病历书写的要求及注意事项.
病历书写有关注意事项
病历书写有关注意事项1、不能缺漏、错项（页）。
2、首次病程记录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执医师书写与签名。
3、按时完成：入院记录24小时，首次病程记录8小时，主治医师查房记录48小时，抢救记录即时或6小时内补记。
普通会诊受邀医师24小时完成会诊，急会诊10分钟完成会诊。
术后首次病程记录手术后即时完成，手术记录在术后24小时内完成，主刀术者术前、术后24小时内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡病例讨论一周内完成记录。
4、签字问题：谁查房谁审核谁签字（不能代签）；谁主持讨论谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名。
非执业医师书写的均要执业医师审核签字。
5、等级评审强调要求：（1）病历中各种合并症与并发症、手术与操作所致并发症、使用药物及器材所致不良反应、肿瘤病理分期、医学影像、检验等报告所获得的重要阳性结论应规范地填写在病案首页中，无遗漏；（2）所有用药记录在病历中；（3）所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存；（4）药物不良反应记入病历；（5）伦理委员会讨论的结论意见记入病历；（6）重要检查、诊断阳性与阴性结果的分析记录在病程记录中；（7）分娩前由具有法定资质的医师和助产人员按照制度、程序进行母婴再评估/诊断，其结果应记录在病历上；（8）对急诊剖宫产根据危重程度进行分级，记录在病历中。
危重患者病情“危重程度评估”结果记入病历；（9）疑难危重患者实施多学科联合查房与会诊，有临床药师参与，记录于病历中；（10）对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中；（11）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。
（12）麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。
按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医生的指导和同意，亲属知情，记录于病历/麻醉单中。
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度病历是医疗服务中非常重要的文件，它记录了患者的病史、诊断和治疗方案等关键信息。
为了保证病历的准确性和完整性，制定病历书写规范及管理制度是必要的。
本文将介绍病历书写的规范要求以及病历管理的相关措施。
1. 病历书写规范要求1.1 患者基本信息的书写在病历首页，需详细记录患者的姓名、年龄、性别、住址、联系方式等基本信息。
确保这些信息的准确性，以便医务人员能够正确识别患者身份，并进行及时沟通。
1.2 主诉和现病史的记录患者的主诉和现病史应该详细清晰地记录下来。
主诉是患者最主要的症状和不适，医务人员根据主诉可以初步推断可能的疾病。
现病史包括疾病的发病时间、症状变化、治疗经过等内容，对于医生的诊断和治疗方案制定都有重要意义。
1.3 既往史和家族史的完整记录包括过去的疾病史、手术史、用药史等，以及家族中是否有遗传性疾病等内容。
这些信息有助于医生全面了解患者的健康状况，从而更准确地判断患者的病情。
1.4 实验室检查和辅助检查结果的记录对于每一项实验室检查和辅助检查，都需要记录检查的具体项目、检查结果以及医生的分析和判断。
这些数据对于评估患者的身体状况和制定治疗策略至关重要。
1.5 诊断和治疗方案的明确描述在诊断部分，医务人员需要根据患者的临床表现、检查结果等信息，提出合理的诊断。
在治疗方案部分，应描述给予患者的具体治疗措施，包括药物治疗、手术方案、康复计划等。
1.6 医生签名和日期的书写每份病历都应有医生的签名和日期，并保证其清晰可辨。
签名是对医生对病历内容真实性的确认，也是对治疗过程和决策的负责。
2. 病历管理制度2.1 病历书写的审核与指导医疗机构应设置专门的医务人员，负责对病历书写进行审核和指导。
他们应具备丰富的临床经验和良好的书写能力，及时纠正病历书写中的错误和不规范之处，提高整体书写质量。
2.2 病历的保管和存档医疗机构应建立健全的病历保管和存档制度。
病历应妥善保存，避免遗失和损坏，同时确保机构内部的病历查询和调阅的便捷性。
病历书写规范
病历书写规范病历是医生记录患者病情和诊疗过程的重要文书，对医疗质量和医疗纠纷处理具有重要意义。
为保障病历的准确性和完整性，以下是病历书写的规范要求，以提高医疗服务质量和患者安全。
一、病历的基本要素1. 患者基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、婚姻状况、职业等。
2. 主诉：患者自述的主要症状或来就医的目的。
