小儿血尿(胡三红)
儿童血尿病例分析
儿童血尿病例分析首都医科大学附属北京儿童医院樊剑锋今天我们讲的是儿童血尿的病例。
血尿是儿科泌尿系统疾病常见的症状，病因多种多样。
分为肾小球性血尿和非肾小球性血尿。
在临床作出血尿诊断的时候，一定要除外假性血尿。
今天我们举的第一个例子是6岁的男孩，主因呕吐2天，酱油色尿1天入院。
患儿于2天前进食柿子以后出现呕吐腹痛，排酱油色尿并出现面色苍黄，乏力精神弱，面部有针尖大小的出血点。
在当地医院查尿常规：蛋白3+，红细胞偶见。
既往体健，否认肝炎病史。
否认家族遗传史。
入院查体患儿精神反映弱，嗜睡，呼吸尚平稳，面色、口唇苍白，巩膜黄染，颜面、眼睑无浮肿，心、肺、腹查体未见异常，腹部肝脾未及，颜面四肢可见针尖大小的出血点。
血常规检查：提示血色素、血小板明显降低，网织明显升高。
血生化检查：Bun，肌酐明显升高，总直胆，乳酸脱氢酶AST异常升高，提示有溶血，肾损害。
免疫检查，ASO、补体、自身抗体，双连 DNA 抗体均是阴性。
Coomb ' s实验是阴性。
凝血检查正常。
腹部 B 超提示双肾实质弥漫性损害。
骨髓穿刺检查提示红系造血旺盛。
诊断为溶血尿毒综合征。
尿色的改变是因为溶血所致的血红蛋白尿，非真性血尿。
第二例是一个15岁的女孩，在剧烈运动后腹痛伴酱油色尿半天入院。
入院以后查尿常规蛋白3+，红细胞偶见。
生化检查提示Bun，Scr，肌酶明显升高。
免疫学检查均是阴性。
本患儿的诊断考虑为肌溶解所致的肌红蛋白尿，也是假性血尿。
上两例的治疗主要是支持疗法，保持水电解质的平衡。
给予碱性液输注，促进肌红蛋白和血红蛋白的排出，减轻对肾脏的毒性。
同时可以考虑血液净化，如血液透析和血浆置换。
在溶血尿毒综合征的患儿还可以输注新鲜血浆，减少血小板的聚集。
第三个例子，是一个10岁的男孩，主因茶色尿4天入院。
入院前4天患儿出现尿色深，呈浅茶色尿,家长未予注意。
入院前1天尿色加深，出现乏力，眼睑颜面浮肿, 尿量明显减少，尿量每天为200ml。
中医儿科临床诊疗指南 小儿尿血
中医儿科临床诊疗指南•小儿尿血1 范围本指南提出了小儿尿血的诊断、辨证、治疗、预防和调护建议。
本指南适用于18周岁以下人群尿血的诊断和防治。
本指南适合中医科、儿科、肾病科等相关临床医师使用。
2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南。
小儿尿血hematuria in children小儿尿血，又称溺血、溲血。
凡小便中混有血液或伴血块夹杂而下者称为尿血。
随出血量多少和尿液理化性质不同，小便可呈淡红色、鲜红色、茶叶水样、烟灰水样或伴有血块，亦可无颜色改变。
本病属“血证”范畴，病位主要在肾和膀胱，也可涉及心、肺、脾等。
本病西医学称为血尿，是儿科临床常见的症状，通常分为镜下血尿和肉眼血尿，其中大部分来自泌尿系统疾患。
西医学中所涉及的单纯性血尿、肾小球性血尿相关疾病、感染性非肾小球性血尿相关疾病，均可参考本指南进行诊断和辨证施治。
3 诊断［1-6］3.1 临床表现（1）小便中混有血液甚至血块，小便呈淡红色、鲜红色或茶褐色；若表现为镜下血尿，小便可无颜色改变；常反复发作，缠绵难愈，或伴小便频急，腰腹疼痛，浮肿等。
