【资料】马久红内镜中心护理质量控制要素研究汇编
十二指肠镜感染风险与清洗消毒
在线投稿: /wcjd/ch/index.aspx 帮助平台: /esps/helpdesk.aspx DOI: 10.11569/wcjd.v24.i32.4337
世界华人消化杂志 2016年11月18日; 24(32): 4337-4342 ISSN 1009-3079 (print) ISSN 2219-2859 养菌种
相同, 感染细菌均来源于十二指肠镜的CRE感 染有39例[14]; 2014-2015年报道加州大学洛杉 矶医疗中心进行ERCP患者发生从污染内镜获 得的CRE感染: 2例患者死亡, 7例患者确诊为 CRE感染阳性, 超过170例患者因为ERCP诊疗 的原因暴露在感染风险下[14].
Jiu-Hong Ma
Jiu-Hong Ma, Digestive Endoscopy Center, the First Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang 330006, Jiangxi Province, China
Correspondence to: Jiu-Hong Ma, Associate Chief Nurse, Digestive Endoscopy Center, the First Affiliated Hospital of Nanchang University, 17 Yongwaizheng Street, Donghu District, Nanchang 330006, Jiangxi Province, China. majiuh@
1 有关十二指肠镜感染的报道 从1996-2015年, 根据国外有关感染事件[8]报 道, 统计有1389例做过ERCP或十二指肠镜检 查的患者中发现有32例患者感染克隆株多重 耐药性大肠杆菌, 7例者在31 d死亡具体原因 被确定, 16例患者致死的确切原因目前还不 清楚[9]; 其中2013年有9例行ERCP手术史, 且 感染细菌[10]为同一菌种; 佛罗里达州7例患者 都在60 d内于同一家医院进行ERCP手术后发 现耐碳青霉烯克雷伯菌[11]感染; 伊利诺伊斯州 有6例行ERCP术后被感染[12,13]; 宾夕法尼亚州 一家三级教学医疗中心发生一系列内镜相关 的耐碳青霉烯类肠杆菌(carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE)感染致患者腹腔内实 质性器官的感染发生, 并在十二指肠镜中培养 出耐碳青霉烯克雷伯菌; 患者使用的十二指肠
内镜清洗消毒规范化操作与管理----马久红PPT课件
2011年4月年4月
诊疗区洗消区通风系统的设计
操作间设有独立的通风系统，换气功能要充分。 洗消区清洗槽及浸泡槽的上方设排风系统
.
2011年4月年4月
内镜室设施基本要求
• 内镜清洗消毒室与内 镜的诊疗工作分开进 行
• 分设单独的清洗消毒 室和内镜诊疗室，通 风良好
• 内镜诊疗室应当设有 诊疗床、吸引器、治 疗车等基本设施
.
2011年4月年4月
洗消区设计要求
➢ 必须符合《规范》要求 ➢ 体现节力的原则
数据采集器及全管道灌 流系统均可采用内置式 ➢ 适宜内镜洗消便捷合适的 槽，不损伤内镜 ➢ 消毒浸泡槽尽可能选择方槽 （中间凸起，四周凹陷） ➢ 减少不必要的配件
内镜清洗消毒的难点
• 价格昂贵，种类繁多 • 不能采用外科手术器械
的消毒方法 • 结构复杂，管道多多 • 要求连续使用（病人、
消毒时间要求、内镜数 量）
.
2011年4月年4月
通常被遗留清洗消毒部位
注气、注水管道 导光缆
操作部
.
2011年4月年4月
内镜诊疗技术的进步
息肉切除 EUS(内镜下超声技术) 食道胃底静脉曲张治疗 ERCP技术（内镜下逆行胰胆管造影术） ESD(内镜下粘膜剥离术) NOTES（经自然腔道内镜手术）
➢ 机器清洗兼有手工清洗，并符合要求，所使用的
机器及消毒灭菌剂等符合要求，并按规定进行监
测。
.
