食品企业主体责任自查表及通知书
保健食品生产单位落实主体责任情况自查表
5.6
企业应当具有两名以上能够鉴别动植物等原料真伪优劣等级的专业技术人员。
5.7
保健食品生产工艺有原料提取、纯化等前处理工序的，需要具备与生产的品种、数量相适应的原料前处理设备或者设施。
5.8
原料的前处理车间应配备必要的通风、除尘、除烟、降温等设施并运行良好，应与其生产规模和工艺要求相适应。
6.3
企业应严格执行生产批次管理制度，保健食品按照相同工艺组织生产，在成型或灌装前经同一设备一次混合所产生的均质产品，或在同一生产周期内连续生产，能够确保产品均质的保健食品，编制同一生产批号。
6.4
同一批次产品应标注相同生产日期，且未迟于完成产品内包装的日期。批生产记录应按批号归档，保存至产品保质期后一年，保存期限不少于两年。
5.18
原料提取物的生产记录、检验记录、销售记录等各项记录的保存期限不得少于5年；提取物留样至少保存至保质期后一年，保存期限不得少于两年。
复配营养素
5.19
企业应按照生产工艺和质量标准的要求，制定复配营养素的产品技术标准、工艺操作规程以及各项质量管理制度。
5.20
企业应按照保健食品产品配方要求，采用物理方法将两种或两种以上单一维生素、矿物质营养素补充剂，通过添加或不添加辅料，经均匀混合制成复配营养素。复配营养素在生产过程中不应发生化学反应，不应产生新的化合物。
4.19
水处理系统应正常运行，并有pH值、电导率等项目的动态监测及维护记录；企业每年应进行生产用水的全项检验，不能检验的项目，委托具有合法资质的检验机构进行检验。
4.20
生产用水的制备、储存和分配应有效防止微生物的滋生和污染，储罐和输送管道所用材料应无毒、耐腐蚀，储罐和管道的清洗、灭菌周期及方法应有效。
食品安全主体责任情况自查表
— 2 —
自查项目
序号 9.6 召回产品处理记录
自查情况
自查判定 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ）
自查判定 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ）
食品生产加工企业落实质量安全主体责任情况自查表
食品生产加工企业落实质量安全主体责任情况自查表编号：企业名称产品名称生产地址自查日期自查项目序号自查情况自查不符合项说明企业资质变化情况1.1 工商营业执照符合规定（）不符合规定（）1.2 食品生产许可证符合规定（）不符合规定（）1.3 实际生产方式和范围符合规定（）不符合规定（）1.4 条件变化后报告情况符合规定（）不符合规定（）采购进货查验落实情况2.1 采购食品原料索证符合规定（）不符合规定（）2.2 采购食品添加剂索证符合规定（）不符合规定（）2.3 采购食品相关产品索证符合规定（）不符合规定（）2.4实际使用食品原料、食品添加剂、食品相关产品的品种符合规定（）不符合规定（）生产过程控制情况3.1 厂区内环境清洁卫生状况、企业自查记录符合规定（）不符合规定（）3.2 生产加工场所清洁卫生状况、企业自查记录符合规定（）不符合规定（）3.3 生产加工设施清洁卫生状况、企业自查记录符合规定（）不符合规定（）3.4企业必备生产设备、设施维护保养和清洗消毒记录符合规定（）不符合规定（）3.5 产品投料记录符合规定（）不符合规定（）3.6 生产加工过程中关键控制点的控制记录符合规定（）不符合规定（）3.7 生产中人流、物流交叉污染情况符合规定（）不符合规定（）3.8 原料、半成品、成品交叉污染情况符合规定（）不符合规定（）3.9 设备、设施运行情况符合规定（）不符合规定（）3.10 现场人员卫生防护情况符合规定（）不符合规定（）3.11 使用回收食品情况符合规定（）不符合规定（）食品出厂检验落实情况4.1 用于检验的设备情况符合规定（）不符合规定（）4.2 检验的辅助设备及化学试剂情况符合规定（）不符合规定（）4.3 检验员应具备相应能力符合规定（）不符合规定（）4.4 出厂检验项目情况符合规定（）不符合规定（）4.5 出厂检验的原始数据记录和检验报告符合规定（）不符合规定（）4.6 产品留样记录符合规定（）不符合规定（）4.7 自行进行出厂检验企业实验室测量比对情况符合规定（）不符合规定（）4.8 委托出厂检验情况符合规定（）不符合规定（）自查项目序号自查情况自查不符合项说明不合格品管理情况5.1 采购不合格食品原料的处理记录符合规定（）不符合规定（）5.2 采购不合格食品添加剂的处理记录符合规定（）不符合规定（）5.3 采购不合格食品相关产品的处理记录符合规定（）不符合规定（）5.4 生产不合格产品的处理记录符合规定（）不符合规定（）食品标识标注符合情况6.1 