（2）肉眼血尿：当尿红细胞＞2.5×109/L（1000mL尿中含0.5mL血液）即可出现肉眼血尿，肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度有关，中性或弱碱性尿颜色鲜红或呈洗肉水样，酸性尿呈浓茶样或烟灰水样。
（3）镜下血尿：仅在显微镜下发现尿红细胞增多者称为镜下血尿。
常用诊断标准有：①1周内有3次尿红细胞数目超出正常范围，即离心尿时RBC≥3个/高倍视野（HPF）或≥8000个/mL，非离心尿时≥1个/HPF；②Addis计数：红细胞＞50万/12h。
3.2 实验室检查本指南将西医学的单纯性血尿、肾性血尿相关疾病及感染性非肾性血尿相关疾病纳入指南疾病范畴，涉及多个病种，故根据诊断的需要，将实验室检查分为必要检查项目和相关检查项目两部分。
必要检查：尿常规，尿红细胞形态，血常规，肝肾功能，抗链球菌溶血素“O”，补体C3、C4，自身抗体检查，泌尿系及左肾静脉彩超，24小时尿蛋白定量和尿钙测定，尿钙/尿肌酐测定。
儿童血尿的诊断思路
儿童血尿的诊断思路一、血尿，到底是什么？简单来说血尿是指尿液中红细胞排泄超过了正常范围。
主要有两类，镜下血尿和肉眼血尿。
镜下血尿，是指显微镜下才可见的尿红细胞增多。
肉眼血尿，则是指每1000m尿液中超过0.5ml血液。
但是临床工作中，我们常常会碰到许多忧心忡忡带着宝贝来看病的家长，不停诉说宝宝尿液的颜色形状，非常担心是不是得了什么严重的疾病。
作为临床医生，我们应该注意不偏听偏信，盲目相信家长口中的“血尿”。
因为有一部分儿童是因为一些其他原因导致的尿液变红，即假性血尿。
常见原因有：摄入了大量色素食品（如火龙果）或药物（如大黄、氨基比林），或者是血红蛋白尿、肌红蛋白尿，对于初生新生儿来说尿酸盐也可使尿布呈红色，看起来仿佛是血尿的红色。
这些红色尿，通常尿液透明不浑浊，静置后无红色沉淀，振荡无烟雾状，镜检无红细胞。
如果有上述特点则多为假性血尿。
真性血尿，通常需要离心尿中红细胞≥3个/HPF，非离心尿红细胞≥1个/HPF，同时需要2-3次结果异常，才能考虑诊断。
临床工作中我们常根据尿隐血实验判断是否具有血尿。
常见有如下原因会导致非血尿性的尿隐血阳性。
尿隐血阳性的其他可能/图片来源高春林医生PPT二、明确血尿的来源在确认真性血尿之后，判断血尿的来源能够很大程度上帮助我们判断血尿的病因。
经典的尿三杯试验可以为我们提供很大的参考价值。
第一杯红细胞增多常见于前尿道出血；第三杯红细胞增多见于膀胱基底部、后尿道、前列腺疾病；三杯均有出血，即全程血尿则提示膀胱颈以上部位出血；此外如果三杯中出现血块通常提示是非肾小球性疾病。
通过尿沉渣镜检也能很大程度提示疾病病因。
当肾小球病变时，红细胞需要通过滤过膜屏障则发生变形，如浓缩的红细胞、芽孢状红细胞、红细胞碎片和古钱样细胞伴有芽孢状突出、红细胞有间断的致密物呈颗粒样沉着，细胞膜破裂等。
故而，肾小球性血尿多出现：尿红细胞严重变形率（面包圈样、穿孔样、芽孢样）>30%以上，或变异形红细胞率>60%，或多形性（形态≥3种）。
小儿血尿讲课PPT课件
常见问题二：小儿血尿是否会自愈？
原因：小儿血尿可能是由于尿 路感染、肾炎、结石等多种原 因引起的。
诊断：医生需要通过尿常规、 尿培养、B超等检查手段来确
