老年人生活自理能力评估表第三版.docx
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养老院生活自理能力评估表
完全失禁，完全需要帮助
评分
0
1
5
10
（5）
位置
转移
站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
独立完成所有活动
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯
卧床不起，活动完全需要帮助
评分
0
1
5
10
判断评分参考值
参考项目
评估结论
0～3分 生活自理能力正常
4～9分 生活自理能力轻度依赖
养老院生活自理能力评估表
评估事项
内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断评分
（1）
进食
使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
独立完成
—
需要协助，如切碎、搅拌食物等
完全需要帮助
评分
0
0
3
5
（2）
个人
卫生
梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动
独立完成
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助
10～18分 生活自理能力中度依赖
19分或以上 生活自理能力重度依赖
评分总和
判断等级
可自理（ ）
轻度依赖（ ）
中度依赖（ ）
重度依赖（ ）
结论备注
注：生活自理能力评估表应综合考虑评估对象的生理、心理和病理等因素。
在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动
完全需要帮助
评分
0
1
3
7
（3）
穿衣
穿衣裤、袜子、鞋子等活动
独立完成
—
需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣
评分
0
1
5
10
（5）
位置
转移
站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
独立完成所有活动
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯
卧床不起，活动完全需要帮助
评分
0
1
5
10
判断评分参考值
参考项目
评估结论
0～3分 生活自理能力正常
4～9分 生活自理能力轻度依赖
养老院生活自理能力评估表
评估事项
内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断评分
（1）
进食
使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
独立完成
—
需要协助，如切碎、搅拌食物等
完全需要帮助
评分
0
0
3
5
（2）
个人
卫生
梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动
独立完成
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助
10～18分 生活自理能力中度依赖
19分或以上 生活自理能力重度依赖
评分总和
判断等级
可自理（ ）
轻度依赖（ ）
中度依赖（ ）
重度依赖（ ）
结论备注
注：生活自理能力评估表应综合考虑评估对象的生理、心理和病理等因素。
在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动
完全需要帮助
评分
0
1
3
7
（3）
穿衣
穿衣裤、袜子、鞋子等活动
独立完成
—
需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣
老年人生活自理能力评估表
0 独立完成 所有活动
评分
0
1
5
借助较小的 借助较大的外
外力或辅助 力才能完成站
装置能完成 立、行走，不
站立、行走、 能上下楼梯
上下楼梯等
1
5
10 卧床不起， 活动完全需 要帮助
10
总评分
—
需要协助，在
子、鞋子等活动
适当的时间内
完成部分穿衣
评分
0
0
3
（4）如厕：小便、大便 不需协助， 偶尔失禁，但 经常失禁，在
等活动及自控
可自控 基本上能如厕 很多提示和协
或使用便具 助下尚能如厕
或使用便具
5 完全需要帮 助
7 完全需要帮 助
5 完全失禁， 完全需要帮 助
评分 （5）活动：站立、室内 行走、上下楼梯、户外 活动
评估宝
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老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中 5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3 分者
为可自理；4～8 分者为轻度依赖；9～18 分者为中度依赖；19 分者为不能自理。
评估事项、内容与评分 可自理
（1）进餐：使用餐具将 饭菜送入口、咀嚼、吞 咽等活动
独立完成
轻度依赖 —
程度等级
中度依赖
需要协助，如 切碎、搅拌食 物等
不能自理
完全需要帮 助
判断 评分
评分
0
0
3
（2）梳洗：梳头、洗脸、 独立完成 能独立地洗 在协助下和适
刷牙、剃须洗澡等活动
头、梳头、洗 当的时间内，
脸、刷牙、剃 能完成部分梳
须等；洗澡需 洗活动
要协助
评分
老年人生活自理能力评估表第三版
