腹膜透析60例临床分析

若情况允许,可考虑行胃空肠吻合术,本组穿孔修补术4例中死亡2例,平均生存期4个月。对于穿孔时间短、腹腔内污染轻且组织水肿程度不严重、一般情况尚好并能耐受胃切除手术、但肿块浆膜浸润严重甚至累及附近脏器或腹腔已转移但肿块尚可切除者,可以施行姑息性胃癌切除术,本组施行姑息性胃癌切除术7例,随访6例,平均生存期8个月。参考文献1陈道达.胃癌急性穿孔的治疗.临床外科杂志,2005,13(8):471~472.2王东明,赵乾元.胃癌急性穿孔的诊断和处理.肿瘤临床,1984,11:28~30.3陈淑珍,夏振楷.腹部急症学.北京:人民卫生出版社,1996.100.4李治国,高勇.高龄胃癌病人的围手术期处理休会.临床医学,2003,23(8):7~8.

腹膜透析60例临床分析杨爱华󰀁周文华󰀁张满生󰀁孟祥磊

作者单位:311200杭州市萧山区第一人民医院肾脏病中心󰀁󰀁对于终末期肾衰(ESRD)患者,目前的治疗方法主要仍是透析疗法,由于血透设备限制和费用高,比较多的患者选择腹透治疗,防治腹透并发症是提高腹透效果的关键。现对2004年4月至2008年4月因尿毒症行持续性不卧床腹膜透析(CAPD)治疗的60例患者的临床资料,作一回顾性分析,报告如下。1󰀁临床资料1󰀁1󰀁一般资料󰀁本组60例,其中男33例,女27例,年龄29~74岁(平均59.2岁),腹膜透析时间3~48个月(平均23.3个月)。基础疾病:慢性肾小球肾炎39例,高血压肾病10例,糖尿病肾病10例,梗阻性肾病1例。本组患者均合并有高血压。1󰀁2󰀁方法󰀁采用美国Baxter公司的双联腹膜透析管及透析液,CAPD剂量24h交换6000~8000ml,交换2~3次/d,每次留腹时间4h,夜间交换1次,留腹时间(12󰀂4)h。每次交换后用碘伏帽封管。患者住院期间掌握腹膜透析操作,以后居家操作,家庭配备紫外线消毒灯,消毒1次/d,操作前洗手,戴口罩。患者平均来院随访1~3个月一次,行动不便者,医护人员上门随访3个月一次。1󰀁3󰀁结果󰀁60例CAPD患者中发生腹腔感染10例,共发生腹膜炎20例次,主要表现为腹痛、腹透液浑浊、伴或不伴有发热,发生腹膜炎时间距置管的时间 12个月15次,>12个月5次。处理首先留取透出液做常规检查及细菌培养,然后腹透液冲洗腹腔2~3次,直至透出液转清,然后给予经验性治疗,头孢唑啉和丁胺卡那/头孢他啶或者单用左氧氟沙星,以后根据临床表现、培养结果及药敏试验改用敏感抗生素,疗程2~3周。治愈15例,死亡4例,改为血透1例。CAPD患者住院35例次,其中因腹膜炎住院20例次、心衰5例次、血性腹水2例次、肺炎2例次、糖尿病足2例次、消化道症状2例次、隧道感染1例次、带状疱疹1例次。退出CAPD18例,其中死亡7例,因经济原因放弃治疗6例,肾移植3例,改血液透析治疗2例。死亡原因中,4例死于腹膜炎,3例死于心血管并发症(其中2例死于心衰、1例死于室颤)。改血液透析的原因中,1例腹膜炎导致腹膜超滤功能衰竭,1例腹胀不愿接受腹膜透析。现有CAPD患者42例,大多数患者生活可自理,部分患者从事家务劳动,生活质量较高。2󰀁讨论腹膜透析是治疗终末期肾病的主要方法之一。随着国内肾脏病专科医生对腹膜透析的认识不断提高及腹膜透析新技术的广泛应用,腹膜透析相关性腹膜炎的发生率不断下降。但是腹膜炎仍是导致腹膜透析患者退出的重要原因[1],其中晚发性腹膜炎(透析数年后发生的腹膜炎)是导致患者死亡的常见原因[2]。同时,腹膜炎也是腹膜透析患者住院的常见原因,导致医疗费用增加,透析质量下降,病死率增加。国内一些资料表明在腹膜透析患者死亡原因中,心脑血管并发症已成为主要因素,但在本组中,4例死于腹膜炎,3例死于心血管并发症,腹膜炎仍略高于心血管并发症。CAPD患者发生腹膜炎的主要原因是患者普遍免疫功能低下,加之可能由于本组农村患者较多,文化程度低,卫生条件差有关。本组腹膜炎均发生在家庭腹透中,主要由于操作者无菌操作不严格导致连接导管及拆接腹透管时被细菌污染,或肠道寄生菌穿透肠壁进入腹腔造成感染。本组有10例出现腹腔感染,其中2例患者有抑郁症伴精神障碍,因操作不当多次发生腹腔感染。腹膜炎导致患者死亡的主要原因是多种耐药菌群的出现、抗炎治疗效果差、伴发严重营养不良及多器官功能衰竭,抗生素的长期应用也易导致真菌性腹膜炎发生。对于难治性腹膜炎应及时拔管,可减少合并症和病死率[3,4]。本组隧道感染1例,经切开引流及抗生素应用后好转。有学者认为,一旦诊断隧道炎,常预示患者出现腹膜炎的几率明显升高,因此需要及时拔出腹膜透析管[5]。腹膜透析患者常见的心血管疾病有充血性心力衰竭、缺血性心脏病等,这些心血管疾病有的在开始腹膜透析治疗前就已存在,有的是在腹膜透析治疗过程中新发生。由于许多患者在开始腹膜透析前就存在一些心血管疾病的危险因素,如糖尿病、高血压、高脂血症、老龄、营养不良、贫血、炎症状态、容量超负荷等,同时随着腹膜透析时间延长,残余肾功能下降,透析不充分、营养不良、容量超负荷发生率增高,这些因素相互促进,导致腹膜透析患者心血管并发症高发。国内外许