诊小儿血尿的原因。
不会自愈：小儿血尿通常不 会自行消失，需要积极治疗。
治疗：根据不同的病因，采取 相应的治疗方案，如药物治疗、
手术治疗等。
常见问题三：小儿血尿如何预防复发？
注意事项
及时就医，确诊病因 遵医嘱治疗，不可擅自更改治疗方案 注意饮食调整，避免刺激性食物 保持良好心态，积极配合治疗
PART FIVE
小儿血尿的预防 与保健
预防措施
定期进行体检，及早发现潜在疾病。 保持健康的生活方式，包括均衡饮食、适量运动和充足休息。 避免接触有害物质，如化学物质、放射线等。 预防感染，注意个人卫生和环境卫生。
限制高糖、高盐、 高脂肪食物的摄入
多喝水，保持充足 的水分摄入
运动建议
鼓励小儿进行适量的体育锻炼，增强体质，提高免疫力。 避免剧烈运动和过度劳累，以免加重血尿症状。
适当进行有氧运动，如散步、慢跑、游泳等，有助于改善血液循环，促进身体健康。
在运动过程中，要注意观察小儿的身体状况，如有异常及时就医。
PART SIX
药物治疗：根据血尿的病因，选择 相应的药物治疗
饮食调理：适当调整饮食，如多喝 水、减少疗：对于某些病因引起的血 尿，如肾结石、肾囊肿等，可能需 要手术治疗
观察等待：对于轻微的血尿症状， 有时可以通过观察等待，看是否自 行消失
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CONTENTS
01 单击此处添加文本 02 血尿概述 03 小儿血尿的症状与诊断 04 小儿血尿的治疗与护理 05 小儿血尿的预防与保健 06 小儿血尿的案例分析
小儿血尿要区别对待
血 管 扩 张 ， 流 量 增 加 ， 致 肾小 血 导
球 血 流 量 减 少 ，同 时 血 液 中 乳 酸 含 量 增 加 ， 肾小 球 毛 细 血 管 壁 上
原 发 性 、继 发 性 及 遗 传 性 肾炎 是 引起 小儿 血 尿 最常 见 的 原 因 ， 尤
尿 ， 非疾 病 ， 此 应 认 真分 析 ， 并 对
不可一概而论。
若 长 期 镜 下 血 尿 ，又 伴 随其
他 症 状 时 ， 需 要 进 一 步 检 查 。就 则
免 过 多进 食 含 草 酸 的 食 物 ，如 菠
１运 动 性 血 尿 ： 动 时 全 身 、 运
菜 ； 当 限 制 钙 与钠 的 摄 人 ， 适 以免 泌 尿 系统 本 身 的 疾 病 来 说 ，各 类 在 尿 中 生成 草 酸钙 结 晶 。 ４、 桃 夹 现 象 ： 称 左 肾 静 胡 又
口 祝 建材
小 儿血 尿要 区别 对待
人 体 尿 液成 分 非 常复 杂 ， 除 较 简 单 ，只 要 请 其 父 母 也 做 一 下
５、 疫 球 蛋 白 Ａ（ ｇ ） 病 ： 免 Ａ Ｉ肾 多 种 化 学 成 分 外 ，还 有 某 些 细 胞 小 便 化 验 ，如 一 方 也 有 血 尿 即 可 是 一 种 以 肾 小 球 系 膜 免 疫 球 蛋 白 和 管 型 。正 常 新 鲜 尿 液 为 透 明 、 诊 断 。若 做 肾 穿 刺 活 检 ， 子 显 微 Ａ 沉 淀 为 特 征 的 肾 小 球 肾 炎 ， 无 电 患 色 或 淡 黄 色 的液 体 ， 微 量 蛋 白 ， 有
状 的 镜 下 血 尿 ， 部 分 病 例 在 感冒 生 血 尿 的 原 因 。另 外 ， 用 某 些 药 服