名称、规格、净含量、生产日期符合规定（）不符合规定（）6.2 成分或者配料表符合规定（）不符合规定（）6.3 生产者的名称、地址、联系方式符合规定（）不符合规定（）6.4 保质期符合规定（）不符合规定（）6.5 产品标准代号符合规定（）不符合规定（）6.6 贮存条件符合规定（）不符合规定（）6.7所使用的食品添加剂在国家标准中的通用名称符合规定（）不符合规定（）6.8 生产许可证编号及QS标志符合规定（）不符合规定（）6.9专供婴幼儿主辅食品标签应标明主要营养成分及其含量符合规定（）不符合规定（）6.10专供其他特定人群的主辅食品标签应标明主要营养成分及其含量符合规定（）不符合规定（）6.11法律、法规或者食品安全标准规定必须标明的其他事项符合规定（）不符合规定（）食品销售台帐记录情况7.1 产品名称符合规定（）不符合规定（）7.2 数量符合规定（）不符合规定（）7.3 生产日期/生产批号符合规定（）不符合规定（）7.4 检验合格证号符合规定（）不符合规定（）7.5 购货者名称及联系方式符合规定（）不符合规定（）7.6 销售日期符合规定（）不符合规定（）7.7 出货日期符合规定（）不符合规定（）7.8 地点符合规定（）不符合规定（）标准执行情况8.1 企业标准备案符合规定（）不符合规定（）8.2 收录执行最新标准符合规定（）不符合规定（）不安全食品召回记录情况9.1 产品名称符合规定（）不符合规定（）9.2 批次及数量符合规定（）不符合规定（）9.3 不安全项目符合规定（）不符合规定（）9.4 产生的原因符合规定（）不符合规定（）自查项目序号自查情况自查不符合项说明不安全食品召回记录情况9.5 通知相关生产经营者和消费者情况符合规定（）不符合规定（）9.6 召回产品处理记录符合规定（）不符合规定（）9.7 整改措施的落实情况符合规定（）不符合规定（）9.8向当地政府和监管部门报告召回处理情况符合规定（）不符合规定（）从业人员10.1 企业对直接接触食品人员健康管理的相关记录符合规定（）不符合规定（）10.2 企业对从业人员的食品质量安全知识培训记录符合规定（）不符合规定（）接受委托加工情况11.1 生产企业接受委托向所在地质量技术监督部门报告情况符合规定（）不符合规定（）11.2 委托加工食品包装标识符合规定（）不符合规定（）对消费者投诉登记及处理记录12.1 投诉者姓名及联系方式符合规定（）不符合规定（）12.2 食品名称符合规定（）不符合规定（）12.3 数量符合规定（）不符合规定（）12.4 生产日期/生产批号符合规定（）不符合规定（）12.5 投诉质量问题符合规定（）不符合规定（）12.6 企业采取的处理措施符合规定（）不符合规定（）12.7 处理结果符合规定（）不符合规定（）收集风险监测及评估信息的记录13.1 收集与企业相关的风险监测与评估信息符合规定（）不符合规定（）13.2 企业做出的反应符合规定（）不符合规定（）企业处置食品安全事故的情况14.1 企业制定的食品安全事故处置方案符合规定（）不符合规定（）14.2 企业定期检查各项食品安全防范措施的落实情况符合规定（）不符合规定（）14.3 企业处置食品安全事故记录符合规定（）不符合规定（）自查结论（可另附页）整改措施（可另附页）自查人员签名：年月日企业负责人签名：年月日（章）附件3：对食品生产加工企业落实质量安全主体责任情况核查表编号：企业名称产品名称生产地址核查日期核查项目序号核查情况核查发现问题项描述企业资质变化情况1.1 工商营业执照发现问题（）未发现问题1.2 食品生产许可证发现问题（）未发现问题1.3 实际生产方式和范围发现问题（）未发现问题1.4 条件变化后报告情况发现问题（）未发现问题采购进货查验落实情况2.1 采购食品原料索证发现问题（）未发现问题2.2 采购食品添加剂索证发现问题（）未发现问题2.3 采购食品相关产品索证发现问题（）未发现问题2.4实际使用食品原料、食品添加剂、食品相关产品的品种发现问题（）未发现问题生产过程控制情况3.1 厂区内环境清洁卫生状况、企业自查记录发现问题（）未发现问题3.2生产加工场所清洁卫生状况、企业自查记录发现问题（）未发现问题3.3生产加工设施清洁卫生状况、企业自查记录发现问题（）未发现问题3.4企业必备生产设备、设施维护保养和清洗消毒记录发现问题（）未发现问题3.5 产品投料记录发现问题（）未发现问题3.6 生产加工过程中关键控制点的控制记录发现问题（）未发现问题3.7 生产中人流、物流交叉污染情况发现问题（）未发现问题3.8 原料、半成品、成品交叉污染情况发现问题（）未发现问题3.9 设备、设施运行情况发现问题（）未发现问题3.10 