妇科病历书写的重点要求
产科病历书写的重点要求
产科病历书写的重点要求产科病历书写重点在于详细询问月经史、末次月经时间、本次妊娠过程，有无病毒感染及用药情况，有无阴道出血、头痛、心悸、气短、下肢浮肿等症状；仔细检查胎儿及骨盆，估计胎儿生长发育情况，以优选分娩时间、分娩方式，为拟定诊疗计划创造条件。
产科病历一般为表格式，但对于可能危害母婴或导致难产的高危妊娠，则应按一般病历的要求书写入院记录或在表格病历以外详加描述。
(一)病史：包括一般病史的基本内容和有关产科的特殊病史。
1.现病史: 要写明月经史,末次月经日期,预产期。
有无早孕反应，何时胎动感，孕期（早、中、晚）全过程要有记录。
产前检验情况包括合并症、辅助检查、各种治疗等情况均需写明。
本次入院原因要详细记述。
具体内容包括：(l)孕次、产次、末次月经日期、预产期。
(2)临产症状、开始时间及性状。
何时开始腹痛、是否规律,何时开始阴道流血、流水等。
(3)有无早孕反应，程度，持续时间。
停经后几个月感胎动，有无阴道流血（时间、量、是否伴有腹痛)。
停经后有无心悸、气短、头晕、下肢浮肿。
(4)产前检查有无异常,如骨盆异常,胎位异常,化验异常等。
(5)孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等,有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
(6)孕期有无先兆流产、先兆早产或其他病史,记录起止时间、简要病情及治疗经过。
2.过去史: 既往有无心、肺、肝、肾疾患,及高血压、糖尿病等疾病，有无出血倾向、过敏、手术史等。
3.月经史: 初潮年龄，周期，持续时间，是否规律，经血量，有无痛经，白带多少、颜色、气味等。
4.婚姻生育史: 结婚年龄，爱人年龄及健康状况，是否近亲结婚。
妊次及产次，每胎均需详细记录分娩经过及产后情况，特别是难产史及产后出血史。
如为死胎、死产或新生儿死亡要写明死亡原因。
现有子女数,避孕情况。
5、家族史：有无遗传病等病史。
(二) 体格检查：1.一般情况: 注意全身营养、发育、精神状态。
妇产科病历书写规范
妇产科病历书写规范妇产科病历是记录患者就诊信息和医生诊疗过程的重要文件，它对患者的治疗和研究具有重要意义。
为了保证病历的准确性和可读性，必须按照一定的规范进行书写。
本文将介绍妇产科病历书写的规范要求，帮助医务人员正确书写病历。
一、病历的基本信息每份妇产科病历应包括以下基本信息：1. 患者个人信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等；2. 主述时间：患者就诊的日期和具体时间；3. 就诊原因：患者的主要症状或主诉；4. 既往病史：患者过去的疾病和手术史，包括妇科疾病和其他系统疾病；5. 家族史：患者父母和兄弟姐妹是否有遗传性疾病；6. 社会史：包括婚姻状况、生育史、生活环境等。
二、病史记录妇产科病史记录是病历的核心内容，包括以下几个方面：1. 月经史：包括初潮年龄、周期、经量、痛经情况等；2. 婚史与生育史：包括婚姻年限、备孕情况、生育次数等；3. 主诉与现病史：详细描述患者的症状、病程、就诊原因等；4. 体格检查：对患者进行妇科体格检查，如子宫大小、卵巢触诊等；5. 辅助检查结果：包括实验室检查、影像学检查结果等；6. 其他专科会诊记录：如有进行过其他科室的会诊，需记录会诊过程和建议。
三、初步诊断与治疗方案在记录完病史后，医生需要根据患者的情况给出初步诊断和治疗方案。
初步诊断应根据患者的症状和检查结果进行，需准确描述患者的病情，如宫颈糜烂、子宫肌瘤等。
治疗方案应包括药物治疗、手术治疗、康复护理等措施，需详细写明用药名称、剂量、疗程等。
四、治疗过程和效果记录在治疗过程中，医生需要记录每次就诊的诊疗过程和治疗效果。
包括以下几个方面：1. 治疗过程：记录每次就诊的日期、就诊目的、医生的诊断和治疗措施等；2. 用药情况：包括每次就诊的主要用药情况，如药物名称、剂量等；3. 治疗效果：记录每次治疗后的患者症状变化和体格检查结果等。
五、复诊计划和建议根据患者的治疗效果和病情发展，医生需要制定复诊计划和给出相应的建议。
妇科病案管理制度
妇科病案管理制度一、总则1.1为规范妇科病案管理工作，提高医疗质量和服务水平，确保患者权益，特制定本制度。
1.2本制度适用于医院内所有妇科相关科室，包括但不限于妇科门诊、妇科病房、产科、妇科手术室等。
1.3所有从事妇科工作的医务人员都必须遵守本制度的规定，并将其作为工作的准则。
二、妇科病案管理的基本要求2.1严格保护患者隐私，遵守医疗保密规定，不得泄露患者个人信息。
2.2完整、规范、准确地记录患者的病情、诊疗过程和医疗方案等信息，确保病案的真实性和完整性。
2.3妇科病案应按照规定的格式进行填写，包括基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
