技能考题

2009-3-22

提问：何谓高血压？ 考生答：年龄在18岁以上成人，采用标准 测量方法，至少3次非同日血压达到或超 过140/90mmHg，或仅舒张压达到或超过 90mmHg，即可认为高血压，仅收缩压达 到或超过140mmHg称收缩期高血压。
2009-3-22
测量血压：一般情况下测量左上肢，被检查手臂（卧位时与腋中线在同一水平 上，坐位时与第四肋软骨平行，外展45度），气袖下缘距肘窝2-3厘米，听诊 器胸件放在肱动脉上，取动脉搏动最开始的音为收缩压，取动脉搏动音消失时 的压力为舒张压。连测量两次，取其最低值。
左界(cm）
2-3 3.5-4.5
3-4
Ⅳ
Ⅴ
5-6
7-9
注：左锁中线距前正中线8-10cm
2009-3-22
心界的组成部分
心腰
2009-3-22
心浊音界改变临床意义

心脏本身病变：



左室增大→心浊音界向左下增大呈靴形心。见于主动脉瓣病 变、高血压心脏病。 右室增大→心浊音界向左增大为主，见于肺心病、单纯二狭。 左右心室增大→心浊音界向两侧增大呈普大心。见于扩张型 心肌病心、克山病、甲亢性心脏病。 左房增大→胸骨左缘2、3肋间心浊音界增大呈改变，坐位呈三角烧瓶 心，卧位心底部浊音界增宽

2009-3-22
3号题：患者男性，63岁，咳嗽、 咳痰20年，加重半月。10年前 已诊断为“慢支、肺气肿”
2009-3-22

考官问：你作为接诊医师，在胸廓视诊方面可能 有何发现？（3分） 考生答：可发现桶状胸（1分），肋间隙增宽及呼 吸运动减弱（1分），心尖搏动不明显（1分）。 你做为接诊医师，在胸廓视诊方面可能有何发现？ （3分） 答：可发现桶状胸（1分），肋间隙增宽及呼吸 运动减弱（1分），心尖搏动不明显（1分）。
（一）叩诊方法
叩诊时，病人应采取仰卧或坐 位，姿势要端正。 一般常用指指叩诊法，将左手 中指横置于肋间（卧位），也 可与肋间垂直（坐位）。 叩诊应依一定顺序进行：

左界→右界 下→上 外→内。
2009-3-22
心脏相对浊音界
正常成人心相对浊音界
右界(cm）
2-3 2-3
肋间
Ⅱ Ⅲ
临床技能训练
瑞安市中医院
叶瑞印 副主任医师
1号题：患者男性36岁，因头胀痛10天， 加重2天来院门诊。2个月前患“鼻窦 炎”，有高血压病家族史。
2009-3-22
考官问：患者测过体温，在眼、鼻、耳及 神经系统检查均无阳性体征发现后，你觉 得还应做什么检查？ 考生答：测血压。 考官问：动脉血压测量方法有几种？ 考生答：直接测压法和间接测压法。

2009-3-22
甲状腺触诊（在被检查者前面触诊）：先查甲状腺峡部，再检查甲 状腺侧叶，注意甲状腺的轮廓、大小及形状。听诊甲状腺血管杂音 （左、右）
2009-3-22
典型甲状腺功能亢进症，在检查甲状腺时， 触诊、听诊有什么发现？（6分） 答：触诊：甲状腺肿大，质地柔软（2 分），并在其左右叶上下极可能触到震颤 （2分）。 听诊：肿大甲状腺处常可听到收缩期吹 风样或连续性收缩期增强的血管杂音（2 分）。
2009-3-22
正常三种呼吸音 区别
支气管呼吸音 产生 机理 肺泡呼吸音 支气管肺泡呼吸音 大支气管被肺泡组织 所复盖部分。肺泡呼 吸音及支气管性呼吸 音同时存在 介于二者之间
气流通过声门、气管 空气进出肺泡，使肺 及主支气管形成的湍 泡壁产生紧张与驰缓 流所产生的声音 的交替变化，肺泡壁 震动的声音 声音粗糙、类似发出 声音柔和，吸气时类 “哈”音 似发出“夫”音
2009-3-22

周围血管征：脉压增大
枪击音(pistol shot)：股动脉 Duroziez杂音：股动脉 毛细血管搏动征(capillary pulsation)：指甲末 端、口唇


主动脉瓣关闭不全：心尖搏动左下移位， 抬举样心尖搏动，水冲脉、毛细血管搏动、 枪击音、杜氏音，靴形心，舒张期叹气样 杂音。
2009-3-22
心前区异常搏动
胸骨左缘3-4肋间搏动：右室肥大 剑突下搏动：右室肥大、腹主动脉瘤

深吸气增强、冲击指端→ 右室搏动 深吸气减弱、冲击指掌面→腹主动脉搏动


心底部异常波动：肺动脉高压、肺动脉扩 张、主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张可见 肺动脉瓣、主动脉瓣区收缩期搏动。
2009-3-22
2009-3-22
考察肺气肿体征 叩肺下界移动范围方法

2009-3-22
过 清 音
较清音音调为低，有较深的回响，声 音相对 较强，极易听见，持久性良好 近似叩空盒子的声响 见于肺气肿
2009-3-22
肺 底 活 动 度
2009-3-22
肺 底 活 动 度
测量记号之间的距离
正常值：6-8cm
2009-3-22
肺底活动度异常
1.双侧下降见于：
见于支气管哮喘、肺气肿、慢支炎、 肺纤维化等
2.一侧下降见于：