3. 现病史：详细记录患者的病情发生、发展、变化以及就诊前的治疗情况。
4. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、外伤史、过敏史等。
5. 个人史：描述患者个人生活习惯、社会环境以及与疾病发生相关的个人因素。
6. 家族史：记载患者一级亲属或其他重要亲属的疾病史。
7. 体格检查：标准化的体格检查，包括一般状况、生命体征、系统检查等。
8. 实验室检查：对患者进行的各类辅助检查，包括血液检查、影像学检查等。
9. 诊断：基于临床表现和检查结果，明确患者的确诊或临床诊断。
10. 治疗方案：包括对患者的药物治疗、手术治疗、康复建议等。
11. 随访计划：针对患者的疾病和治疗情况，规划随访的时间和方式。
12. 其他评估：如疼痛评分、生活质量评估等。
二、病历书写注意事项1. 病历书写应清晰、规范，以防止产生歧义和误解。
医生书写应使用工整的字迹，不得使用符号代替文字。
2. 语言描述要准确、简洁。
应使用通俗易懂的语言，避免使用太多的专业术语。
3. 时间要标明。
对于患者的症状发生、就医时间和检查日期等，都应注明具体的时间。
4. 必要时应注明病情的变化、治疗效果以及医生与患者交流的重要内容。
5. 各项检查结果要统一标注单位，并遵从标准规范。
避免使用缩写或个人习惯的符号。
6. 病历应有标准页眉，包括医院名称、科室名称、医生姓名、就诊日期等。
7. 病历书写应遵循医学伦理原则和法律规定，保护患者个人隐私和信息安全。
三、病历书写的纠错和补救1. 如发现错误，应尽快进行更正，并在上方注明修改的内容和时间。
2. 如未能在就诊当天完成病历，应在患者就诊记录上注明未及时书写的原因，并及时补充完整。
病历书写规范
病历书写规范一、基本要求第一条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性地综合分析讨论意见。
第二条入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
第三条住院病历书写应当使用蓝黑色笔。
第四条病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历中涉及的数字均用阿拉伯数字书写。
第五条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错别字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，整个大病例修改不得超过三处。
第六条病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
二、大病历书写内容（一）一般项目一般项目包括姓名、性别、实足年龄、婚姻状况、籍贯、民族、职业、工作单位、家庭住址、病史陈述者（注明可靠程度）、入院日期、记录日期。
【注意事项】（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”。
（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。
（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到车间、班组，机关写明科室。
（4）入院时间、记录时间要注明几时几分（24小时制）。
（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。
（二）主诉主诉是指患者感受最主要的症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
根据主诉能产生第一诊断。
【注意事项】（1）主诉语言要简洁明了、重点突出，有高度概括性，一般以不超过20字为宜。
（2）不能用诊断或检查来代替主诉。
（3）主诉多于一项者，应按发生的先后次序列出，如：“反复上腹痛10年，间断便血1年，呕血4小时”、“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”。
病历书写基本要求
病历书写基本要求病历书写是医务工作中不可或缺的环节，正确和规范的病历书写是医疗质量保障的前提之一。
在医学界，病历是指医师记录、总结病人既往病史、现病史、体格检查、实验室检查和治疗情况等信息的一种文书。
病历内容丰富、格式规范、书写清楚，对于患者的治疗和病情评估具有重要作用。
下面，就病历书写的基本要求进行详细阐述。
一、病历的基本要求1.病历书写要准确、全面。
病历中的每条信息都必须真实可信，包括患者的年龄、性别、病史、身体状况等基础信息都应该准确无误。
此外，患者的既往病史、家族病史等信息也应详细记录。
2. 病历书写要条理清晰。
病案各项记录应明确准确，主诉、现病史、既往史等信息不可混同。
特别是对于诊断和治疗措施，必须清晰地分段，以便于医生查询病情、进行下一步治疗。
3. 病历的格式规范。
病历的格式应该统一，内容应该分段，字迹应该清晰。
