(10)呕血与便血
新生儿呕血和便血
新生儿呕血和便血一概述呕血和便血统称消化道出血，是新生儿消化道出血常见的重要症状，也是新生儿危重病症的合并症。
一般情况下，十二指肠提肌（又称Tre itz韧带）以上的消化道出血称上消化道出血，以呕血为主；而下消化道出血以便血为主。
当下消化道的出血量较多，或肠内压力高于胃内压力时，血性液可反流入胃和食管，亦可引起呕血；反之，上消化道出血量超过3ml时，也可有黑便。
即黑便时可无呕血，而呕血时常有黑便。
二病因1.假性因素（1）咽下母血婴儿分娩时咽下母亲产道的污血或母亲乳头部皲裂出血时，母乳喂养儿可吸入母血，作血红蛋白抗碱变试验（Apt）可鉴别出血来自母血还是新生儿。
（2）口鼻损伤当口、鼻腔损伤后出血，咽入消化道都可以导致新生儿呕血和便血。
（3）药物口服铁剂、铋剂、炭末、酚酞等可出现大便潜血阳性而误认为出血。
（4）污染假月经时可污染粪便易被误认为消化道出血。
2.全身性出血性疾病（1）某些重症疾病如感染、硬肿症、新生儿肺透明膜病等所致的弥散性血管内凝血（DIC）。
（2）新生儿出血症多为维生素K缺乏所致。
（3）其他血小板减少性紫癜或各种先天性凝血因子缺乏症等，相对较少见。
3.消化道疾病常见的有反流性食管炎、应激性溃疡、应激性溃疡、急性胃肠炎、肠梗阻、过敏性肠炎、先天性巨结肠、坏死性小肠结肠炎、乙状结肠、直肠及肛门疾病、血管畸形及其他消化道畸形（如肠道的血管瘤、动静脉瘘、消化道重复畸形等）。
三临床表现1.消化道出血（1）上消化道出血量少时多仅有黑便，当急性上消化道出血达到一定量时可出现呕血。
因上消化道出血时，血中血红蛋白的铁与肠内硫化物结合成为硫化铁，大便呈柏油样黑色，但如出血量大，肠蠕动过快，则出现暗红色甚至鲜红色的血便。
洗胃后胃抽取液带有鲜血时则为胃以上消化道出血，但应排除因胃管对黏膜的操作性损伤。
（2）下消化道出血多为较鲜红或鲜红色的血便；当下消化道出血达一定量，且存在出血部位以下的梗阻时，可反流至上消化道而出现呕血，常带有胆汁。
西医诊断学呕血与便血
西医诊断学呕血与便血呕血和便血是常见的症状，往往是多种疾病的表现之一。
西医诊断学是一门研究各种疾病的医学学科，对于呕血和便血的诊断也有一定的方法和标准。
本文将介绍呕血和便血的西医诊断方法，以及一些需要注意的事项。
呕血的西医诊断学呕血是指胃内物质随呕出口而带血，呈鲜红或暗红色。
呕血的病因很多，常见的包括胃、十二指肠溃疡、胃癌、急性胃炎、胃出血等等。
因此，在进行呕血的西医诊断时，需要进行以下方面的检查：1. 病史询问在病史询问中，医生需要了解病人的呕血症状的程度、频度、时间、伴随症状等等。
同时还需要了解病人是否有过相关的胃肠道疾病史、手术史、药物使用史等等，这些信息对于确定呕血病因有很大帮助。
2. 体格检查在体格检查中，医生需要仔细观察病人的一般情况、黄疸、皮肤和粘膜的情况，腹部的压痛、肿块及是否有脾脏肿大等等，以判断呕血的病因。
3. 化验检查化验检查包括血常规、凝血功能、肝功能、胃镜、CT等等检查。
其中，胃镜检查是呕血病因诊断的重要手段，可以直接观察到胃肠道内部的情况，如有需要还可以进行活检。
4. 影像学检查影像学检查包括X线、胃肠道钡餐造影、超声等等。
这些检查可以帮助医生观察胃肠道的构造和有无异常，是呕血病因诊断的重要手段之一。
便血的西医诊断学便血是指大便中出现血液，这是很多肠道疾病的普遍症状之一。
在西医诊断学中，需要进行以下方面的检查：1. 病史询问病史询问中需要了解病人的便血症状的程度、频度、时间、伴随症状等等。
同时还需要了解病人是否有过相关的肠道疾病史、手术史、药物使用史等等，这些信息对于确定便血的病因有很大帮助。
2. 体格检查在体格检查中，医生需要仔细观察病人的一般情况、贫血程度、肛门疼痛、肠鸣音、腹部压痛、肿块等等，以判断便血的病因。
3. 化验检查化验检查包括血常规、凝血功能、肝功能、肠胃镜、CT等等检查。
其中，肠胃镜检查是便血病因诊断的重要手段，可以直接观察到肠壁内部的情况，如有需要还可以进行活检。
呕血和便血 诊断
Ulcerative colitis （溃疡性结肠炎）
cancer of colon （结肠癌）
Hemorrhoids（痔疮）
（二）全身性疾病
• 血液疾病：血友病、白血病、再生障碍性贫血、 血小板减少性紫癜等
• 急性传染病：流行性出血热、钩体病、登革热、
爆发性肝炎等
