最新版医院运行病历质量评分表
最新版医院运行病历质量评分表
XXXX医院运行病历质量评分表
科室：床号：住院号：患者姓名：主管医师：科主任：
病历评价得分：病历级别：□甲□乙□丙评价人：评价日期：年月日
10
1、各种记录在规定时限
内完成。
2、各种知情同意书由患
者（近亲属）签名确认。
3、病历整洁，不能有明
显涂改。
未在患者入院24h内完成入院记录10
未在患者入院8h完成首次病程记录10
首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划10
缺病危患者每天、病重病人至少3天内的上级医师查房记录10
未在术后24h内完成手术记录10
缺特殊检查（治疗）、手术同意书10
有创检查（治疗）、手术同意书缺患者(近亲属)签名10
缺输血治疗同意书10
输血治疗同意书缺患者(近亲属)签名10
病历有明显涂改10
20
1、要求入院24h内由住院医
师完成，一般项目填写齐全。
2、主诉简明扼要，能体现症
状+(部位)+时间，能导出第一
诊断。
3、现病史必须与主诉相关、
相符；能反映本次疾病起始、
演变、诊断过程。
要求重点突
出，层次分明，概念明确，运
用术语准确。
内容包括：1）起病情况（如
时间、缓急、发病原因及诱因）；
2）主要症状（发病部位、性质、
程度和发展演变情况）；3）伴
随症状（发生时间、特点与主
要症状的关系及有鉴别意义的
阴性体征）；4）诊治经过（患
病后曾做过何种重要辅助检
缺入院记录(实习医师代写视为缺入院记录) 丙级
未按规定书写再次或多次入院记录 1
患者一般项目填写不全0.1/项
缺主诉 2
主诉描述不精练或不完整或与第一诊断不相符 1
缺现病史 3
主诉与现病史不符合 1
现病史发病诱因描述不清，患者提供的药名、诊断和手术名称未加“”0.5/项
现病史主要疾病发展变化过程描述不清 1
缺与本次入院有关的重要的阳性症状的描述 2
发病后诊治经过不显示（无诊断情况、治疗用药、检查结果）1
一般情况记录不完整，仍需治疗的其他疾病未在现病史后记录0.2/项
缺既往史丙级
既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1
既往史中缺输血史、献血史乙级
缺个人史、家族史0.5/项
个人史、家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷0.2/项
45 病危患者每天至少记录一次；
对病重患者至少2天记录一
次；对病情稳定的患者至少3
天记录一次。
病程记录内容要
求及时反映病情变化，处理措
施、效果观察，要记录更改重
要医嘱的原因，辅助检查结果
异常的处理措施。
要记录诊治
过程中需要向患者及家属交代
的病情及诊治情况及他们的意
愿。
2）要有出院前一天（当天）
病程记录，内容包括患者病情
变化情况及上级医师是否同意
出院的意见。
3）住院满30天
的患者，要有对其诊疗情况进
行总结的阶段小结（交接班记
录或转科记录可代替）
3、上级医师首次查房记录应
当在患者入院48h内完成，内
容包括补充的病史和体征、诊
断及依据、鉴别诊断分析、诊
疗汁划等。
4、上级医师日常查房记录：
病危患者每天、病重病人至少
3天内、病情稳定病人5天内
必须有上级医师查房记录。
5、对入院3天内诊断不清、
治疗不顺利的疑难危重病人必
须有科主任或副主任医师以上
人员的查房记录和危重、疑难
缺上级医师首次查房记录或未在48h内完成乙级
上级医师对病情诊断、诊疗计划的指导意见不具体，作用不明显2/处
危重或疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录1/处
上级医师查房记录未在规定时限内完成或记录无上级医师冠1/处
缺有创操作记录1/次
有创操作记录内容不完整、缺记录者及指导者签名0.5/处
缺交(接)班记录或未在规定时限内完成1/次
交(接)班记录有缺陷或无医师签名0.5/处
缺转出(入)记录或未在规定时限内完成乙级
或转出(入)记录有缺陷或无医师签名0.5/处
缺阶段小结或未在规定时限内完成1/次
阶段小结有缺陷0.5/处
手术相关记录：择期手术缺术前小结乙级
缺术前讨论(中等以上手术) 乙级
新开展的手术与大型手术缺由科主任或其授权的上级医师签名确认乙级
缺术前第一手术者查看病人的记录1/次
缺手术安全核查记录乙级
手术安全核查记录记录不完整或缺项0.5/处
手术记录内容有明显缺陷或缺漏项0.5/处
手术记录由术者和一助以外的其他医师代写或缺手术者签名1/项
缺术后当天病程记录乙级
术后病程记录有缺陷0.5/处
缺术后连续3天病程记录(每缺一天) 1/次
缺术后3天内上级医师查看病人的记录1/次
缺抢救记录或未在抢救结束6h内补记抢救记录乙级