2011年4月年4月
卫生部“医疗质量万里行”检查内容
➢ 胃镜及肠镜设施、设备是否符合《规范》要求（2 分）。现场查看手工清洗消毒流程是否符合要求 （2分），活检钳灭菌是否合格（2分）；
➢ （2分）现场查看清洗消毒人员的防护用品与使用 方法是否正确；
内镜室管理及质量控制
内镜室管理及质量控制一、引言内镜室是医院中进行内窥镜检查和治疗的重要场所，对于确保医疗质量和患者安全至关重要。
本文将详细介绍内镜室管理的相关标准和质量控制措施，以确保内镜室的正常运作和高质量服务。
二、内镜室管理标准1. 内镜室设施内镜室应具备适当的面积和布局，设有洗手间、更衣室、储存室等附属设施，并配备必要的内镜设备和辅助设备。
设施应定期进行维护和消毒，确保设备的正常运转和患者的安全。
2. 内镜室人员内镜室应配备合格的医生、护士和技术人员，他们应具备相关的专业知识和技能，并接受定期的培训和考核。
内镜室人员应遵守医院的规章制度和操作规程，保证工作的规范和安全。
3. 内镜室操作规程内镜室应制定详细的操作规程，包括内镜的清洗、消毒和贮存，患者的准备和安全措施，内镜检查和治疗的操作步骤等。
操作规程应经过内镜室人员的培训和熟悉，并定期进行更新和改进。
4. 内镜室的卫生与消毒内镜室应保持良好的卫生环境，定期进行清洁和消毒。
内镜室人员应遵循相关的卫生操作规程，使用合适的消毒剂和消毒设备，确保内镜的消毒效果符合标准要求，并对消毒过程进行记录和监测。
5. 内镜室的设备维护内镜室设备应定期进行维护和保养，确保设备的正常运行和安全使用。
维护工作应由专业的技术人员进行，包括内镜的检查和维修，辅助设备的校准和更新等。
设备维护记录应详细记录，以备查阅和追溯。
三、内镜室质量控制1. 内镜室质量控制体系内镜室应建立完善的质量控制体系，包括内镜室的质量目标和指标、质量控制计划和控制措施、质量评价和改进等。
质量控制体系应与医院的质量管理体系相结合，确保内镜室的质量稳定和持续改进。
2. 内镜室的质量指标内镜室的质量指标应包括内镜检查的准确率、内镜操作的成功率、内镜检查的并发症发生率等。
质量指标应定期进行监测和评估，与其他内镜室进行比较，并制定相应的改进措施。
3. 内镜室的质量评价内镜室应定期进行质量评价，包括内镜室设施的评估、内镜室人员的评估、内镜操作的评估等。
内镜中心 护理质量评价标准
4、护士长具备中级或以上资格
不满足扣0。5分
言行 （2分）
5、工作人员仪表规范，礼节礼貌好
不满足扣1分
6、上班时间不做与工作无关的事
不满足扣1分
着装 （1分）
7、工作人员着装符合医院及感控要求
不满足扣1分
职责 (1分）
8、坚守岗位，并知晓内镜中心工作制度和岗位职责
不满足扣1分
绩效 （2分）
无质量分析会扣2分，原因分析或整改措施不得当各扣0.5分
满意度 (3分）
57、有满意度调查，对存在问题进行整改
无调查扣3分，无整改存在问题扣1分
专科护理（20分）
内镜清洗消毒 (12分）
58、洗消工作人员知晓内镜洗消流程、酶液配置浓度要求、所使用的消毒剂名称
不知晓扣1分
59、洗消工作人员知晓内镜消毒时间
9、科室有绩效考核方案，有考核记录
无考核方案扣2分，有方案无记录扣1分
培训 (1.5分）
10、科室有培训计划，有培训及考核记录
内镜工作人员必须经过相关专业知识培训
无培训计划扣1。5分，无培训、考核记录各扣0.5分
环境管理(10分)
布局分区 （6分）
11、布局分区合理，各标识清楚
分区不合理扣1分，标识不清楚扣1分
无记录扣1分
66、有外来内镜出入登记、记录
无记录扣1分