2.4医务人员应当及时、准确地记录患者的诊疗情况，不得随意修改或篡改病案内容。
2.5医务人员在填写病案时应当用规范的专业术语，文明用语，并尽量避免使用模棱两可或不规范的表述。
2.6在对患者进行手术或其他治疗操作时，医务人员应当认真履行病案质控程序，确保手术程序、操作规范、安全可靠。
2.7医院应当建立完善的妇科病案管理系统，定期进行病案质量评审和检查，及时发现和纠正问题。
三、妇科病案管理的具体内容3.1接诊病史记录（1）患者来诊前应在前台进行登记，填写个人基本信息和主诉。
（2）医生接诊时应当仔细询问患者的现病史、既往史和家族史，记录在病例中。
（3）对于需要实验室检查或影像学检查的患者，医生应当及时进行安排，并在病例中注明检查项目和结果。
3.2诊断及治疗方案记录（1）医生应当根据患者的症状和检查结果进行诊断，并在病例中明确记录诊断结果和治疗方案。
（2）治疗方案应当合理可行，并在病例中注明用药剂量、频次及疗程等信息。
3.3手术治疗记录（1）医生在进行手术治疗前应当充分沟通患者，取得患者的同意，并将手术方案详细记录在病例中。
（2）手术过程中应当进行严格的操作程序和质控，医生应当及时记录手术过程、术中情况和术后处理。
3.4出院及随访记录（1）患者出院前，医生应当向患者进行详细的出院指导，并将出院注意事项和随访计划记录在病例中。
妇产科病历书写质量要求
妇产科病历书写质量要求妇产科病历书写除必须符合住院病历书写要求外，还应根据各科的重点要求进行询问，并加以重点描述。
一、妇科病历书写的重点要求妇科病历应重点详细记录有关妇科特殊病史，包括月经史、婚姻史、孕产史及妇科检查情况。
（一）病史1.现病史：（1）主诉阴道流血或月经异常者，需详细问初潮年龄，月经周期，出血量及出血持续时间。
有无白块痛经程度，时间变化，月经情况，有无全身症状鼻出血皮肤紧嫩等。
阴道出血与月经的关系数量及持续时间。
要注意区别是月经还是阴道出血，要追问最近2-3个月间月经周期情况；是否经过治疗，用过何种药物，效果如何，是否做过妇科检查及特殊检查（如诊断性刮宫，宫腔镜）结果如何。
（2）主诉闭经者，应询问起病日期及持续时间，以往月经情况，伴随症状，如曾服用避孕药物或激素制剂。
详细询问用药的具体情况与出现闭经症状之间关系，有无其他系统疾病等。
（3）主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、味有无伴随症状。
（如外阴瘙痒与腰疼痛、泌尿系统症状，与月经孕产关系等。
）（4）主诉腹部血块者，应注意发病时间原发部位，血块大小、生长速度、活动度、硬度及有无规律伴随症状，（如月经期变化有无慢性或急性腹绞痛，有无膀胱、直肠或胸部等邻近脏器的受压迫症状），注意与妊娠、腹水及尿频留等鉴别（5）主诉腹痛者，详细询问发作时间、部位、性状、严重程度、步骤、演变情况、发作诱因与月经的关系或其它症状（闭经早孕反应等）腹痛发作的部位，有无转移，伴发症状（如发热、呕吐、腹胀、休克尿频、腹泻阴道流血、便血等）治疗情况以及以往有无发作史及手术史。
2.既往史.既往健康状况、曾患何科疾病，特别是妇科病。
3.月经史,详细记录初潮年令，月经周期及周期持续时间，经血量，有无血块，经前有无不适，有无痛经及痛经部位，性质程度以及痛经起始和消失时间，常规询问末次月经日期及其经量持续时间，绝经患者应询问绝经年令，绝经后有无阴道出血，白带增多或其他不适。
病历书写基本要求6个
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。
(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。
译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。
药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。
必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。
(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
病历书写与填写规范制度
病历书写与填写规范制度第一章总则第一条目的与依据为规范病历书写与填写，确保医疗记录的准确性和完整性，提高医疗服务质量，保障患者权益，订立本规范制度。
本规范制度依据国家相关法律法规和医疗行业的规范要求。
第二条适用范围本规范制度适用于本医院全体医务人员，包含医生、护士、行政管理人员等。
第二章病历书写要求第三条病历书写原则医务人员在进行病历书写时应遵从以下原则：1.客观记录：病历内容应真实、客观、准确，不得夸大、歪曲事实。
2.逻辑清楚：病历应依照时间次序记录患者的病情、诊断、治疗过程和效果。