抢救记录内容缺病情变化、抢救措施或参加人员姓名、职称0.5/处
抢救记录住院医师签名时无上级医师审签0.5/处
说明：
1、本评价标准分六部分，实行量化百分制，其中“重大缺陷判定”占10分，“入院记录”占20分，“病程记录”占45分，“辅助检查”占5分，“基本要求及医嘱单”占10分，“知情同意书”占10分
2、此评价标准应结合本专业实际应填则填。
与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分。
3、重大缺陷判定：共10项，每项10分，累计出现5项直接判定为丙级病历。
4、单项否决项目：乙级17项—“入院记录”占1项，“病程记录”占9项，“基本要求及医嘱单”占3项；丙级3项—“入院记录”占2项，“基本要求及医嘱单”占1项。
5、有单项否决项目的病历：乙级按60分计算，丙级按50分计算，不再评分。
6、每份病历算个人时，100分-应扣分；科室评比时，每份病历基础分数=100分-无关项目分数。
7、科室评比得分按病历平均分计算，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分=病历基础分×100%）。
5。
病历质量检测评分表
病史、体征、辅助检查、病例特点、诊断、处理、签名。每漏一项扣2分。
其
他5分
医嘱及体温单
5分
医嘱不合理，停、改不符合规定，一次扣2分。体温单缺或者涂改一次扣1分。
准确性30分
1、入院第一诊断含修正诊断与出院第一诊断不符合扣4分，大致符合扣2分。
2、诊断依据与诊断不符合扣4分，大致符合扣2分。
3、治疗措施与诊断及病情符合情况：完全不需要扣3分，需要而未用扣4分，错用重要药物扣10分。
4、辅助检查与诊断关系：完全不需要扣3分，需要而未做扣5分.
5、医嘱护理级别与实际护理级别：不符合扣3分，大致符合扣1分。
整洁性
10分
要求字迹清楚、语句通顺、排列及粘贴整齐。
1、有一个污点、墨点扣0.5分。
2、病历未按顺序排列扣2分。
经治医师：科室主任或主治医师：
3、化验报告单粘贴不整齐扣1分。
4、语句不通顺、未用医学术科系统病历：现病史6分，查体8分，病程记录16分，手术记录5分，麻醉记录3分
2、有下列情况之一者为丙级病历：a、总分为70分。b、字迹潦草、辨认困难。C、病历有剪裁、补贴。d、将患者姓名张冠李戴。e、内容残缺不全、遗漏项目在9以上，或虽在9个内，但对诊断治疗有重大影响。f、有较重大的诊断治疗错误。
病历质量检测评分表
患者姓名：住院号：科室：总分：等级：
完
整性
60
分
病历
史
35
分
检查项目及评分标准
评分
病历首页一般
项目8分
每缺或错一项扣2分，扣完为止
出院记录3分
每缺或错一项扣1分，扣完为止
主诉3分
就诊主要症状及时间，缺一部分扣1.5分，不确切扣1.5分
住院运行病历检查评分表
医嘱
5分
1.医嘱取消时未用红墨水笔标注“取消”字样并签名每次扣1分，未注明时、分每次扣0.5分
2.医嘱单缺医师签名、录入者签名、执行时间和执行者签名每处扣0.5分
3.遗漏重要医嘱（有抢救记录无抢救医嘱或抢救时口头下达医嘱未及时记录，病程中有更改治疗记录但无更改治疗的医嘱，无出院或危重、死亡医嘱等）每项扣3分
3.麻醉前小结、麻醉记录单、手术前后麻醉访视单无麻醉医师签名扣1分
4.未在规定时限内完成各种病程记录每次扣1分
5.各类必备知情同意书无医师签名扣1分，无患者或受委托人签字扣应重点突出，有分析、有综合、有判断，若记录不及时或记录内容不符合上述要求扣3分
2.重要病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次扣2分，病理报告结果无记录扣2分，未记录重要诊疗措施变更（包括医嘱）扣3分
6.缺科主任或副主任医师及以上人员主持疑难病例讨论记录、手术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录每项扣3分
7.术前小结内容不全扣2分。缺致残性手术前请示报告扣5分
8.患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺详细记录和患者或家属意见扣3分
9.手术医师或第一助手（手术医师应签名）书写手术记录不符合要求扣3分
德江县人民医院住院运行病历检查评分表
科别姓名性别年龄住院号总分
项目
质量要求及评定标准
眉栏5分
眉栏各项必填，若某项空白或填写不全每项扣0.5分，缺各级医师签名或代签每处扣0.5分，填写错误每项扣1分
入
院
记
录
30分
一般项
目与时
限
1.一般信息项目空白或填写错误每处扣0.5分
2.未按规定时间完成入院记录扣1分，未注明到时分，每处扣1分
运行病历质量评分标准表
