脑积水诊疗指南
颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识
展ｌ蚴口重的唧者，应该及时给予治疗卜２。“０’１３。１ ８’舭川。（１）临
时陛治疗方法：①药物疗法：使用抑制脑脊液分泌药物和降低颅内 压的渗透性脱水剂及利尿剂；②手术治疗：通过间歇性腰椎穿刺、 控制性腰池引流术、脑室外引流术和皮下Ｏｍｍａｙａ囊植入术等方 法，释放—定量的脑脊液，以达到暂时缓解颅内高压、引流血性脑 脊液和控制颅内感染的目的”’４’１０’驯。（２）永久性治疗方法：①脑脊 液体腔分流术”‘２’４。１。砘甄孙…：目前仍然是ＰＩＨ治疗的主要方 式。其中以侧脑室一腹腔分流术占第一位；侧脑室一心房分流术 虽然逐渐减少，但对有腹部手术史、或分流后腹腔感染者，仍然是
理¨’”’１８’１…：绝大多数硬脑膜下积液可自行吸收，少数进展ｆ生发展
并引起占位效应，或转化为慢性硬脑膜下血肿。对有症状和体征 的患者，可选择钻孔引流、硬脑膜下腔一腹腔分流或侧脑室一腹腔 分流（有脑室扩大者）。少量厚包膜形成者，则需要开颅手术。（６） 脑脊液颅内转流术脚刀坷］：内镜下第三脑室造瘘术被公认为梗阻 性脑积水的首选治疗方法，对分流失效者和脑室内有新生隔膜存 在者，内镜下治疗也是有效的选择之一。脑脊液颅内转流术的实 施，应遵循相关的规范化原则。 ３．疗效评估：术后的短期疗效评估一般选择在术后１—１４
作者单位：中华神经外科分会神经创伤专业组，中华创伤学会分 会神经创伤专业组 通信作者：江基尧，２００１２７上海交通大学医学院附属仁济医院神 经外科，上海市颅脑创伤研究所，Ｅｍａｉｌ：ｊｉｙａｏｊｉａｎｇ＠１２６．ｃｏｒｎ
称扩大；②辅助征象：部分患者扩大的脑室周围，可有低密度（Ｃｒ
扫描上）或高信号（ＭＲＩ的ｒ１２加权成像上）的脑脊液渗出表现，为
的临床表现和脑室系统代龇扩大，需要与ＰＩＭ鉴别。脑萎缩常
见于弥漫｜生．轴索损伤和脑缺氧后，影像学上的典型表现为脑室系
中国脑积水规范化治疗专家共识(2013版)
中国脑积水规范化治疗专家共识(2013版)一、脑积水概念和分类颅内蛛网膜下腔或脑室内的脑脊液异常积聚，使其一部分或全部异常扩大称为脑积水。
单纯脑室扩大者称为脑内积水，单纯颅内蛛网膜下腔扩大者称为脑外积水。
脑积水不是一种单一的疾病改变，而是诸多病理原因引起的脑脊液循环障碍。
脑积水是由脑脊液循环障碍(通道阻塞)，脑脊液吸收障碍，脑脊液分泌过多，脑实质萎缩等原因造成。
临床中最常见的是梗阻性病因，如脑室系统不同部位(室问孔、导水管、正中孑L)的阻塞、脑室系统相邻部位的占位病变压迫和中枢神经系统先天畸形。
按流体动力学分为交通性和梗阻性脑积水；按时限进展分为先天性和后天性脑积水，急性和慢性脑积水，进行性和静止性脑积水；按影像学分为单纯性、继发性和代偿性脑积水；按病理生理分为高压力性、正常压力性、脑萎缩性脑积水；按年龄分为儿童和成人脑积水。
二、脑积水的诊断1．临床症状和体征：头颅及前囟增大(婴幼儿)，颅内压增高的临床症状和体征(头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿)，脑组织受压引起进行性脑功能障碍表现(智能障碍、步行障碍、尿失禁)。
2．脑室穿刺测压：高于正常值(4,JD40～110 mm H：O，成人80一180 mm H，0)。
成人正常压力脑积水的脑室内压力在正常值范围内。
临床常以患者侧卧位腰穿测蛛网膜下腔压力代表脑室内压力，梗阻性脑积水严禁做腰蛛网膜下腔穿刺测压。
3．头颅影像学检查：(1)梗阻性脑积水。
头颅x线片为颅骨内板可见指压痕(慢性病例)。
