血液安全事件报告制度研究
输血差错事故登记、报告和处理制度范文
输血差错事故登记、报告和处理制度范文一、目的和适用范围本制度的目的是规范医疗机构内输血差错事故的登记、报告和处理流程，确保事故得到及时处理和防止类似事故再次发生。
本制度适用于所有医疗机构内进行输血操作及输血过程中发生差错的情况。
二、定义1. 输血差错事故：指在输血过程中出现的不符合诊疗要求、导致医疗事故或潜在医疗事故的事件。
2. 输血操作人员：指参与输血操作、管理、监督的医务人员，包括输血科医生、护士和相关管理人员。
三、登记程序1. 输血差错事故发生后，当事人或相关人员应立即向医疗机构内的输血科或安全管理部门报告事故情况。
2. 输血科或安全管理部门接到报告后，应立即组织相关人员进行登记。
3. 登记内容应包括事故发生时间、地点、当事人、受害者、具体事故描述、事故原因和责任人等。
四、报告程序1. 输血科或安全管理部门在收到登记报告后，应立即向医疗机构内的上级主管部门报告事故情况。
2. 上级主管部门收到报告后，应组织会议或研讨，对事故进行评估和分析，并制定相应的处理措施。
3. 上级主管部门应向相关部门报告事故情况，如卫生监督部门、卫生局等。
五、处理程序1. 上级主管部门根据事故性质和情况，采取一定的处理措施，包括但不限于责令整改、停止相应业务、处以治安罚款等。
2. 对于重大事故或导致严重后果的事故，上级主管部门还应采取进一步的调查，追究责任人的法律责任，并及时向医疗机构外部披露。
3. 上级主管部门还应向医疗机构内部和相关医务人员进行警示教育，加强安全意识和操作规范。
六、预防措施1. 医疗机构应加强对输血操作人员的培训和考核，确保其掌握正确的操作技能和知识。
2. 医疗机构应建立健全输血操作规范和安全制度，对输血过程进行严格监控和管理。
3. 医疗机构应加强对输血设备、试剂和血液制品的质量检测和管理，确保其符合相关的标准和要求。
七、责任追究1. 当事人应对输血差错事故承担相应的责任，包括赔偿受害者的损失和接受相关的处罚。
血液安全管理制度
血液安全管理制度一、背景介绍血液安全管理制度是指为保障献血者及受血者的安全，规范血液采集、储存、运输和使用等环节的一系列制度。
血液是人体重要的组成部分，而有些疾病需要通过输血治疗，因此对血液管理的要求尤为重要。
二、目的和适用范围2.1 目的该管理制度的目的是确保血液采集、储存、运输和使用的安全、有序进行，最大程度地减少患者感染和献血者的风险，保障血液质量和使用效果。
2.2 适用范围本制度适用于所有与血液管理相关的单位，包括但不限于献血点、血液采集和加工单位、血液运输和储存单位、医疗机构等。
三、血液安全管理原则3.1 核心原则•尊重献血者权益：建立献血者权益保护机制，保障献血者在献血过程中的合法权益。
•预防为主：着眼于预防，采取一系列措施减少感染源和传播途径，防止血液污染或交叉感染。
•质量优先：从献血者和受血者的角度出发，确保血液的质量和安全性。
•合理利用资源：科学合理利用血液资源，避免浪费。
3.2 具体原则•献血者审查合格方可采血：严格按照献血者资格审查的相关规定进行审查，确保献血者符合采血条件。
•血液采集操作规范：培训血液采集人员，确保他们掌握正确的采血技术和操作规范。
•运输和储存条件符合要求：确保血液在运输和储存过程中的温度、湿度和容器等条件符合规定，防止血液受到污染或变质。
•受血者血型匹配：在进行输血前，需进行受血者和血液的血型匹配，确保输血的安全性。
•血液检测合格才能使用：所有血液必须进行必要的检测，确保不携带严重传染病等感染因素后方可使用。
•突发事件处置：建立突发事件的处理机制，确保在突发情况下能够及时有效地应对。
四、血液安全管理流程1.献血者资格审查：献血者申请献血后，需进行身体检查、献血史询问和实验室检测等环节的审查，以确保献血者符合献血资格。
2.血液采集操作：经过合格培训的采血人员，按照操作规范进行血液采集，确保采集的血液符合要求。
3.血液储存和运输：采集的血液需存放在符合要求的容器中，严格控制储存环境，保证血液的有效期和安全性，在运输过程中防止血液受到污染或变质。
输血反应处理和不良事件报告制度
