呕血与便血

便血的诊断分析
里急后重：直肠受刺激而便意频数又大 便不畅的感觉。 直肠炎、肿瘤、菌痢、 溃结均可有此表现 皮肤粘膜出血：血液病、传染病、Vit缺乏
便血的诊断分析
年龄与季节 儿童：肠套迭、直肠息肉、急性出血性坏死 性肠炎 青壮年： 溃疡病、Crohn病、溃疡性结肠炎、 直肠癌比例有升高 中老年： 肝硬化、肿瘤、缺血性结肠炎 秋冬、冬春交替：溃疡 夏秋： 伤寒、菌痢、钩体病 发热： 感染性疾病、肿瘤晚期
便血的诊断分析
腹痛部位： 左上、中腹：出血性肠炎、溃疡病、胃 癌 右下：肠套迭、Crohn病、溃结、肠TB 腹块：胃Ca 肠套迭 结肠Ca 等
便血临床表现
血便颜色与出血部位、出血量、血在肠道内 滞 留时间有关 部位高（如上消化道出血）、在肠道滞留时 间长，铁生成为硫化铁成柏油样便。 小肠出血常呈暗红色，量大可紫红血块或鲜 红稀便。 结、直肠出血呈鲜红血便。
便血的临床表现
大量便血：上消化道出血； 出血性坏死性肠炎； 其它：如肠伤寒、Meckel憩室炎 中等量便血：肠系膜/门静脉血栓形成 少量便血：痔、息肉、肿瘤、肠套迭
隐血试验
用以判断消化道持续、少量、间歇的出血 情况，但只作定性，不作定量。 每日出血5CC时隐血试验可以（+） 一般大便颜色正常，隐血试验（+—+） 大便豆沙色或暗红成形便，隐血试验（++—+++) 柏油样便，隐血试验（++++) 溃疡病，隐血试验阳性率40—70% 胃癌，隐血试验阳性率90%
病
史：
呕血量： 前躯症状： 体 征：
实验室：
X 线： 纤维胃镜：
蜘蛛痣 食道静脉曲张
上消化道出血诊治进展
药物： 胃镜：检查与止血
便血概念
消化道出血，血从肛门排出或粪便带血称为 便血。 便血以下消化道出血多见，上消化道出血时 常伴呕血 便血不包括吞咽入消化道的血液 排除“便血”假阳性：食物（肉、肝、血） 药物：铁、碳、铋、酚酜
呕血与咯血的鉴别
咯 血 呕 血 病 因 TB、支扩、肺Ca、心脏 消化性溃疡、胃底食 病等 道静脉曲张、出血性胃炎 前驱症状 喉痒、胸闷、咳嗽 上腹不适、疼剧、恶心、呕吐 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 血的颜色 鲜红 暗红或棕黑色，有时鲜红 出血混合物 泡沫、痰 食物残渣、胃液 PH 碱性 酸性 柏油样便 无（如咽下血液可有） 有，呕血停止后仍持续数天 出血后痰 痰中常带血 无痰
便血病因
下消化道疾病 小肠疾病：急性出血性坏死性肠炎：大量 局限性肠炎（Crohn病）：少量 肠结核、肿瘤、Meckel氏憩室炎 结肠疾病：菌痢、阿米巴痢；溃疡性结肠炎结 肠 癌：以左侧结肠癌血便表现多见 结肠息肉；血吸虫病；肠套迭 直肠肛门疾病：痔、肛裂、肛瘘 放射性直肠炎 直肠癌、损伤、炎症
个人史：酗酒史、药物史
既往史：肝炎史、血吸虫病史
呕血的诊断分析
二、注意伴随症状 黄疸：钩体病 重症肝炎 败血症 出血性胆管炎 蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张： 食管、胃底静脉破裂出血 脾肿大，淋巴结肿大，皮下出血：血液病 腹部包块及锁骨上淋巴结肿大：肿瘤（晚期）
溃疡病出血与食管胃底静脉出血的鉴别：