3.简明扼要：病历内容应言简意赅，重点突出，不得显现不必需的文字和废话。
4.规范术语：病历中使用的术语应规范、准确，避开使用难懂的缩略语、简写和口语化表述。
5.保密原则：医务人员应严格遵守医疗保密法律法规，确保患者的个人隐私不被泄露。
第四条签名与标注1.病历的主创医生应在每一页病历上书写本身的大签名，并注明书写日期和时间。
2.在填写病程记录时，不同医生填写的部分应标明姓名和填写时间。
第三章病历填写要求第五条患者信息1.医务人员在填写病历时应填写患者的姓名、性别、年龄、身份证号等个人基本信息，并核对患者身份证件。
2.如有需要，依据患者的口述或护士记录填写患者的过敏史、家族病史、疾病史等相关信息。
第六条主诉与病史1.患者主诉应真实反映患者痛苦的症状及其程度，医生在记录主诉时要认真询问并手记到认真信息，一般情况下直接引用患者的原话。
2.病史记录应包含现病史、既往史、家族史等，要求认真、全面，有助于医生分析疾病的原因及治疗方案。
第七条体格检查1.医生在进行体格检查时应认真记录各项检查指标，包含体温、脉搏、呼吸、血压等，同时也要记录相关器官的检查结果。
2.对于涉及到可量化指标的检查结果，应认真记载数值和标准单位。
第八条诊断与治疗方案1.医生在进行诊断时应列举出可能的诊断依据，并标出重要疾病或诊断。
2.治疗方案应明确，包含药物治疗、手术治疗、病愈治疗等。
妇科病历书写规范
妇科病历书写规范女性妇科病历书写规范为了促进医疗卫生服务的质量和效率，医务人员需要以规范、整洁和准确的方式书写妇科病历。
正确的妇科病历书写不仅可以提高医疗记录的可读性，还有助于减少医疗错误和提升工作效率。
本文将介绍妇科病历的书写规范，以帮助医务人员正确记录和呈现病历信息。
一、基本信息每份妇科病历应该包含完整和准确的基本信息，如患者姓名、年龄、性别、婚姻状况、当前住址和联系方式等。
姓名应以姓在前、名在后的方式书写，避免使用缩写或简写。
年龄可以明确具体数字，也可以使用诸如“30多岁”、“40岁左右”等描述。
性别应写明为“女”，婚姻状况可选择“已婚”、“未婚”、“离异”等合适的词语。
二、主诉和现病史在妇科病历中，主诉和现病史是非常重要的内容。
主诉是指患者当时就诊时所述的症状或问题，应准确、简明扼要地记录下来。
现病史则详细记载患者的病情、症状、发生时间、患病部位以及与之相关的其他重要信息等。
在书写主诉和现病史时，需要使用客观的语言描述患者的症状，尽量避免主观评价和诊断性词语。
同时，还应注意使用正确的医学术语和表达方式，以确保信息的准确性。
如：主诉：患者X主诉阴道异常流血已持续3个月，量多，伴随下腹疼痛。
现病史：患者于3个月前开始出现阴道异常流血症状，每次经期延长至10天左右，量多，经期间隔缩短。
伴有下腹疼痛，疼痛性质为隐痛，无放射痛。
无乏力、头晕、出汗等全身不适症状。
三、既往史和个人史病历中的既往史和个人史对于医生的诊断和治疗决策具有重要参考价值。
既往史包含了患者曾经患过的疾病、手术、过敏反应、妊娠史、家族史等信息。
个人史则包括妇科疾病、避孕方式、生育史等信息。
在记录既往史和个人史时，医务人员应详细询问患者，并将关键信息准确地记下来。
如：既往史：患者曾患过子宫内膜异位症并行手术治疗，否认其他重大疾病史。
个人史：患者已婚，曾经使用口服避孕药，无不良反应。
有一次正常分娩史，无流产、人工流产史。
四、体格检查和辅助检查在妇科病历中，体格检查和辅助检查可以提供重要的诊断依据。
病历记录书写要求
病历记录书写要求
1、入院记录：要求术语准确，脉络清晰、层次分明、逻辑性强，有鉴别诊断信息，查体项目完整，专科情况详细准确而重点突出。
2、首次病程记录：病例特点应要点清晰、文字简洁，拟诊讨论需全面分析入院的主要诊断、次要诊断及重要并发症和特殊情况，体现个人诊断思路，并依此针对性地制定个性化的诊疗计划。
3、病程记录：应详细准确记录患者病情变化、重要辅助检查结果、诊疗思路、选择检查和治疗方案的依据等，必要时进行相关文献复习、完整而客观的病程记录既是医疗文件的重要组成也是临床诊疗过程的客观体现，是病历的精髓所在。
4、专业组查房记录：针对疑难重症患者的病例讨论记录，对患者的诊断和治疗具有重要的临床价值，同时也是临床教学极其宝贵的资源，要求内容详实、重点突出、有理有据。
5、手术记录：手术一般情况，手术经过、术后发现及处理等情况的特殊记录。
要求内容详细、客观准确，能够反映手术全过程。
绘图和照片等形式能够使手术记录更加直观和生动。
6、出院记录：要求病史叙述简洁而重点突出，并系统总结诊疗过程中的检查和治疗情况，个体化地制定出院后随访计划以及注意事项。
7、护理记录：护士对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录，应具有鲜明的专业特色，客观全面地反映患者的病情观察、护理措施和治疗效果。