CT见脑室扩大，双额角径或颅内径(Evans指数)>0．33是诊断脑积水的标志性指标；额角变锐<100。
；颞角宽度>3 mm；脑室边缘模糊，室旁低密度晕环；基底池，脑沟受压／消失。
MRI为矢状位T1可显示导水管梗阻，幕上脑室扩大；胼胝体变薄，向上拉伸；穹窿、大脑内静脉向下移位、第三脑室底疝入扩大的蝶鞍。
他显示脑脊液样的指纹状高信号向脑室外延伸到脑组织，间质水肿在脑室角周围明显；脑室内脑脊液形成湍流；导水管流空消失。
脑积水经典案例
脑积水经典案例：72岁的钱先生退休在家，平日生活规律，无烟酒嗜好，1个月以前逐渐出现了头部胀痛、头晕、头昏、走路不稳，晚间也难以入睡，症状逐渐明显，已经严重影响生活，需要家人照顾。
患者遂至当地医院就诊，颅脑核磁共振诊断脑积水，当地医院建议患者求诊于邵逸夫医院神经外科王义荣主任。
术前：钱先生入院时，头痛明显，步态蹒跚，术前常规检验的指标没有明显异常，颅脑影像学检查（CT、MR）可见脑室系统明显扩张，脑积水诊断明确。
在王义荣主任的建议下，钱先生接受了脑脊液腰穿放液试验（TAP 试验），检查中医生对脑脊液的压力进行测定，并且释放了约35ml的脑脊液后，患者自觉头痛等情况较前明显改善，步态也变轻松了。
这样明确了钱先生的头痛等症状就是由脑积水导致的，可以考虑通过手术途径缓解钱先生的脑积水的病情。
方案：通过医疗组讨论分析后，王主任认为患者诊断及手术指征明确，治疗欲望强烈，对医务工作者充分信任，医生应尽最大的努力予以治疗。
王主任最终决定给患者实施“神经导航辅助下侧脑室腹腔分流术”手术方案。
侧脑室腹腔分流术现已成为国际上治疗脑积水的主流手术方式，王主任利用国际最先进的神经导航系统（该手术采用电磁导航模式）术中辅助侧脑室穿刺，更提高穿刺和置管的精准度，把手术带来的损伤降到最低，并且大大降低了置管位置不当、引流管堵塞等并发症，顺利完成了钱先生的手术。
术后：钱先生从麻醉中苏醒后，自觉头部胀痛消失了，全身感觉轻松许多。
术后2天，患者能在病房内自如行走，也没有了术前走路不稳的感觉，按钱先生的话说，自己和正常状态没啥区别了。
医学数据：脑脊液是充满于脑室系统的无色透明液体，对中枢神经系统起缓冲、保护、营养、运输代谢产物以及维持正常颅内压的作用。
脑脊液总量在成人约150ml，日分泌量为在400~500ml。
它处于不断地产生、循行和吸收的平衡状态。
脑积水是就是由于颅脑疾患使得脑脊液分泌过多或循环、吸收障碍而致颅内脑脊液量增加，脑室系统扩大的一种病症。
脑积水的诊断与治疗
三、脑积水对颈静脉回流的影响
CT征象是脑室扩大，中度与重度脑积水通过一次扫描即可确诊， 轻度者需多次观察确有脑室进行性扩大才能诊断。梗阻性脑积水在CT上 有3个征象：①额角上外侧部圆形扩大；②颞角扩大；③脑室周围低密 度。
CT有助于判断梗阻部位，即通过连续扫描显示脑室系统扩大 部与正常部。1.如果仅双侧或单侧侧脑室扩大而第三、第四脑室正常， 说明室间孔处梗阻。2.如果3个脑室扩大而基底池不显影，说明第四脑 室出口梗阻。3.如果3个脑室扩大而基底池也扩大，说明脑室外天幕切 迹处梗阻。4.如果3个脑室扩大，基底池与外侧裂池扩大脑凸面皮层沟 变浅，说明脑室处大脑中线凸面处梗阻。CT脑室造影对这类病人梗阻部 位的判断有所帮助，MRI可明确梗阻性脑积水的诊断。
在 80 年代以前，对脑积水的治疗是一个非常棘 手的问题，脑积水的患者有着极高的死亡率及致残率，早 期的分流手术，也有极高的并发症。近些年来，随着科技 的发展，对脑积水的治疗出现了许多的新方法，不同机理 分流阀门的出现，神经内镜技术的发展，许多患者通过有 效的治疗得到痊愈，并恢复正常生活和工作。