中医儿科临床诊疗指南 小儿尿血
中医儿科临床诊疗指南•小儿尿血1 范围本指南提出了小儿尿血的诊断、辨证、治疗、预防和调护建议。
本指南适用于18周岁以下人群尿血的诊断和防治。
本指南适合中医科、儿科、肾病科等相关临床医师使用。
2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南。
小儿尿血hematuria in children小儿尿血，又称溺血、溲血。
凡小便中混有血液或伴血块夹杂而下者称为尿血。
随出血量多少和尿液理化性质不同，小便可呈淡红色、鲜红色、茶叶水样、烟灰水样或伴有血块，亦可无颜色改变。
本病属“血证”范畴，病位主要在肾和膀胱，也可涉及心、肺、脾等。
本病西医学称为血尿，是儿科临床常见的症状，通常分为镜下血尿和肉眼血尿，其中大部分来自泌尿系统疾患。
西医学中所涉及的单纯性血尿、肾小球性血尿相关疾病、感染性非肾小球性血尿相关疾病，均可参考本指南进行诊断和辨证施治。
3 诊断［1-6］3.1 临床表现（1）小便中混有血液甚至血块，小便呈淡红色、鲜红色或茶褐色；若表现为镜下血尿，小便可无颜色改变；常反复发作，缠绵难愈，或伴小便频急，腰腹疼痛，浮肿等。
（2）肉眼血尿：当尿红细胞＞2.5×109/L（1000mL尿中含0.5mL血液）即可出现肉眼血尿，肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度有关，中性或弱碱性尿颜色鲜红或呈洗肉水样，酸性尿呈浓茶样或烟灰水样。
（3）镜下血尿：仅在显微镜下发现尿红细胞增多者称为镜下血尿。
常用诊断标准有：①1周内有3次尿红细胞数目超出正常范围，即离心尿时RBC≥3个/高倍视野（HPF）或≥8000个/mL，非离心尿时≥1个/HPF；②Addis计数：红细胞＞50万/12h。
3.2 实验室检查本指南将西医学的单纯性血尿、肾性血尿相关疾病及感染性非肾性血尿相关疾病纳入指南疾病范畴，涉及多个病种，故根据诊断的需要，将实验室检查分为必要检查项目和相关检查项目两部分。
必要检查：尿常规，尿红细胞形态，血常规，肝肾功能，抗链球菌溶血素“O”，补体C3、C4，自身抗体检查，泌尿系及左肾静脉彩超，24小时尿蛋白定量和尿钙测定，尿钙/尿肌酐测定。
小儿血尿的诊断思路
小儿血尿的诊断思路血尿是临床最常见的症状之一,分为肉眼血尿和镜下血尿。
健康人如留取新鲜中段尿10ml,經离心沉淀后取其沉渣在显微镜下检查,每高倍视野不应超过3个红细胞。
如果在显微镜的每高倍视野中发现≥3个红细胞,则称之为“镜下血尿”。
当尿中红细胞增多,肉眼可见尿液呈洗肉水样,甚至可见血块,则称之为“肉眼血尿”。
1000ml尿中含有1ml血液,即可表现为肉眼血尿。
引起血尿的病因很多,包括各种肾实质疾患、尿路感染、结石、肿瘤、畸形、外伤、药物以及全身出血性疾病等。
对血尿的诊断必须综合病史、体检、相关检验和辅助检查结果才能作出判断。
确定真、假性血尿首先排除假性血尿才能进一步进行病因或原发病的诊断。
儿童常见的假性血尿是服用了含色素的食品或药物,如大黄、刚果红、利福平等造成的红色尿;其次新生儿尿内的尿酸盐可使尿布呈红色;此外,血红蛋白尿、肌红蛋白尿以及卟啉尿也可使尿呈红色。