输血反应处理和不良事件报告制度1. 前言本规章制度旨在规范医院输血反应处理和不良事件报告制度，确保输血过程安全、可靠，及时处理输血反应和报告不良事件，保障患者的生命和健康安全。
2. 术语定义•输血反应：指患者在输血过程中显现的不良反应，包含过敏反应、输血相关感染、溶血反应等。
•不良事件：指与输血相关的任何不良事件，包含输血反应、输血错误、交叉感染等。
3. 输血反应处理程序3.1 输血前的准备工作—医务人员应核对患者的血型、配血情况，确保正确无误。
—严格依照输血操作规程进行准备工作，包含验血袋、开启输血管道等。
—定期对输血仪器设备进行质量检查和维护，确保其正常运行。
3.2 输血过程中的监测—输血期间医务人员应进行常规察看，紧密关注患者的病情变动和不良反应的发生。
—如发现患者显现任何不良反应，应立刻停止输血，记录相关信息。
—同时，医务人员应依照相应的处理程序进行处理，并做好相关记录。
3.3 输血反应的处理—停止输血后，医务人员应立刻采取适当紧急处理措施，包含但不限于予以抗过敏药物、矫正失血、输注相应的处理液体等。
—在处理过程中，医务人员应紧密察看患者的病情变动，并实施必需的报告和记录。
3.4 输血反应的报告和记录—医务人员应立刻向医院输血管理部门报告输血反应发生的情况，并供应详尽的相关信息。
—医院输血管理部门应及时记录、归类和分析输血反应的情况，并供应必需的反馈给相关医务人员和临床科室。
—医院应建立完善的输血反应报告和记录系统，保障数据及时、准确地记录和传递。
4. 不良事件报告制度4.1 不良事件的定义和范围—不良事件包含输血反应、输血错误、交叉感染等与输血过程相关的任何不良事件。
—医务人员在发现不良事件后，应及时向医院输血管理部门报告，并供应详尽的相关信息。
4.2 不良事件报告的要求—不良事件报告应包含事件发生的时间、地方、人员、涉及的血液制品、事件经过等认真信息。
—报告中应尽量供应相关证据和医疗记录，以便后续的调查和处理工作。
血液安全情况汇报材料
血液安全情况汇报材料近年来，我国的血液安全工作取得了长足的进步，但在实践中也面临着一些新的挑战和问题。
为了更好地了解和掌握血液安全的情况，特向各位汇报我单位的血液安全情况。
首先，我单位对血液安全工作高度重视，建立了完善的血液安全管理制度和规范操作流程。
我们定期对医务人员进行血液安全知识和操作技能培训，确保他们能够正确使用血液制品，做到安全使用、安全储存和安全管理。
同时，我们还加强了对供血单位和血液制品生产企业的监督管理，严格执行血液安全相关的法律法规，确保血液制品的质量和安全。
其次，我单位加强了对输血反应的监测和处理工作。
我们建立了完善的输血反应报告和处理机制，对输血过程中出现的不良反应进行及时记录和处理，并对相关人员进行追踪和处置。
通过这些措施，有效减少了输血相关不良反应的发生率，保障了受血者的安全。
此外，我单位还加强了对血液制品的质量控制和监测。
我们建立了严格的血液制品质量监控体系，对血液制品的生产、储存和运输过程进行全程监控和跟踪，确保血液制品的质量安全。
同时，我们还加强了对献血者的筛查和检测工作，确保献血者的血液符合安全标准，杜绝输血传染病的发生。
最后，我单位还加强了对医疗机构的血液安全督导和检查工作。
我们定期对各医疗机构进行血液安全管理的督导检查，发现问题及时纠正，确保各医疗机构严格执行血液安全相关的规定和要求，保障患者的用血安全。
综上所述，我单位在血液安全工作方面取得了一定的成绩，但也清醒地认识到仍存在一些问题和不足。
我们将继续加大对血液安全工作的投入和力度，不断完善血液安全管理体系，确保血液安全工作的稳步推进，为人民群众提供更加安全、可靠的输血保障。
希望各位领导和同事能够关注和支持我们的工作，共同推动血液安全工作向更高水平迈进。
血液安全情况汇报材料模板
血液安全情况汇报材料模板一、血液安全概况。
血液安全是医疗卫生工作中的重要组成部分，关乎患者生命健康和医护人员的安全。
近年来，我院始终把血液安全工作放在突出位置，不断加强管理和监测，取得了显著成效。
二、血液采集和储存情况。
1. 血液采集，我院严格执行血液采集操作规程，确保采集过程无菌、安全。
所有护士均持有相关资格证书，且定期接受培训，提高操作技能和风险意识。