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者可为自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；≥19分者为不能自理。
评估事项、内容与评分
程 度 等 级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断评分
进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
评 分
独立完成
0
——
0
需要协助、如切碎、搅拌食物等
3
完全需要帮助
5
梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活动
评 分
独立完成
0
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助
1
在协助下和适ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ时间内，能完成部分梳洗活动
3
完全需要帮助
7
穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动
评 分
独立完成
0
——
0
需要协助，在适当时间内完成部分穿衣
5
卧床不起，活动完全需要帮助
10
总 得 分
3
完全需要 帮助
5
如厕：小便、大便等活动及自控
评 分
不需协助，可自控
0
偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具
1
经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具
5
完全失禁，完全需要帮助
10
活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
评 分
独立完成所有活动
0
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
1
借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者可为自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；≥19分者为不能自理。
评估事项、内容与评分
程 度 等 级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断评分
进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
评 分
独立完成
0
——
0
需要协助、如切碎、搅拌食物等
3
完全需要帮助
5
梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活动
评 分
独立完成
0
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助
1
在协助下和适ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ时间内，能完成部分梳洗活动
3
完全需要帮助
7
穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动
评 分
独立完成
0
——
0
需要协助，在适当时间内完成部分穿衣
5
卧床不起，活动完全需要帮助
10
总 得 分
3
完全需要 帮助
5
如厕：小便、大便等活动及自控
评 分
不需协助，可自控
0
偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具
1
经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具
5
完全失禁，完全需要帮助
10
活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
评 分
独立完成所有活动
0
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
1
借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯
5.老年人生活自理能力评估表
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中 5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3 分者为可自理； 4～ 8 分者为轻度依赖；9～18 分者为中度依赖； 19 分者为不能自理。
评估事项、内容与评分 可自理
（1）进餐：使用餐具将 饭菜送入口、咀嚼、吞咽 等活动
独立完成
轻度依赖 —
程度等级
0 独立完成
1
3
7
—
需要协助，在 完全需要帮
适当的时间内 助
完成部分穿衣
评分 （4）如厕：小便、大便 等活动及自控
0 不需协助， 可自控Fra bibliotek0 偶尔失禁，但基 本上能如厕或使 用便具
3 经常失禁，在 很多提示和协 助下尚能如厕 或使用便具
5 完全失禁， 完全需要帮 助
评分
0
（5）活动：站立、室内 独立完成所 行走、上下楼梯、户外活 有活动 动
中度依赖
需要协助，如 切碎、搅拌食 物等
不能自理
完全需要帮 助
判断评分
评分
0
（2）梳洗：梳头、洗脸、 独立完成 刷牙、剃须洗澡等活动
0
能独立地洗头、 梳头、洗脸、刷 牙、剃须等；洗 澡需要协助
3
在协助下和适 当的时间内， 能完成部分梳 洗活动
5