临床上常用的方法为显微镜检法鉴别有无红细胞。
最后,还要注意非泌尿道出血,如阴道或下消化道出血混入、月经污染。
判断血尿来源肉眼观察:暗红色尿、洗肉水样尿多来自肾实质,鲜红色或带有血块者常提示非肾小球性疾患出血,血块较大者可能来自膀胱出血,尿道口滴血可能来自尿道。
尿三杯试验:取3个清洁玻璃杯,嘱患者1次排尿,将前、中、后3段分别排入3个玻璃杯中,如第1杯(前段)、第2杯(中段)、第3杯(后段),进行肉眼观察及显微镜检查。
如第1杯红细胞增多则为前尿道出血。
第3杯红细胞增多,则多为膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血。
3杯均有程度相同的出血,则为肾脏、输尿管及膀胱疾病。
尿红细胞形态检查:其原理为红细胞通过肾小球基底膜进入肾小管排出的过程经过机械挤压、髓质高渗区,红细胞破碎,失去正常形态。
临床上根据尿红细胞形态的改变,将血尿分为肾小球性及非肾小球性血尿两大类,这有利于血尿来源的定位和临床诊断。
变形红细胞>70%支持肾小球性血尿,变形红细胞<30%支持非肾小球性血尿。
小儿血尿胡三红详解PPT课件
（5）血清免疫球蛋白IgA 增高，提示IgA 肾病可能；IgG、IgM、 IgA 均增高，可考虑狼疮性肾炎、慢性肾炎。
（6）尿蛋白成份分析中以高分子蛋白尿为主，多见于急、慢性肾 小球肾炎及肾病综合征；小分子蛋白尿为主，提示间质性肾炎。
血尿的肾活检指征：（1）孤立性血尿持 续≥3 个月；（2）孤立性血尿伴有阳性 家族史；（3）持续性肉眼血尿≥2 周； （4）血尿合并蛋白尿（定量≥1 g/24 h）；（5）血尿伴有不明原因高血压或肾 功能减退。凡行肾活检应常规光镜、免疫 荧光和电镜检查，以免漏诊；对于有血尿 家族史的患儿可先行皮肤Ⅳ型胶原免疫病 理筛查。
1 . 2 结合血、尿生化分析
（1）血抗链球菌溶血素O（ASO）升高伴有C3 下降应考虑急性链球 菌感染后肾炎。
（2）伴血HBsAg（+）和（或）HBeAg（+），肾组织中有乙肝病毒 抗原沉积，可诊断为乙肝病毒相关性肾炎。
（3）血清补体持续性下降，考虑原发性膜增生性肾炎、狼疮性肾 炎、乙肝病毒相关性肾炎、慢性肾小球肾炎。
目前常用方法有：（1）尿沉渣红细胞形态学检查，目前是尿RBC 定位方法中普遍采用 的以下几点：浓缩的红细胞、芽孢状红细胞、红细胞碎片、大型红细胞、古钱样细 胞伴有芽孢状突出、红细胞有间断的致密物呈颗粒样沉着、红细胞的细胞膜不明显， 细胞膜破裂，部分胞浆丢失。其肾小球性血尿诊断的常用标准有：尿RBC 严重变形 率（面包圈样、穿孔样、芽孢样）≥30%；或变异形RBC 率≥60%；或多形型（尿RBC 形态≥3 种）；有人认为尿中红细胞呈砚圈状（G1 细胞）或棘形红细胞数量达5%时， 亦提示为肾小球性血尿。
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小儿血尿的诊断思路
黄陂区人民医院 儿二科 胡三红
血尿的概念