2. 血液储存，我院建立了完善的血液储存管理制度，确保血液制品的质量和安全。
所有血液制品均按规定温度和湿度保存，定期进行检测和更新。
三、输血安全控制情况。
1. 输血前评估，医护人员在进行输血前，严格执行患者的输血适应症评估，确保患者的安全。
同时，对患者进行血型、交叉配血等相关检测，避免输血不合适的情况发生。
2. 输血操作，我院制定了严格的输血操作规程，包括输血前的核对、输血过程的监测和输血后的观察等环节，确保输血过程的安全和有效。
四、血液传染病防控情况。
1. 感染控制，我院建立了完善的血液传染病防控体系，包括医护人员的防护培训、医疗废物的处理和医疗器械的消毒等方面，有效降低了医疗相关感染的风险。
2. 传染病筛查，我院对血液供应者进行严格的传染病筛查，确保供血安全。
同时，对患者进行相关传染病的筛查和监测，及时发现和控制传染病的传播。
五、血液安全管理和监测。
1. 管理制度，我院建立了健全的血液安全管理制度，包括血液安全委员会的设立、血液安全管理规范的制定和血液安全事件的报告和处理等，确保血液安全工作的落实。
2. 监测机制，我院建立了血液安全的监测和评估机制，对血液采集、储存、输血和感染控制等环节进行定期检查和评估，及时发现问题并采取有效措施解决。
六、血液安全工作存在的问题和改进措施。
1. 存在问题，目前我院血液安全工作中仍存在一些问题，如部分医护人员对血液安全意识不强、部分设备的更新和维护不及时等。
2. 改进措施，为了进一步加强血液安全工作，我院将加大对医护人员的培训力度，提高其血液安全意识；同时，加强设备的更新和维护，确保输血设备的安全和有效。
心、脑血管事件登记报告制度
度2023-10-28contents •引言•建立心、脑血管事件登记报告制度的必要性•心、脑血管事件登记报告制度的基本框架目录contents •心、脑血管事件登记报告制度的实施保障•心、脑血管事件登记报告制度的评估和改进•结论目录01引言目的为了加强心脑血管事件的预防、控制和治疗，提高医疗质量和安全，降低患者的致残率和死亡率。
背景心脑血管事件是全球性的公共卫生问题，发病率高、致残率高、死亡率高，对社会和家庭造成巨大的经济和社会负担。
目的和背景心脑血管事件包括心脏病、中风、脑血管意外等事件，是指因血液循环系统病变导致的心脏、大脑和相关组织的损伤或死亡。
登记报告制度指对心脑血管事件进行逐级上报和记录的系统，包括事件的发生时间、地点、患者信息、诊断和治疗情况等。
定义和术语通过登记报告制度，可以掌握心脑血管事件的分布和趋势，及时发现和控制危险因素，为政策制定者提供科学依据。
重要性有利于提高医疗质量和安全，控制心脑血管事件的发病率和死亡率，减少社会和家庭的负担。
意义重要性和意义02建立心、脑血管事件登记报告制度的必要性当前心、脑血管事件的现状和问题医疗资源不足由于医疗资源的不足，很多患者无法得到及时有效的治疗，导致病情延误。
信息不对称由于信息不对称，患者往往不知道如何选择合适的医院和医生，也难以了解自己的病情。
心脑血管疾病发生率高目前，心脑血管事件的发生率逐年上升，给人们的生命健康带来严重威胁。
1建立登记报告制度的作用和价值23通过建立心、脑血管事件登记报告制度，可以实现对病情的实时监测和预警，提高救治成功率。
提高救治成功率通过对登记报告数据的分析，可以更好地了解医疗资源的分布和需求，优化医疗资源配置。
优化医疗资源配置通过公开心、脑血管事件的数据，可以让公众更加了解自己的健康状况，提高健康意识。
提高公众的健康意识对策和建议政府应加强政策引导，鼓励医疗机构积极参与心、脑血管事件登记报告制度的建立。
加强政策引导完善法律法规加强培训和教育推广健康生活方式应完善相关的法律法规，保护患者的隐私权和数据安全。
输血不良反应报告制度
输血不良反应报告制度
是指医疗机构为了提高血液安全管理水平，加强对输血不良反应的监测和报告而建立的一套制度。
这个制度包括以下几个方面：
1. 定义不良反应：明确不良反应的定义，包括输血反应的类型和严重程度，例如过敏反应、输血相关肺损伤、输血相关感染等。
2. 监测和识别：医疗机构应建立有效的监测系统，监测输血患者的不良反应发生情况，并与输血记录进行对照，及时发现和识别不良反应。