!1459!浙江临床医学2008年11月第10卷第11期多资料表明,心血管并发症已经成为腹膜透析患者死亡的首要原因[1,6~11]。既往认为,腹膜透析患者无动静脉造瘘所致的体循环压力增高,体内容量变化缓慢持续进行,因而较少发生动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)。但是,目前认为腹膜透析对高血压的控制并不优于血液透析,本组患者均合并高血压,口服1~3种降压药。CAPD患者高血压及左心室肥厚的发生率明显高于血液透析及肾移植受者[11]。本组资料显示腹膜透析患者死亡原因中,心血管并发症仅次于腹膜炎(占43%),同时心血管并发症也是CAPD患者住院的第二位原因(占14%)。除了腹腔感染、隧道感染和心血管并发症,CAPD患者还可能出现血性腹水,本组2例血性腹水患者,1例发生在洗澡后,1例发生在跌倒后,可能与腹压增加有关,经卧床休息及腹腔冲洗后,血性腹水消失。2例患者因消化道症状纳差、呕吐等原因住院,经过胃肠动力药及通便治疗,症状好转;1例患者因腹胀无法忍受改血透治疗。同时,原发病相关并发症如糖尿病足、免疫功能下降导致的肺炎、带状疱疹也是CAPD患者住院治疗的常见原因。肺炎在腹膜透析患者中并不少见,有报道肺炎是腹膜透析患者退出和住院的第二位原因,仅次于心血管疾病[7]。也有报道肺炎是腹膜透析患者死亡的第二位原因,仅次于心血管疾病[11]。经济原因仍制约着我国腹透的发展。基层农村仍有部分患者因不能承担高透析费用而退出,本组6例因经济原因而放弃治疗,占退出人数33%。随着透析医疗保险的普及将会有改变。总之,腹膜炎和心血管并发症仍是CAPD患者退出和死亡的主要原因,也是CAPD患者住院的首要原因。腹膜透析治疗需要选择合适的患者以减少腹膜炎和心血管疾病的发生,同时还要积极控制糖尿病、高血压等心脑血管危险因素,积极评价透析充分性,改善患者的容量负荷等,以减少心血管并发症。此外,必须加强对患者的随访及操作者的培训,减少操作污染导致的腹腔感染。对于难治性腹膜炎,应及时拔除导管,或转为血透保护腹膜,以备再次接受腹膜透析,减少腹膜炎引发的死亡。参考文献1龚俞函.腹膜透析患者退出原因分析.临床医学,2007,27(2):41~42.2范敏华.应重视腹膜透析置管及其相关问题的临床研究.中国血液净化,2007,6(3):117~118.3甘红兵.难治性腹膜炎的诊断和处理思路.中国血液净化,2008,7(3):120~121.4韩庆烽.腹膜透析管相关性感染的常见问题.中国血液净化,2008,7(3):122~123.5YilmazFM,YilmazG,DuranayM,etal.Cardiovascularriskfactorsinhemodialysisandperitonealdialysispatients.ScandJClinLabInvest,2005,65(8):739~745.6王蕾.腹膜透析治疗老年慢性肾衰竭43例分析.中国误诊学杂志,2008,8(9):881.7王艳,马小琴,陈孟华.30例腹膜透析患者死亡原因及应对措施.宁夏医学杂志,2008,30(3):285.8郭王,廖云.CAPD患者腹膜转运功能对患者生存率的影响.中国血液净化,2007,6(9):487~489.9陈丽萌,徐虹,周紫娟,等.持续腹膜透析患者的生存率及多变量预后分析.中国血液净化,2008,7(3):130~133.10苏雪松.腹膜透析死亡18例原因分析.中国现代医生,2007,45(17):59.11俞雨生.腹膜透析患者心血管并发症的影响因素及干预措施.肾脏病与透析肾移植杂志,2007,16(4):379~383.

