危重病人卧位护讲义理创新
病情观察和危重病人的抢救--护士资格考试辅导《基础护理知识和技能》第十四节讲义2
正保远程教育旗下品牌网站美国纽交所上市公司(NYSE:DL) 上医学教育网做成功医学人护士资格考试辅导《基础护理知识和技能》第十四节讲义2基础护理知识和技能第十四节病情观察和危重病人的抢救四、吸痰法（一）目的将呼吸道分泌物或误吸的呕吐物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、呼吸困难、发绀，甚至窒息。
适用于危重、年老、昏迷、麻醉后未清醒者。
病人因咳嗽无力、咳嗽反射迟钝或会厌功能不全，导致不能将痰液咳出，或将呕吐物误吸。
（二）方法1.电动吸引器吸痰法（1）构造及原理1）构造：电动吸引器主要由马达、偏心轮、气体过滤器、压力表、安全瓶、储液瓶组成。
安全瓶和储液瓶的容量均为1O00ml，瓶上有2根玻璃管，用橡胶管相互连接。
2）原理：利用负压原理，将痰吸出。
（2）用物：电动吸引器l台，电插板1个，治疗盘，盖罐2只，一只盛有无菌0.9%氯化钠溶液，另一只装12～14号无菌吸痰管数根，弯盘，无菌纱布，无菌止血钳，无菌持物镊，必要时备压舌板、开口器、舌钳，床栏上系一盛有消毒液的试管。
（3）操作方法1）备齐用物，携至床旁，核对病人，作好解释，以取得合作。
2）连接并检查吸引器各部件，接通电源，打开开关，检查吸引器性能，调节负压。
一般成人吸痰负压为40.0～53.3kPa，小儿应小于40kPa。
3）协助病人将头部转向护士，检查口、鼻，如有活动义齿，应取下，颌下铺治疗巾。
4）连接吸痰管，用生理盐水试吸，以检查负压大小、吸痰管是否通畅，同时可润滑导管前端。
5）护士一手反折吸痰管末端，另一手用无菌镊或止血钳夹住其前端，将吸痰管插入至口咽部，放松吸痰管末端，进行吸痰，先吸净口腔咽喉的分泌物后，再吸气管内分泌物。
6）吸痰方法：动作应轻柔，左右旋转，向上提拉，吸净痰液；每次吸痰时间应小于15秒，以防缺氧。
7）吸痰导管退出后，应用生理盐水抽吸冲洗，以免被分泌物堵塞。
8）吸痰完毕，关闭吸引器开关，安置病人，整理床单位，清理用物。
9）观察并记录病人吸痰后的情况，以及吸出液的量、颜色、性质等。
危重症病人的病情观察与护理ppt课件全
气道低压报警 气囊漏气，充气不足，破裂 呼吸机管路破裂，断开或街头衔接不紧密 气源不足
对于气道压力的报警必须及时寻找原因，及时处 理以保证患者的生命安全
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胃管护理
定时更换，做好记录 喂食前需先判断胃管是否在胃内，在进行下一
步操作 判断方法：1、打气听“气过水声” 2、回抽胃Fra bibliotek 3、看有无气泡
细胞性黄疸。 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于
丝虫病。
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泌尿系统监测（3）
3）气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病 酮症酸中毒时尿有烂苹果味。
4）酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。
5）尿比重 正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。 若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能 严重障碍。
深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰, 各生理反射消失,大小便失禁。
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瞳孔的观察
正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，位置居中， 边缘整齐，在自然光线下，直径约为2~5mm， 两侧调节反射相等，对光反射灵敏，并与光亮 处瞳孔缩小，昏暗处散大
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瞳孔缩小：病理情况下，瞳孔直径小于2mm称为 瞳孔缩小，小于1mm称为针尖样瞳孔；双侧瞳孔 缩小常见于有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等药物中 毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期