现场人员卫生防护情况发现问题（）未发现问题3.11 使用回收食品情况发现问题（）未发现问题食品出厂检验落实情况4.1 用于检验的设备情况发现问题（）未发现问题4.2 检验的辅助设备及化学试剂情况发现问题（）未发现问题4.3 检验员应具备相应能力发现问题（）未发现问题4.4 出厂检验项目情况发现问题（）未发现问题4.5 出厂检验的原始数据记录和检验报告发现问题（）未发现问题4.6 产品留样记录发现问题（）未发现问题4.7 自行进行出厂检验企业实验室测量比对情况发现问题（）未发现问题4.8 委托出厂检验情况发现问题（）未发现问题核查项目序号核查情况核查发现问题项描述不合格品管理情况5.1 采购不合格食品原料的处理记录发现问题（）未发现问题5.2 采购不合格食品添加剂的处理记录发现问题（）未发现问题5.3 采购不合格食品相关产品的处理记录发现问题（）未发现问题5.4 生产不合格产品的处理记录发现问题（）未发现问题食品标识标注符合情况6.1 名称、规格、净含量、生产日期发现问题（）未发现问题6.2 成分或者配料表发现问题（）未发现问题6.3 生产者的名称、地址、联系方式发现问题（）未发现问题6.4 保质期发现问题（）未发现问题6.5 产品标准代号发现问题（）未发现问题6.6 贮存条件发现问题（）未发现问题6.7所使用的食品添加剂在国家标准中的通用名称发现问题（）未发现问题6.8 生产许可证编号及QS标志发现问题（）未发现问题6.9专供婴幼儿主辅食品标签应标明主要营养成分及其含量发现问题（）未发现问题6.10专供其他特定人群的主辅食品标签应标明主要营养成分及其含量发现问题（）未发现问题6.11法律、法规或者食品安全标准规定必须标明的其他事项发现问题（）未发现问题食品销售台帐记录情况7.1 产品名称发现问题（）未发现问题7.2 数量发现问题（）未发现问题7.3 生产日期/生产批号发现问题（）未发现问题7.4 检验合格证号发现问题（）未发现问题7.5 购货者名称及联系方式发现问题（）未发现问题7.6 销售日期发现问题（）未发现问题7.7 出货日期发现问题（）未发现问题7.8 地点发现问题（）未发现问题标准执行情况8.1 企业标准备案发现问题（）未发现问题8.2 收录执行最新标准发现问题（）未发现问题不安全食品召回记录情况9.1 产品名称发现问题（）未发现问题9.2 批次及数量发现问题（）未发现问题9.3 不安全项目发现问题（）未发现问题9.4 产生的原因发现问题（）未发现问题核查项目序号核查情况核查发现问题项描述不安全食品召回记录情况9.5 通知相关生产经营者和消费者情况发现问题（）未发现问题9.6 召回产品处理记录发现问题（）未发现问题9.7 整改措施的落实情况发现问题（）未发现问题9.8向当地政府和监管部门报告召回处理情况发现问题（）未发现问题从业人员10.1 企业对直接接触食品人员健康管理的相关记录发现问题（）未发现问题10.2 企业对从业人员的食品质量安全知识培训记录发现问题（）未发现问题接受委托加工情况11.1 生产企业接受委托向所在地质量技术监督部门报告情况发现问题（）未发现问题11.2 委托加工食品包装标识发现问题（）未发现问题对消费者投诉登记及处理记录12.1 投诉者姓名及联系方式发现问题（）未发现问题12.2 食品名称发现问题（）未发现问题12.3 数量发现问题（）未发现问题12.4 生产日期/生产批号发现问题（）未发现问题12.5 投诉质量问题发现问题（）未发现问题12.6 企业采取的处理措施发现问题（）未发现问题12.7 处理结果发现问题（）未发现问题收集风险监测及评估信息的记录13.1 收集与企业相关的风险监测与评估信息发现问题（）未发现问题13.2 企业做出的反应发现问题（）未发现问题企业处置食品安全事故的情况14.1 企业制定的食品安全事故处置方案发现问题（）未发现问题14.2 企业定期检查各项食品安全防范措施的落实情况发现问题（）未发现问题14.3 企业处置食品安全事故记录发现问题（）未发现问题初步核查意见（可另附页）核查结论及处理意见（可另附页）被检查单位意见（可另附页）企业法人代表或其授权人签名：年月日核查人员签名：年月日企业法人代表或其授权人签名：年月日（章）。
A-保健食品销售企业落实主体责任情况自查表
企业名称：许可证号：检查日期：
检查项目
序号
检查内容
自查结果
备注
1.经营资质
1.1
经营者持有的食品经营许可证是否合法有效。
□是□否
1.2
食品经营许可证载明的经营项目是否含“保健食品销售”。
□是□否
2.经营条件
2.1
是否具有与经营的品种、数量相适应的场所
□是□否
2.2
□是□否
自查结论（另附页）
整改措施（可另附页）
自查人员签名：
年月日
