【检体诊断学】呕血与便血
健康评估——呕血与便血
//便血的病因： 1、上消化道疾病 2、下消化道疾病:肠结核、菌痢、痔、直肠息肉等 3、全身性疾病：白血病、尿毒症等
三、临床表现
（一）呕血与黑便 （二）失血的表现 （三）血液学的改变 （四）其他
三、临床表现
（一）呕血与便血 上消化道出血的主要依据。 1、呕血颜色： 出血快速，大量血液，为鲜红；
出血缓慢，暗红色或咖啡色
2、便血的颜色： 上消化道出血，呈柏油样便 越往下，颜色越鲜
（二）失血表现
分 失血量 级
下降，一般>80mmHg
重 大于1200度 1500ml
占循环血容 量30％以上
急性周围循环衰竭的表现：神志 不清、面色苍白、呼吸急促、脉 搏细速、血压下降、尿量减少 等。 P>120次/分 ，收缩压<80mmHg
少尿或 者无尿
Hb<70g/L
失血性周围循环衰竭 表现为头晕、心悸、乏力、口渴、肢体冷感、心率增快、血压偏低。 严重者呈休克状态，表现为烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、口唇发 绀、血压下降（收缩压<90mmHg）、脉压差变窄（<25-30mmHg）， P>120次/分 ，呼吸浅促等。 比如：80/60mmHg
失血比例
临床表现
尿量 血红蛋白
轻 少于400ml 占循环血 一般无明显临床表现或仅有头
度
容量<10％ 晕、无力等症状，无生命体征
-15%
变化。
中 800-1000ml 占循环血容 急性失血的表现：头晕、乏力、 尿量减 Hb>70g/L
《呕血与便血》课件
TH充水分
呕血或便血后，患者可能会出 现脱水症状，应及时补充水分
和电解质。
调整饮食
根据病情需要，调整饮食结构 ，给予易消化、营养丰富的食
物。
药物治疗
在医生的指导下使用止血、抗 炎等药物进行治疗。
注意事项
及时就医
一旦出现呕血或便血症状，应 立即就医，以免延误治疗时机
。
避免剧烈运动
在呕血或便血期间，应避免剧 烈运动，以免加重病情。
保持良好心态
保持乐观、积极的心态，增强 战胜疾病的信心。
定期复查
治疗结束后，应定期进行复查 ，以便及时发现复发或转移病
灶。
05
病例分析
病例一：呕血病例
总结词
消化性溃疡出血
详细描述
患者因上腹部疼痛、反酸、嗳气等症状就诊，经胃镜检查发现胃或十二指肠溃疡，伴有出血。治疗原则包括抑酸 、止血、输血等措施，必要时进行手术治疗。
病例二：便血病例
总结词：痔疮出血
详细描述：患者因大便带鲜血就诊，经肛门指检和结肠镜检查确诊为痔疮出血。 治疗原则包括保持大便通畅、局部用药、硬化剂注射等，严重者需手术治疗。
病例三：呕血与便血同时存在病例
总结词
胃癌并发消化道出血
详细描述
患者因上腹部疼痛、食欲减退、体重下降等症状就诊，经胃镜和病理学检查确诊为胃癌。同时伴有消 化道出血，表现为呕血和便血。治疗原则包括手术切除、化疗、放疗等综合治疗措施，控制肿瘤发展 和止血。
通畅。
定期检查
定期进行身体检查，特 别是对消化道系统的检 查，以便早期发现潜在
问题。
避免过度劳累
合理安排作息时间，避 免过度劳累，以免影响 消化系统的正常功能。
控制情绪
西医诊断学呕血与便血
西医诊断学呕血与便血呕血和便血是常见的症状，往往是多种疾病的表现之一。
西医诊断学是一门研究各种疾病的医学学科，对于呕血和便血的诊断也有一定的方法和标准。
本文将介绍呕血和便血的西医诊断方法，以及一些需要注意的事项。
呕血的西医诊断学呕血是指胃内物质随呕出口而带血，呈鲜红或暗红色。
呕血的病因很多，常见的包括胃、十二指肠溃疡、胃癌、急性胃炎、胃出血等等。
因此，在进行呕血的西医诊断时，需要进行以下方面的检查：1. 病史询问在病史询问中，医生需要了解病人的呕血症状的程度、频度、时间、伴随症状等等。
同时还需要了解病人是否有过相关的胃肠道疾病史、手术史、药物使用史等等，这些信息对于确定呕血病因有很大帮助。
2. 体格检查在体格检查中，医生需要仔细观察病人的一般情况、黄疸、皮肤和粘膜的情况，腹部的压痛、肿块及是否有脾脏肿大等等，以判断呕血的病因。