17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿
者。
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泌尿系统监测（2）
2）常见的尿色异常 血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管
结石、泌尿系肿瘤、感染等。 血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、
恶性疟疾等。 胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝
危重病人护理常规
危重病人护理常规1、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上，给予舒适的卧位。
2、立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置尿管。
3、迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱。
4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15-30分钟巡视一次，备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即报告医师，随时准备配合抢救，认真做好护理记录，准确记录液体出入量。
5、保持呼吸道通畅：定时翻身拍背，及时清理呼吸道分泌物，意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管，气管切开或呼吸机辅助呼吸。
6、保持各类导管通畅：应注意妥善固定、安全放置各种引流管，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。
7、确保病人安全：对澹妄、躁动和意识障碍的病人，要注意安全，合理使用防护用具。
牙关紧闭、抽搐病人，可用牙垫，防止舌咬伤。
8、补充营养和水分，危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养的需求增强, 而其消化功能减退，为保证其有足够的营养和水分，应设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。
9、加强基础护理，防治各种护理并发症的发生；(1)眼睛护理：对眼睑不能自行闭合者或闭合不全应注意眼睛护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布以保护角膜。
(2) 口腔护理：每天2〜3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。
(3)皮肤护理：每1-2小时翻身一次，按摩受压处皮肤，保持皮肤清洁及床铺平整，干燥。
(4)保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，每2小时按摩肢体1次，预防肌腱、韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。
(5)预防泌尿系感染；有留置导尿管者，应保存留置导尿管通畅，防止尿液逆流，尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。
10、保存大便通畅，养成良好排便习惯，便秘者可给予人工通便或缓泻剂，必要时给予灌肠。
11、做好心理护理，限制探视人员。
危重病人抢救配合与护理 ppt课件
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• 静推胺碘酮降压作用明显，小剂量给药即能出现。 给药5mg/Kg动脉压下降。特别适用于高血压合 并心律失常者。口服无此作用。
• 胺碘酮副作用：
• 易发生静脉炎，最好是中心静脉给药 • 低血压、心动过缓，需进行心电监护 • 肝功能损伤
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胺碘酮可以用生理盐水稀释吗？
• 不可以！禁用生理盐水！ • 原因：胺碘酮为苯环上二碘取代物，容易发生脱
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三、抢救的用药护理
• ④胺碘酮
• 静注：5mg/Kg，扩冠作用出现
• 首剂150mg静推，第二剂300mg静点。胺碘酮的 应用应置于利多卡因之上，广谱、高效、安全，被 指南列为抢救室颤和无脉性室速的首选药。