技术操作管理
（8分）
67、诊疗结束后,技术员整理所在工作台，值班技术员补充用物，关掉电源、氧气、吸引等设备
操作台凌乱、未关电源设备扣2分
68、工作3年及以上的护士了解基本手术配合技术，在老师的带领下能完成简单手术配合
不相符扣1分
69、手术操作配合时，注意无菌原则，保护患者隐私
内镜中心质量控制
内镜中心管理及质量控制（试行）一、内镜中心管理1内镜中心的布局应合理，要符合卫生部内镜清洗与消毒规范。
2内镜中心人员要岗前培训。
3内镜中心作业程序。
A操作规程：1、内镜的操作规程（电子胃镜，肠镜）每例按操作规程操作。
2、内镜清洗与消毒规程：每例内镜诊疗后按规程清洗消毒。
B记录登记：1、内镜清洗消毒登记：设登记本，每例按要求登记备查。
2、内镜中心消毒灭菌效果监测：设登记本，按以下具体要求登记：A消毒用的酸化水每天进行浓度监测：登记备查，不低于标准。
B储镜室每周清洁消毒一次：登记备查。
C消毒后的电子胃镜及电子肠镜每季度行生物学监测：登记备查。
D活检钳一次性使用。
消毒后的内镜细菌总数＜20cfu∕件，不能检出致病菌。
灭菌后内镜及附件合格标准为：无菌。
E内镜操作室空气每天消毒一次（消毒机定时设定），并记录。
3、内镜诊疗登记：设登记本每日登记所检患者资料；每月按要求统计工作量并上报。
4、内镜使用维护登记：设登记本每天按要求登记。
5、内镜诊疗质控及分析：设质控本按要求记录备查。
6、科室继续教育（业务学习）：设业务学习本按要求记录备查。
7、科室医院感染培训记录：设院感培训本按要求记录备查。
8、科室医院感染反馈督查意见收及整改措施：设记录本按要求记录备查。
9、科室会议记录：设记录本记录备查。
C职责及制度：1、内镜室工作制度。
2、内镜室清洗消毒灭菌制度。
3、内镜室主任职责、内镜室医生职责、内镜室护士职责。
4、其它：内镜室进修医生管理办法；内镜室进修医生进修要求及实施办法等。
二、质控措施A质量目标1、术前准备：①诊断性内镜：如电子结肠镜检查术前要做好清洁肠道准备，满意率达80%（肠腔排空理想，粘膜显示清楚，不影响进镜及观察）以上。
不满意率在20%（肠腔有糊状稀便或大量粪水,肠腔粘膜显示不清楚,影响进镜及观察）以下。
胃镜检查者术前只少要空腹6小时以上才行检查，以确保胃排空。
②治疗性内镜：除上述要求外，还需做好相应术前准备如心电图，血常规等检查。
内镜室管理及质量控制
内镜室管理及质量控制一、引言内镜室是医院中重要的诊疗场所，负责进行内窥镜检查和治疗操作。
为确保内镜室的正常运行和提供高质量的医疗服务，管理和质量控制至关重要。
本文将详细介绍内镜室管理的标准格式，包括设备管理、人员培训、操作规范、感染控制和质量评估等方面。
二、设备管理1. 内镜设备的购置与维护内镜设备的购置应根据临床需求和技术发展趋势进行选择，确保设备的质量和性能符合标准要求。
设备的维护应定期进行，包括清洁、消毒和校准等，确保设备的正常运行和安全使用。
2. 设备台账和维修记录内镜室应建立设备台账，记录设备的购置、维修和报废情况。
设备维修记录应详细记录维修时间、维修内容和维修人员等信息，以便追溯和评估设备的维修情况。
三、人员培训1. 内镜室人员的资质要求内镜室人员应具备相关医学或者护理专业背景，并接受过内镜技术培训。
对于医生和护士等从业人员，应持有相关的执业证书，并定期参加继续教育培训。
2. 培训计划和记录内镜室应制定培训计划，明确培训内容、培训对象和培训时间等。
培训记录应详细记录培训的内容、培训人员和培训时间等信息，以便评估培训效果和追溯培训过程。