2009-3-22
胸膜病变-积液、积气、粘连 肺组织病变-肺不张、肺部炎症 膈肌麻痹、肌无力 肝脓肿、膈下脓肿
8 号题：患者男性， 45 岁，诉心悸
15年，活动后加重，且可出现呼吸 困难和胸痛，曾诊为“主动脉瓣关 闭不全”，来院检查。(20分)
2009-3-22
视诊-心尖搏动

心脏收缩时，心尖向胸壁冲击可引起局部胸壁向 外搏动，称为心尖搏动。正常成人，心尖搏动一 般位于第五肋间，左锁骨中线内0.5～1.0cm处， 距前正中线7.0～9.0cm。搏动范围相当于一个钟 式听诊器胸件的面积（直径约2．0～2．5cm）。 体胖或女性乳房悬垂时不易看见。观察心尖搏动 时应注意其位置、范围、强弱、节律等有无异常。
性质 特点 正常 分布 部位
声音响、音调高，呼 声音清晰，音调较低， 声音响，音调高，吸 气>吸气 吸气>呼气 气=呼气 胸骨上窝、胸骨柄、 除支气管性呼吸音及 第六、七颈椎及一、 支气管肺泡呼吸音以 二胸椎附近 外的正常肺组织 胸骨角附近、肩胛间 区第三四胸椎水平、 右肺尖
2009-3-22
5 号题：患者男性， 22 岁，建筑工
↓
无
↓
凹陷
↓
→
6号题：患者男性，29岁，午后低热，
夜间盗汗4月余。半月前觉左侧胸痛， 于吸气时加重，刺激性干咳。近5天左 侧胸痛减轻，但自觉胸闷、心悸、气 促，夜间不能平卧，呈端坐呼吸。即 来院就诊。(20分)
2009-3-22

7号题：患者男性，50岁，患慢性支气管炎 30 余年，每年冬季咳嗽加剧，咳出白色黏 液痰，量多，晨间可咳出半杯泡沫痰，近 日来咳嗽加重伴低热，夜间不能平卧，咳 出脓性痰液。(20分)
2009-3-22
语音震颤检查：检查者置双手掌于被检查者胸部的对称位置， 嘱其以同等强度发“yi”长音，比较两侧相应部位语音震动 感的异同。
2009-3-22
口述其临床意义（4分） 语言震颤减弱或消失（2分）：主要见于肺 气肿，阻塞性肺不张，大量胸腔积液或气 胸，胸膜高度增厚粘连等疾病。 语言震颤增强（2分）：主要见于大叶性肺 炎实变期，大片肺梗死，空洞型肺结核， 肺脓肿等疾病。

2009-3-22

考官指定考生：用间接测量法测量被检查者血压。 A、查体前，考生表现。态度、语言（告知）、动作 B、考生操作：测血压 查血压计，安置被检者肘部位置正确（1分）； 先检查水银柱是否在“0”点。 被检者肘部置于心脏同一水平。 血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（1分）； 气袖均匀紧贴皮肤，缠于上臂（充气皮管向下、向上均可），其下 缘在肘窝以上约2～3cm。 听诊器胸件（或称体件）放置部位正确（2分）； 胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下，若有考生将听诊器胸件 置于气袖下，扣1分）。 测量过程流畅（3分）； 向气袖内充气，边充气边听诊至肱动脉搏动声消失，水银柱再升高 20～30mmHg后，缓慢放气并双眼平视观察汞柱，根据听诊和汞柱 位置读出收缩压、舒张压。
2009-3-22
心尖搏动位置变化
生理因素： 体型：超力型↑； 无力型↓ 年龄：儿童↑ 体位：卧位↑ 呼吸：深吸气↓； 深呼气↑ 妊娠：膈升高↑
2009-3-22
病理因素： 心脏疾病：左室增大、 右室增大、全心增大、 先天右位心 胸壁疾患：一侧胸腔 积液、气胸、肺不张、 胸膜粘连 腹部疾患：大量腹水、 巨大肿瘤等
人，三天前在大雨中施工，当晚寒 战、发热；三天来热度不退；现咳 嗽时觉左胸疼痛，咳出少量铁锈色 痰。(20分)
2009-3-22
呼吸系统常见病的体征1
视 胸廓 肺 实 对称 变 呼动 气管 触 语颤 叩 音响 BS 管样 听 罗音 湿 语振 患 侧 ↑ ↓/ 无 ↓/
患 侧 正中 ↓
患 侧 浊音 ↓
肺 不 患 侧 患 侧 患 侧 患 侧 浊音 张` 凹陷 ↓ ↓ → 正中 ↓ ↓
肺 气 桶状 肿 气胸
过 清 ↓ 音
无
↓/
患 侧 患 侧 健 侧 ↓/ 饱满 ↓ →
鼓音
↓/
/
↓/
液胸
患 侧 患 侧 健 侧 ↓/ 饱满 ↓ →
实音
↓/
无
↓/
胸膜 患 侧 患 侧 患 侧 ↓ 增厚
2009-3-22
浊音
心尖搏动强弱及范围的变化


心尖搏动强弱与胸壁的厚薄有关。体胖或肋间变窄↓；体 瘦、肋间隙宽↑；剧烈运动、情绪激动↑ 心尖搏动常增强：剧烈运动、精神紧张、发热、甲状腺机 能亢进、左心室肥大。 心尖搏动常减弱：心肌炎、重度心力衰竭。心包积液，左 侧气胸、胸腔积液或肺气肿时、心脏与前胸壁的距离增 加，，甚至消失。 正常心脏收缩时，心尖向胸壁冲击可引起局部胸壁的 向前搏动。粘连性心包炎与其周围组织有广泛粘连，或右 心室明显增大者，心脏收缩时心尖部可出现内陷称为凹缩 性搏动或负性搏动。