3. 报告和记录：医务人员在发现不良反应后，应及时向上级主管部门报告，并填写相应的报告表格，详细记录患者的基本信息、输血过程、不良反应的表现和处理等。
4. 分析和评估：医疗机构应定期对输血不良反应报告进行分析和评估，总结输血不良反应的特点、发生原因和处理经验，为进一步改善输血管理提供参考。
5. 教育和培训：医疗机构需要对医务人员进行相关的教育和培训，提高他们对输血不良反应的识别和处理能力，加强血液安全意识。
6. 连续改进：医疗机构应建立改进机制，根据输血不良反应报告的分析结果，及时采取措施改进输血管理和预防不良反应的发生。
通过建立输血不良反应报告制度，医疗机构可以更好地监测和控制输血不良反应的发生，提高输血过程的安全性和质量，保障患者的生命健康。
临床用血不良事件报告制度
临床用血不良事件报告制度一、总则第一条为保障患者安全，提高医疗质量，规范临床用血不良事件的报告和处理，根据《医疗机构临床用血管理办法》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于全院临床用血不良事件的报告、调查、处理和跟踪监控。
第三条临床用血不良事件报告制度的目标是：及时发现和处理临床用血不良事件，分析原因，采取有效措施，防止事件再次发生，保障患者用血安全。
二、定义及分类第四条临床用血不良事件是指在临床用血过程中，发生的影响患者健康、增加患者痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故的事件。
第五条临床用血不良事件分为以下几类：（一）输血相关不良反应：包括发热、寒战、咳嗽、呼吸困难、心悸、胸痛、恶心、呕吐、腹泻、皮肤过敏等。
（二）输血相关传染病：包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等。
（三）输血相关死亡：因输血引起的死亡。
（四）输血相关医疗纠纷：因输血引起的医疗纠纷。
（五）其他临床用血不良事件：包括输血过程中的操作失误、血液制品质量问题等。
三、报告及流程第六条临床用血不良事件报告流程：（一）发现临床用血不良事件后，立即向所在科室负责人报告。
（二）科室负责人接到报告后，立即组织调查，并填写《临床用血不良事件报告表》。
（三）将《临床用血不良事件报告表》上报医务科、护理部和输血科。
（四）医务科、护理部和输血科对报告的临床用血不良事件进行分析和评估，采取相应的措施。
第七条临床用血不良事件报告时限：（一）发现临床用血不良事件后，应在12小时内报告。
（二）科室负责人应在24小时内完成调查并上报。
四、调查与处理第八条临床用血不良事件调查组由医务科、护理部、输血科和相关科室组成，负责对临床用血不良事件进行调查。
第九条调查组应全面收集相关信息，分析事件发生的原因，评估事件的影响，提出处理措施。
第十条对临床用血不良事件责任人根据相关规定进行处理，严肃追究责任。
第十一条对临床用血不良事件应进行总结，采取改进措施，防止类似事件再次发生。
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‘中国卫生质量管理“第25卷 第6期(总第145期)2018年11月C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .25N o .6(S N145) N O V .2018 ㊃5 ㊃D O I :10.13912/j .c n k i .c h qm.2018.25.6.02*基金项目:河北省2018年度医学科学研究重点课题(20180932)陈 莉1 贾桂丛1 戚 海1 何路军1 陈 静21 河北省血液中心 河北 石家庄 0500712 河北医科大学第三医院 河北 石家庄 050051血液安全事件报告制度研究*陈 莉1 贾桂丛1 戚 海1 何路军1 陈 静2ʌ摘 要ɔ 建立血液安全事件报告制度对确保血液质量与安全具有重要意义㊂分析了法国㊁英国㊁加拿大以及欧盟血液预警报告系统的优点,总结了其成功经验㊂同时,分析了我国血液安全事件报告制度存在的问题,并结合河北省现状,从建立背景㊁报告制度㊁报告要求㊁过程监管等方面,构建了河北省血液安全事件报告制度,促进了报告主体责任的落实,对血液质量与安全持续改进大有裨益㊂ʌ关键词ɔ 血液安全事件;报告制度T h eB l o o d S a f e t y I n c i d e n tR e p o r t i n g S y s t e m /C H E NL i ,J I AG u i c o n g ,Q IH a i ,e t a l .