完全需要帮 助
评分
（3）穿衣：穿衣裤、袜 子、鞋子等活动
1
借助较小的外力 或辅助装置能完 成站立、行走、 上下楼梯等
5
借助较大的外 力才能完成站 立、行走，不 能上下楼梯
10
卧床不起， 活动完全需 要帮助
评分
0
1
5
10
总评分
该表为自评表，根据下表中 5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3 分者为可自理； 4～ 8 分者为轻度依赖；9～18 分者为中度依赖； 19 分者为不能自理。
评估事项、内容与评分 可自理
（1）进餐：使用餐具将 饭菜送入口、咀嚼、吞咽 等活动
独立完成
轻度依赖 —
程度等级
0 独立完成
1
3
7
—
需要协助，在 完全需要帮
适当的时间内 助
完成部分穿衣
评分 （4）如厕：小便、大便 等活动及自控
0 不需协助， 可自控Fra bibliotek0 偶尔失禁，但基 本上能如厕或使 用便具
3 经常失禁，在 很多提示和协 助下尚能如厕 或使用便具
5 完全失禁， 完全需要帮 助
评分
0
（5）活动：站立、室内 独立完成所 行走、上下楼梯、户外活 有活动 动
中度依赖
需要协助，如 切碎、搅拌食 物等
不能自理
完全需要帮 助
判断评分
评分
0
（2）梳洗：梳头、洗脸、 独立完成 刷牙、剃须洗澡等活动
0
能独立地洗头、 梳头、洗脸、刷 牙、剃须等；洗 澡需要协助
3
在协助下和适 当的时间内， 能完成部分梳 洗活动
5
完全需要帮 助
评分
（3）穿衣：穿衣裤、袜 子、鞋子等活动
1
借助较小的外力 或辅助装置能完 成站立、行走、 上下楼梯等
5
借助较大的外 力才能完成站 立、行走，不 能上下楼梯
10
卧床不起， 活动完全需 要帮助
评分
0
1
5
10
总评分
老年人生活自理能力评估表
独立完成
－
需要协助，如 完全需要助 切碎、搅拌食 物等
0
0
3
5
（2）梳头：梳头、洗脸、 独立完成 能独立地洗 刷牙、剃须洗澡等活动
在协助下和适 完全需要帮助
头、梳头、洗 当的时间内， 脸、刷牙、剃 能完成部分梳 须等；洗澡需 洗活动 要协助
评分 （3）穿衣：穿衣裤、袜 子、鞋子等活动
0 独立完成
1 －
0
1
5
10
独立完成 借助较小的 所有活动 外力或辅助 装置能完成
借助较大的外 卧床不起，活 力才能完成站 动完全需要帮 立、行走，不 助
站立、行走、 能上下楼梯 上下楼梯等 评分 0 1 总评分 5 10
3
7
需要协助，在 完全需要帮助 适当的时间内 完成部分穿衣
评分 （4）如厕：小便、大便 等活动及自控
0
0
3
5
不需协助 偶尔失禁，但 经常失禁，在 完全失禁，完 ，可自控 基本上能如厕 很多提示和协 全需要帮助 或使用便具 助下尚能如厕 或使用便具
评分 （5）活动：站立、室内 行走、上下楼梯、户外 活动
老年人生活自理能力评估表
姓名： 年度：
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0-3分者 为可自理；4-8分者为轻度自理；9-18分者为中度自理；19分以上者为不能自理。 程度等级 评估事项、内容与评分 可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 判断 评分
（1）进餐：使用餐具将 饭菜送入口、咀嚼、吞 咽等活动 评分
老年人生活自理能力评估表第三版
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者可为自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；≥19分者为不能自理。
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分
进餐：使用餐具将饭菜送
入口、咀嚼、吞咽等活动
评分
独立完成
0 ——
需要协助、如
切碎、搅拌食
物等
3
完全需要
帮助
5
梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活动
评分独立完成
能独立地洗头、
梳头、洗脸、刷
牙、剃须等；洗
澡需要协助
1
在协助下和适
当时间内，能
完成部分梳洗
活动
3
完全需要
帮助
7
穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动
评分独立完成
——
需要协助，在
适当时间内完
成部分穿衣
3
完全需要
帮助
5
如厕：小便、大便等活动及自控
评分不需协
助，可自
控
偶尔失禁，但基
本上能如厕或
使用便具
1
经常失禁，在
很多提示和协
助下尚能如厕
或使用便具
5
完全失禁，
完全需要
帮助
10
活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
评分独立完成
所有活动
借助较小的外
力或辅助装置
能完成站立、行
走、上下楼梯等
1
借助较大的外
力才能完成站
立、行走，不
能上下楼梯
5
卧床不起，
活动完全
需要帮助
10
总得分。
【全文】老年人生活自理能力表
□5分
需帮助保持姿势平衡、整理衣物或使用卫生纸。使用便盆者，可自行取放，但须依赖他人清理。
□10分
需他人帮助。
（5）洗澡
□0分
可独立完成（不论是盆浴或沐浴）。
□5分
需要别人帮助。
（6）行走于平地上
□0分
使用或不使用辅具皆可独立行走50米以上。
□5分
需要稍微的扶持或口头指导方可行走50米以上。
□10分
精选全文完整版可编辑修改
老年人生活自理能力评估表
评估事项
评 估 内 容
评估分
（1）进食
□0分
自己在合理的时间内（约十秒钟吃一口）可用筷子取食眼前的食物。若需进食辅具时，应会自行穿脱。