四、操作规范1. 内镜室操作规程内镜室应制定详细的操作规程，包括内镜设备的准备、操作流程、术前准备和术后处理等。
操作规程应明确每一个环节的责任人和操作要求，确保操作的安全和规范。
2. 内镜检查记录和报告内镜室应建立内镜检查记录和报告的标准格式，记录患者的基本信息、检查结果和医生的建议等。
记录和报告应准确、清晰，以便医疗团队进行诊断和治疗的决策。
五、感染控制1. 感染控制政策和程序内镜室应制定感染控制政策和程序，包括手卫生、消毒和隔离等措施。
感染控制政策和程序应符合相关的法律法规和标准要求，确保患者和医护人员的安全。
2. 消毒和灭菌管理内镜室应建立消毒和灭菌管理制度，包括内镜设备、器械和环境的消毒和灭菌方法。
消毒和灭菌记录应详细记录消毒和灭菌的时间、方法和结果等信息，以便追溯和评估消毒和灭菌效果。
内镜室管理及质量控制
内镜室管理及质量控制一、引言内镜室是医院中进行内窥镜检查和治疗的重要场所，对于确保患者的安全和提供高质量的医疗服务至关重要。
本文将详细介绍内镜室管理的标准化要求和质量控制的重要性。
二、内镜室管理标准化要求1. 设备和设施内镜室应配备先进的内窥镜设备，并定期进行维护和校准。
设施应符合卫生和安全要求，包括适当的照明、通风和消毒设备。
2. 人员要求内镜室应有足够数量的经过专业培训的医生、护士和技术人员。
他们应定期参加培训课程，更新知识和技能，以确保操作的安全性和准确性。
3. 内镜室流程内镜室应建立标准化的工作流程，包括预约、检查准备、操作过程和后续处理。
每个步骤都应有明确的责任人和操作规范，以确保流程的顺畅和高效。
4. 患者安全内镜室应采取一系列措施确保患者的安全。
这包括核对患者身份、确认手术部位、正确使用麻醉药物和监测设备、避免交叉感染等。
5. 数据管理内镜室应建立完善的数据管理系统，包括患者信息、检查结果、治疗方案等。
数据应进行备份和存档，以便随时查阅和分析。
三、质量控制的重要性1. 提高诊断准确性通过建立质量控制措施，可以减少操作错误和技术失误，提高内窥镜检查的准确性。
这对于正确诊断疾病、制定治疗方案至关重要。
2. 降低并发症发生率内镜室质量控制可以减少并发症的发生率。
例如，严格控制内窥镜消毒和清洗流程，可以避免交叉感染的发生。
3. 提升医疗服务质量质量控制可以提高医疗服务的质量和效率。
通过规范操作流程、培训医护人员和定期评估内镜室的工作表现，可以提升患者满意度和医院声誉。
4. 保证内镜室的可持续发展质量控制是内镜室可持续发展的基础。
通过不断改进和优化内镜室管理，可以提高资源利用效率，降低成本，并为内镜室的发展提供持续动力。
四、总结内镜室管理及质量控制是确保患者安全和提供高质量医疗服务的关键要素。
通过遵循标准化要求和实施质量控制措施，可以提高内镜室的工作效率、准确性和安全性，为患者提供更好的医疗体验。
内镜中心护理质量监控标准
内镜中心护理质量监控标准
监控目标
提供高质量的内镜中心护理服务
确保病人的安全和满意度
监控指标
1.护理操作规范性指标
内镜护理人员应按照标准流程和操作规范进行护理服务护理记录应准确、完整
2.消毒与清洁指标
内镜设备、器械和房间应定期进行消毒和清洁
消毒记录应详细、可追溯
3.病人满意度指标
定期进行病人满意度调查
及时处理病人投诉和意见
4.报告编写指标
内镜检查结果应准确、完整
报告应及时编写和交付
监控方式
定期对内镜中心进行护理质量监控
通过抽样调查，检查护理操作和文件记录
进行现场巡查，评估设备、环境和消毒情况
开展内镜中心护理质量培训和考核
监控结果处理