血尿（hematuria）是指尿液中红细胞排泄超过正常。仅在显微镜下发现 红细胞增多者称为镜下血尿；肉眼即能见尿呈“洗肉水”色或血样甚至有 凝块者称为“肉眼血尿”。一般当尿红细胞＞2.5×109/L（1000mL 尿中 含0.5mL 血液）即可出现肉眼血尿，肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度有关， 中性或弱碱性尿颜色鲜红或呈洗肉水样，酸性尿呈浓茶样或烟灰水样。镜 下血尿的常用标准有：（1）1 周内有3 次尿中红细胞（RBC）数目超出正 常范围即离心尿时≥3 个/高倍视野（HPF）或≥8000 个/mL，非离心尿时≥ 1 个/HPF 时，具有病理性意义；（2）Addis 计数：红细胞＞50 万/12 h， 即可诊断血尿。近年来主张采用1 h 尿细胞计数法，其方法为清晨5 时将 尿排去，并饮水约200 mL，准确收集患者5 ~ 8 时3 h 的尿液，立即离心 沉淀计数红细胞，所得数按1 h 折算，如果红细胞＞10 万，即可诊断，如 果红细胞介于（3 万~10 万）/h，属可疑，应结合临床情况考虑。
2 . 3 结合辅助检查分析
（1）两次尿培养阳性，尿菌落计数＞105个，可诊断泌尿道感染。（2）尿培 养检出结核杆菌，对诊断肾结核有重要价值，并可通过3 次以上晨尿沉渣找抗 酸杆菌，其阳性率为80%～90%，24 h 尿沉渣找抗酸杆菌，阳性率为70%。 （3）非肾小球性血尿中26%是由于肾结石引起，故全尿路X 线平片检查在非 肾小球性血尿病因诊断中非常重要，对于尿酸结石，X 线检查阴性者可采用B 超检查。 （4）对于怀疑上尿路病变者，可行静脉肾盂造影（IVP），IVP 阴性而持续 血尿者，应行B 超或CT 检查，以排除小的肾肿瘤，小结石，肾囊肿以及肾静 脉血栓形成，若仍阴性者，可行肾活检。 （5）左肾静脉受压综合征是非肾小球性血尿的常见原因，彩色Doppler 检查 可以确诊。 （6）儿童特发性高钙尿症也是非肾小球性血尿的常见原因，目前儿童仍以24 h 尿钙定量＞0.1 mmol/kg（4mg/kg）为高钙尿症的确诊标准。尿钙（mg）/ 尿肌酐（mg）＞0.21 为其过筛检查，多次尿钙（mg）/尿肌酐（mg）＞0.21 也有诊断价值。
第三步：鉴别诊断分析
1 肾小球性血尿的鉴别诊断分析
1 . 1 结合临床资料分析肾小球性血尿的鉴别诊断应注意特别详细地询问血尿的伴 随症状及体征。 （1）伴水肿、高血压，尿液中发现管型和蛋白尿，应考虑原发性或继发性肾小球 疾病。 （2）新近有皮肤感染，咽喉炎后出现血尿，首先要考虑急性链球菌感染后肾小球 肾炎，其次为lgA 肾病。 （3）伴有夜尿增多，贫血显著时应考虑慢性肾小球肾炎。 （4）伴有听力异常，应考虑Alport 综合征。 （5）有血尿家族史，应考虑薄基膜肾病。 （6）伴感觉异常，应考虑Fabry 病。 （7）伴肺出血应想到肺出血-肾炎综合征。 （8）伴有紫癜，应考虑紫癜性肾炎。 （9）伴有高度水肿和大量蛋白尿应考虑肾病综合征。
1 . 3 结合肾活检病理结果分析肾活检病理检查对血尿的病因诊断 具有极为重要价值，儿童最为常见的是系膜增生性肾炎、IgA肾病、 薄基膜肾病、轻微病变型肾炎及局灶节段性肾小球硬化，部分不常 见肾小球疾病如Alport综合征、脂蛋白肾小球病、纤维连接蛋白性 肾小球病、胶原Ⅲ肾小球病也能得到诊断，免疫病理对诊断抗肾小 球基膜肾小球肾炎、IgA 肾病、IgM 肾病、狼疮性肾炎、肝炎病毒 相关性肾炎、Alport 综合征、轻链沉积病价值极大。