//C h i n e s eH e a l t h Q u a l i t y M a n a g e m e n t ,2018,25(6):05-07A b s t r a c t I t i s o f g r e a t s i g n i f i c a n c e t o e s t a b l i s h a b l o o d s a f e t y i n c i d e n t r e p o r t i n g s y s t e mt o e n s u r e b l o o d q u a l i t y an d s a f e t y .T h e a d v a n t a g e s o f t h e b l o o d e a r l y w a r n i n g r e p o r t i n g s y s t e mi nF r a n c e ,t h eU n i t e dK i n gd o m ,C a n a d a a n d t h eE u -r o pe a nU n i o nw e r e a n a l y z e d ,s o t h e s u c c e s sf u l e x p e r i e n c e i s s u mm a r i z e d .O n t h i s b a s i s ,b a s e d o n t h e e x i s t i ng p r o b l e m s o f Chi n a 's b l o o ds a f e t y i n c i d e n t r e p o r t i n g s y s t e ma n d t h ec u r r e n t s i t u a t i o n i n H e b e i p r o v i n c e ,t h e r e p o r t s ys t e m o fb l o o d s a f e t y i n c i d e n t s i nH e b e i p r o v i n c ew a s e s t a b l i s h e d f r o mt h e a s p e c t s o f s e t t i n g u p b a c k g r o u n d ,r e p o r t i n g s y s t e m ,r e p o r -t i n g r e q u i r e m e n t s ,p r o c e s s s u p e r v i s i o n ,e t c ,w h i c h p r o m o t e d t h e i m p l e m e n t a t i o n o f t h em a i n r e s p o n s i b i l i t y o f t h e r e po r t a n d g r e a t l y b e n e f i t e d t h e c o n t i n u o u s i m p r o v e m e n t o f b l o o d q u a l i t y a n d s a f e t y.K e y w o r d s B l o o dS a f e t y E v e n t ;R e p o r t i n g S ys t e m F i r s t -a u t h o r 's a d d r e s s B l o o dC e n t e r o fH e b e i P r o v i n c e ,S h i j i a z h u a n g,H e b