(暑假版)长沙市中小学学生 健康卡
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暑假返校学生健康登记表
暑假返校学生健康登记表
姓名
班级
班主任
监护人姓名
监护人关系
监护人电话
家庭住址
假期期间是否前往疫情高发区域
假期期间是否接触过疫情防控高危人群
是否向街道/社区报备
本人及家人身体健康
状态
开学前14天体温记录 ℃
日期
体温
日期
体温
本人为学生法定监护人，现向学校作出以下许诺:
1.开学前14天， 孩子和家庭成员未接触过中高风险区人员，未与已确诊或疑似人员接触过。
2.学生目前健康状态良好，身体无非常，无发热、腹泻等症状，符合复学返校条件。
3.返校后会积极主动， 按要求自觉做好自我防护，若学生及家庭成员显现发热、咳嗽等症状,立刻向学校汇报。
备注:本人许诺以上提供的信息真实准确。
学生监护人签字：
日期：
姓名
班级
班主任
监护人姓名
监护人关系
监护人电话
家庭住址
假期期间是否前往疫情高发区域
假期期间是否接触过疫情防控高危人群
是否向街道/社区报备
本人及家人身体健康
状态
开学前14天体温记录 ℃
日期
体温
日期
体温
本人为学生法定监护人，现向学校作出以下许诺:
1.开学前14天， 孩子和家庭成员未接触过中高风险区人员，未与已确诊或疑似人员接触过。
2.学生目前健康状态良好，身体无非常，无发热、腹泻等症状，符合复学返校条件。
3.返校后会积极主动， 按要求自觉做好自我防护，若学生及家庭成员显现发热、咳嗽等症状,立刻向学校汇报。
备注:本人许诺以上提供的信息真实准确。
学生监护人签字：
日期：
学校学生健康卡模板
年级：
班级：
姓名：
学号：
家庭详细地址：
是否有与新冠肺炎确诊病例、无症状感染者接触史：
假期是否到过湖北及近期散发病例地区：
回到居住地日期：
年
月
日（没到过不用填）
是否接触过员：
接触日期：
年
月
日 （没接触过不用填）
假期离开居住地前往过最远的地方：
省
市
回到居住地日期：
年
月
日
日期
学生身体状况
家人身体状况
行踪去向
接触的外来人员情况
日期
学生身体状况
家人身体状况
行踪去向
接触的外来人员
上午体温
下午体温
上午体温
下午体温
漯河医学高等专科学校学生健康卡
（填写返校前 14 天情况，可续页）学生签字：家长签字:
班级：
姓名：
学号：
家庭详细地址：
是否有与新冠肺炎确诊病例、无症状感染者接触史：
假期是否到过湖北及近期散发病例地区：
回到居住地日期：
年
月
日（没到过不用填）
是否接触过员：
接触日期：
年
月
日 （没接触过不用填）
假期离开居住地前往过最远的地方：
省
市
回到居住地日期：
年
月
日
日期
学生身体状况
家人身体状况
行踪去向
接触的外来人员情况
日期
学生身体状况
家人身体状况
行踪去向
接触的外来人员
上午体温
下午体温
上午体温
下午体温
漯河医学高等专科学校学生健康卡
（填写返校前 14 天情况，可续页）学生签字：家长签字:
2021年开学前14天健康卡 正本
开学前14天健康卡
师生员工姓名：单位、学校、幼儿园名称：
特别提示：
1、按防疫规定，所有入学报到的学生，均须提供报到前14天的健康状况，并在报到之前14天内不得离开辖区，有异常情况者，待满足入学条件后（提供医院出具的相关证明）再申请报到入学；
2、所有学生必须如实填写上表，并对填写内容的真实性负责；
3、来校报到时，须提供纸质《健康登记表》,如出市还需提供回衡阳已满14天的证明（由居住地的街道、居委会或村组委开具）和七天内的核酸检测结果。
1。
(返校复学一生一档)学生(幼儿)健康状况信息登记卡
自驾
其他
返程是否经过湖北省：
是，具体地点为:
否
同行人姓名及联系方式：
体温：
本人抵达江西省前14天：
居住/途径湖北省武汉市（日期： ），或赴湖北省武汉市旅游（日期： ）
居住/途径湖北省（除武汉市）（日期： ），或赴湖北省（除武汉市）旅游（日期： ）
近距离接触过来自湖北省（尤其武汉市）的发热伴有呼吸道症状患者（日期： ）
学生（幼儿）健康状况信息登记卡