检测到护理质量问题时，及时采取纠正措施
汇总、分析监控结果，定期报告给相关管理人员
进行改进措施，提升内镜中心护理质量
以上为内镜中心护理质量监控标准，旨在确保护理服务的规范性、消毒与清洁的有效性、病人满意度和报告编写的准确性。
通过定期监控和处理结果，可持续改进护理质量，提供安全、高质量的内镜中心护理服务。
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干燥
末洗
共同的标准流程
漂洗 消毒
内镜清洗消毒标准化流程
测漏
清洗
预处理
漂洗
干燥
终末 漂洗
消毒 （灭菌）
共同的标准流程
1.预处理
清洗前的床侧预处理
重要的是：在清洁之前不能让内窥镜变干，否则生物体难以
或者无法从通道内被清洁
湿纱布擦 去外表面
污物
吸入清洁 溶液清洁 内镜腔道
按水汽按 钮注气注 水10秒
使用运送容器送洗消室
2．具有固定性，易在内镜及清洗消毒设备上形 成硬结物质。
每天使用前用专 用试纸测试浓度
1．内镜清洗消毒机。 2．手工操作：浸泡消毒， 消毒液应注满各管道；宜采
用流动浸泡方式。
1．活化率低时产生较大刺激性气味，宜在内镜 清洗消毒机中使用。
2．对金属腐蚀性高。
酸性氧化电位 水
(AEOW)
每次使用前，应 在酸性氧化电位 水出水口处，分 别测定pH值和有 效氯浓度
2 内镜护理质量控制要点
2
3 内镜中心护理持续质量改进
内镜清洗消毒 质量控制要点
13版规范对内镜中心（室）的管理要求
•1 内镜中心（室）应建立健全岗位职责、清洗消毒操作规 程、质量管理、监测、设备管理、器械管理及职业安全防护 等管理制度和突发事件的应急预案。 •2 应配备专门的清洗消毒工作人员，其数量与本单位的工 作量相匹配。 •3 工作人员进行内镜诊疗或者清洗消毒时，应遵循标准预 防原则和《WS/T 311 医院隔离技术规范》的要求做好个人 防护，穿戴必要的防护用品，如工作服、防渗透围裙、口罩 、帽子、手套等。
2.测 漏
•测漏——预防内镜漏水的关键措施
治疗性操作后 每日班末
保证清洗质量 防止内镜损坏 可追溯到人
13版规范已对测漏步骤有具体规定：
条件允许时，宜每次清洗前测漏；测漏情况应有记录
3.清 洗
• a)在清洗槽内配制清洗液，将内镜、按钮和阀门浸没于清 洗液中
• b)用擦拭布反复擦洗镜身，应重点擦洗插入部和操作部； 擦拭布应一用一换
1．酸性氧化电位水内镜清 洗消毒机。
2．手工操作：使用专用连 接器将酸性氧化电位水出水 口与内镜各孔道连接，流动
。 浸泡消毒
1．在存在有机物质的情况下，消毒效果会急剧 下降 ，消毒前清洗应彻底。
2．对内镜有一定腐蚀。 3．应采用流动浸泡方式消毒。 4．消毒后无菌水/过滤水冲洗30s？
6.终末漂洗
➢无菌水/过滤水冲洗内 镜各管道至少30s？ ➢冲洗内镜的外表面、按 钮和阀门
使用操作性
全自动操作标准化操作，自动记录 处理解步骤
人工操作，人工监控
患者安全
全自动清洗消毒方式增加患者使用 存在大量因素威胁患者安
安全性
全
使用者安全
封闭的工作环境，减少与传染物质 接触，减少眼、皮肤、呼吸道与消 毒的接触
暴露操作环境对工作人员 身体危害严重
环境安全性 减少消毒剂对空气污染
暴露在外界环境中
继续教育和培训
•13版规范明确规定了岗位培训和继续教育内容: ➢ 内容包括内镜及附件的清洗、消毒、灭菌的知识与技能 ➢ 内镜构造及保养知识 ➢ 清洗剂、消毒剂及清洗消毒设备的使用方法 ➢ 标准预防及职业安全防护原则和方法 ➢ 医院感染预防与控制的相关知识
内镜清洗消毒标准化流程
床侧清洗后