e i ,050071,C h i n a 血液安全事件是指在采供血和临床用血过程中发生的与血液安全相关的不良事件㊂此类事件将影响血液/血液制品的安全性㊁纯度和效力,对采血者和受血者的安全产生威胁[1]㊂血液安全事件报告是发现影响血液安全因素,发布警示重点,防范输血潜在危害,降低事件发生率最经济㊁最有效的方法,也是提高医疗服务质量的重要路径㊂本研究旨在借鉴国外成熟经验,结合河北省现状,以我国相关法规标准为依据,建立高效㊁畅通㊁无障碍的血液安全事件报告系统,使管理者可以及时获取事件信息,挖掘事件发生根本原因,发布预警信息,避免同类事件再次发生,进而保障血液安全㊂1 国外血液安全事件报告制度概况为监控血液安全,部分发达国家于20世纪80年代中期率先提出血液预警概念㊂此后,世界各国基于专职维护和改善整个输血链的血液安全[2],纷纷建立了血液预警报告系统㊂由于各国卫生健康体系不同,其报告制度也各有特点,但均涵盖了临床输血环节中的输血不良反应㊂其中,法国㊁英国㊁加拿大㊁欧盟等的报告系统比较典型㊂法国于1993年率先建立全世界第一个血液预警系统,从国家层面对血液监测进行立法,将输血反应报告列为法定义务,并进行全程跟踪㊁监控,不惩罚上报不良反应的行为,以保证即刻报告㊂每年系统会收到约7000例输血不良反应,其中75%为一级不良反应,20%与输血无关,根据报告与监测结果采取相应措施,大大减少了细菌污染反应,与白细胞有关的输血反应(如发热反应)减少了41%,H L A (人类白细胞抗原)同种免疫减少了51%[3-4]㊂英国采取自愿报告制度,主要报告和收集重大输血相关事件㊂在6年时间里,英国自愿报告系统收到1711份初次报告,分析了1630起事件,其中64%是输血过程错误,导致了193例A B O 血型不合输血事件[4]㊂血液安全事件报告制度研究陈 莉 贾桂丛 戚 海等‘中国卫生质量管理“第25卷 第6期(总第145期)2018年11月㊃6 ㊃ C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .25N o .6(S N145) N O V .2018在加拿大,强制要求血液供应商和血浆产品制造商要向卫生部报告严重不良反应和死亡,于2001年启动义务报告不良反应全国系统,由医院向省级卫生部门报告,省级卫生部门再将严重不良事件向国家卫生部报告㊂魁北克地区则采用法国预警报告系统模式,2000年-2001年各医院输血病例反馈率为80%[4]㊂欧盟推出的人体血液和血液成分安全快速预警平台(R A B ),是由欧盟统一建立的以网络为基础的有关血液和血液成分产品安全性的信息分享和快速预警系统㊂它可将欧盟成员国卫生主管部门的相关信息进行有效统筹和整合,通过快速沟通,采取适当的有效预防和应对措施,从而确保血液及其制品安全㊂从2014年2月6日起,各成员国卫生主管部门均可通过该系统交换信息[4]㊂综上,一方面,报告系统的建立和完善,充分表明了医务人员对于血液安全的关注逐渐趋于理性,不再局限于事件本身结果,而是倾向于挖掘整个输血链中存在的不安全因素,并寻求解决防范措施㊂另一方面,完善的报告制度可加强对血液的跟踪㊁分析㊁评价㊁追溯,实现 事前预警㊁事中应急 ,最大限度地减少不良事件发生㊂实践证明,保密性㊁自愿性㊁非惩罚性㊁强制性报告制度,不但可以解除报告人的心理负担,同时也能让报告人认识到隐瞒不报的后果,有助于提升报告人的主动报告意识㊂比如,法国将输血不良反应列为法定报告义务,有助于医疗机构和采供血机构重视血液安全事件上报工作㊂2 我国血液安全事件报告制度存在问题目前,对于献血反应与输血反应报告的问题,我国仅在原卫生部部分规章和规范性文件中作了相关规定㊂如:‘血站管理办法“第36条规定,血站应建立质量投诉㊁不良反应监测和血液收回制度;‘医疗机构临床用血管理办法“第25条规定,医疗机构应根据国家有关法律法规和规范建立临床用血不良事件监测报告制度;‘血站基本标准“规定,血站应建立输血不良反应反馈制度;‘血站质量管理规范“13.14规定,血站应建立和实施献血不良反应预防和处理程序㊂但在‘中华人民共和国献血法“等相关法律中缺少对其立法[5-11]㊂我国血液安全事件报告存在以下问题:一是报告制度立法级别低,干预力受到限制[12],且报告制度不完善,报告途径不通畅,报告流程过于笼统;二是部分规章和规范性文件中对于献血和输血不良反应或不良事件,没有明确报告主体㊁报告方式㊁报告途径等,影响了数据效度;三是没有专门的大数据分析处理机构,输血反应和献血反应上报与调查分析缺乏系统性㊁完整性和科学性,无法实现事前预警和事中监控[13];四是采供血机构㊁医疗机构的医务人员因害怕公众形象受损,主动报告意识不强㊂3 