3. 化验检查化验检查包括血常规、凝血功能、肝功能、胃镜、CT等等检查。
其中，胃镜检查是呕血病因诊断的重要手段，可以直接观察到胃肠道内部的情况，如有需要还可以进行活检。
4. 影像学检查影像学检查包括X线、胃肠道钡餐造影、超声等等。
这些检查可以帮助医生观察胃肠道的构造和有无异常，是呕血病因诊断的重要手段之一。
便血的西医诊断学便血是指大便中出现血液，这是很多肠道疾病的普遍症状之一。
在西医诊断学中，需要进行以下方面的检查：1. 病史询问病史询问中需要了解病人的便血症状的程度、频度、时间、伴随症状等等。
同时还需要了解病人是否有过相关的肠道疾病史、手术史、药物使用史等等，这些信息对于确定便血的病因有很大帮助。
2. 体格检查在体格检查中，医生需要仔细观察病人的一般情况、贫血程度、肛门疼痛、肠鸣音、腹部压痛、肿块等等，以判断便血的病因。
3. 化验检查化验检查包括血常规、凝血功能、肝功能、肠胃镜、CT等等检查。
其中，肠胃镜检查是便血病因诊断的重要手段，可以直接观察到肠壁内部的情况，如有需要还可以进行活检。
医学诊断学：呕血
发热、氮质血症
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四、伴随症状
呕血伴随下列症状，有提示诊断的意义：
1.上腹痛：消化性溃疡，胃癌 2.肝脾肿大：肝硬化门脉高压， 肝癌 3.黄疸：胆道疾病，感染性疾病（败血症、钩端螺旋体病等） 4.皮肤粘膜出血：血液病，凝血功能障碍性疾病 5.其他：急性胃粘膜病变，食管贲门黏膜撕裂 6.头晕、黑艨、口渴、冷汗：血容量不足 7.肠鸣活跃、黑便或便血：活动性出血
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2.失血性周围循环衰竭
失血量为10-20% 血容量：头晕、无力等 失血量＞20% 血容量：心慌、冷汗、四肢厥冷、脉搏增快等 失血量＞30% 血容量：烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、
口 唇发绀、呼吸困难、血压下降，脉压差缩小、呼 吸急促等急性周围循环衰竭表现
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3.血液学改变
♥血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据 ♥贫血在3-4小时后才出现，其程度取决于失血量、 出血前有无贫血、出血后液体平衡状况。
3
病因
1.消化系统疾病
(1)食管疾病： ●食管炎、食管静脉曲张破裂、食管癌、食管憩室炎
●食管损伤： 物理性—食管贲门黏膜撕裂（Mollory-weiss综合征）、器
械、异物、放射等 化学性—强酸、强碱、其他化学剂
(2)胃十二指肠疾病： 最常见：消化性溃疡，其次：急性糜烂性出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤 （Zolliger-Ellison综合征）、胃血管异常 ，其他少见：平滑肌肉瘤、淋巴瘤、 息肉、胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、结核、克罗恩病等
5.伴随症状 6.既往病史
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(3) 门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血
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病因
2.上消化道邻近器官或组织的疾病
胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌、壶腹癌出血、急 慢性胰腺炎、胰腺癌合并脓肿破溃、主动脉瘤破入食管、
呕血与便血PPT课件
病因
引起呕血的病因均可致便血，此外，便血还见 于下消化道疾病。
上消化道疾病