消化性溃疡 胃、十二指肠球溃史 不规则饮食、药物、 紧张焦虑史 可多可少，暗红或 咖啡渣样 疼痛节律改变、加剧 噁心，上腹饱胀感 上腹压痛 早期白血球升高 肝功能正常 GI可见龛影等 见到溃疡及出血部位 胃底静脉破裂 乙肝、中毒性肝炎 血吸虫病、 嗜酒史 一般量多 大多为鲜红色 有上腹饱胀， 少有恶心 黄疸、蜘蛛痣 肝掌、腹壁静脉曲张 白血球正常或下降 肝功能（ALT，ALP等 ） 异常 食道钡透见虫蚀样改变 见到胃底、食道出血部位
呕血病因
一、食管疾病： 食管胃底静脉曲张破பைடு நூலகம்：是肝硬化失代偿期 门脉高压所致主要并发症之一，出血量大。 食管炎、食管憩室炎：出血量少。 食管癌：晚期可有少量持续性呕血。 食管异物：损伤大血管时可有致命性呕血。 食管贲门粘膜裂伤（Mallory—weiss综合征）： 多见于酗酒、干呕（呕吐）后，胃镜检查 见与食管纵轴平行的粘膜裂伤。
BP
基本正常 下降 收缩压
P
正常
Hb
变化不大
症状
微有头晕 头晕、口干、 少尿、乏力 冷汗、肢冷、
100次/分 70—100g/L 120次/分 <70g/L
占30%左右
<80mmHg 以上
少尿、无尿、
神志恍惚、 休克
呕血的临床表现
患者由平卧改为半卧位，即出现脉搏加快、
头晕、出汗、提示有活动性大量出血。 加快，然后血压下降等周围循环功能不 全症状，实验室检查结果的改变出血早 期不能显现。 急性上消化道出血，首先出现的症状是脉搏
呕血病因
二、胃、十二指肠疾病 胃、十二指肠球部溃疡： 节律性疼痛 与精神紧张、药物有关 出血性（急性糜烂性）胃炎 慢性萎缩性胃炎 胃粘膜脱垂症 胃动脉硬化 胃癌 十二指肠憩室炎
呕血原因
三、胆胰疾病
胆道：因感染、寄生虫、结石致出血
性胆管炎，可见细长条状小血
块。
壶腹部周围癌：可伴有呕血
呕血原因
四、全身疾病的表现： 血液病：白血病、血小板减少性紫癜、 血友病 传染病：钩体病、出血性麻疹、重症 肝炎 尿毒症： 应激性溃疡：外伤、败血症、烧伤、 休克后
上消化道出血致呕血
最常见的病因：
一、胃、十二指肠溃疡病
二、胃底及食管静脉破裂出血
三、出血性胃炎
呕血的诊断分析
一、仔细询问病史：
节律性上腹痛史
便血的临床表现
血便性状： 柏油样便：上消化道出血 暗红稀便：小肠出血 粘液血便：上位（升、横）结肠出血 鲜血便： 乙状结肠、直肠出血 便后滴血：肛周（痔、肛裂）疾病 脓血样便：菌痢、结核、慢性结肠炎
便血的病因
上消化道疾病
全身性疾病：与呕血大致相同
血液病：
传染病：伤寒（常发起病四周左右）
肝脏疾病：Vit C、K缺乏
呕血与便血
Hematemesis and Hematochezia
市六临床医学院 袁克莉
一、呕血概念 二、呕血临床表现 三、呕血病因 四、呕血的诊断分析 五、便血概念 六、便血临床表现 七、便血病因 八、便血的诊断分析
呕血概念
呕血是指患者呕吐血液。 △上消化道（食道、胃、十二指肠至屈氏韧带） 或全身原因的出血； △血液经食道由口腔吐出。 △排除口、鼻、咽喉部位的出血。
呕血的临床表现
呕出物性状与出血量、胃内停留时间有关
出血量大、胃内停留时间短，呕出物呈
暗
红色； 出血量小、胃内停留时间长，Hb受胃酸 作用转化为酸化正铁血红蛋 白，呈咖啡渣样棕黑色。
呕血的临床表现
出血量与全身症状的关系
分级
轻 中 重
出血量
<400—500ml 占全身血量10—15% 约800—1000ml 占20%左右 约>1500ml