1 . 2 结合血、尿生化分析
（1）血抗链球菌溶血素O（ASO）升高伴有C3 下降应考虑急性链 球菌感染后肾炎。 （2）伴血HBsAg（+）和（或）HBeAg（+），肾组织中有乙肝病 毒抗原沉积，可诊断为乙肝病毒相关性肾炎。 （3）血清补体持续性下降，考虑原发性膜增生性肾炎、狼疮性肾 炎、乙肝病毒相关性肾炎、慢性肾小球肾炎。 （4）抗核抗体（ANA）、抗双链DNA 抗体（Anti-dsDNA）、抗 中性粒细胞胞质抗体（ANCA）等阳性应考虑狼疮性肾炎。 （5）血清免疫球蛋白IgA 增高，提示IgA 肾病可能；IgG、IgM、 IgA 均增高，可考虑狼疮性肾炎、慢性肾炎。 （6）尿蛋白成份分析中以高分子蛋白尿为主，多见于急、慢性肾 小球肾炎及肾病综合征；小分子蛋白尿为主，提示间质性肾炎。
（1）伴有尿频、尿急、尿痛，应考虑泌尿道感染，其次为肾结核； （2）伴有低热、盗汗、消瘦应考虑肾结核； （3）伴有皮肤黏膜出血应考虑出血性疾病； （4）伴有出血、溶血、循环障碍及血栓症状，应考虑弥散性血管内凝血 （DIC）或溶血尿毒综合征； （5）伴有肾绞痛或活动后腰痛应考虑肾结石； （6）伴有外伤史应考虑泌尿系统外伤； （7）伴有肾区肿块应考虑肾肿瘤或肾静脉栓塞； （8）近期使用肾毒性药物，应考虑急性间质性肾炎； （9）无明显伴随症状时，应考虑左肾静脉受压综合征（胡桃夹现象）、特发 性高钙尿症、肾微结石、肾盏乳头炎、肾小血管病及肾盂、尿路息肉、憩室。
第二步：鉴别肾小球性与非肾小球性血尿真性血尿确定后， 首先判断其来源，然后确定原发病因。
目前常用方法有：（1）尿沉渣红细胞形态学检查，目前是尿RBC 定位方法中普遍采用 的以下几点：浓缩的红细胞、芽孢状红细胞、红细胞碎片、大型红细胞、古钱样细 胞伴有芽孢状突出、红细胞有间断的致密物呈颗粒样沉着、红细胞的细胞膜不明显， 细胞膜破裂，部分胞浆丢失。其肾小球性血尿诊断的常用标准有：尿RBC 严重变形 率（面包圈样、穿孔样、芽孢样）≥30%；或变异形RBC 率≥60%；或多形型（尿 RBC 形态≥3 种）；有人认为尿中红细胞呈砚圈状（G1 细胞）或棘形红细胞数量达 5%时，亦提示为肾小球性血尿。 （2）按尿中红细胞平均体积测定：若MCV＜72 fL 且呈小细胞分布，则说明血尿来源于 肾小球，此法敏感度为95%，特异度为96%，且可克服检测者主观的误差。 （3）尿沉渣检查见到红细胞管型和肾小管上皮细胞，表明血尿为肾实质性。若镜下血 尿时，尿蛋白定量＞500 mg/24h；肉眼血尿时，尿蛋白＞990 mg/24 h，或＞660 mg/L， 则多提示肾小球疾病。 （4）尿红细胞电泳：肾小球性者为（20.64±1.72）s，非肾小球性者为（27.27±1.66） s。 （5）尿中免疫球蛋白的颗粒管型；如尿中能发现含lgG、T-H 蛋白的管型则多为肾实质 出血，主要为肾小球肾炎，部分为间质性肾炎。
血尿的肾活检指征：（1）孤立性血尿持 续≥3 个月；（2）孤立性血尿伴有阳性家 族史；（3）持续性肉眼血尿≥2 周；（4） 血尿合并蛋白尿（定量≥1 g/24 h）；（5） 血尿伴有不明原因高血压或肾功能减退。 凡行肾活检应常规光镜、免疫荧光和电镜 检查，以免漏诊；对于有血尿家族史的患 儿可先行皮肤Ⅳ型胶原免疫病理筛查。
