西医诊断学--11呕血与便血
健康评估——呕血与便血
//便血的病因： 1、上消化道疾病 2、下消化道疾病:肠结核、菌痢、痔、直肠息肉等 3、全身性疾病：白血病、尿毒症等
三、临床表现
（一）呕血与黑便 （二）失血的表现 （三）血液学的改变 （四）其他
三、临床表现
（一）呕血与便血 上消化道出血的主要依据。 1、呕血颜色： 出血快速，大量血液，为鲜红；
出血缓慢，暗红色或咖啡色
2、便血的颜色： 上消化道出血，呈柏油样便 越往下，颜色越鲜
（二）失血表现
分 失血量 级
下降，一般>80mmHg
重 大于1200度 1500ml
占循环血容 量30％以上
急性周围循环衰竭的表现：神志 不清、面色苍白、呼吸急促、脉 搏细速、血压下降、尿量减少 等。 P>120次/分 ，收缩压<80mmHg
少尿或 者无尿
Hb<70g/L
失血性周围循环衰竭 表现为头晕、心悸、乏力、口渴、肢体冷感、心率增快、血压偏低。 严重者呈休克状态，表现为烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、口唇发 绀、血压下降（收缩压<90mmHg）、脉压差变窄（<25-30mmHg）， P>120次/分 ，呼吸浅促等。 比如：80/60mmHg
失血比例
临床表现
尿量 血红蛋白
轻 少于400ml 占循环血 一般无明显临床表现或仅有头
度
容量<10％ 晕、无力等症状，无生命体征
-15%
变化。
中 800-1000ml 占循环血容 急性失血的表现：头晕、乏力、 尿量减 Hb>70g/L
西医诊断学呕血与便血
西医诊断学呕血与便血呕血和便血是常见的症状，往往是多种疾病的表现之一。
西医诊断学是一门研究各种疾病的医学学科，对于呕血和便血的诊断也有一定的方法和标准。
本文将介绍呕血和便血的西医诊断方法，以及一些需要注意的事项。
呕血的西医诊断学呕血是指胃内物质随呕出口而带血，呈鲜红或暗红色。
呕血的病因很多，常见的包括胃、十二指肠溃疡、胃癌、急性胃炎、胃出血等等。
因此，在进行呕血的西医诊断时，需要进行以下方面的检查：1. 病史询问在病史询问中，医生需要了解病人的呕血症状的程度、频度、时间、伴随症状等等。
同时还需要了解病人是否有过相关的胃肠道疾病史、手术史、药物使用史等等，这些信息对于确定呕血病因有很大帮助。
2. 体格检查在体格检查中，医生需要仔细观察病人的一般情况、黄疸、皮肤和粘膜的情况，腹部的压痛、肿块及是否有脾脏肿大等等，以判断呕血的病因。
3. 化验检查化验检查包括血常规、凝血功能、肝功能、胃镜、CT等等检查。
其中，胃镜检查是呕血病因诊断的重要手段，可以直接观察到胃肠道内部的情况，如有需要还可以进行活检。
4. 影像学检查影像学检查包括X线、胃肠道钡餐造影、超声等等。
这些检查可以帮助医生观察胃肠道的构造和有无异常，是呕血病因诊断的重要手段之一。
便血的西医诊断学便血是指大便中出现血液，这是很多肠道疾病的普遍症状之一。
在西医诊断学中，需要进行以下方面的检查：1. 病史询问病史询问中需要了解病人的便血症状的程度、频度、时间、伴随症状等等。
同时还需要了解病人是否有过相关的肠道疾病史、手术史、药物使用史等等，这些信息对于确定便血的病因有很大帮助。
2. 体格检查在体格检查中，医生需要仔细观察病人的一般情况、贫血程度、肛门疼痛、肠鸣音、腹部压痛、肿块等等，以判断便血的病因。
3. 化验检查化验检查包括血常规、凝血功能、肝功能、肠胃镜、CT等等检查。
其中，肠胃镜检查是便血病因诊断的重要手段，可以直接观察到肠壁内部的情况，如有需要还可以进行活检。
医学诊断学：呕血
发热、氮质血症
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四、伴随症状
呕血伴随下列症状，有提示诊断的意义：
1.上腹痛：消化性溃疡，胃癌 2.肝脾肿大：肝硬化门脉高压， 肝癌 3.黄疸：胆道疾病，感染性疾病（败血症、钩端螺旋体病等） 4.皮肤粘膜出血：血液病，凝血功能障碍性疾病 5.其他：急性胃粘膜病变，食管贲门黏膜撕裂 6.头晕、黑艨、口渴、冷汗：血容量不足 7.肠鸣活跃、黑便或便血：活动性出血
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2.失血性周围循环衰竭
失血量为10-20% 血容量：头晕、无力等 失血量＞20% 血容量：心慌、冷汗、四肢厥冷、脉搏增快等 失血量＞30% 血容量：烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、
口 唇发绀、呼吸困难、血压下降，脉压差缩小、呼 吸急促等急性周围循环衰竭表现
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3.血液学改变
♥血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据 ♥贫血在3-4小时后才出现，其程度取决于失血量、 出血前有无贫血、出血后液体平衡状况。
3
病因
1.消化系统疾病
(1)食管疾病： ●食管炎、食管静脉曲张破裂、食管癌、食管憩室炎
●食管损伤： 物理性—食管贲门黏膜撕裂（Mollory-weiss综合征）、器