正文内容一般应沿用“SOAP”格式，“SOAP”的各项内容意为：主诉（S）、现病史（O）、体检（A）、诊断（P）等。
4. 病历书写要及时。
医生要注意及时地完成病历，尤其是对于急危重症患者应当在患者出院之前完成好病历书写工作。
二、病历书写的注意事项1. 病历中的信息要清晰准确，不可模糊不清或者含糊不清的表述。
例如，对于血压值或者其他身体生理参数的记录，医生应该尽可能的确保数据的精确性，包括单位、测量时间、测量位置等细节。
2. 医生要遵守病历保密原则。
医生不得暴露患者的个人信息，包括姓名、年龄、住址等敏感信息，即便是在日常工作中也应该严格保护患者隐私。
3. 病历中的诊断和治疗方式要遵循规范化流程。
医生应该根据患者的病情，遵循医疗规范安排合理的治疗方式，并且需要详细地记录治疗方案与药品剂量等信息。
4. 病历中的信息要符合实际情况。
医生应该尽可能减少主观判断，对于患者实际的状况要进行客观简述，不得添加虚假情况。
三、病例书写的标准化要求1. 标题：患者姓名、性别、年龄、住址，病历号，住院医师，单位地址，联系电话。
病历书写基本要求
诊断：根据病史、体格检查、辅助 检查等综合分析得出的诊断
病程记录：记录患者住院期间的病 情变化、治疗效果等
病历书写要求
内容真实：病历 内容必须真实、 准确、完整，不 得虚构、篡改、 伪造。
格式规范：病历 书写应遵循规定 的格式，包括病 历首页、病历记 录、病历摘要等。
和时间
病历书写内容
基本信息：包括患者姓名、年龄、 性别、职业、婚姻状况等基本信息
现病史：患者本次发病的经过、症 状、体征、治疗经过等
家族史：患者家族中有无类似疾病 的患者
辅助检查：包括实验室检查、影像 学检查等
治疗方案：根据诊断制定相应的治 疗方案
主诉：患者就诊时的主要症状和体 征
既往史：患者过去的疾病、手术、 过敏史等
遗漏重要信息
2
病历书写应使用医 学术语，避免使用 口语、方言等不规
范用语
3
病历书写应遵循客 观、真实、公正的 原则，不得篡改、 伪造、隐匿病历资
料
4
病历书写应符合法 律法规和行业规范 要求，不得违反相 关法律法规和行业
规范
病历书写及时性
病历书写应遵循 客观、真实、准 确、完整的原则
病历书写应及时 更新患者的基本 信息和联系方式
案
病历书写常见问题及 解决方法
常见问题
病历书写不规 范，如错别字、 语句不通顺等
病历内容不完 整，如缺少主 诉、现病史等
病历书写不及 时，如未及时 记录病情变化 等
病历书写不真 实，如虚构病 情、篡改病历 等
病历书写不保 密，如泄露患 者隐私等
病历书写不严 谨，如诊断依 据不足、治疗 方案不合理等
01
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书写病历要求
书写病历要求病历是医务人员记录患者信息和诊治过程的重要文书，具有重要的法律效力。
正确、规范地书写病历对于医务人员的工作和患者的健康有着重要的意义。
下面将介绍书写病历的要求。
一、基本要求1. 病历应具有完整的患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话等。
2. 病历要有明确的就诊日期和时间，记录就诊科室和医生的姓名。
3. 病历应具有完整的主诉内容，患者的主诉应准确、清晰地记录下来。
4. 病历中要有详细的现病史描述，包括病程、症状、伴随症状等。
5. 病历要有详细的既往史、个人史和家族史，这些信息对于诊断和治疗非常重要。
二、诊断要求1. 病历中的诊断要准确、明确，避免使用模糊或不确定的诊断词汇。
2. 诊断应具备科学依据，如实验室检查、影像学检查等，以确保诊断的准确性和可靠性。
3. 病历中的诊断应包括主要诊断和次要诊断，以全面反映患者的病情和诊治过程。
三、治疗要求1. 病历中的治疗方案应具体、详细，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。
2. 治疗方案应根据患者的具体情况制定，遵循医学原则和规范，确保治疗的安全和有效性。
3. 病历中的治疗过程应记录清楚，包括用药剂量、次数、频率，手术操作步骤等。
四、观察要求1. 病历中应有对患者病情的观察记录，包括体温、心率、呼吸、血压等生命体征的监测。
2. 对患者病情变化的观察应具体、详细，包括症状的缓解或加重、体征的改变等。
3. 对患者治疗效果的观察应客观、科学，包括疾病的进展或好转、不良反应等。
五、医嘱要求1. 病历中的医嘱应具体明确，包括用药剂量、频率、疗程，饮食、活动、休息等。
2. 医嘱应针对患者的具体情况制定，遵循医学原则和规范，确保患者的安全和康复。
3. 医嘱应有明确的执行时间和人员，并在病历中有相关记录。
六、注意事项1. 病历要求书写工整、清晰，使用规范的医学术语，避免使用缩写和不规范的表达方式。
2. 病历中的内容应真实、客观，避免主观评价和个人偏见的影响。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