企业负责人/（授权）质量安全管理员签名：
年月日（章）
□是□否
5.5
保健食品经营企业是否建立并严格执行食品进货查验记录制度，并保存相关凭证。记录和凭证保存期限不得少于产品保质期满后六个月。
□是□否
5.6
发生食品安全事故的，是否建立和保存处置食品安全事故记录，是否按规定上报所在食品药品监督部门。
□是□否
5.7
是否建立并执行不安全食品处置制度。
□是□否
5.8
□是□否
3.2
检查的保健食品是否在保质期内。
□是□否
3.3
经营保健食品的标签、说明书的内容是否符合法律法规的规定，是否涉及疾病预防、治疗功能，内容是否真实，是否载明适宜人群、不适宜人群、功效成分或者标志性成分及其含量等，并声明“本品不能代替药物”，与注册或备案的内容相一致。
□是□否
3.4
经营的保健食品的标签、说明书是否清楚、明显；生产日期、保质期、注意事项等是否标注、容易辨识。
□是□否
3.5
经营的进口保健食品是否有中文标签，并载明食品的原产地以及境内代理商的名称、地址、联系方式。
2022年特殊食品生产企业落实食品安全主体责任情况自查表
生产许可证编号、保健食品专用标志
6.9
专供婴幼儿主辅食品标签标明主要营养成分及其含量
6.10
专供其他特定人群的主辅食品标签标明主要营养成分及其含量
6.11
保健食品功能宣传情况
6.12
法律、法规或者食品安全标准规定必须标明的其他事项
食品
销售
台帐
记录
情况
7.1
产品名称
7.2
数量
7.3
生产日期/生产批号
企业对市场监管部门检查中觉察问题整改情况
14.3
市场监管部门依据相关法律法规规定以书面形式通知企业要求汇报的其它事项
自查结论
〔可另附页〕
整改措施
〔可另附页〕
自查人员签名：
年 月 日
企业法人代表/质量安全受权人签名：
年 月 日〔盖章〕
处理结果
搜集风险监测及评估信息的记录
12.1
搜集与企业相关的风险监测与评估信息
12.2
企业做出的反响
企业处置食品安全事故的情况
13.1
企业制定的食品安全事故处置方案
13.2
企业定期检查各项食品安全防范措施的落实情况
13.3
企业处置食品安全事故记录
其他
事项
14.1
企业对上次自查觉察问题的整改情况
14.2
9.8
向市场监管部门汇报召回处理情况
从业
人员
10.1
企业对直接接触食品人员健康治理的相关记录
10.2
企业对从业人员的食品食品安全知识培训记录
对消
费者
投诉
登记
及处理
记录
11.1
投诉者姓名及联系方法
11.2
食品生产加工企业落实质量安全主体责任情况自查表
食品生产加工企业质量安全主体责任检查表
（20 年度）
生产者名称：
法定代表人(负责人)：
许可证编号：
食品类别：
生产地址：
甘肃省食品药品监督管理局监制
食品生产加工企业落实质量安全主体责任情况自查表
企业名称（盖公章）：自查时间：年月日
2、每月中旬，食品生产加工企业对食品生产情况进行自查，针对“不符合”项目进行整改，整改时间为7个工作日；每月下旬或下月上旬，监管部门对食品生产加工情况进行核查，针对“不符合”项目，依法进行处置，同时依据《甘肃省食品生产经营者违法违规行为记分管理办法》进行记分管理。
（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。
只是收取少量整理收集费用，请预览后才下载，期待你的好评与关注）。
食品生产加工企业落实质量安全主体责任情况自查表(样表)
食品生产加工企业落实质量安全主体责任情况自查表（样表）企业名称：佛山市禅城区×××公司产品名称：（与食品生产许可证一致）生产地址：佛山市禅城区××××自查日期：××年××月××日季节中的花开花落，都有自己的命运与节奏，岁月如歌的谱曲与纳词，一定是你。
人生不如意十之八九，有些东西，你越是在意，越会失去。
一个人的生活，快乐与否，不是地位，不是财富，不是美貌，不是名气，而是心境。
有时候极度的委屈，想脆弱一下，想找个踏实的肩膀依靠，可是，人生沧海，那个踏实肩膀的人，也要食人间烟火，也要面对自己的不堪与无奈。
岁月告诉我：当生活刁难，命运困苦，你的内心必需单枪匹马，沉着应战。
有时候真想躲起来，把手机关闭，断了所有的联系，可是，那又怎样，该面对的问题，依旧要面对。
与其逃避，不如接纳；与其怨天尤人，不如积极主动去解决。
岁月告诉我：美好的人生，一半要争，一半要随。
有时候想拼命的攀登，但总是力不从心。
可是，每个人境况是不同的，不要拿别人的标准，来塑造自己的人生。
太多的失望，太多的落空，纯属生活的常态。
岁月告诉我：挫败，总会袭人，并且，让你承受，但也，负责让你成长。
人生漫长，却又苦短，幽长的路途充满险阻，谁不曾迷失，谁不曾茫然，谁不曾煎熬？多少美好，毁在了一意孤行的偏执。