治疗
脑积水
Hydrocephalus
襄阳市中心医院 神经外科
脑脊液及其循环
脑脊液（CSF)
脑脊液 cerebral spinal fluid（CSF）是充满 于脑室系统、脊髓中央管和蛛网膜下隙内的无色透 明液体，属于无功能细胞外液，内含无机离子、葡 萄糖和少量蛋白，细胞很少，主要为单核细胞和淋 巴细胞，其功能相当于外周组织中的淋巴，对中枢 神经系统起缓冲、保护、营养、运输代谢产物以及 维持正常颅内压的作用。脑脊液总量在成人约 150ml，产生的速率为0.3ml/min,日分泌量为在 400~500ml。它处于不断地产生、循行和回流的平 衡状态。
黄明志教授治疗小儿脑积水的临床经验
2．中成药
(1)知柏地黄丸，口服，每次3—6克，每日2次。
(2)大补阴丸，口服，每次3—6克，每日2～3次。
(3)珍珠末，口服，每次1瓶，每日1～2次。
3．单方验方加味杞菊地黄汤(赖天松等《临床方剂手册》)
处方：枸杞子、菊花、山茱萸、山药各15克，牡丹皮、泽泻、茯苓各10克，地黄20克，牛膝7．5克。水煎3次，分3—4次服，每日1剂，连服3个月。阴虚者，加龟板胶、五味子、知母、黄柏、阿胶。
2 治则治法
自古以来，对于该病的治疗，多以补肾益髓为法，黄老根据多年的经验，遵循《内经》“损有余，益不足”的治疗原则，立健脾益肾，佐以祛风活瘀为治法。临证时并遵叶天士“通阳不在温，而在利小便”之说。酌加利水渗湿通络之品。
3 辨证论治
黄老在治疗脑积水的处方用药中，最突出的特点就是善用虫类药及马钱子。他根据多年的经验，晚年拟“脑水消”专方。临床时，在辨证论治的基础上，均加入该药，取得显效。
结
【证见】 面赤唇红，心烦躁扰，囟门高胀，颅缝开解，头颅日见增大，头皮光急，青筋显露，或见两目斜视，四肢痉挛，尿赤便秘。舌红苔黄，脉数。
【治法】 清热泻火，开结通络。
【方药】
1．主方小陷胸汤(张仲景《伤寒论》)加减
【治法】 滋阴补肾，平肝熄风。
【方药】
1．主方知柏地黄丸(吴谦《医宗金鉴》)加减
处方：知母6克，黄柏6克，熟地黄10克，泽泻10克，茯苓10克，牡丹皮10克，山药10克，山茱萸10克，鳖甲15克(先煎)，龟板15克(先煎)，生牡蛎30克(先煎)。水煎2次分2次服，每日l剂。
烦躁不安者，加淡竹叶10克、木通6克、栀子10克。惊惕不宁，甚则瘛疭者，加石决明20克(先煎)、钩藤10克。
卫计委梗阻性脑积水临床路径
卫计委：梗阻性脑积水临床路径梗阻性脑积水临床路径临床路径一、颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为梗阻性脑积水（ICD-10：G91.101）行脑室腹腔分流术（ICD-9-CM-3：02.2 007）或第三脑室造口术（ICD-9-CM-3：02.34002）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年，第1版）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年，第1版）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社，2005年，第1版）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社，2007年，第1版）。
1.临床表现：主要为头痛、恶心、呕吐、共济失调和视物不清等，急性病程可出现意识障碍；2.辅助检查：（1）检查视力视野；（2）头颅CT检查：可直接显示各脑室扩大程度和皮质厚度，判断梗阻部位；若为中脑导水管狭窄引起者，仅有侧脑室和第三脑室扩大，而第四脑室正常；（3）MRI检查：除能显示脑积水外，能准确显示各脑室和蛛网膜下腔各部位的形态、大小和存在的狭窄，显示有无先天畸形或肿瘤存在。