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• 病程记录：根据患者疾病轻重缓急要求不同，危 重急症随时记录；重症每天至少一次，一般疾病 2~3天；慢性疾病3~5天一次；广东省病历书写 规范规定：住院患者：入院前三天：每天一次。 手术后三天内每天一次； • 死亡病例讨论一周内完成； • 病历归档：归档前检查病历是否完整，有无填写 不全项目或遗漏、遗失。一般医院规定患者出院 48小时内归档，我们暂时规定一周内归档。
病历书写的要求及注意事项
病历是一所医院、一个科室及个人的 医学专业知识及技术水平最客观、最直接 的反映。
1、病历书写的要求：
真实完整、 重点突出、条理清晰、 层次分明、科学论证、逻辑严谨、 术语确切、格式统一、准确及时、 告知全面、权限明晰、责任签名、 字迹工整、笔色一致、页面整洁、
2、病历的质量
（2）、注意病历内容的一致性：书写住院 病历、首程及病程记录、各种申请单、 会诊单、告知书、手术同意书的书写内 容的一致性；与上级医生病历书写的一 致性；医生病历以护理病历内容的一致 性； （3）、关键字不能错：上下、左右、数量、 单位、药物名称 药物剂量、用法等
（4）完成的时限性： • 入院记录、出院记录、24小时入出院记录、 死亡记录均应在24小时内完成；交接班记 录、转科记录、交接班记录24小时内完成 • 首程病程记录8小时内完成； • 手术记录24小时内完成； • 上级医生查房48小时以内完成； • 各种知情同意书、告知同意书在实施手术 前、或Байду номын сангаас创诊疗前、检查前告知并签字； 同时注意手术同意书的技巧性和完整性；
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（6）病历书写注意用医学术语，主诉一般不用诊断名词、不 要用土话描述； （7）注意格式的规范性、统一性、完整性； （8）、书写字迹工整清晰：养成以认真、科学、严谨的工作 作风；涂改应按照卫生部病历书写的要求，在错字的地方 平行两道横线“≠”，不要涂黑疙瘩，涂改液、胶布粘贴， 刮削等不当方法，一页涂改三处以上要重新书写； （9）无论长期医嘱还是临时医嘱，一行只能开据一项内容， 顶格开据，用法要准确，不得模棱两可。如：“必要 时”“疼痛时使用”；医嘱要签全名。 （10）注意住院病历各项辅助检查的完整性，注意对阳性辅 助检查的记录、分析、复查。
（5）注意签字的权限性和及时性： 首程、转科记录、抢救记录、出院或死亡记录、 死亡病例讨论记录要主治医师以上签字； 上级医生查房有查房医生签字； 手术记录应主刀医生签字； 各种同意书应患者本人及法人代理人及直系亲属 签字； 手术权限1~2级手术决定应主治医师；3级手术副主任医 师以上； 患者、直系亲属、上级医师签字及时性； 新开展手术要主任签字并报医院领导批准备案； 一类传染病要报疾控中心定性；二类传染病我们必须有 血清学、病原学或病理学的确证诊断；还要注意及时报病； HIV我们只能是报疑似病历；
4、注意客观病例的同一性： • 诊断操作时间的同一性； • 病情变化描述的同一性； • 知情告知内容的同一性； • 诊断治疗意见的同一性；
• 5、病历质量检查的重点： • 死亡病例：必查；也最容易发现缺陷； • 抢救病历：反应医生及科室整体技术质量水平； 也容易出现纰漏； • 择期手术病历；有代表性的病历； • 有纠纷的病历：（或治疗效果不好的病历） • 单病种病历；统计单病种临床路径执行情况， 消费水平； • 医保病历：医保政策执行的问题；
Xie xie !
3、病历书写时需要注意的几 点：
• 病历书写要养成一定的规律：从上到下、从左 到右，从外到内、视、触、叩、听的顺序进行、 一个系统、一个器官的描述；没有检查的内容 不要写，以免弄巧成拙。千万不要弄虚作假； • 还需注意以下几个方面： ⑴、时间的一致性：住院病历、病程记录、手 术记录、各种申请单、告知书、护理病历等与 门诊病历时间的一致性；
⑶、治疗质量
• 系统规范的治疗计划、用药是否合理 （指证、毒副作用）用药效果； • 抢救是否及时、正确、有效； • 手术方案是否正确；手术时间的安排、 术前术后的处理是否及时正确； • 伤口愈合等级、有无院内感染； • 疾病的转归； • 出院后注意事项的交代；
⑷、护理质量
• 护理等级是否合适？是否做到？ • 生命体征变化及记录是否正确及时； • 护理病历和医生病历的疾病演变、诊断、抢救、 治疗的时间、方法、药物剂量等是否一致？ • 病情变化观察及记录的内容、诊断、处理的时 间是否和医生的一致？ • 各种引流管观察、更换、引流量的质量、数量、 颜色、味道、有无组织块或食物残渣、血色素 含量等；
⑴、书写质量；及时性、完整性、准确性 科学性； ⑵、诊断质量； ①诊断的及时性：经治医生和上级医生的诊断意 见；门 诊和住院诊断的复合率；三日确诊率；疑难病人会诊 讨论； ②诊断的可靠性：诊断依据，鉴别诊断，诊断的权限性 （如HIV）； ③诊断的完整性：主要疾病；并发症、伴发病、病因诊 断、病理诊断、功能诊断； ④诊断的规范性：诊断术语准确，诊断排序规范；