1.食管疾病：食道静脉曲张破裂、炎症、肿瘤、溃疡、外伤。
2.胃及十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃炎、 胃癌。
3.肝、胆道疾病：肝硬化门脉高压所致的食道下段、胃底静 脉曲张破裂出血。胆总管壶腹部肿瘤、胆道寄生虫、胆石 症、胆道感染
1年的死亡率占60%。 门脉高压性胃病出血占肝硬化病人的20%。
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食管静脉曲张
肝硬化门脉高压症
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胃底食管静脉 曲张破裂出血
门脉高压性胃病
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3、急性胃粘膜病变
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4、胃癌
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下消化道疾病：引起的多是便血
1、小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血坏 死性肠炎、小肠肿瘤、小儿肠套叠、Crohn 病, 小肠血管瘤, 空肠憩室炎或溃疡等。
2、下消化道出血是指屈氏韧带以下的消化道病变 引起的出血。
3
4
呕血、便血定义
呕血： 凡上消化道（食管、胃、十二指肠、胃-
空肠吻合术后的空肠）出血或肝、胆或胰腺等脏 器的出血返流入胃或者全身性疾病所致的急性上 消化道出血，血液经口腔呕出者，称为呕 血。 便血： 消化道出血, 血液由肛门排出成为便血.
第一篇 第十一节
呕血与便血
1
教学目标
1、掌握咯血与呕血的鉴别、呕血、便血的定 义、主要病因及临床表现。
2、熟悉呕血、便血的病因、伴随症状以及问 诊要点。
3、了解呕血、便血的发病机制。
2
消化道出血
定义：消化道出血（除外口腔的消化道即食管到 肛门）主要表现为呕血和/或便血。可分为上消化 道出血和下消化道出血。
（1）呕血的颜色取决于出血量多少及在胃内停留的时间长短， （多、短）血色为鲜红、暗红色或混有凝血块；（少、长） 呕血为棕褐色咖啡渣样（原因：HB与胃酸作用形成酸化正铁 血红素）
呕血和便血 诊断
Ulcerative colitis （溃疡性结肠炎）
cancer of colon （结肠癌）
Hemorrhoids（痔疮）
（二）全身性疾病
• 血液疾病：血友病、白血病、再生障碍性贫血、 血小板减少性紫癜等
• 急性传染病：流行性出血热、钩体病、登革热、
爆发性肝炎等
• 其它：尿毒症、肺心病、呼吸衰竭、肝功能衰
食管疾病
食管异物
食管疾病
Mallory-Weiss综合征
各种原因引起剧烈呕吐、干呕和腹 内压或胃内压骤然升高，造成贲门-食管 远端粘膜和粘膜下层撕裂而引起大量出 血，亦可表现为中等量或较少量出血， 约占上消化道出血病因的5% 。
食管疾病
Mallory-Weiss Syndrome
急性期
亚急性期
竭等
summary
引起下消化道出血的主要原因:
◎肠道肿瘤 ◎肠息肉 ◎肠道感染 ◎炎症性病变
三、临床表现
便血的颜色 ：取决于出血量、出血速度、在肠腔内
停留时间长短、出血部位 • 下消化道出血，如出血量多则呈鲜红，若在肠腔内停 留时间较长，则可为暗红色。粪便可全为血液或与粪 便混合。色鲜红不与粪便混合，仅附于粪便表面或于 排便后有鲜血滴出或喷射出者，提示为肛门或肛管疾 病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤
③出血量为 30%的血容量以上：急性周围循环衰竭， 表现为脉搏频数细弱、血压下降、呼吸急促、休克等
出血量的初步估计
隐血试验阳性：5ml-10ml以上 黑粪：50ml-100ml以上 呕血：250ml-300ml以上 循环障碍：400ml-500ml以上 休克： 30%-50%血容量以上