□5分
需别人帮助穿脱辅具或只会用汤匙进食。
□10分
无法自行取食或耗费时间过长。
（2）移动
□0分
可独立完成，包括轮椅的刹车及移开脚踏板。
（9）大便控制
□0分
无大便失禁，并可自行使用塞剂。
□5分
偶有失禁（每周不超过一次）或使用塞剂时需人帮助。
□10分
经常失禁，需要别人处理。
（10）小便控制
□0分
日夜皆不会尿失禁，或可自行使用并清理尿套。
□5分
偶尔会尿失禁（每周不超过一次）或尿急（无法等待便盆或无法及时赶到厕所）或需别人帮助处理尿套。
□10分
经常失禁，需别人处理。
总分
评估分
结论
□正常□轻度依赖□中度依赖□重度依赖
注：评估分值=总分×1/2。
正常（0分）、轻度依赖（0<X≤5分）、中度依赖（5<X≤25分）和重度依赖（25<X≤50分）
虽无法行走，但可独立操纵轮椅（包括转弯、进门、接近桌子和床沿）并可推行轮椅50米以上。
需帮助保持姿势平衡、整理衣物或使用卫生纸。使用便盆者，可自行取放，但须依赖他人清理。
□10分
需他人帮助。
（5）洗澡
□0分
可独立完成（不论是盆浴或沐浴）。
□5分
需要别人帮助。
（6）行走于平地上
□0分
使用或不使用辅具皆可独立行走50米以上。
□5分
需要稍微的扶持或口头指导方可行走50米以上。
□10分
精选全文完整版可编辑修改
老年人生活自理能力评估表
评估事项
评 估 内 容
评估分
（1）进食
□0分
自己在合理的时间内（约十秒钟吃一口）可用筷子取食眼前的食物。若需进食辅具时，应会自行穿脱。
□5分
需别人帮助穿脱辅具或只会用汤匙进食。
□10分
无法自行取食或耗费时间过长。
（2）移动
□0分
可独立完成，包括轮椅的刹车及移开脚踏板。
（9）大便控制
□0分
无大便失禁，并可自行使用塞剂。
□5分
偶有失禁（每周不超过一次）或使用塞剂时需人帮助。
□10分
经常失禁，需要别人处理。
（10）小便控制
□0分
日夜皆不会尿失禁，或可自行使用并清理尿套。
□5分
偶尔会尿失禁（每周不超过一次）或尿急（无法等待便盆或无法及时赶到厕所）或需别人帮助处理尿套。
□10分
经常失禁，需别人处理。
总分
评估分
结论
□正常□轻度依赖□中度依赖□重度依赖
注：评估分值=总分×1/2。
正常（0分）、轻度依赖（0<X≤5分）、中度依赖（5<X≤25分）和重度依赖（25<X≤50分）
虽无法行走，但可独立操纵轮椅（包括转弯、进门、接近桌子和床沿）并可推行轮椅50米以上。
老年人生活自理能力评估表
重度依赖 5 分
(4) 如厕、小便、 独立完成 如 大便等 厕 及 排 泄
能 表 达 排 经常失禁，在 便意愿，在 协 助 下 在 床 搀 扶 下 如 边排便 厕
完全失禁， 在床上排便
正常 0 分 轻度依赖 3 分 中度依赖 6 分
重度依赖 10 分
-可编辑修改-
。
站立、转移、 独立完成
正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失
判断评分
回 想 近 期 发 生 对近期
(1) 的事情
发生的
近
事情记
期
忆清晰
记
忆
对近期发 生的事情 记忆模糊
对近期发生 的事情遗 忘，在提示 下能记起部 分
经提示也 不能记起 近期发生 的事情
正常 0 分
轻度缺失 3 分
中度缺失 6 分
重度缺失 10 分
附件一
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老年人生活自理能力评估表
（编号：
）
申请人姓名： 居 住 地 址：
街道（镇）
居（村）委会
评 估 日 期：
年
月
日
评 估 类 别： 首次评估 复检评估 持续评估
城镇“三无”老人 低保家庭老人 申 请 人 类 别 ： 低保边缘家庭老人 城镇“三老”优抚对象
居住地址 月综合收入 （元）
子女情况
街道(镇)
居(村)委会
路号室
街道(镇)
姓名
称谓
居(村)委会 联系电话（或 监护人电话）
路号室
工作单位
月综合
联系电话
收入（元）
二、目前生活状况
经 济 状 况 □退休金 □遗属补助 □子女补贴 □亲友资助 □其它补贴 居 住 状 况 □与子女或亲戚朋友同住 □与配偶同住 □独居 □入住养老机构
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老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中 5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后， 0～ 3 分者可为自理； 4～8 分者为轻度依赖； 9～18 分者为中度依赖；≥ 19 分者为不能自理。
程度等级
评估事项、内容与评分
判断
可自理轻度依赖中度依赖不能自理
评分进餐：使用餐具将饭菜送独立完成——需要协助、如完全需要
入口、咀嚼、吞咽等活动切碎、搅拌食帮助
物等
评分
00
梳洗：梳头、洗脸、刷牙、独立完成能独立地洗头、剃须、洗澡等活动梳头、洗脸、刷
牙、剃须等；洗
澡需要协助
35
在协助下和适完全需要当时间内，能帮助
完成部分梳洗
活动
评分0137
穿衣：穿衣裤、袜子、鞋独立完成——需要协助，在完全需要子等活动适当时间内完帮助
成部分穿衣
评分0035
如厕：小便、大便等活动不需协偶尔失禁，但基经常失禁，在完全失禁，及自控助，可自本上能如厕或很多提示和协完全需要
控使用便具助下尚能如厕帮助
或使用便具
评分01510
活动：站立、室内行走、独立完成借助较小的外借助较大的外卧床不起，上下楼梯、户外活动所有活动力或辅助装置力才能完成站活动完全
能完成站立、行立、行走，不需要帮助
走、上下楼梯等能上下楼梯
评分01510
总得分。