XX医院运行病历质量评分标准（试行）
科室：住院号：姓名：诊断：入院日期：20 年月日书写医生：上级医师: 总评分：
科室签名：检查者签名：检查时间:
说明：
1、本标准适用于我院的运行病历质量评价。
2、运行病历总分100分，≥90分为甲级病历， 75分—89。
9分为乙级病历,＜75分为丙级病历（四舍五入）。
3、乙级和丙级标准为单项否决项,累计2项或以上乙级为丙级病历。
4、对每一项书写项目内扣分累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。
如：日常病程记录部分,标准分值为20分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达20分；各项扣分以扣完该项标准分为止,不实行倒扣分。
5、对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。
医院运行病历质量评分表
医院运行病历质量评分
表
Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
XXXX医院运行病历质量评分表
科室：床号：住院号：患者姓名：主管医师：科主任：
病历评价得分：病历级别：□甲□乙□丙评价人：评价日期：年月日
说明：
1、本评价标准分六部分，实行量化百分制，其中“重大缺陷判定”占10分，“入院记录”占20分，“病程记录”占45分，“辅助检查”占5分，“基本要求及医嘱单”占10分，“知情同意书”占10分
2、此评价标准应结合本专业实际应填则填。
与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分。
3、重大缺陷判定：共10项，每项10分，累计出现5项直接判定为丙级病历。
4、单项否决项目：乙级17项—“入院记录”占1项，“病程记录”占9项，“基本要求及医嘱单”占3项；丙级3项—“入院记录”占2项，“基本要求及医嘱单”占1项。
5、有单项否决项目的病历：乙级按60分计算，丙级按50分计算，不再评分。
6、每份病历算个人时，100分-应扣分；科室评比时，每份病历基础分数=100分-无关项目分数。
7、科室评比得分按病历平均分计算，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分=病历基础分×100%）。
运行病历质控评分表
诊断依据不充分扣2分，需写鉴别诊断，如缺扣2 分无诊，疗如计不划全扣面5扣分1；分诊。疗计划不全、特殊检查无说明 、治疗措施不具体无针对性、缺医疗组长审核签 字，每项扣2分。
病历内涵质量 分）
（15 重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临 床意义，有处理措施、效果观察
补充、修正诊断，本次就诊过程中需要处理的基础疾病的诊 断，在病程录中有相应诊断依据的记录。 日常病程记录重点突出，病情观察、诊疗措施记录正确、完 整，无不合理复制粘贴。
首次病程记录对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归 纳写出本病例特点。
缺知情同意扣5分/项。内容有缺陷扣1分，患方拒绝 签字未说明原因扣2分。
病史未归纳出特点扣3分；基本拷贝现病史内容的扣 5分。
首次病程记录根据病例特点，分析诊断依据作出初步诊断。如 诊断不明应写鉴别诊断。
首次病程记录中诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排，所 有诊疗计划均经医疗组长/科主任审核签字。
、术中发现（含术中病理结果）及处理、内植入物及标本送检
情况等。非主刀书写的应由主刀审核签字
术后首次病程记录书写符合时限要求，内容规范（包括术中所 见、患者生命体征、术后风险、处理与注意事项等）
缺转运评估扣2分 未行告知扣2分，内容不规范扣1分。 缺主刀医师查房或术前小结扣5分，记录不规范酌扣 1-3分。 缺失其中任一项记录扣5分；记录缺项或不规范扣1 分/处。 缺手术安全核查或风险评估记录扣5分；表单内容不 完整、填写时间不正确或三方签字不完整，扣0.5分 /处。
重大疑难手术按制度报医务部审批。
抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。
抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间（具体到 分）及措施，参加抢救医务人员姓名及职称，补记抢救记录加 以注明
病历质量评分表
既往史、个人 三史（妇产科五史）中缺一项扣1-2分，记录不全扣0.1分。 史、家族史 一 般 情 况 缺一项扣0.1分。