械、异物、放射等 化学性—强酸、强碱、其他化学剂
(2)胃十二指肠疾病： 最常见：消化性溃疡，其次：急性糜烂性出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤 （Zolliger-Ellison综合征）、胃血管异常 ，其他少见：平滑肌肉瘤、淋巴瘤、 息肉、胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、结核、克罗恩病等
5.伴随症状 6.既往病史
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(3) 门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血
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病因
2.上消化道邻近器官或组织的疾病
胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌、壶腹癌出血、急 慢性胰腺炎、胰腺癌合并脓肿破溃、主动脉瘤破入食管、
临床执业医师-实践技能-病史采集(一)呕血与便血
临床执业医师-实践技能-病史采集（一）呕血与便血[问答题]1.便血的病史采集要点正确答案：<1>.便血特点(1)起病和病程：初发或复发，首发时间，发作次（江南博哥）数，持续性或间歇性，每次持续时间，突发骤止或缓发缓止。
(2)每日便血次数和便血量。
(3)色泽：鲜红色，洗肉水样，暗红色，果酱样，黑色，柏油样，潜血便。
(4)与大便的关系：相混，不相混（仅在大便表面）；仅有血便而无大便。
(5)便血形式：与大便一起排出，便后滴出，喷射性，手纸上有鲜血。
(6)注意与摄入动物血制品、铁剂和铋剂后的黑便相鉴别。
<2>、伴随症状(1)呕血。
(2)腹痛：病程，部位，性质，程度，持续时间及节律性，与进食的关系，是否伴有胃灼热、反酸、吞咽困难。
(3)大便习惯改变：直肠刺激症状，肛门痛，腹泻，便秘。
(4)腹部包块。
(5)食欲不振，乏力，消瘦，发热。
(6)应激状态：急性心肌梗死，急性脑血管病，烧伤，急性严重全身性感染。
(7)全身出血倾向。
(8)皮肤巩膜黄染，蜘蛛痣，肝掌，腹围增大，水肿。
(9)皮肤黏膜毛细血管扩张。
(10)头晕，乏力，心悸，出汗，口渴，尿量减少，神志模糊。
<3>、相关疾病及病史(1)剧烈呕吐史（食管贲门黏膜撕裂征）。
(2)有无摄入动物血制品、铁剂和铋剂史。
(3)消化系统疾病：消化性溃疡，肝硬化食管静脉曲张破裂出血，出血性胃炎，反流性食管炎，食管溃疡，胃癌，遗传性毛细血管扩张症等。
(4)急性心肌梗死，急性脑血管病，烧伤，急性严重周身性感染。
(5)血液病：急性白血病，急性再生障碍性贫血，弥散性血管内凝血，血小板疾病，过敏性紫癜，淋巴瘤。
(6)心血管病：缺血性肠炎。
(7)结缔组织病：结节性多动脉炎，血管炎。
(8)饮酒史。
(9)药物史：非甾体类解热镇痛药，抗凝药，骨髓抑制剂，抗生素。
(10)腹部放疗史。
(11)出血性传染病或接触史：流行性出血热，钩端螺旋体病，出血性肠炎。
[问答题]2.简要病史：男性，60岁，上腹隐痛不适2个月，呕血1天。
呕血与便血PPT课件
病因
引起呕血的病因均可致便血，此外，便血还见 于下消化道疾病。
上消化道疾病
1.食管疾病：食道静脉曲张破裂、炎症、肿瘤、溃疡、外伤。
2.胃及十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃炎、 胃癌。
3.肝、胆道疾病：肝硬化门脉高压所致的食道下段、胃底静 脉曲张破裂出血。胆总管壶腹部肿瘤、胆道寄生虫、胆石 症、胆道感染
1年的死亡率占60%。 门脉高压性胃病出血占肝硬化病人的20%。
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食管静脉曲张
肝硬化门脉高压症
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胃底食管静脉 曲张破裂出血
门脉高压性胃病
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3、急性胃粘膜病变
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4、胃癌
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下消化道疾病：引起的多是便血
1、小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血坏 死性肠炎、小肠肿瘤、小儿肠套叠、Crohn 病, 小肠血管瘤, 空肠憩室炎或溃疡等。
2、下消化道出血是指屈氏韧带以下的消化道病变 引起的出血。
3
4
呕血、便血定义
呕血： 凡上消化道（食管、胃、十二指肠、胃-
空肠吻合术后的空肠）出血或肝、胆或胰腺等脏 器的出血返流入胃或者全身性疾病所致的急性上 消化道出血，血液经口腔呕出者，称为呕 血。 便血： 消化道出血, 血液由肛门排出成为便血.