河北省血液安全事件报告制度的建立3.1 建立背景目前,虽然我国从国家层面对输血不良反应和献血不良反应上报作了要求,但在实际执行中存在偏差,多数强调内部防范和处理,对于采供㊁用血为一体的报告制度研究较少㊂尤其是采供血机构以纸质方式上报献血不良反应,报告内容不够系统,导致漏报频发㊂同时,三级医疗机构虽然将输血不良反应作为医疗不良事件的一部分,但由于河北省没有建立有效的报告制度和反馈机制,导致输血不良反应和献血不良反应报告流于形式㊂对2015年全省医疗机构输血不良反应调查显示,总计报告输血不良反应420例,这与国际上研究中的报告例数相比存在较大差距[4]㊂因此,为实现血液从采血到用血的全程监控,河北省构建了血液安全事件监测信息报告系统,通过计算机实现对血液质量的全程跟踪㊁监控㊁干预,以提高医务人员报告主动性,促进血液安全事件信息上报㊂3.2 报告制度国外血液预警报告系统能够成功实施的基本要素包括非惩罚性㊁自愿性㊁保密性㊁强制性㊁系统主导性㊁独立性㊁专家分析性㊁及时性㊁反应性等㊂自愿报告制度在英国得到了成功检验,自愿报告可以让报告系统得到宝贵㊁可靠的事件信息㊂强制和非惩罚性报告制度在法国获得了成功,对报告者实行免责,可以促其真实上报血液安全事件信息㊂河北省某些医院采取奖励的办法鼓励临床医务人员上报输血不良反应,也极大地提升了上报率㊂采供血机构和医疗机构是血液安全事件发生的集中场所㊂我国‘医疗质量安全事件报告暂行规定“指出,医疗质量安全事件实行逢疑必报原则㊂借鉴国外报告模式和我国传染病网络报告模式,着力优化制度设计,突出报告单位主体责任,以 逢疑必报 为原则,采取 强制性㊁无过错㊁非惩罚性㊁保密性㊁自愿性㊁反应性 ,实行 网络直报 ㊂实施追责管理,定期对发生漏报㊁瞒报㊁谎报㊁缓报的采供血机构和医疗机构发出通报,问责约谈责任人,而对上报机构和报告人则实行保密㊁免责㊂同时,要求报告系统定期向采供血机构和医疗机构反馈事件分析信息,并提出解决对策㊂3.3 报告要求事件上报成功的关键因素有3个:报告主体㊁报告内容㊁报告流程㊂血液安全事件报告制度研究陈 莉 贾桂丛 戚 海等‘中国卫生质量管理“第25卷 第6期(总第145期)2018年11月C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .25N o .6(S N145) N O V .2018 ㊃7 ㊃报告主体是医务人员,任何人发现血液安全事件都有责任直接上报㊂报告内容是报告系统进行事件双向追溯的基础㊂考虑到血液安全涉及不同专业,尽量最大限度地简化报告流程,调整报告表格,设计病例报告资料与列表相结合的制式表格,以节约报告内容填写时间㊂合理的报告流程则是促进医务人员进行报告的核心㊂在报告时限方面,以事件严重程度进行划分,初步设定为一般事件(1级㊁2级)在24小时内上报,重大事件(3级㊁4级)在12小时内上报,特大事件(5级)在两小时内上报㊂采供血机构报告流程为:医务人员发现血液安全事件,填写基本信息表;责任部门调出信息表进行综合分析,审核并制定改进措施,提交省血液安全监测平台㊂医疗机构报告流程为:医务人员发现血液安全事件,填写基本信息表,通知输血科;输血科调出基本信息表并进行临床调查分析和审核,提交上报省血液安全监测平台㊂3.4 过程监管一是以大数据分析为重点,以防范输血危害为目标,建立健全血液安全监测服务体系,构建血液安全监测数据处理专家人才库,开展血液安全事件大数据比对分析和调查处理,制定改进措施,并定期向责任报告单位反馈报告分析结果,发布血液风险预警,引导采供血机构改进血液质量和医疗机构安全合理用血㊂二是责任报告单位应指定专人和责任部门负责本机构内事件报告的管理㊁核查上报工作,确保对主动报告医务人员保密㊁免责,对于漏报㊁不报等将采取强制措施㊂三是加大血液安全监测督查力度,对瞒报㊁漏报㊁谎报㊁缓报血液安全事件信息或对事件处置不力造成严重后果的医疗机构,系统将发出预警通报[14]㊂4 