• 150mg胺碘酮要静推10分钟以上，5min起效， 达峰时间15-30min，停药后作用可持续20min4h。
• 协助医生摆放体位：平卧 位、头后仰；递喉镜。
• 检查气囊是否漏气、安导 丝，备好胶布（1短2长）、 咬口器、注射器。
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•插管完成后，听医生口令拔导丝。 •确认导管已进入气管内再固定（气囊充气、胶布固定） 并连接辅助呼吸器。 •随时准备吸痰 •做好记录:插入深度、气囊压力 •成人：经口插管（22±2）cm 经鼻插管（27±2）cm •气囊压力:最适宜的气囊压力为18.4mmHg21.8mmHg
• 7.记录抢救结果及终止抢救的理由。若抢救成功应记录准 备进一步采取的措施及医疗护理应注意的问题。
• 8.如抢救失败应准确记录患者死亡时间，并记录确定患者 死亡的依据。
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抢救环境的管理
维护好抢救秩序，把与抢救无关的人员和物品撤离 现场，使抢救现场有足够的空间 抢救过程中的污物、污衣尽快清除，保持环境的清洁 ，注意无菌操作，防止交叉感染 衣、物保管：无家属情况下，病人的所有物品均要保 留，两人核对、清点并记录，双人签字后统一放置， 贴封条。待家属到达与家属一起清点并归还。家属签 字。
危重病人翻身法
拍背（从边缘向肺门）
预防措施
观察受压部位皮肤情况将气圈、 棉垫、靠枕等放置患者的骨隆 突处避免受压，肢体呈功能位
固定导管
不受压、不扭曲、引流通畅
衣服平整，整理床单位
整 理
拉床栏
清理用物、洗手
评 价 记 录
注意事项
（ 1 ）对清醒病人要先作解释说明，以求 合作。
（ 2 ）翻身时动作要轻柔，不要拖拉推， 使病人身体略离开床面。 （3）翻身后床单要平整、干燥清洁。
有无身体创伤、骨折固定、牵 引情况局部皮肤受压情况、床 单位情况 患者配合程度
洗手、戴口罩
备齐物品
根据患者情况备齐用物 将靠垫放于治疗车上推至床边
核对、解释（清醒病人）
病员准备
放下床栏、拆松床尾 松开导管固定（床边别针）
1.单人翻身法： 将患者双手交叉胸前双膝屈曲
翻 身
导管放置翻身后的同侧 一手托住患者的项背部、一手托 膕窝处→将患者移至近侧→用力 将患者翻向对侧（同时观察患者 的神志、呼吸及面色等） 翻身时不拖、拉、推 翻身后体位舒适
危重病人， 使病人舒适、安全。 （2）使身体各部肌肉轮换承受身体的 重量，减少局部长期受压而导致压 疮发生的机会。
（3）减少并发症的发生，如坠积
性 肺炎、关节畸形。
（4）便于治疗和护理。
素质要求
服装、鞋帽整洁 仪表大方，举止端庄
态度和蔼可亲
评 估
患者病情、体重、肢体活动情 况及目前体位
2.两人翻身法：（两人站患者同侧） 将患者双手交叉胸前，双膝屈曲
翻 身
导管放置翻身后的同侧 护士甲：一手置于病人膕窝，用前臂 托起双大腿，另一手伸入病人臀下； 护士乙：一手伸入病人肩下，另一手 伸入病人腰下
危重病人的护理及抢救技术 PPT课件
二、危重病人支持性护理
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病情观察与记录
保持呼吸道通畅
确保病人安全 加强临床护理
提供心理护理
（一）病情观察与记录
及时观察、准确判断危重病人的病情 变化，是抢救危重病人的重要环节。要注 意病人病情及生命体征的动态变化，准确 及时做好各项护理记录。如病人出现呼吸、 心跳停止等危急情况，要立即报告医生，并 做好应急处理。
4.饮食与营养
危重病人分解代谢增强,摄入量减少， 消化、吸收功能减退。应观察病人进食、 饮水情况，准确记录出入液体量，评估营 养、水分能否满足机体的基本需要。
5.呕吐与排泄
注意观察呕吐物、排泄物（引流物） 的性状、颜色、气味、量、次数、呕吐 和排泄方式等。如喷射状呕吐常见于颅 内压增高的病人；柏油样便常见于上消 化道出血的病人。
（二）抢救室管理
一般物品：听诊器、血压计、开口器等 无菌物品：气管切开包、静脉切开包、输 液用物品等 抢救药品、物品：五定：定数量品种、定 点安置、定人保管、定期消毒灭菌和定期 检查维修 急救器械：心电图机、呼吸机、洗胃机、 供氧装置、吸引器等。
抢救药品口诀：一肾二异三阿托 四洛五可六利多 七多八阿九西地 十尿一去地氨钙 1.盐酸肾上腺素2.异丙肾上腺素3.阿托品 4.洛贝林5.可拉明（尼可刹米）6.利多卡因 7.多巴胺8.阿拉明：抗休克9.西地兰10.速尿 11.去甲肾上腺素12地塞米松13.氨茶碱14 葡萄糖酸钙
四、瞳孔
形状、大 小和对称 性
对光反应