第一篇 第十一节
呕血与便血
1
教学目标
1、掌握咯血与呕血的鉴别、呕血、便血的定 义、主要病因及临床表现。
2、熟悉呕血、便血的病因、伴随症状以及问 诊要点。
3、了解呕血、便血的发病机制。
2
消化道出血
定义：消化道出血（除外口腔的消化道即食管到 肛门）主要表现为呕血和/或便血。可分为上消化 道出血和下消化道出血。
（1）呕血的颜色取决于出血量多少及在胃内停留的时间长短， （多、短）血色为鲜红、暗红色或混有凝血块；（少、长） 呕血为棕褐色咖啡渣样（原因：HB与胃酸作用形成酸化正铁 血红素）
呕血和便血 诊断
Ulcerative colitis （溃疡性结肠炎）
cancer of colon （结肠癌）
Hemorrhoids（痔疮）
（二）全身性疾病
• 血液疾病：血友病、白血病、再生障碍性贫血、 血小板减少性紫癜等
• 急性传染病：流行性出血热、钩体病、登革热、
爆发性肝炎等
• 其它：尿毒症、肺心病、呼吸衰竭、肝功能衰
食管疾病
食管异物
食管疾病
Mallory-Weiss综合征
各种原因引起剧烈呕吐、干呕和腹 内压或胃内压骤然升高，造成贲门-食管 远端粘膜和粘膜下层撕裂而引起大量出 血，亦可表现为中等量或较少量出血， 约占上消化道出血病因的5% 。
食管疾病
Mallory-Weiss Syndrome
急性期
亚急性期
竭等
summary
引起下消化道出血的主要原因:
◎肠道肿瘤 ◎肠息肉 ◎肠道感染 ◎炎症性病变
三、临床表现
便血的颜色 ：取决于出血量、出血速度、在肠腔内
停留时间长短、出血部位 • 下消化道出血，如出血量多则呈鲜红，若在肠腔内停 留时间较长，则可为暗红色。粪便可全为血液或与粪 便混合。色鲜红不与粪便混合，仅附于粪便表面或于 排便后有鲜血滴出或喷射出者，提示为肛门或肛管疾 病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤
③出血量为 30%的血容量以上：急性周围循环衰竭， 表现为脉搏频数细弱、血压下降、呼吸急促、休克等
出血量的初步估计
隐血试验阳性：5ml-10ml以上 黑粪：50ml-100ml以上 呕血：250ml-300ml以上 循环障碍：400ml-500ml以上 休克： 30%-50%血容量以上
•贫血症状：急性出血早期，血象无改变，以后由
便血（hematochezia）是指消 化道出血，血液由肛门排出。
6-病史采集-呕血与便血
呕血与便血
【简要病史】患者男性，31岁。
呕血伴黑便3小时来急诊。
【答题要求】请围绕所给病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
【参考答案】
一、问诊内容
1.现病史
（1）根据主诉及相关鉴别问诊
1）发病诱因：有无进食坚硬、辛辣刺激、生冷食物，大量饮酒、毒物或特殊药物摄入等。
2）呕血与便血特点：呕出血的性状、颜色、量、呕出血中是否有血凝块，黑便情况。
3）伴随症状：有无恶心、呕吐、腹痛、黄疸、肝脾肿大、有无发热、腹部肿块、皮肤黏膜出血等。
（2）诊疗经过
1）是否到医院就诊、做过哪些检查：是否查血常规、便潜血、胃镜、肠镜等。
2）治疗及用药；是否用药物治疗，疗效如何。
(3）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