好也罢，坏也罢，人生的路，必须自己走过，才能感觉脚上的泡和踏过的坑。
因为懂得，知分寸；因为珍惜，懂进退。
最重要的是，与世界言和，不再为难自己和别人。
《菜根谭》中说：花看半开，酒饮微醉。
就是说，做事不必完美，享乐不可享尽，这是一种含苞待放的人生状态。
即使是最美的月亮，也会有盈亏的自然之道。
否则便是过犹不及，弄巧成拙。
心灵松绑了，活着才自由。
半生已过，走走停停，看透了生活，选择了顺流的方式，行走。
流水今日，明月前身。
感谢每一粒种子，每一缕清风，每一个阳光的日子，于时光的碎屑中，静品一盏流年的香茗。
食品生产加工企业落实质量安全主体责任情况自查表
4.2生产加工场所清洁卫生状况、企业自查记录符合( )不符合( )
4.3生产加工设施清洁卫生状况、企业自查记录符合( )不符合( )
4.4企业必备生产设备、设施维护保养和清洗消毒记录符合( )不符合( )
4.5产品投料记录符合( )不符合( )
10.6召回产品处理记录符合( )不符合( )
10.7整改措施的落实情况符合( )不符合( )
10.8向当地政府和监管部门报告召回处理情况符合( )不符合( )
11
从业人员健康及培训情况
11.1企业对从业人员健康管理的相关记录符合( )不符合( )
11.2企业对从业人员的食品质量安全知识培训记录符合( )不符合( )
15.2定期检查各项食品安全防范措施的落实情况符合( )不符合( )
15.3食品安全事故处置记录符合( )不符合( )
自查结论
（可另附表）
整改措施
（可另附表）
自查人员签名企业负责人签名
年月日年月日（章）
13.5处理措施符合( )不符合( )
13.6处理结果符合( )不符合( )
13.7投诉者姓名及联系方式符合( )不符合( )
14
风险监测信息及反应情况
14.1收集与企业相关的风险监测和评估信息符合( )不符合( )
14.2做出反应情况符合( )不符合( )
15
食品安全事故处置情况
15.1制定食品安全事故处置方案符合( )不符合( )
12
委托加工情况
12.1委托双方分别到所在地质量技术监督部门备案材料符合( )不符合( )
12.2委托加工标识符合( )不符合( )
13
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附件1： 食品生产加工企业落实质量安全主体责任监督检查通知书 编号：SP2010— 号 （企业名称） ： 依据《中国人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国食品安全法》及实施条例等法律、法规规定，国家对食品生产加工企业落实质量安全主体责任实施监督检查制度。按照我局部署，对你单位依法进行监督检查。请你单位按《食品生产加工企业落实质量安全主体责任情况自查表》规定项目开展自查，并予以积极配合。 监督检查方式：以书面核查为主，必要时实施相关检查措施。 检查人员： 联系电话： 自查报告提交日期： 年 月 日之前 其他检查措施实施日期： 依书面核查工作需要确定并随时通知
（盖章） 年 月 日
送达回执 本企业已收到《食品生产加工企业落实质量安全主体责任监督检查通知书》。
签字： 年 月 日 注：此通知书一式两份，一份交企业；一份留存。 — 2 —
附件2： 食品生产加工企业落实质量安全主体责任情况自查表
编号： 企业名称 产品名称 生产地址 自查日期 自查项目 序号 自查情况 自查不符合项 说明
企业 资质 变化 情况
1.1 工商营业执照 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
1.2 食品生产许可证 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
1.3 实际生产方式和范围 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
1.4 条件变化后报告情况 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
采购 进货 查验 落实 情况
2.1 采购食品原料索证 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
2.2 采购食品添加剂索证 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
2.3 采购食品相关产品索证 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
