坠床、跌倒不良事件分析
不良事件 分析
不良事件分析
1．坠床，跌倒：
原因：坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。
措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。
2．用药错误、医嘱查对不到位：
原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。
新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己
理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。
未认真核对及书写唯一标识一手表带。
宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。
交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。
护士工作分心（工作压力，家庭压力）。
患者坠床不良事件分析
患者坠床不良事件分析患者坠床鱼骨图原因分析病、陪人因素疾病因素病人怕遭嫌弃，自行活动照顾者重视不足病人高估自己能力病情观察不到位病房巡视不及时骨骼肌肉力量不协调感觉反应意识、神志不清能力不佳认知功能差或减退宣教不到位约束具使用无效过度劳累气垫导致床垫过高护理人员警惕不足未使用床档坠床护士因素其他因素患目P：计划标患者坠床 PDCA循环分析D ：实施C：检查A：处理S：标准化1.护理部修订防坠床工作流程。
坠床 2.高危病人入院时坠床风险评估发率 100%。
生率 3.护士及病人防坠床知识知晓率0100% 。
4.正确使用床栏，确保床栏功能正常。
5.弹性排班。
1.护士长带领病区护士学习并考核防坠床工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人坠床的风险。
3.做好宣教工作1）实施多渠道健康宣教，如：入院宣教、交接班时健康指导，并签字。
2）悬挂防坠床警示牌。
3）正确使用床栏。
4.病人卧床期间应使用床栏防止坠床，及时发现和维修损坏的床栏。
5.增加高危时间段护理人手以增加巡视次数，加强对高危病人的监控。
1.护士长或质控小组检护士长定1.流程标准查病区护士防坠床工作期组织分化。
流程的执行情况。
析讨论会，2.检查经常2.护士长检查病区护士不断改进化。
坠床风险评分的准确性。
工作方法，3.调查病人防坠床知识提高护理 3.巡视频繁化。
的掌握情况。
工作质量，4.考核护士防坠床措施杜绝坠床 4.损害最低化的落实情况。
的发生。
5.护理部、科护士长不定期抽查防坠床执行情况。
科室：日期：年月日。
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
跌
倒
发
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
科室：内二科
日期：2014年04月21日
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析跌倒坠床不良事件鱼骨图分析在医疗护理领域，保障患者的安全是至关重要的。
然而，跌倒和坠床这类不良事件时有发生，给患者带来了身体和心理上的伤害。
为了深入探究跌倒坠床不良事件的原因，我们采用鱼骨图分析法，从多个方面进行系统的梳理和剖析。
一、人员因素（一）患者自身1、身体状况不佳：部分患者可能存在视力、听力障碍，平衡能力差，或者患有神经系统疾病、心血管疾病等，这些身体上的问题增加了跌倒和坠床的风险。
2、认知功能下降：老年患者或患有痴呆等疾病的患者，对自身所处环境的认知和判断能力不足，容易在行动时出现失误。
3、依从性差：一些患者不遵守医护人员的嘱咐，如未使用辅助器具、擅自离床活动等。
（二）医护人员1、风险评估不足：未能准确评估患者跌倒和坠床的风险，导致预防措施不到位。
2、健康教育不到位：对患者及家属的安全教育不够详细和全面，患者和家属没有充分认识到跌倒和坠床的危害以及预防的重要性。
3、巡视观察不及时：未能按时巡视病房，对患者的状态变化未能及时发现和处理。
二、环境因素（一）病房布局不合理1、物品摆放杂乱：病房内的物品摆放不整齐，通道狭窄，容易导致患者行走时绊倒。
2、光线不足：病房内的光线昏暗，影响患者的视线，增加了跌倒的可能性。
3、地面湿滑：卫生间、走廊等地的地面有水渍，未及时清理，容易导致滑倒。
（二）设施设备不完善1、床栏损坏：病床的床栏不能正常使用，无法起到防护作用。
2、呼叫系统故障：患者在需要帮助时无法及时呼叫医护人员。
3、辅助器具不足：如拐杖、轮椅等辅助器具数量不够或质量不佳。
三、管理因素（一）制度不完善1、缺乏完善的跌倒和坠床预防管理制度，对医护人员的工作流程和职责没有明确规定。