2.其他相关病史
(1)有无药物过敏史。
(2)与该病有关的其他病史：有无消化性溃疡、血液病病史，传染病接触史，手术史、外伤史，吸烟史、酗酒史。
二、问诊技巧
问诊围绕主诉、条理清晰；不含医学术语及暗示、逼问性话语，态度友善。
【检体诊断学】呕血与便血
呕血： hematemesis 一、 概念 上消化道（屈氏韧带以上的消化道） 邻近器官（包括肝、胆、胰） 全身性疾病 所致的急性上消化道出血，血液经
鉴别： 1、咯血、口腔、鼻、咽部出血 2、进食血液制品、黑色食品 3、服用活性碳、铁制剂、铋制剂后吐出
呕血与咯血鉴别
鉴别项目 呕血hematemesis
病史
消化性溃疡、肝硬化 急性胃粘膜病变、胃癌
咯血hemoptysis
肺结核，支气 管扩张 肺癌，风心病二尖瓣狭窄
出血前症状 上腹不适、恶心、呕吐 出血方式 呕出，可为喷射性
喉痒、胸闷、咳嗽 咯出
Hale Waihona Puke 血的颜色 棕黑色或暗红色有时鲜红色 鲜红色
血的混合物 食物残渣，胃液
Syndrome
五、问诊要点
1、 确定是否呕血(Yes or No) 2、 呕血的诱因(inducement) 3、 呕血的颜色(colour) 4、 呕血的量(quantity) 5、 患者的一般情况 6、伴随症状和既往史
便血 Hematochezia Melena - dark, tarry stool 一、 定义：血液由肛门排出多呈鲜红色 、暗红、黑色、（柏油样
➢Peptic Ulcer
➢Acute Gastric erosions
➢Esophageal varices
➢Gastric cancer
三、临床表现（取决于出血 量、失血速度、出血前机体 情况） 1、 呕血(hemetemesis)
恶心(nausea, emesis)→呕血→黑便 食管、胃→呕血→黑便 十二指肠——→黑便-呕血
）
Mommy, the toilet’s red!!
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2.里急后重(tenesmus),提示肛门, 直肠疾 病, 见于痢疾, 直肠炎及直肠癌
3.发热 传染性疾病或恶性肿瘤, 如败血 症,流行性出血热, 钩端螺旋体病, 胃癌, 结肠癌等
4.全身出血倾向
5.腹部肿块
小肠恶性淋巴瘤, 结肠癌,
肠结核, 肠套叠及Crohn病等
判断上消化道还是下消化道出血
既往史
直肠肛管疾病
直肠肛管损伤, 非特异性直肠炎, 直肠息肉, 直肠癌, 痔, 肛裂, 肛瘘
大肠癌
感染
肠伤寒, 副伤寒, 钩端螺旋体病, 流行性出血热, 重症肝炎, 败血症, 血吸 虫病, 钩虫病等
全身性疾病
白血病, 血小板减少性紫癜, 过敏 性紫癜, 血友病, 遗传性毛细血管扩张症, 维生素C及K缺乏症, 肝脏疾病等
• 急性周围循环衰竭的表现:出血量在 30%以上，出现脉搏频数微弱, 血压 下降, 呼吸急促, 及休克等.
• 血液学改变: 血红蛋白及红细胞可逐 渐降 低. 出血早期不能仅靠血液学 改变来判断出血量.
• 氮质血症 1.肠道性氮质血症
2.肾性氮质血症
在严重失水和血压降低的情况 下, 由于缺血、缺氧和低血容量,肾血流 量、肾小球滤过率肾排泄功能均降低,因 而产生氮质血症,急性肾功能衰竭.