瞳孔的大小、形态变化及对光反应是许多疾病病情变化的一个重要指标。
1.形状、大小和对称性
正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中， 边缘整齐，在自然光线下直径约为2～5mm。 瞳孔散大（直径＞5mm），常见于颠茄类 药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳 孔缩小（直径＜2mm），常见于有机磷农 药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳 孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫 一侧动眼神经等。
危重病人的护理方法和注意事项
危重病人的护理方法和注意事项危重病人指的是病情危重，生命体征不稳定，病情变化速度比较快，且身体上有两个以上的器官系统功能出现问题，或是不够稳定，或是功能退化、衰歇的病人。
而这些状况都很有可能导致患者失去生命，在这样的基础上，护理人员以及病人家属就要明确掌握了解危重病人的护理方法和注意事项，这样才能延续危重病人的生命。
危重病人护理的重要性1.重症医学科病种多，病情变化快，病情危重，治疗任务重2.细节决定护理质量，避免差错事故等发生3.避免由于缺陷、差错、事故而引起的护理纠纷危重病人护理的意义1.加强环节管理，把工作做得更细、更准、更精2.控制环节质量，动态观察患者病情变化，及时调整治疗及护理措施3.护理人员积极寻找护理工作中存在的问题，变被动为主动4.增强护士的风险意识，提高护理工作的预见性5.营造和谐的护患关系危重病人的病情观察通常情况下，危重病人可以分成四种类型，一种是年老体弱型，一种是神志不清型，一种是高热谵妄型，还有一种是休克类型。
患者普遍存在病情比较重，身体体制差，病情变化较快，且可能会随时危及生命。
且这些患者大都有不同程度的意识障碍，其状态一般都是需长期卧床。
此类病人ICU护理人员需严密观察患者生命体征，加强专科护理及基础护理，医护配合治疗护理，确保患者安全。
观察危重患者的病情，医生一般要注意观察患者的生命体征、意识状态的变化、瞳孔及对光反射、治疗用药物之后的反应、营养和发育，表情和面容，卧床姿势和体质特征，皮肤粘膜，每天的排泄物和呕吐物，饮食、睡眠方面的状况、患者的精神状况和情绪状态。
危重病人存在着不安全的问题：其一在于压疮：危重病人几乎都有着程度不相同的意识障碍，肢体活动减少、功能障碍，长期卧床，大小便失禁至瘫痪等。
其二在于追偿：护理人员之所以要观察危重病人的精神状态，就是为了防止患者坠床。
因为危重病人都存在不同程度的意识障碍，情绪不佳等致患者不自主活动，致使患者坠床，亦或者护理安全防范意识不足导致患者坠床。
危重病人的护理培训课件
危重病人护理质量标准
❖ 十知道：床号、姓名、诊断、病情、治疗、 年龄、文化程度、职业、饮食、心理、。
❖ 四有：有特护病人护理计划和完整的护理记 录，危重病人、大手术后病人有护理要点， 护理查房有完整、准确的记录，对意识障碍 病人有安全防范措施。
❖ 按病情需要备齐急救药品和器材，并处于良 好备用状态。
❖ ⒋各种引流管道通畅，呈有效引流状态。 ❖ ⒌抢救技术熟练，急救药品齐备，急救设备，器材完好率
100%。 ❖ ⒍无并发症，无褥疮。
危重病人护理的关键
❖ 危重病人护理的关键在于安全： ①技术是基础：（基础护理技术、专科 护理技术、特殊护理技术。） ②制度是生命线。 ③责任心是根本。
基础护理的质量标准
❖ 按分级护理落实临床护理要求，不依赖陪护替代护 理工作，要求做到，①九洁：五官、头发、手足、 会阴、肛门、皮肤清洁。②三短：头发、胡须、指 （趾）甲短。③三无：无褥疮、无烫伤、无坠床。 ④三保持：保持各种导管位置正确、通畅，保持床 单元清洁、整齐、平整、无尿渍、血渍，保持病人 卧位舒适，符合治疗护理要求。⑤四及时：巡视病 房及时、观察病情及时、报告病情及时、及 时与患者家属沟通。
❖ 4、当患者转科时，要详细进行皮肤交接，并将科室评估表 带至所转科室。
❖ 5、患者出院或死亡时，评估表随病历送病案室，出院病人 有压疮者要与家属交接皮肤，交代注意事项并请家属在护理 记录单上签字。
主要内容
❖ ㈠危重病人的概念、特点. ❖ ㈡危重病人的护理管理原则. ❖ ㈢危重病人的护理质量管理.
危重病人的概念、特点。
❖ 危重病人是指病情严重，随时可能发生生命危险的 病人，大致分为四类：年老体弱型、神志不清型、 高热谵妄型、休克型。
❖ 无论哪一型的危重病人都有一些共同的特征①病情 重，身体虚弱，②病情变化快，有时在几分钟内即 可死亡，③多有不同程度的意识障碍，④一般都有 体温、脉搏、呼吸或血压的变化，⑤多有食欲不振 或不能进食。