建议可行脑脊液电影检查，明确梗阻部位。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年，第1版）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年，第1版）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社，2005年，第1版）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社，2007年，第1版）。
明确诊断为梗阻性脑积水，可选择第三脑室造口术或脑室腹腔分流术；急性病人暂无第三脑室造口术或脑室腹腔分流术条件者，应行脑室穿刺外引流术；病人无颅内感染、术区皮肤疾患及腹腔疾患，能够耐受全麻手术；对于手术风险较大者，需向病人或家属交待病情，如果不同意手术，应履行签字手续，并予严密观察。
2022特发性正常压力脑积水临床管理中国指南(全文)
2022特发性正常压刀脑积水临床筐理申国指南（金文）步态、障碍、认知障碍和膀脱功能障碍临床三联征在老年人群中涉及多种疾病，冥中，特发性正常压力脑积水（i NPH）因真阜期诊断和阜期治疗可有效逆转病情而显得尤为重要。
中国微循环学会神经变性病专业委员会脑积水学组联合中华医学会老年医学分会、北京神经变性病学会，组织国内神经内料、神经外料、影像科、精神科、康复料、流行病学等相关领域专家，在2005年版欧美iNPH国际插南、2012年日本iNPH指南（第二版）以及2016年中国iNPH诊治专家共识的墓础上，密切结合中国脑积水联盟成立近五年来国内iNPH诊疗实践，并参考2021年日本iNPH第三版指南，总结了国内外iNPH诊疗和研究领域的新证据，共同撰写了本指南。
本？旨南合流行病学、｜｜苗床特征、诊断和治疗等内窑，形成26条推荐意见，作为我国iNPH的诊疗规范，供相关学科临床实践中参考，以便高利于这一危害者年人身'LJ健康的疾病能得到高效管理。
三、iNPH病因、危险因素及发病机制推荐1: iNPH的流行病学、危险因素和病因、发病机制仍然不清，尚需进一步的规范研究。
（证据C级，强推荐，100%）。
四、iNPH的临床特征和评估推荐2：所高患者均进行N PHGS测定，判定严重程度。
（证据C级，强推荐，98%）。
推荐3: (1）所有配合评估的患者均进行0m行走试验、U G测验、有条件单位进行Ti n ettiPOMA以及可穿戴设备进行步态评估。
（证据C级，强推荐，98%）。
（2）所有患者均进行MMSE测验，高条件单位进行Mo C, B MT或R VLT、DSST、FA B、TMT、VFT、St r oo p测验和插孔测验等认知评价测定。
（证据C级，强撞荐，98%）。
（3）所有患者均进行I C Q SF 或排尿日记，有条件单位进行尿动力学检查等评价。
（证据C级，5酣佳荐，98%）。
推荐4：所有患者均需进行神经精神相关量表评定。
中华医学会神经外科40篇指南共识一览
中华医学会神经外科40篇指南共识一览中华医学会神经外科40篇指南共识是神经外科领域的一项重要成果，它由全国范围内的神经外科专家经过多年的研究和实践共同编写而成。
这些指南涵盖了神经外科领域的各个疾病和治疗方案，对于指导临床实践和提高诊疗水平具有重要意义。
本文将对这些指南共识进行一览，以期为广大医务人员和病患提供参考。