2.4 实际使用食品原料、食品添加剂、食品 相关产品的品种
符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
2.5 存放、使用回收食品情况 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
生产 过程 控制 情况
3.1 厂区内环境清洁卫生状况自查记录 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
3.2 生产加工场所清洁卫生状况、企业自查 记录
符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
3.3 生产加工设施清洁卫生状况、企业自查 记录
符合规定 （ ） 不符合规定（ ） — 3 —
3.4 企业必备生产设备、设施维护保养和清洗消毒记录 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
3.5 产品投料记录 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
3.6 生产加工过程中关键控制点的控制记录 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
3.7 生产中人流、物流交叉污染情况 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
3.8 原料、半成品、成品交叉污染情况 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
3.9 设备、设施运行情况 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
3.10 现场人员卫生防护情况 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
食品 出厂 检验 落实 情况 4.1 用于检验的设备情况 符合规定 （ ） 不符合规定（ ） 4.2 检验的辅助设备及化学试剂情况 符合规定 （ ） 不符合规定（ ） 4.3 检验员应具备相应能力 符合规定 （ ） 不符合规定（ ） 4.4 出厂检验项目情况 符合规定 （ ） 不符合规定（ ） 4.5 出厂检验的原始数据记和检验报告 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
4.6 产品留样记录 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
4.7 自行进行出厂检验企业实验室测量比对情况 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
4.8 委托出厂检验情况 符合规定 （ ） 不符合规定（ ） — 4 —
自查项目 序号 自查情况 自查不符合项 说明
不合 格品 管理 情况
5.1 采购不合格食品原料的处理记录 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
5.2 采购不合格食品添加剂的处理记录 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
5.3 采购不合格食品相关产品的处理记录 符合规定
（ ） 不符合规定（ ）
5.4 生产不合格产品的处理记录 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
食品 标识 标注 符合 情况 6.1 名称、规格、净含量、生产日期 符合规定 （ ） 不符合规定（ ） 6.2 成分或者配料表 符合规定 （ ） 不符合规定（ ） 6.3 生产者的名称、地址、联系方式 符合规定 （ ） 不符合规定（ ） 6.4 保质期 符合规定 （ ） 不符合规定（ ） 6.5 产品标准代号 符合规定 （ ） 不符合规定（ ） 6.6 贮存条件 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
6.7 所使用的食品添加剂在国家标准中的通用名称 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
6.8 生产许可证编号及QS标志 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
6.9 专供婴幼儿主辅食品标签应标明主要营养成分及其含量