姓名：
性别：男 女
年龄：
学校名称：
年级：
班级/院系：
国籍：
身份证号/护照号：
在赣居住（暂住）地址：
户籍地址：
电话（己）：
监护人/紧急联系人电话：
寒假期间是否离赣：是 否
（若选“否”跳转至体温）
目的地：
返程日期：年 月 日
交通方式：
飞机（班次 ）
火车（车次 ）
汽车（发车时间 ）
近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期： ）
居住/途径外地（除湖北省）(日期： )，或赴外地（除湖北省）旅游（日期： ）
其他特别情况（日期： ）
无上述情形
本人目前健康状况：
发热 咳嗽 流涕 咽痛 咳痰 胸痛 肌肉酸痛/关节痛 气促
腹泻 无上述异常症状
其他
返程是否经过湖北省：
是，具体地点为:
否
同行人姓名及联系方式：
体温：
本人抵达江西省前14天：
居住/途径湖北省武汉市（日期： ），或赴湖北省武汉市旅游（日期： ）
居住/途径湖北省（除武汉市）（日期： ），或赴湖北省（除武汉市）旅游（日期： ）
近距离接触过来自湖北省（尤其武汉市）的发热伴有呼吸道症状患者（日期： ）
学生（幼儿）健康状况信息登记卡
姓名：
性别：男 女
年龄：
学校名称：
年级：
班级/院系：
国籍：
身份证号/护照号：
在赣居住（暂住）地址：
户籍地址：
电话（己）：
监护人/紧急联系人电话：
寒假期间是否离赣：是 否
（若选“否”跳转至体温）
目的地：
返程日期：年 月 日
交通方式：
飞机（班次 ）
火车（车次 ）
汽车（发车时间 ）
近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期： ）
居住/途径外地（除湖北省）(日期： )，或赴外地（除湖北省）旅游（日期： ）
其他特别情况（日期： ）
无上述情形
本人目前健康状况：
发热 咳嗽 流涕 咽痛 咳痰 胸痛 肌肉酸痛/关节痛 气促
腹泻 无上述异常症状
暑假开学返校学生健康卡
□其他症状
本人有无开展过新冠肺炎核酸检测？
如有检测，结果如何？
□有 □无
□阴性 □阳性 检测日期
近14天内，家庭成员有无出现以下情况？
□发热（37.3度以上） □干咳 □气促 □乏力
□以上都无
近14天内，本人及家庭成员是否到过中高风险疫情地区（或境外）？
□有
□没有
近14天内，本人及家庭成员是否接触过中高风险疫情地区（或境外）来人？
学生健康卡（暑假版）
学校名称： 填报日期：
姓名
性别
ห้องสมุดไป่ตู้籍贯
班级
联系电话
身份证号
现住址
暑假期间
有无外出
□无外出
最近一次何时返回本市
□有外出
①月日至
②月日至
外出及返回时乘坐何种交通工具（列车班次、航班、自驾车大致途径路线）
外出
返回
目前，本人身体健康状况？
□健康，无症状
□发热（37.3度以上） □干咳 □气促 □乏力
□有
□没有
近14天内，本人及家庭成员是否接触过新冠肺炎确诊或疑似病人（含无症状感染者）？
□有
□没有
本人郑重承诺：以上情况属实，不存在任何隐瞒的情况。如有不实，本人愿意承担因隐瞒造成相关后果的责任。如我的小孩在校期间出现发热、咳嗽、乏力等身体不适情况需要隔离医学观察、送医治疗等应急措施，我同意学校采取相应措施，并及时到校处置。
家长（监护人）签名：
备注：
1.此表于开学第一天提交给班主任老师；
2.“近14天”是指开学的前一天起，往前计算14天；
3.如出现发热、咳嗽等情况，需身体康复后携医院康复证明方可申请返校；
4.如从中高风险疫情地区或境外返惠，需及时向社区（村）报告，并按要求进行医学观察，期满后且身体健康方可申请返校；
本人有无开展过新冠肺炎核酸检测？
如有检测，结果如何？
□有 □无
□阴性 □阳性 检测日期
近14天内，家庭成员有无出现以下情况？
□发热（37.3度以上） □干咳 □气促 □乏力
□以上都无
近14天内，本人及家庭成员是否到过中高风险疫情地区（或境外）？
□有
□没有
近14天内，本人及家庭成员是否接触过中高风险疫情地区（或境外）来人？
学生健康卡（暑假版）
学校名称： 填报日期：