1. 颅脑外伤诊疗指南颅脑外伤是神经外科领域的常见病、多发病，对于其及时、准确的诊断和治疗具有重要意义。
本指南从颅脑外伤的基本知识、临床表现、影像学检查、急性期处理、手术治疗等方面进行了全面、系统的介绍，为医务人员提供了一套科学、规范的诊疗指南。
2. 颅内动脉瘤诊疗指南颅内动脉瘤是一种危重疾病，具有较高的致残和致命性。
本指南从颅内动脉瘤的发病机制、临床表现、影像学检查、手术治疗、介入治疗等方面进行了较为详细的介绍，为医务人员提供了权威、可靠的诊疗建议。
3. 脑动脉瘤诊疗指南脑动脉瘤是一种常见的血管畸形，具有一定的致残和致命性。
本指南从脑动脉瘤的分类、病因、病理、临床表现、影像学检查、手术治疗等方面进行了详细介绍，为医务人员提供了规范、系统的诊疗指南。
4. 颅内动静脉畸形诊疗指南颅内动静脉畸形是一种少见但危重的疾病，对于其及时、有效的诊断和治疗具有重要意义。
本指南从颅内动静脉畸形的分类、病因、病理、临床表现、影像学检查、手术治疗等方面进行了系统的介绍，为医务人员提供了一套科学、规范的诊疗指南。
5. 脑积水诊疗指南脑积水是一种常见的神经外科疾病，具有一定的致残和致命性。
本指南从脑积水的病因、病理、临床表现、影像学检查、手术治疗等方面进行了全面、系统的介绍，为医务人员提供了权威、可靠的诊疗建议。
6. 颅内感染诊疗指南颅内感染是一种严重的神经外科疾病，对于其及时、有效的诊断和治疗具有重要意义。
本指南从颅内感染的病原学、病因、病理、临床表现、影像学检查、抗感染治疗等方面进行了详细介绍，为医务人员提供了规范、系统的诊疗指南。
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脑积水诊疗指南
【病史及体格检查】
1．婴儿脑积水：
（1）婴儿出生后数周内或数月内头围进行性增大。
（2）吐奶，精神不振，抬头困难。
（3）前囟扩大，骨缝增宽，叩诊破壶音（Macewen征）。
（4）落日眼，头皮静脉扩张。
（5）可有抽搐发作、眼球震颤、共济失调、四肢肌张力增高或轻瘫等症状。
（6）少有视乳头水肿。
（7）出生时母亲年龄偏大。
（8）可合并脑脊膜膨出。
2．儿童脑积水：
（1）婴幼儿或较大儿童进行性加重的头痛、呕吐或视乳头水肿。
（2）骨缝可能闭合，头围增大不明显，但脑室系统明显扩大。
（3）常为不完全性梗阻性脑积水。
（4）晚期可有智能减退。
（5）可有颅内出血、炎症等病史。
（6）可有双眼外展不全等颅神经损害的体征。
3．成人脑积水：
（1）高颅压性脑积水。
（2）由肿瘤、炎症或出血导致导水管梗阻或粘连所致。
常有颅
高压及智能下降等表现及颅神经受损征。
4．正常颅压脑积水：
由于蛛网膜下腔出血、外伤、炎症或开颅术后发生。
脑室系统扩大，但颅内压不高，病人主要表现为智能障碍、步态蹒跚和尿便失禁三主征。
【辅助检查】
1．腰穿、测压及CSF生化常规。
2．颅骨平片、SPECT、CT或MRI，注意有无后颅窝肿瘤。
【诊断】
依据病史、体格检查及CT或MRI所见作出诊断。
【治疗原则】
根椐脑积水的不同病因和类型选择相应的治疗方法。
1．手术治疗：本病以手术治疗为主：
（1）解除脑脊液循环通路梗阻的病因。
（2）减少脑脊液形成。
（3）脑脊液通路改道。
2．药物治疗：目的在于暂时减少脑脊液的分泌或增加机体水份的排出。
可应用抑制脑脊液分泌的药物（如醋氮酰胺）以及利尿剂或脱水药等。
【治疗结果及疗效标准】
非占位性病变引起的脑积水，分流术后数年内维持良好效果者约为50%～70%，维持远期效果者则较少。
所以，分流术后，病人须定
期复查，注意分流装置是否通畅，以便及时采取有效措施。