符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
6.10 专供其他特定人群的主辅食品标签应标明主要营养成分及其含量
符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
6.11 法律、法规或者食品安全标准规定必须标明的其他事项
符合规定 （ ） 不符合规定（ ） — 5 —
食品 销售 台帐 记录 情况
7.1 产品名称 符合规定 （ ） 不符合规定（ ） 7.2 数量 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
7.3 生产日期/生产批号 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
7.4 检验合格证号 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
7.5 购货者名称及联系方式 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
7.6 销售日期 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
7.7 出货日期 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
7.8 地点 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
标准 执行 情况
8.1 企业标准备案 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
8.2 收录执行最新标准 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
不安全 食品 召回 记录 情况
9.1 产品名称 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
9.2 批次及数量 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
9.3 不安全项目 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
9.4 产生的原因 符合规定 （ ） 不符合规定（ ） — 6 —
自查项目 序号 自查情况 自查判定 自查不符合项 说明
不安全 食品 召回 记录 情况
9.5 通知相关生产经营者和消费者情况 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
9.6 召回产品处理记录 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
9.7 整改措施的落实情况 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
9.8 向当地政府和监管部门报告召回处理 情况 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
从业 人员
10.1 企业对直接接触食品人员健康管理的相关记录 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
10.2 企业对从业人员的食品质量安全知识培训记录 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
接受委托 加工情况 11.1 生产企业接受委托到所在地质量技术监督部门备案材料 符合规定 （ ） 不符合规定（ ） 11.2 委托加工食品包装标识 符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
对消 费者 投诉 登记 及处理 记录
12.1 投诉者姓名及联系方式 符合规定
（ ） 不符合规定（ ）
12.2 食品名称 符合规定
（ ） 不符合规定（ ）
12.3 数量
符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
12.4 生产日期/生产批号
符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
12.5 投诉质量问题
符合规定 （ ） 不符合规定（ ）
12.6 企业采取的处理措施 符合规定
（ ） 不符合规定（ ）