姓名
性别
ห้องสมุดไป่ตู้籍贯
班级
联系电话
身份证号
现住址
暑假期间
有无外出
□无外出
最近一次何时返回本市
□有外出
①月日至
②月日至
外出及返回时乘坐何种交通工具（列车班次、航班、自驾车大致途径路线）
外出
返回
目前，本人身体健康状况？
□健康，无症状
□发热（37.3度以上） □干咳 □气促 □乏力
□有
□没有
近14天内，本人及家庭成员是否接触过新冠肺炎确诊或疑似病人（含无症状感染者）？
□有
□没有
本人郑重承诺：以上情况属实，不存在任何隐瞒的情况。如有不实，本人愿意承担因隐瞒造成相关后果的责任。如我的小孩在校期间出现发热、咳嗽、乏力等身体不适情况需要隔离医学观察、送医治疗等应急措施，我同意学校采取相应措施，并及时到校处置。
家长（监护人）签名：
备注：
1.此表于开学第一天提交给班主任老师；
2.“近14天”是指开学的前一天起，往前计算14天；
3.如出现发热、咳嗽等情况，需身体康复后携医院康复证明方可申请返校；
4.如从中高风险疫情地区或境外返惠，需及时向社区（村）报告，并按要求进行医学观察，期满后且身体健康方可申请返校；
学生防控健康卡(模板)
健康卡暑期版（学生）
姓名
性别
□男
□女
就读年级
返校前居住地
□高风险地区 □中风险地区 □低风险地区
□是
返回是否执行居家（集中）隔离： □是 □否是否进行核酸检测： □是 □否 核酸检测结果： □阳 □阴
□否
健康状况
□健康
家庭成员身体健康状况
□健康
□否□没有
监护人确认以上情况的真实性、准确性并负责。
监护人签名： 学生签名：
返校审核
班主任审核意见
学校主要领导审核意见
学校 年级 班
省 市（州） 县（区） 街道（乡） 社区（村）
暑假期间是否途经（居住）境外或国内中高风险区
起止时间： 年 月 日 至 年 月 日
途经（居住）中高风险区地址： 市（州） 县（区） 街道（乡） 社区（村）
途经（居住）境外地址： 国家 城市
本人返校前14天身体健康状况
□患 病（请填写）□患 病（请填写）是否接触过疫情防控高危人员
（含确诊人员、疑似人员及境外回国人员）
□是 接触日期：居家或集中隔离情况
□有
起止日期：□同意 □不同意 返校
签名：□同意 □不同意 返校
签名：
填写说明：在符合情况的选项后打“√”，其他地方需如实填写；高、中、低风险地区的界定可通过健康码、互联网查询，居住地所在县（区）疫情防控指挥部负责对外发布本地区的疫情防控风险级别。
2020年暑期学生健康卡
1
2
3
4
5
6
7
8
体温
日期
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
体温
日期
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
体温
备注：请务必将此表保存好,暑期结束交给学校。
南京市中小学、幼儿园学生健康卡
学校：金中河西
班级：
姓名：
家长联系电话：
学生的健康情况（选√）
健康
√
有发热、咳嗽、干咳、腹泻等症状
无
同住人的健康情况（选√）
健康
√
有发热、咳嗽、干咳、腹泻等症状
无
温馨提示
尊敬的家长：
为了确保您孩子的健康状况无异常。
如孩子当天家庭体温≥37.3℃，或有咳嗽、干咳、腹泻等异常情况，请及时就医，发热患者请到建邺区三家定点医院（河西儿童医院、明基医院、江苏省中二院）的发热门诊就诊，遵医嘱，并同时告知学校备案。
感谢您的配合。
家长（或监护人）签字：
日期
七月
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
体温
日期
29
30
31
八月
2
3
4
5
6
7
8
体温
日期
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
体温
日期
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
体温
备注：请务必将此表保存好,暑期结束交给学校。
南京市中小学、幼儿园学生健康卡
