(儿科)小儿血尿的诊断与鉴别诊断

小儿血尿的诊断与鉴别诊断

马成海山东省千佛山医院儿科主任，主任医师，硕士生导师

小儿血尿以泌尿系统感染性疾病、肾小球疾病、先天性泌尿系统异常或畸形等多见，其次如外伤、药物引起血尿也不能忽视。根据小儿的生理病理特点以及详细及时的病史，大多能够查明Ô因，明确诊断，并得以治疗，多数患儿预后良好。

一、小儿血尿的概念

血尿包括镜下血尿和肉眼血尿。前者是指尿色正常，须¾显微镜检查方能确定，通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍镜视野下有红细胞3个以上。后者指尿呈洗肉水色或呈血色，即肉眼可见血尿。

二、血尿的分类

(一)根据有无症状分为症状性血尿与无症状性血尿。症状性血尿是指患儿除血尿外还伴一些泌尿系统症状，如水肿、发热、高血压等，或血尿为全身性疾病，如出血性疾病、全身性感染和凝血障°的临床表现之一。无症状性血尿是指患儿除血尿外不伴其他任何症状。无症状性血尿缺乏可供诊断参考的其他症状，诊断相对困难。

(二)根据尿中红细胞的来源分为肾小球性血尿和非肾小球性血尿。肾小球性血尿：指血尿来源于肾小球。①Ô发性肾小球疾病:如急性或和慢性肾小球肾炎、肾病综合征、急进性肾炎、lgA肾病、遗传性肾炎等；②继发性肾小球疾病：如系统性红斑狼疮肾炎、紫癜肾炎、乙型肝炎相关性肾炎、溶血尿毒综合征、肺出血肾炎综合征等。单纯性血尿(孤立性血尿)。非肾小球性血尿：血尿来源于肾小球以下泌尿系统。①泌尿道急性及慢性感染;②肾盂、膀胱、输尿管结石及特发性高钙尿症；③特发性肾出血(左肾静脉压迫综合征或胡桃夹现象)；④先天性肾及血管畸形如多囊肾、膀胱憩室、动静脉瘘、血管瘤等；⑤肿瘤、外伤及异物；⑥药物所致肾及膀胱损伤如环磷酰胺、磺胺类、氨基糖甙类抗生素如庆大霉素等。

三、引起小儿血尿的常见疾病

(一)小儿外科性疾病引起的血尿①结石：肾盂、输尿管、膀胱、尿道等任何部位的结石，均可在移动时划破尿路上皮引起血尿；②肿瘤：泌尿系统任何部位的恶性肿瘤或邻近器官的恶性肿瘤，侵及时均可引起血尿发生，在小儿以肾母细胞瘤多见；③外伤：小儿以外伤引起肾挫和阴茎、尿道异物、阴囊(睾丸及附睾)损伤多见；④先天畸形：在小儿以多囊肾、肾盂积水、巨输尿管、重复肾及重复输尿管等畸形可引起血尿；⑤胡桃夹现象：也称左肾静脉受压综合征，是由于左肾静脉走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间，受到压迫后变Õ、淤血引起血尿；⑥泌尿系统的迷走血管或异常血管引起的血尿，其大多数为小血管或毛细血管破裂引起的出血。

(二)小儿非外科性疾病引起的血尿①炎症：急慢性肾小球肾炎、急慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、霉菌感染等；②药物性血尿，如使用头孢类抗菌素可引起血尿较常见，其他如磺胺、酚、汞、铅、砷中毒，大量输注甘露醇、甘油等也可引起血尿；③出血性疾病：血小板减少性紫癫、过敏性紫癫、血友病、白血病、恶性组织细胞病、再生障°性贫血等；④结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎、硬皮病等；⑤感染性疾病：钩端螺旋体病、流行性出血热、丝虫病、细菌性心内膜炎、猩红热等；

⑥心血管疾病：充血性心力衰竭、肾栓塞、肾静脉血栓形成；⑦内分泌代谢疾病：痛风、糖尿病性肾病、甲状旁腺功能亢进症。

(三)邻近器官疾病引起的血尿邻近器官疾病累及输尿管、膀胱、尿道也可引起血尿，但出血不是来自泌尿系统。在女性儿童如子宫、阴道、处女膜的疾病或异常、或直肠的异物、局部外伤及肿瘤，均可因侵及泌尿系统引起外源性血尿。

四、血尿常用的实验室检查

(一)根据不同阶段的尿的变化可以初步确定出血的部位。①初血尿：血尿仅见于排尿的开始，病变多在尿道；②终末血尿：排尿行将结束时出现血尿，病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道；③全程血尿：血尿出现在排尿的全过程，出血部位多在膀胱、输尿管或肾脏。

(二)尿三±试验取3只±子，在一次小便中，第一±取前段尿，第二±取中段尿，第三±取后段尿。如第一±为血尿表示血来自尿道；第三±血尿为终未血尿，病变多在膀胱或后尿道；第一±、第二±、第三±均呈血色即全程血尿，提示病变在肾脏或在膀胱以上的泌尿道。要明确血尿是由哪种疾病引起的，应根据症状和体征安排相关体检、X线及CT检查，甚至肾脏的活组织穿刺检查以进一步确诊。

(三)镜下红细胞数如前所述，¾离心沉淀后的尿液在显微镜下每个高倍视野可有红细胞0～2个，如果超过此数，即为镜下血尿。

(四)确诊肾性血尿的常规检查方法①尿沉渣中管型：特别是红细胞管型，表示出血来自肾实质，主要见于肾小球肾炎；②尿蛋白测定：血尿伴有较严重的蛋白尿、几乎都是肾小球性血尿的特征。其中尿蛋白定量>500mg/d,常提示为肾小球性血尿。③尿红细胞形态：用位相显微镜检查尿沉渣，是目前鉴别肾小球性或非肾小球性血尿的最常用的方法。当尿红细胞数>8×106/L，其中异形红细胞（环形、靶形、芽胞形等）>30%，应视为肾小球性血尿；而肾盂、输尿管、膀胱或尿道出血（即非肾小球性出血）其红细胞的形成，大小绝大多数是正常的，仅小部分为畸形红细胞。

四、诊断与治疗

如血尿伴发肾绞痛可能是结石；腰腹部疼痛伴有血尿是肾结石的表现；剧烈性绞痛是输尿管结石典型性的表现；下腹部疼痛伴血尿是膀胱结石；男童尿道结石较少见，表现为阴茎疼痛，尿道可见新鲜血液滴出，尿管不能插入。根据不同症状或血尿的特点，可以选择X线平片、排泄性肾盂输尿管造影、血管造影等进行确诊，对症治疗，大多能取得良好的疗效。

对胡桃夹现象的治疗：一般认为镜下血尿，或间断、短时、无痛肉眼血尿及正常的红细胞计数，应严密监控，可不必进一步治疗；长期持续肉眼血尿者，如无贫血则观察病情发展，等待侧支Ñ环建立；小儿随着年龄增长，侧支Ñ环建立，淤血得到改善，同时起始部周围脂肪结缔组织增加，缓解扼阻程度，所以最好保守观察。若本病临床表现为严重、持续、反复血尿，引起贫血，腹痛较重者，可以考虑手术治疗。

试题：

1.简述小儿血尿的概念。

2.非外科性疾病引起的小儿血尿种类有哪些？

3.确诊肾性血尿的常规检查方法有哪些？