⑵ 排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问 和局部检查
⑶ 排除进食引起黑便:如动物血, 炭粉, 含 铁剂的药物或含铋剂的药物
问诊要点
• 1.确定是否呕血 • 2.呕血的原因 • 3.颜色 • 4.呕血量 • 5.一般情况 • 6.既往史、用药情况
便血
• 消化道出血, 血液由肛门排出成为便血. • 便血颜色可以表现为红,暗红或黑色(柏
伴随症状
1.上腹痛: 消化性溃疡,胃癌 2.肝脾肿大: 胃底食道静脉破裂,肝癌 3.皮肤粘膜出血:血液及凝血功能障碍的疾
病 4.黄疸:肝胆疾病,感染性疾病, 如败血症,
及钩端螺旋体病 5.左锁骨上淋巴结肿大：胃癌、胰腺癌
• 在上消化道出血的诊断过程中,必须注意 排除消化道以外的出血因素 ⑴ 排除来自呼吸道出血: 大量咯血时, 可吞 咽入消化道,而引起呕血或黑便
第十一节呕血与便血
L/O/G/O
一、呕血
凡上消化道 （食管、胃、十二 指肠、胃-空肠吻合 术后的空肠）出血 或胆系或胰腺等脏 器的出血返流入胃， 经口腔呕出者，称 为呕 血。
病因
• 1.食管疾病 • 2.胃及十二指肠疾病 • 3.肝、胆道疾病 • 4.胰腺 • 5.血液疾病 • 6.急性传染病 • 7.其它
临床表现
• 颜色 鲜红，暗红，黑色
• 混合物 脓，黏液
• 发生过程 排便前后、急性慢性
• 肛门或肛管疾病出血, 如痔, 肛裂或直肠肿瘤引起 的出血, 表现为血色鲜红不与粪便混合, 仅粘附于 粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射者.
• 上消化道出血或小肠出血并在肠道停留时间较长, 表现为黑便或柏油样便.
上消化道出血的病因
消化性溃疡: 占上消化道出血的50%，占急 性上消化道出血死亡率的6%。
肝硬化门脉高压症
• 胃底食管静脉 曲张破裂出血
• 门脉高压性胃病
急性胃粘膜病变
临床表现
• 呕血：胃内积血大于250毫升 • 黑便：出血量大于60毫升 • 隐血便：出血超过5毫升 • 贫血:出血后10小时 大于400毫升 • 休克：出血量超过800毫升或总量的20％ • 发热:24小时后出现
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2、阅读一切好书如同和过去最杰出的 人谈话 。01:1 8:5701: 18:5701 :1810/ 12/2020 1:18:57 AM
上消化道出血
多曾有溃疡病,肝, 胆疾病史或有呕血 史
下消化道出血
多曾有下腹部疼痛, 包块及排便异常病史 或便血史.
出血 上腹部闷胀,疼痛或 中、下腹不适或下坠,
先兆 绞痛,恶心反胃
欲排大便
出血方式 呕血伴柏油样便
便血,无呕血
便血 柏油样便,稠或成形, 暗红或鲜红,稀,多不
特点 无血块
成形,大量时有血块
• 呕血: 血色为鲜红或混有凝血块
或为棕褐色咖啡渣样Fra bibliotek• 黑便: 血红蛋白在肠道内与硫化物
结合形 成硫化亚铁,故粪便成黑色, 更由于附有粘液而发亮,类似柏油,故 又称柏油样便 .
隐血便
• 急性失血症状:出血量达20%以上血容 量时，则有头晕, 乏力, 出汗, 四肢 冷厥, 心慌, 脉搏增快等.
油便);须经隐血试验才能确定者, 称为隐 血便 .
病因
• 上消化道疾病 • 下消化道疾病
小肠疾病 肠结核 , 肠伤寒, 急性出血性坏死
性胰腺炎, 小肠肿瘤, Crohn病, 小肠血 管瘤, 空肠憩室炎或溃疡, 肠套叠
肠套叠
结肠疾病
急性细菌性痢疾, 阿米巴性痢疾, 非特异性溃疡性结肠炎, 结肠憩室炎, 结 肠癌,结肠息肉病, 缺血性肠炎
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3、越是没有本领的就越加自命不凡。 20.10.1 201:18: 5701:1 8Oct-20 12-Oct-20
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4、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的 错儿。 01:18:5 701:18: 5701:1 8Monday, October 12, 2020
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5、知人者智，自知者明。胜人者有力 ，自胜 者强。 20.10.1 220.10. 1201:1 8:5701: 18:57October 12, 2020
• 阿米巴痢疾为暗红色果酱样的脓血便.
• 急性细菌性痢疾为粘液脓性血便.
• 急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水养粪便,并有 特殊的腥臭味.
伴随症状
1. 腹痛
上腹绞痛: 溃疡病、胆道出血 腹痛时排脓血便, 便后腹痛减轻者, 见于细菌性
或阿米巴性痢疾, 也见于溃疡性结肠炎 排血便后腹痛不减轻者, 常为小肠疾病