•贫血症状：急性出血早期，血象无改变，以后由
便血（hematochezia）是指消 化道出血，血液由肛门排出。
6-病史采集-呕血与便血
呕血与便血
【简要病史】患者男性，31岁。
呕血伴黑便3小时来急诊。
【答题要求】请围绕所给病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
【参考答案】
一、问诊内容
1.现病史
（1）根据主诉及相关鉴别问诊
1）发病诱因：有无进食坚硬、辛辣刺激、生冷食物，大量饮酒、毒物或特殊药物摄入等。
2）呕血与便血特点：呕出血的性状、颜色、量、呕出血中是否有血凝块，黑便情况。
3）伴随症状：有无恶心、呕吐、腹痛、黄疸、肝脾肿大、有无发热、腹部肿块、皮肤黏膜出血等。
（2）诊疗经过
1）是否到医院就诊、做过哪些检查：是否查血常规、便潜血、胃镜、肠镜等。
2）治疗及用药；是否用药物治疗，疗效如何。
(3）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
2.其他相关病史
(1)有无药物过敏史。
(2)与该病有关的其他病史：有无消化性溃疡、血液病病史，传染病接触史，手术史、外伤史，吸烟史、酗酒史。
二、问诊技巧
问诊围绕主诉、条理清晰；不含医学术语及暗示、逼问性话语，态度友善。
检体诊断
发热：当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时，产热和散热平衡紊乱导致体温升高超出正常范围称发热。
呕血：是上消化道疾病或全身性疾病所导致的上消化道出血，血液经口腔呕出.常伴有黑便.严重时可有急性周围循环衰竭的表现.问诊:即病史采集,是通过医生与患者进行提问与回答,了解疾病发生于发展的过程,经过问诊配合体格检查即可最初初步诊断.体格检查：是指医生运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具客观的了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查方法检体诊断：医生进行全面体格检查以后对病人健康状况和疾病状态提出的临床判断消瘦：由于摄食不足或（和）消耗增多引起长期或严重营养不良导致体重减轻，当体重减轻低于正常（标准体重）的10%时称消瘦.眩晕:是指患者感到自身或周围环境物体旋转摇动的一种主观感觉障碍,常伴客观的平衡障碍,一般无意识障碍.主要由迷路前庭神经脑干病变引起,也可由其他系统或疾病引. 晕厥:也称昏厥,是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态,肌张力消失不能保持正常姿势倒地.一般为突然发作,迅速恢复,少有后遗症.意识障碍:是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍,由高级神经中枢活动受损引起,表现为嗜睡意识模糊和昏睡昏迷.皮下出血：小于2mm称瘀点3-5mm称紫癜大于5mm称瘀斑腹中线是胸骨中线的延续.从胸骨中线下至过脐部以下.是腹部四区分发的垂直线.此处易有白线疝.是区分左右腹部的重要分线.反跳痛：当医师用手触诊腹部出现压痛后，用并拢的2~3指压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重，并伴有痛苦表情或呻吟。
是腹膜壁层受炎症累及的征象，是腹内脏器病变累及邻近腹膜的标志。