病 历
体 格 检 查 实 验 室 及 特 殊 检 查 诊 断
未按顺序书写扣0.2分，遗漏阳性体征一项扣1分，查体与病史 18 矛盾，脱节扣2分，缺专科情况扣2分。 为抄写院前结果扣1分，张贴不合格扣0.5分，标记不明显扣0.5 3 分，与诊治不符扣2分，反映病情变化不合理扣1分。 不齐全扣2分，不妥当扣0.5-1分，诊断错误不得分。 5
病历质量评分表
科
项
病案号
目
患者姓名
考核标准 空缺一项扣0.1分，签字不清扣0.5分
本院手术（是 否）
分值 得分 6 5 2 5 20 5 1
病历首页 出院（死亡）记录单 一 般 项 目 主 住 院 现 诉 病 史
缺一项扣0.2分，叙述不完整扣0.5-1分，未用专用单不得分。 缺一项扣0.1分，24小时内未完成扣2分。 主诉不确切扣2分，超过20个字扣0.5分。 八项内容缺某项扣某项分，某项叙述不全扣0.2-0.5分。
病程记录
首次病程六项内容缺一项扣1分，诊断、鉴别诊断依据不合理扣 2分，治疗原则有错误扣1-3分，未按时完成扣1分，月无小结扣 1分，三日内无上级医生查房意见或修改签名扣2分，叙述不全 20 每处扣0.5分，无病情分析扣2分，内容不具体扣2分，使用杜撰 词语每处扣0.5分。 不符合省卫生厅规定的书写标准不得分，不妥当每处扣0.1分。 2 某项填写不合格扣0.5-1分，会诊单主治医师未签名扣0.5分。
病历书写者
病历评审者
病历得分年月日手术（是 否）扣分
扣分合计
月
日
遗嘱书写 其它记录单 手术记录单 病历书写
医院病历质量评分表
医院病历质量评分表考评科室：病历类型：运行□存档□考评时间：年月项目分值基本要求考核内容扣分标准扣分情况（病历序号）点评1 2 3 4 5病案首页10分准确填写首页各项内容，不能空项。
*首页医疗信息未填写乙级*传染病漏报乙级缺科主任或副主任医师以上人员签名 3缺主治医师签名 2缺住院医师签名 2缺质控医师、护士签名 2门（急）诊诊断未填写 1门（急）诊诊断填写有缺陷0.5入院诊断未填写 2入院诊断填写有缺陷0.5出院诊断未填写 2出院诊断填写有缺陷（每项）0.5出院情况栏未填写或填写缺陷0.5/项院内感染栏未填写 2手术操作名称栏未填写 2手术操作名称填写有缺陷0.5/项有病理报告，病理诊断未填写 1病理诊断填写有缺陷0.5药物过敏栏空白或填写错误 2除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.2/项入院记录20分1.要求入院24小时内由住院医师完成入院录。
2.一般项目填写齐全。
3.主诉体现症状+(部位)+时间；能导出第一诊断。
4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准*缺入院录（实习医师代写视为缺入院录）丙级*无病历书写资格医生带教的学生病历由科主任或其他高年资医生的签名乙级*非技术条件原因的诊断错误乙级未在患者入院24小时内完成入院录 5未按规定书写再次或多次入院录 1患者一般项目填写不全0.2/项缺主诉 3主诉描述有缺陷 1缺现病史 5主诉与现病史不符 2现病史发病诱因描述不清 1现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2缺与本次入院有关的重要的阴性症状的描述2发病后诊治情况记述不清 1症状描述不全（如疼痛五要素） 1缺既往史 2确。
有鉴别诊断资料。
5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。
既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺个人史 2 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺婚育史 1 缺家族史 2 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1项目分值基本要求考核内容扣分标准扣分情况（病历序号）点评1 2 3 4 56.体检项目齐全；要求全面、系统地进行记录。
医院运行病历质量考核评分标准
3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断依据的分析）及诊疗计划和具体医嘱
缺分析讨论、缺鉴别诊断
2
分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同
2
日
常
病
程
记
录
12（手术科室）
17（非手术科室）
1.记录患者自觉症状、体征，分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果。