讨论发达国家的实践表明,主动报告血液安全事件可以持续改进血液安全,建立并不断完善血液安全监测报告制度,有助于改进血液安全监测报告系统,更好地确保血液安全[2,4]㊂F l e s l a n d 等就输血相关急性肺损伤(T R A L I )对丹麦㊁挪威㊁瑞典和英国的输血资料进行分析,利用血液预警系统发出报告,经光照处理7437份血小板输注后反应良好,没有增加急性输血反应,没有发生T R A L I 和死亡,可见报告资料可以指导我们选择更安全的血液制剂[4]㊂实施血液安全事件报告制度的意义在于:一是对血液安全监测的关注不是停留在事件本身,而是要实现血液质量追溯,寻找引起不良事件的原因和解决措施,激励采供血机构和医疗机构建立并完善持续改进措施,从根本上预防事件的再次发生;二是有助于卫生行政部门对血液事件纠纷及处理情况形成宏观认识,使输血服务能力更加透明,血液安全纠纷及其处理结果的报告更加规范㊁科学[13]㊂近年来,血液安全已经成为全球高度关注的话题㊂ 预防为主㊁关口前移 ,建立完善的血液安全事件报告制度,从根本上提升血液质量和临床用血服务能力的透明度,是减少血液安全事件纠纷㊁遏制输血危害发生的有效途径㊂在我国当前的医疗形势下,实施事件收集报告制度,建立信息共享机制,理顺事件报告流程,仍然是今后一个时期血液安全监测探索的方向㊂如果医务人员逐级上报事件需要4天~5天,将会错过采取有效措施控制输血危害的时机,也就失去了防止重大事件发生的主动权㊂因此,建立采供㊁用血一体化的血液安全事件报告制度,既可以发挥医疗机构对输血不良反应的发现和处理作用,又可以发挥采供血机构对输血不良反应的监控和指导作用,同时实现从采血到用血的全程双向血液质量监控追溯,具有重要现实意义㊂参考文献[1] 中国输血协会血液质量管理工作委员会.血液安全监测指南[Z ].2015.[2] 梁文飚,唐荣才,栾建凤,等.血液预警与输血链的全面质量管理[J ].中国输血杂志,2009,22(1):2-4.[3] 纪云鹏,孙 俊,梁文飚.法国血液预警系统经验及启示[J ].中国卫生质量管理,2012,19(4):75-77.[4] F l e s l a n d .Ac o m p a r i s i o no f c o m pl i -c a t i o nr a t e sb a s e do n p u b l i s h e dh n e m o v i gi -l a n c e d a t a [J ].I n t e n s i v eC a r eM e d i c i n e ,2007,33(1):17-21.[5] 严 莎.建立我国血液预警系统的必要性研究[J ].重庆教育学院学报,2012,25(3):152-155.[6] 卫生部.卫医发 2006 44号 血站管理办法[S ].2006.[7] 卫生部.卫医发 2012 85号 医疗机构临床用血管理办法[S ].2012.[8] 卫生部.卫医发 2000 448号 血站基本标准[S ].2000.[9] 卫生部.卫医发 2006 167号 血站质量管理规范[S ].2006.[10] 全国人民代表大会常务委员会.主席令8届第93号 中华人民共和国献血法[S ].1997.[11] 卫生部.卫医发 2011 4号 医疗质量安全事件报告暂行规定[S ].2011.[12] 严 莎.输血不良反应报告制度及改进策略研究[D ].武汉:华中科技大学,2010.[13] 程艳敏.影响医务人员上报医疗不良事件的因素分析[J ].中国医院,2013,17(7):43-46.[14] 叶 宁,谭光明,罗先琼,等.我院改进医疗不良事件主动报告制度的实践[J ].中华医院管理杂志,2013,29(5):367-368.通信作者:陈 莉:河北省血液中心副主任E -m a i l :c h e n l i 2007369@163.c o m 收稿日期:2018-05-25修回日期:2018-08-10责任编辑:吴小红。