少无多尿：24h小于400ml或每h少于17ml称少尿24h尿量少于100ml 12h完全无尿24h 尿量多余2500ml称多尿正常24h为1000-2000ml生命征的正常值：体温36~37 脉搏60~100次/分呼吸12~20次/分血压<120/80诊断学的内容：病史采集症状体征体格检查实验室检查辅助检查问诊的内容：一般主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经生育家族史现病史：是病史中的主体部分，它技术患者患病后的全过程即发生发展演变和诊治经过包括：起病情况与患病时间主要症状特点病因与诱因病情的发展演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况（七个）夏科三联征右上腹剧痛寒战高热黄疸临表黄疸：病因分溶血性.胆C性胆汁淤积性先天非溶血性性质分UCB增高性CB增高性系统回顾：呼吸系统循环消化泌尿造血内分泌神经精神肌肉骨骼深部触诊法包括深部滑行触诊法双手触诊法深压触诊法冲击触诊法冲击触诊法的适应症：用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者避免用力过猛头颈部淋巴结包括：耳前耳后枕颌下赅下颈前颈后锁骨上淋巴结腋窝淋巴结分五群：外侧胸肌肩胛下中央腋尖淋巴结群甲状腺肿大分三度：不能看出肿大但能触及为Ⅰ度、能看到肿大由能触及在胸锁乳突肌以内为Ⅱ度超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度胸骨角：又称Louis角位于胸骨上切际下约5cm 由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起形成其两侧分别与左右第2肋软骨连接为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志胸骨角还标志支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及相当于第五胸椎的水平肩胛下角作为第七或第八肋骨水平标志或相当于第八胸椎水平可为后胸部计数肋骨标志胸廓扩张受限见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张正常呼吸音有气管呼吸音（粗.亮.高胸外气管上可听）支气管呼吸音(喉.胸骨上窝.背部第6.7颈椎第1.2胸椎附近.越靠气管取音响强.音调降)支气管肺泡呼吸音(胸骨两侧第1.2肋间隙.肩胛间区第3.4胸椎水平及肺尖前后)、肺泡呼吸音(大部分肺野均可听及)语音震颤：指被检查者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管支气管及肺泡传到胸壁所引起共鸣的震动，可由检查者的手触及。
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呕血： hematemesis 一、 概念 上消化道（屈氏韧带以上的消化道） 邻近器官（包括肝、胆、胰） 全身性疾病 所致的急性上消化道出血，血液经
鉴别： 1、咯血、口腔、鼻、咽部出血 2、进食血液制品、黑色食品 3、服用活性碳、铁制剂、铋制剂后吐出
呕血与咯血鉴别
鉴别项目 呕血hematemesis
病史
消化性溃疡、肝硬化 急性胃粘膜病变、胃癌
咯血hemoptysis
肺结核，支气 管扩张 肺癌，风心病二尖瓣狭窄
出血前症状 上腹不适、恶心、呕吐 出血方式 呕出，可为喷射性
喉痒、胸闷、咳嗽 咯出
Hale Waihona Puke 血的颜色 棕黑色或暗红色有时鲜红色 鲜红色
血的混合物 食物残渣，胃液
Syndrome
五、问诊要点
1、 确定是否呕血(Yes or No) 2、 呕血的诱因(inducement) 3、 呕血的颜色(colour) 4、 呕血的量(quantity) 5、 患者的一般情况 6、伴随症状和既往史
便血 Hematochezia Melena - dark, tarry stool 一、 定义：血液由肛门排出多呈鲜红色 、暗红、黑色、（柏油样
➢Peptic Ulcer
➢Acute Gastric erosions
➢Esophageal varices
➢Gastric cancer
三、临床表现（取决于出血 量、失血速度、出血前机体 情况） 1、 呕血(hemetemesis)
恶心(nausea, emesis)→呕血→黑便 食管、胃→呕血→黑便 十二指肠——→黑便-呕血
）
Mommy, the toilet’s red!!