酶洗
初洗
清洗流程
1．易使衣服、皮肤、仪器等染色。 2．接触蒸气可能刺激呼吸道和眼睛。
每天使用前用专 用试纸测试浓度
1．内镜清洗消毒机. 2．手工操作：浸泡消毒， 消毒液应注满各管道；宜采
用流动浸泡方式
1．对皮肤、眼睛和呼吸具有致敏性和刺激性， 并能引发皮炎、结膜炎、鼻腔发炎及职业性哮喘 ，宜在内镜清洗消毒机中使用。
• c)刷洗软式内镜的所有管道，刷洗时应两头见刷头，并洗 净刷头上的污物；反复刷洗至没有可见的碎屑及组织为止
• f)将清洗刷清洗干净，高水平消毒后备用 • g)清洗液应每清洗一条内镜后更换
4.漂 洗
➢用洁净水彻底漂洗内窥镜，以 除去残留碎屑和洗涤剂 ➢冲洗内镜各管道至少30s
高压气枪吹净腔道的水，用 不起毛软布擦干内镜外部， 防止后续步骤中消毒剂的稀释
2013版规范内镜附件清洗规定
➢使用后立即浸泡在清洗液里，对管腔类附件应向其 管腔内注入清洗液 ➢刷洗内外表面、关节处，直至无可见的碎屑、组织 ➢适合超声清洗的附件应进行超声清洗 ➢清洗后用流动水漂洗干净、干燥 ➢需润滑的附件应进行润滑
内镜附件清洗流程
手工洗涤
洗涤剂超声 振荡10min
漂洗擦干
消毒浸泡
5.消 毒
消 毒 剂 的 选 择
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
消毒(灭菌)剂
监测
使用方式
注意事项
过氧乙酸 (PAA)
。 每天使用前用专
用试纸测试浓度 内镜清洗消毒机
1．对皮肤、眼睛和呼吸道有刺激性。 2．对金属腐蚀性强。
邻苯二甲醛 (OPA)
戊二醛 (GA)
二氧化氯
每天使用前用专 用试纸测试浓度
1．内镜清洗消毒机。
2．手工操作：浸泡消毒， 消毒液应注满各管道；宜采 用流动浸泡方式。
马久红内镜中心护理质量控制要 素研究
人员与工作量对比
南大一附院
内镜护士 8 洗消员 8 预约登记 4 其他 3
工作量 73833
上海长海医院
内镜护士 24 洗消员 8 预约登记 6 其他 2 工作量 60000
护理质量管理
全面的要素质量控制融入 智能化的信息系统
清如许源于活水来
主要内容
1 内镜清洗消毒质量控制要点
每根管道中用少于150ml的清水 不太可能有效清除戊二醛残留物 用少于250ml的清水不太可能有效清 除OPA残留物 （澳大利亚内窥镜检查感染控制）
7. 干 燥
➢75%酒精进行腔道干燥 ➢气枪吹干 ➢无菌巾每4h更换一次， 必要时立即更换
全自动洗消机的应用
机洗
手洗
清洗消毒
消毒步骤程序化管理，保证彻底消 人为因素影响较大，需对 毒冲洗，消毒效果优于手洗过程 清洗人员严格要求
对内镜损伤 降低损伤内镜的危险
人为操作因素对内镜损伤 概率大
2013版规范对机洗的要求
➢ 在使用内镜清洗消毒机之前，应先进行 预处理和手工清洗
➢ 应遵循产品说明操作使用 ➢ 机器无干燥功能，应按照规定进行干燥
内镜附件清洗消毒
• 一次性附件——首选！
但是，难以实现！
调查发现：90%的内镜机构存在重复使用一次性内镜附件； 不合格或重复使用的附件可能会对内镜内管道造成划痕、针 刺损伤等
漂洗擦干
逐个清理
必要时涂 上硅油
活检钳处理流程图
清洗用水的要求
➢04版规范规定： •浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗 内镜浸泡消毒后的冲洗用水，要求达到纯净水标准 ➢13版规范规定： •有自来水、无菌水/过滤水供应；自来水水质应符 合GB5749的规定；生产过滤水所使用的滤膜孔径应 ≤0.2µm，并定期更换