• 其它：尿毒症、肺心病、呼吸衰竭、肝功能衰
食管疾病
食管异物
食管疾病
Mallory-Weiss综合征
各种原因引起剧烈呕吐、干呕和腹 内压或胃内压骤然升高，造成贲门-食管 远端粘膜和粘膜下层撕裂而引起大量出 血，亦可表现为中等量或较少量出血， 约占上消化道出血病因的5% 。
食管疾病
Mallory-Weiss Syndrome
急性期
亚急性期
竭等
summary
引起下消化道出血的主要原因:
◎肠道肿瘤 ◎肠息肉 ◎肠道感染 ◎炎症性病变
三、临床表现
便血的颜色 ：取决于出血量、出血速度、在肠腔内
停留时间长短、出血部位 • 下消化道出血，如出血量多则呈鲜红，若在肠腔内停 留时间较长，则可为暗红色。粪便可全为血液或与粪 便混合。色鲜红不与粪便混合，仅附于粪便表面或于 排便后有鲜血滴出或喷射出者，提示为肛门或肛管疾 病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤
③出血量为 30%的血容量以上：急性周围循环衰竭， 表现为脉搏频数细弱、血压下降、呼吸急促、休克等
出血量的初步估计
隐血试验阳性：5ml-10ml以上 黑粪：50ml-100ml以上 呕血：250ml-300ml以上 循环障碍：400ml-500ml以上 休克： 30%-50%血容量以上
•贫血症状：急性出血早期，血象无改变，以后由
便血（hematochezia）是指消 化道出血，血液由肛门排出。
6-病史采集-呕血与便血
呕血与便血
【简要病史】患者男性，31岁。
呕血伴黑便3小时来急诊。
【答题要求】请围绕所给病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
【参考答案】
一、问诊内容
1.现病史
（1）根据主诉及相关鉴别问诊
1）发病诱因：有无进食坚硬、辛辣刺激、生冷食物，大量饮酒、毒物或特殊药物摄入等。
2）呕血与便血特点：呕出血的性状、颜色、量、呕出血中是否有血凝块，黑便情况。
3）伴随症状：有无恶心、呕吐、腹痛、黄疸、肝脾肿大、有无发热、腹部肿块、皮肤黏膜出血等。
（2）诊疗经过
1）是否到医院就诊、做过哪些检查：是否查血常规、便潜血、胃镜、肠镜等。
2）治疗及用药；是否用药物治疗，疗效如何。
(3）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
2.其他相关病史
(1)有无药物过敏史。
(2)与该病有关的其他病史：有无消化性溃疡、血液病病史，传染病接触史，手术史、外伤史，吸烟史、酗酒史。
二、问诊技巧
问诊围绕主诉、条理清晰；不含医学术语及暗示、逼问性话语，态度友善。
【检体诊断学】呕血与便血
呕血： hematemesis 一、 概念 上消化道（屈氏韧带以上的消化道） 邻近器官（包括肝、胆、胰） 全身性疾病 所致的急性上消化道出血，血液经
鉴别： 1、咯血、口腔、鼻、咽部出血 2、进食血液制品、黑色食品 3、服用活性碳、铁制剂、铋制剂后吐出
呕血与咯血鉴别
鉴别项目 呕血hematemesis
病史
消化性溃疡、肝硬化 急性胃粘膜病变、胃癌
咯血hemoptysis
肺结核，支气 管扩张 肺癌，风心病二尖瓣狭窄
出血前症状 上腹不适、恶心、呕吐 出血方式 呕出，可为喷射性
喉痒、胸闷、咳嗽 咯出
Hale Waihona Puke 血的颜色 棕黑色或暗红色有时鲜红色 鲜红色
血的混合物 食物残渣，胃液
Syndrome
五、问诊要点
1、 确定是否呕血(Yes or No) 2、 呕血的诱因(inducement) 3、 呕血的颜色(colour) 4、 呕血的量(quantity) 5、 患者的一般情况 6、伴随症状和既往史
便血 Hematochezia Melena - dark, tarry stool 一、 定义：血液由肛门排出多呈鲜红色 、暗红、黑色、（柏油样
➢Peptic Ulcer
➢Acute Gastric erosions
➢Esophageal varices
➢Gastric cancer
三、临床表现（取决于出血 量、失血速度、出血前机体 情况） 1、 呕血(hemetemesis)
恶心(nausea, emesis)→呕血→黑便 食管、胃→呕血→黑便 十二指肠——→黑便-呕血
）
Mommy, the toilet’s red!!