3 . 3 肾活检在肾小球性血尿诊治中的价值对于肾小球性血尿的检查， 有的病例其血尿程度与其肾病理损害不成平行关系，一般通过血液学、 影象学检查，都不能作出诊断。此时肾穿刺活组织病理检查对诊断尤 为重要。中南大学湘雅二院儿童医学中心儿童肾病专科曾对孤立性血 尿患儿中的15 例孤立性微量肾小球血尿（镜检RBC0～2 个/HPF，尿 红细胞计数＞8000 个/mL）患儿进行经皮肾穿刺活检，其病理改变涉 及系膜增生性肾炎（MSPGN）10 例（ 10/15，66.7%）、轻微病变 （MLD）3 例（3/15，20.0%）、毛细血管内增生性肾炎（EnCPGN） 1 例（1/15，6.7%）、局灶节段增生性肾炎（FSPGN）1 例（1/15， 6.7%），其中经电镜及免疫荧光确诊为IgA 肾病5 例（5/15， 33.3%）、薄基底膜（TBM）肾病3 例（3/15，20%）、Alport 综合 征1 例（1/15，6.7%）［6-7］。因此，肾活检对明确肾小球性血尿 的诊断，指导治疗，改善预后有重要意义。
3 . 2 混合性血尿尿沉渣红细胞形态学分析对判断血尿 来源具有重要意义，但要注意某些疾病或状态下会出现 “双相性血尿”，即在尿中兼有一定比例正常红细胞和 变形红细胞（各占50%）。混合性血尿可能由肾小球和 非肾小球双重病理学变化所引起，提示这种出血不是起 源于一个部位，有肾小球性，也可能伴有下尿道出血。 引起混合性血尿的疾病不多，以IgA 肾病居首位，其他 薄基底膜病、Alport 综合征、慢性肾衰竭、肾结石以及 肉眼血尿、利尿剂应用等。强调不应以1次或1种尿 RBC定位方法结果而武断血尿来源，应尽量采用多次或 多种方法定位，提高准确率，减少误诊、漏诊。
诊断步骤：第一步：鉴别真性血尿与假性血尿
血尿的诊断首先要排除以下能产生假性血尿的 情况：
（1）摄入含大量人造色素（如苯胺）的食物（如蜂蜜）或药物 （如大黄、利福平、苯妥因钠、阿霉素、非那吡啶、酚噻嗪、酚酞、 去铵胺、思波维铵等）及非致病性黏质沙雷菌（红尿布综合征）等 均可引起红色尿；抗疟药（帕马喹、伯氨喹、奎尼叮、柳氮磺胺吡 啶）、复合维生素B、胆红素、胡萝卜素、甲硝唑、呋喃坦啶、磺 胺类均可引起棕色尿；含铁血黄素、黑酸尿症、黑素、奎宁、大黄 等均可引起棕黑色尿；非那吡啶、利福平、尿酸盐、华法林等可引 起橙色尿。 （2）血红蛋白尿或肌红蛋白尿，尿潜血阳性，但尿中无红细胞。 （3）卟啉尿可呈葡萄酒色尿。 （4）初生新生儿尿内之尿酸盐（砖尘综合征）可使尿布呈红色。 但以上尿检查均无红细胞可资鉴别。 （5）血便或月经血污染尿液。
现将血尿诊断的流程归纳如图1。
3 注意事项
3 . 1 尿分析仪检查潜血阳性并不等于血尿目前常用尿液分 析仪（试纸法）检测血尿，其原理是利用血红蛋白的氧 化性与试纸的呈色反应来进行半定量分析，但当尿中存 在还原物质（如维生素C＞50mg/L），可呈假阴性。而 尿中存在游离血红蛋白、肌红蛋白和过氧化酶等物质时 可呈假阳性。且健康人1.8%～5.8%尿分析潜血阳性，故 尿潜血与镜检往往不平行。强调尿潜血试验仅为血尿的 过筛检查，不能作为确诊血尿的依据，怀疑血尿时应做 尿沉渣镜检。诊断血尿必须依据尿液镜检性血尿的鉴别诊断分析