2、应急预案不健全：当发生跌倒和坠床事件时，缺乏有效的应急处理方案。
（二）培训不足1、对医护人员的培训不够系统和全面，导致他们对跌倒和坠床的预防知识和技能掌握不足。
2、培训效果评估不到位：无法确定培训是否真正提高了医护人员的预防能力。
跌倒不良事件分析
不良事件汇总分析
本月共上报不良事件1例，其中非计划性拔管0例、跌倒事件1例、给药错误0例、压力性损伤0例、意外事件0例、针刺伤事件0例，其他事件0例。
本月1例事件中，Ⅱ级事件1例、Ⅲ级事件0例、Ⅳ级事件0例，未发生Ⅰ级事件。
事件经过详见医疗安全不良事件上报系统。
科室组织护理人员对跌倒事件进行讨论分析，如下。
（一）原因分析
人：护士：护士宣教未及时评估细化。
患者：患者及家属缺乏安全意识。
料：患者无塑料拖鞋。
法：围手术期护理措施落实不到位。
环：家属未陪伴，未穿鞋沐浴，卫生间地面滑。
法：质控不到位。
根据以上内容绘制鱼骨图如下：
（二）整改措施
1.晨会、微信工作群及时反馈，进行讨论整改，并进行持续跟进。
2.做好患者入院评估及宣教，对跌倒评分高危患者、老年、头晕、有服药史等患者，指导家属陪伴，做好相关预防措施如穿防滑鞋，洗澡时站防滑垫，穿拖鞋；睡觉时拉上床栏患者，起身放下床栏。
物品放在伸手可及处，地面不可潮湿，病床及轮椅及时固定。
对依存性差的患者应重点关注，加强巡视，做好交班。
3.做好围手术期指导，患者服用导泻药后如厕、沐浴等均需有家属陪伴。
术后患者下床活动“三部曲”到位，不要走太远，裤脚不可过长，且应有人陪同。
4.护士长、质控人员加强对跌倒评估风险、宣教的检查力度，使每位患者都能知晓跌倒危险因素，并能采取防跌倒措施，避免发生跌倒事件。
跌倒护理不良事件一例深度剖析
跌倒护理不良事件一例深度剖析概述跌倒是医疗机构中常见的不良事件之一，对患者的健康和安全造成了潜在的威胁。
本文将对一例跌倒护理不良事件进行深入剖析，旨在揭示事件的原因、影响和预防措施。
事件描述该事件发生在某医院的病房，一名65岁的患者在半夜因跌倒而受伤。
患者之前已被诊断为骨质疏松，并存在行走困难的问题。
在护理过程中，护士未能采取适当的措施来预防患者的跌倒。
原因分析1. 人员不足：病房的护理人员编制不足，导致护士在照顾多名患者时无法充分关注每个患者的安全状况。
2. 护理计划不完善：护士未能根据患者的特殊需求制定个性化的护理计划，缺乏对患者跌倒风险的评估和相应的护理措施。
3. 缺乏有效的监测：医院的监测设备不完善，未能及时发现患者的跌倒风险，也未能提供实时的警报系统。
影响分析1. 患者伤害：患者在跌倒过程中受伤，可能导致骨折、淤血等并发症，延长住院时间，并增加治疗成本。
2. 医疗机构声誉受损：跌倒事件的发生可能影响医疗机构的声誉，降低患者对医院的信任和满意度。
3. 法律责任：医疗机构可能面临患者的索赔和法律诉讼，承担相应的法律责任。
预防措施1. 增加护理人员编制：医疗机构应根据患者的需求增加护理人员的编制，确保每位患者都能得到充分关注和照顾。
2. 个性化护理计划：护士应根据患者的特殊需求制定个性化的护理计划，包括跌倒风险的评估和相应的护理措施。
3. 完善监测设备：医院应投资于先进的监测设备，及时监测患者的跌倒风险，并提供实时的警报系统。
4. 培训护理人员：医疗机构应定期组织跌倒预防培训，提高护士的意识和技能，使其能够有效预防和应对跌倒事件。
结论跌倒护理不良事件对患者和医疗机构都带来了严重的影响。
通过加强人员编制、制定个性化护理计划、完善监测设备和培训护理人员，可以有效预防和降低跌倒事件的发生率。
医疗机构应重视跌倒风险的管理，并采取相应的措施保障患者的安全。
坠床、跌倒不良事件分析
坠床、跌倒不良事件分析
原因分析
1.管理因素：针对高危坠床/跌倒病人的管理措施不强硬；病房无卫生间，夜间未开地灯。
2.护士因素：①入院时跌倒/坠床危险因子评估不及时；②对患者病情掌握不够，患者术前晚给清洁洗肠，入睡前口服舒乐安定2mg；③宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视；;
④护士责任心不强，对患者术前准备后跌到高危因素未未及时评估；⑤工作繁忙，未能及时巡视，协助病人。
3.患者因素：①患者起床入厕未打呼叫器，也未叫醒陪护；
②性格固执，不听从宣教。
4.家属因素：①未及时协助患者—陪护劳累入睡深
计划（Plan）
1、改进方案
①科内针对该起不良事件进行讨论，分析
②加大管理力度，进行护理人员思想教育。
③针对该不良事件进行科内有关高危/跌倒病人的管理方
面知识培训学习
④加强宣教告知，对围手术期病人跌倒/坠床危险因子评估
及时，教会病人使用床头灯、呼叫器等，宣教到位。
（5）多加强巡视，了解病人需求，给予病人必要的协助。
2、时间：2012年3月27日至2012年3月27日
实施（Do）：
1、立即组织科内护士展开讨论，针对该起不良事件进行原因分析。