常见症状——呕血及便血
呕血
胆道结石、胆道虫、胆囊癌、胆管癌及壶酸癌出血均可引 起大量血液流入十二指肠导致呕血。此外,还有急、慢性胰腺 炎;胰腺癌合并脓肿破溃;主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠、 纵隔肿瘤破入食管等。
呕血的病因——全身性疾病
感染性 疾病 结缔组 织病
血液系 统疾病
其他
血小板减少性紫癜、 过敏性紫癜、白血 病、血友病、霍奇 金病、遗传性毛细 血管扩张症、弥散 性血管内凝血及其 他凝血机制障碍(如 应用抗凝药过量)等。
大量呕血可出现氮 质血症、发热等表 现。
呕血的伴随症状
1 2 3 上腹痛 肝脾肿大 黄疸 4 5 6 皮肤黏膜出血 头晕、黑矇、口渴、冷汗 其他
便血
便血的定义
便血是指消化道出血，血液由肛门排出。便血可呈鲜 红色、暗红色或黑色。少量出血不造成粪便颜色改变，需 经隐血试验才能确定者，称为隐血。
便血的病因——下消化道疾病
常见症状——呕血与便血
主讲人：师桂芳
呕血
呕血的定义
呕血是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化道，包括 食管、胃、十二指肠、肝胆、胰及胃空肠吻合术后的空肠
上段疾病)或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔 呕出。常伴有黑便，严重时可有急性周围循环衰竭的表现。
呕血的病因——消化系统疾病
食管 疾病
反流性食管炎、食管憩 室炎、食管癌、食管异 物、食管贲门黏膜撕裂 综合征、食管损伤等。 门脉高压所致的食管静 脉曲张破裂及食管异物 戳穿主动脉均可造成大 量呕血,并危及生命。
流行性出血热、 钩端螺旋体病、 登革热、急性 重型肝炎、败 血症等。
系统性红斑狼疮、 皮肌炎、结节性多 动脉炎累及上消化 道。
尿毒症、肺源性心脏病、 呼吸功能衰竭等
上消化道出血的典型症状
上消化道出血的典型症状
（1）呕血
是特征性表现。
出血部位在幽门附近，出血量少者通畅无异常症状，出血量大者常有呕血。
血色与出血速度快慢有关，出血速度慢者多为棕褐色或咖啡色；短期出血量大，血液未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。
（2）黑便
患者常可出现黑便，多为黏稠而发亮的柏油样。
（3）便血
当出血量>1000ml，可有便血，呈暗红色血便，甚至鲜血。
（4）失血性周围循环衰竭
急性大量失血时由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。
表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。
（5）发热
消化道大量出血后，可能由于周围循环衰竭导致体温调节中枢的功能障碍等因素影响，部分患者在24小时内出现低热，持续3～5天后降至正常。
临床助理医师-实践技能-病史采集(二)-2.呕血与便血
临床助理医师-实践技能-病史采集（二）-2,呕血与便血［问答题］1呕血表现正确答案：详见解析参考解析：出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血色鲜红或混有（江南博哥）凝血块，或为暗红色；出血量较少或在胃内停留时间长，呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色；呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便或致便血；上消化道出血量为10%〜15%的血容量时，除头晕畏寒外，多无血压、脉搏等变化；出血量达血容量的20%以上时，则有冷汗、四肢厥冷、脉搏增快等急性失血症状；若出血量在30%血容量以上，则有急性周围循环衰竭的表现，显示脉搏频数微弱，血压下降，呼吸急促及休克等。
［问答题］2.便血的概念正确答案：详见解析参考解析：便血是指消化道出血，血液由肛门排出。
少量的消化道出血，每日5m1以下，无肉眼可见的粪便颜色改变者称为隐血。
［问答题］3.【简要病史】男性，37岁，大便后滴鲜血3周。
正确答案：详见解析参考解析：【评分要点】1.问诊内容（13分）（1）现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）便血的诱因，有无不洁饮食、进食生冷、辛辣刺激性食物。
（2分）滴血的量和排便的关系。
（2分）是否伴有腹痛、肛门痛、里急后重、腹部包块。
（2分）饮食、睡眠、体重变化等一般情况。
（2分）②诊疗经过（2分）是否到医院就诊过，做过哪些检查。
（1分）治疗用药情况。
（1分）（2）相关病史（3分）是否有药物过敏史。
（1分）与该疾病有关的其他病史，有无痔、肛裂、胃肠手术、服用抗凝药物史。
（2分）2.问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。
（1分）能够围绕病情询问。
（1分）［问答题］4.简要病史：患者，男，56岁，呕血1天，血压下降1小时，既往有慢性肝病病史。
初步诊断：肝硬化食管静脉曲张破裂出血、失血性休克正确答案：详见解析参考解析：（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问⑴发病诱因：暴饮暴食、饮酒、进食粗糙食物等。
（2）呕血的性状、量与次数，是否有黑粪、大便次数、性状及量。