学校：金中河西
班级：
姓名：
家长联系电话：
学生的健康情况（选√）
健康
√
有发热、咳嗽、干咳、腹泻等症状
无
同住人的健康情况（选√）
健康
√
有发热、咳嗽、干咳、腹泻等症状
无
温馨提示
尊敬的家长：
为了确保您孩子的健康状况无异常。
如孩子当天家庭体温≥37.3℃，或有咳嗽、干咳、腹泻等异常情况，请及时就医，发热患者请到建邺区三家定点医院（河西儿童医院、明基医院、江苏省中二院）的发热门诊就诊，遵医嘱，并同时告知学校备案。
感谢您的配合。
家长（或监护人）签字：
日期
七月
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
体温
日期
29
30
31
八月
中小学学生开学健康卡
父亲
母亲
兄弟姐妹
其他成员
2020.2.15
2020.2.16
2020.2.17
2020.2.18
2020.2.19
2020.2.20
2020.2.21
2020.2.22
2020.2.23
2020.2.242020.2.27
2020.2.28
2020.2.29
2020.3.01
长沙市学校（幼儿园）新冠肺炎防控学生健康卡
年级：班级：学号：学生姓名：家长签名：
时间
体温是
否正常
本人身体
健康状况
同居住家庭成员身体健康状况
本人及同住家庭成员假期是否前往湖北或从湖北返回
（时间、地点）
本人及同住家庭成员假期是否接触湖北人员（时间、地点）
本人及同住家庭成员假期是否接触确诊病例或疑似病例
（时间、地点）
1、请家长每天详细记录。
2、开学时，须带学生健康卡报到。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
母亲
兄弟姐妹
其他成员
2020.2.15
2020.2.16
2020.2.17
2020.2.18
2020.2.19
2020.2.20
2020.2.21
2020.2.22
2020.2.23
2020.2.242020.2.27
2020.2.28
2020.2.29
2020.3.01
长沙市学校（幼儿园）新冠肺炎防控学生健康卡
年级：班级：学号：学生姓名：家长签名：
时间
体温是
否正常
本人身体
健康状况
同居住家庭成员身体健康状况
本人及同住家庭成员假期是否前往湖北或从湖北返回
（时间、地点）
本人及同住家庭成员假期是否接触湖北人员（时间、地点）
本人及同住家庭成员假期是否接触确诊病例或疑似病例
（时间、地点）
1、请家长每天详细记录。
2、开学时，须带学生健康卡报到。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
本人及同住家庭成员假期是否接触确诊病例或疑似病例（时间、地点）
父亲
母亲
兄弟姐妹
其他成员
8月22日
8月23日
8月24日Байду номын сангаас
8月25日
8月26日
8月27日
8月28日
8月29日
注：1、请家长每天如实、准确记录；
2、开学时须带学生健康卡纸质版报到。
长沙市学校（幼儿园）新冠肺炎防控学生健康卡（2020暑假）
年级：班级：学号：学生姓名：家长签名：
时间
体温是
否正常
本人身体
健康状况
同居住家庭成员身体健康状况
本人及同住家庭成员假期是否前往国内中风险地区或有境外旅居史（时间、地点）
本人及同住家庭成员假期是否接触中风险地区人员或有境外旅居史人员（时间、地点）
父亲
母亲
兄弟姐妹
其他成员
8月22日
8月23日
8月24日Байду номын сангаас
8月25日
8月26日
8月27日
8月28日
8月29日
注：1、请家长每天如实、准确记录；
2、开学时须带学生健康卡纸质版报到。
长沙市学校（幼儿园）新冠肺炎防控学生健康卡（2020暑假）
年级：班级：学号：学生姓名：家长签名：
时间
体温是
否正常
本人身体
健康状况
同居住家庭成员身体健康状况
本人及同住家庭成员假期是否前往国内中风险地区或有境外旅居史（时间、地点）
本人及同住家庭成员假期是否接触中风险地区人员或有境外旅居史人员（时间、地点）