2、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议上报告并提出整改措施。
3、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。
4、制定跌倒/坠床标识，制定环境保护措施宣教牌
5、加强对患者及家属进行告知及宣教。
护士长定期检查，进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。
处理（Action）：
0%
科室的团队精神和质量。
坠床、跌倒不良事件分析
坠床、跌倒不良事件分析
原因分析
1.管理因素：针对高危坠床/跌倒病人的管理措施不强硬；病房无卫生间，夜间未开地灯。
2.护士因素：①入院时跌倒/坠床危险因子评估不及时；②对患者病情掌握不够，患者术前晚给清洁洗肠，入睡前口服舒乐安定2mg；③宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视；;
④护士责任心不强，对患者术前准备后跌到高危因素未未及时评估；⑤工作繁忙，未能及时巡视，协助病人。
3.患者因素：①患者起床入厕未打呼叫器，也未叫醒陪护；
②性格固执，不听从宣教。
4.家属因素：①未及时协助患者—陪护劳累入睡深
计划（Plan）
1、改进方案
①科内针对该起不良事件进行讨论，分析
②加大管理力度，进行护理人员思想教育。
③针对该不良事件进行科内有关高危/跌倒病人的管理方
面知识培训学习
④加强宣教告知，对围手术期病人跌倒/坠床危险因子评估
及时，教会病人使用床头灯、呼叫器等，宣教到位。
（5）多加强巡视，了解病人需求，给予病人必要的协助。
2、时间：2012年3月27日至2012年3月27日
实施（Do）：
1、立即组织科内护士展开讨论，针对该起不良事件进行原因分析。
2、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议上报告并提出整改措施。
3、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。
4、制定跌倒/坠床标识，制定环境保护措施宣教牌
5、加强对患者及家属进行告知及宣教。
护士长定期检查，进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。
处理（Action）：
0%
科室的团队精神和质量。
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坠床、跌倒不良事件分析
原因分析
1.管理因素：针对高危坠床/跌倒病人的管理措施不强硬；病
房无卫生间，夜间未开地灯。
2.护士因素：①入院时跌倒/坠床危险因子评估不及时；②对
患者病情掌握不够，患者术前晚给清洁洗肠，入睡前口服舒乐安定2mg；③宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视；;
④护士责任心不强，对患者术前准备后跌到高危因素未未及时评
估；⑤工作繁忙，未能及时巡视，协助病人。
3.患者因素：①患者起床入厕未打呼叫器，也未叫醒陪护；
②性格固执，不听从宣教。
4.家属因素：①未及时协助患者—陪护劳累入睡深
计划（Plan）
1、改进方案
①科内针对该起不良事件进行讨论，分析
②加大管理力度，进行护理人员思想教育。
③针对该不良事件进行科内有关高危/跌倒病人的管理方
面知识培训学习
④加强宣教告知，对围手术期病人跌倒/坠床危险因子评估
及时，教会病人使用床头灯、呼叫器等，宣教到位。
（5）多加强巡视，了解病人需求，给予病人必要的协助。
2、时间：2012年3月27日至2012年3月27日
实施（Do）：
1、立即组织科内护士展开讨论，针对该起不良事件进行原
因分析。
2、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次
不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议上报告并提出整改措施。
3、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。
4、制定跌倒/坠床标识，制定环境保护措施宣教牌
5、加强对患者及家属进行告知及宣教。
护士长定期检查，进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。
处理（Action）：
1、标准化：制定ICU安全管理质控小组
2、持续监控：每月进行监测并做好信息反馈。
3、目前ICU无跌到、坠床不良事件发生，但存在一定的风险，仍需持续质量改.
检查（Check）：
1、有形成果：1年内跌到发生率为0%
2、无形成果：PDCA方法的运用；科室的团队精神和质量
管理能力提高。