隐血便（occult blood）：失血5ml~10ml， 大便 颜色无肉眼改变，大便隐血试验呈
阳性（条件：3天素食）。 黑便（柏油样便）上消化道出血量>50ml/ 日，即可出现黑便
假性便血：大便颜色受药物、食物影响而 呈红色。 如：酚酞类泻药、大量番茄等。
2、 胃及十二指肠疾病： 最常见为:
消化性溃疡
急性糜烂出血性胃炎 胃癌
血 管 异 常 ： 恒 径 动 脉 破 裂 （ Dieulofoy 综 合 症）
胃底静脉曲张破裂出血
3、 肝、胆道疾病： 胆囊、胆道结石 胆道寄生虫（蛔虫） 胆囊癌、胆管癌及壶腹癌 急慢性胰腺炎
4、 血液疾病： 血小板减少性紫癜 过敏性紫癜 血友病 白血病 弥散性血管内凝血 其它凝血机制障碍等。
收缩压〈80mmHg
--Evaluate the amounts of the bleeding
Amount of UGI bleeding
Clinical presentation
>5ml
Occult positive
>50ml
melena
>300ml >500ml >1000ml
hematemesis Dizziness,diaphoresis,thirsty Snycope, early shock
3、 发热、氮质血症 通常 <=38°C
4、 贫血，血红蛋白及血细胞 比容降低
四、伴随症状
1、上腹痛：
中青年人，慢性反复发作，周期性， 节律性，
——多为消化性溃疡
中老年人，慢性上腹痛，无规律，厌 食，消瘦，
——警惕胃癌
2、肝脾肿大
脾大 蜘蛛痣，肝掌，腹壁静脉曲张， 腹水——肝硬化
肝大 肝区痛，肝区结节，质硬——警 惕肝癌
二、病因
1、上消化道疾病（上节已述，可表现为便血或黑便， 视出血量和速度不同）
2、下消化道疾病 1)小肠疾病：小肠肿瘤、小肠血管瘤、血管畸形、 Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠、肠结核、 Crohn病、寄生虫等。
血管畸形
急性出血性坏死性 小肠炎
2)结肠疾病：菌痢、阿米巴痢疾、UC、息肉、肿瘤、 缺血性肠炎、血管退行性变等。
5、 急性传染病： 流行性出血热、 钩端螺旋体病、 爆发型肝炎等。
6、 其它： 系统性红斑狼疮、皮肌炎 尿毒症 呼吸衰竭。
呕血的原因常见的有 最多见 消化性溃疡 其次 急性胃黏膜病变 再次 食管或胃底静脉曲张破裂 再次 胃癌 考虑呕血的原因时，应首先考虑上述四种疾病
The most common causes :
3)直肠肛管疾病：肿瘤。疾病：痔、肛裂、肛瘘 。
Colorectal cancer
泡沫、痰
PH反应 酸性
碱性
柏油样便 有，呕吐停止后仍持续数天 无（咽下时有）
出血后痰的性状 无痰
痰中带血
二、病因
Etiology of Upper GI bleeding
• DIGESTIVE DISEASES • Esophagus • Stomach and duodenum disease • Hepato-Biliary disease • Pancreatic diseases
• OTHERS: • Ruptured Aortic Aneurysm • Hematologic diseases • Infectious diseases • Connective tissue diseases • Uremia, etc.
1、 食管疾病： 食管静脉曲张破裂 食管炎 食管癌 食管异物 食管贲门黏膜撕裂（Mallory-Weiss综合 征） 食管裂孔疝
3、黄疸：
黄疸，寒战，发热伴右上腹绞痛——可能为 肝胆疾病
黄疸，发热，全身皮肤出血倾向，感染性疾 病，如败血症
4、皮肤黏膜出血：血液病
5、其他：
①伴休克、脑血管意外、大面积烧伤、 败血症、颅脑损伤—应激性溃疡
②皮肤粘膜血管扩张—血管瘤、 遗传性 出血性毛细血管扩张症
③左锁骨上淋巴结肿大—胃癌、胰腺癌 ④ 剧 烈 呕 吐 后 呕 血 —Mallory-Weiss-
Hb（红色）+HCI—酸化正铁血红蛋白 （hematin）咖啡色、棕黑色
时间短、量大——鲜红色、暗红色 时间长、量小——咖啡色、棕黑色
2、 失血性急性周围循环衰竭
出血量大、速度快 有效血容量 ↓
回心血量 ↓
心排量↓
失血症状(symptom)：头昏、心悸、乏力、 出
汗、四肢厥冷、口渴、黑朦、晕 厥
失血性休克(shock)： 脉细速、心音减弱、血压下降、