未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等。
*缺手术记录或未在术后24小时内完成
单项否决
（丙）
非手术者书写的手术记录
10（乙）
缺项或写错或不规范
0.5 /项
一助书写的手术记录缺手术者冠签
5
8. *麻醉记录单和麻醉记录由麻醉医师于手术后即刻完成。包括患者一般及特殊情况、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药、特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等
*缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成
单项否决
（丙）
未及时签名或者是未冠签者
2
一般
项目
1
一般项目填写齐全、准确
缺项或错误或不规范
1
主
诉
3
1.患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断
主诉超过20个字、未导出第一诊断
2
2.主要症状、体征及持续时间，原则上不用诊断名称代替（肿瘤等特殊疾病除外）
缺普通会诊意见或在发出申请后24小时内未完成，急会诊未在规定时间内完成
2
7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，会诊意见要具体
医院运行病历检查标准评分表
5、现病史：发病情况、主要症状特点及发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果、睡眠、饮食影响等方面的详细情况，仍需治疗其它病另起一段记录，按时间顺序写。(3分)
不符合要求扣1-2分
6、既往史：包括健康、疾病史，传染病、预防接种史、手术、外伤、输血、药物过敏史(1分)
缺项不得分
11、体格检查：按身体系统和器官顺序写。(1分)
12、专科情况（病历择要）：各专科可根据需要记录专科特殊情况。(1分)
缺项不得分
13、辅检：入院前及入院24小时内所作与疾病相关的检查及结果。有标题、日期、外院地址、内容(1分)
无医疗机构名称及日期扣1分
14、诊断：住院医师写初步诊断，写在末行下中线右侧，主治医师的入院诊断、修正诊断写在末行下中线左侧尽可能含病因、病解、病生诊断。诊断不明时，写某某症状或体征待查，其下方另起行排列可能的疾病。几种病时按主要病、并发病、伴发病排列，诊断不明时，将可能性最大的病排第一项。(2分)
未按规定书写扣2分，医嘱更改无分析及理由扣2分，检验结果未记录及分析扣2分
3、有抢救医嘱的抢救记录（2分)
缺扣2分
4、输血病历中有输血记录（2分)
缺扣2分பைடு நூலகம்
5、转出（入）及交（接）班记录（4分）
缺各扣2分
6、阶段小结（每月一次）(2分)
缺扣2分，书写不规范扣1分
7、会诊病人会诊记录单及会诊记录(4分)
缺项各扣2分
8、一周内体现三级医师查房记录(3分)
不能体现扣3分
9、复杂及危重病人术前讨论（2分)
缺扣2分
10、规定时间内完成手术记录(3分)
缺扣3分
11、手术安全核查记录（3分）
病历质量检查评分表
死亡患者应有死亡抢救记录，放弃抢救者应有死亡病程记录
无记录
2分
62
出院记录
无出院记录或未在患者出院后24小时内完成
单项否决
63
死亡记录
无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成
单项否决
64
死亡病例讨论记录
无死亡病例讨论记录或未在患者死亡一周内完成
单项否决
65
护理记录
无护理记录
5分
知情同意 10分
66
记录不规范
0.5分/项
36
分析、判定及记录所使用的重要诊疗措施（CT、MRI等重要辅助检查、抗菌药物、放化疗等）
未记录或与医嘱、报告不相符
2分/次
37
严禁不合理复制病程记录
2次以上病程记录完全相同
5分
38
疑难病例讨论记录
疑难病例未进行讨论
5分
39
交、接班记录，转科记录、阶段小结
无记录或未在规定时间内完成
5分
40
交班接班记录或转入转出记录雷同
5分
41
抢救记录
无抢救记录或未在抢救结束6小时内完成
单项否决
42
有创诊疗操作记录
无有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻完成
5分
43
会诊记录
无会诊申请记录
5分
44
普通会诊意见记录未在发出申请后24小时内完成
5分
45
病程中未记录会诊意见及执行情况
1分/次
46
输血病程记录
病历质量检查评分表
医疗机构名称：
住院号： 患者姓名：
总分: 病历级别：
序号
检查要求
扣分标准
扣分分值