腔镜辅助乳晕小切口径路甲状腺手术26例报告谢红芳󰀁葛明华󰀁谭󰀁卓󰀁陈伟平󰀁赏金标

作者单位:313200浙江省德清县人民医院(谢红芳)310022浙江省肿瘤医院(葛明华谭卓陈伟平赏金标)

󰀁󰀁甲状腺肿块在临床诊疗中较常见,尤以20~40岁女性好发。2000年Ohgami等[1]报道了颈部无瘢痕双乳径路的腔镜辅助甲状腺手术。作者2005年11月至2007年10月取双乳晕小切口径路的腔镜辅助甲状腺手术26例,获得较好的颈部皮肤无疤痕效果。报告如下。1󰀁临床资料1󰀁1󰀁一般资料󰀁本组26例,其中男5例,女21例,年龄14~49岁(平均35岁);病理诊断结节性甲状腺肿21例、甲状腺癌5例;术前超声检查肿瘤直径0.5~5.0cm(平均2󰀁48cm)。其中行甲状腺腺叶切除术20例,甲状腺大部切除术6例。1󰀁2󰀁手术方法󰀁气管插管全麻,病人取仰卧位,颈肩部垫枕,术者站在病人的右侧或左侧,监视器放在病人的头端,助手站在术者的对侧。先于双乳头连线中点(乳沟区)切1cm的皮肤切口至深筋膜层,用无损伤分离棒多方向皮下分离,建立置管通道及部分空间。置入10mmTrocar和10mm腔镜,注入CO2压力至6mmHg左右。然后在左右乳晕上缘各切0.5cm的切口,于乳腺浅面皮下置入0.5cmTrocar,腔镜直视下用超声刀分离胸前皮瓣达锁骨上窝水平,颈部皮瓣沿颈阔肌下层面分离,上方达甲状软骨,两侧皮瓣达胸锁乳突肌外侧,建立人工腔隙。用超声刀纵形切开颈白线,用钳子牵开颈前肌群,探查甲状腺,如瘤体偏大暴露困难,则离断瘤侧颈前肌群,完全暴露甲状腺外包膜。若腺体较大,可在颈外用丝线缝吊。拟行甲状腺部分切除时,寻找到甲状腺结节后,用超声刀直接将结节及周围部分腺体切除,注意保留后侧部分腺体以防喉返神经损伤,尽量远离喉返神经区域用超声刀切断。如行甲状腺腺叶切除术,先用超声刀切断甲状腺峡部,提起腺体,暴露气管侧壁,接着从下外侧向上游离甲状腺,在分离局部时小心避免损伤喉返神经,喉返神经在气管食管沟处因肿瘤压迫可出现移位,但其入喉部位较恒定,多位于甲状软骨下角0.5cm范围入喉,入喉前