肺部感染性疾病第九版内科学呼吸
(第九版内科学)呼吸系统总论
➢ 急性气促伴胸痛提示肺炎、气胸和胸腔积液。
➢ 肺血栓栓塞症表现为不明原因的呼吸困难。
➢ 左心衰竭表现为夜间阵发性呼吸困难。
➢ 慢性进行性气促见于慢性阻塞性肺疾病、弥
散性肺纤维化疾病。
➢ 支气管哮喘发作时，出现呼气性呼吸困难，
且伴哮鸣音，缓解时可消失，下次发作时又
复出现。
01
按呼吸周期可分为吸气性和呼气性呼吸困难 ➢ 如喉头水肿、喉气管炎症、肿瘤或异物引起吸
➢ 壁层胸膜 由心包-膈动脉供血，有痛觉神经分布
钩藤
01 呼吸系统的结构与功能特点
肺的呼吸功能
吸入氧气、排出二氧化碳，称为气体交换，是肺最重要的功能。
呼吸系统的防御功能
气道的机械防御、气道-肺泡的免疫防御、肺泡的防御。
肺的代谢功能
对肺内生理活性物质、脂质、蛋白质、构成肺组织结构的结缔组织、活性氧等物质有代谢作用。
内科学课件
第二篇
呼吸系统疾病
讲课：钩藤
目录
总论
第一部分 呼吸系统结构与功能特点 第二部分 呼吸系统疾病范畴 第三部分 呼吸系统疾病的诊断 第四部分 呼吸系统疾病的治疗 第五部分 呼吸系统疾病的防治形势与发展方略
01
呼吸系统结构与功能特点
01 呼吸系统的结构与功能特点
呼吸系统解剖生理
呼吸道 ➢ 以环状软骨为界，分为上呼吸道、下呼吸道 ➢ 进入胸腔后分为左右主支气管 ➢ 作用：气体通道，湿化、净化空气
肺的神经内分泌功能
肺中含神经内分泌细胞，起源于该细胞的恶性肿瘤、良性肿瘤具有胺前体摄取和脱羧基化生物学作用。
钩藤
02
呼吸系统疾病范畴
02 呼吸系统疾病范畴
1 气流受限性肺疾病
哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气 管扩张、细支气管炎
第九版内科学呼吸系统总论
第九版内科学呼吸系统总论
钩藤第10页
01 呼吸系统结构与功效特点
肺呼吸功效
吸入氧气、排出二氧化碳，称为气体交换，是肺最主要功效。
呼吸系统防御功效
气道机械防御、气道-肺泡免疫防御、肺泡防御。
肺代谢功效
对肺内生理活性物质、脂质、蛋白质、组成肺组织结构结缔组织、活性氧等物质有代谢作用。
肺神经内分泌功效
肺中含神经内分泌细胞，起源于该细胞恶性肿瘤、良性肿瘤含有胺前体摄取和脱羧基化生物学作用。
✓ 核素检验对肺栓塞、血管病变、肺部肿 瘤、弥漫性肺病变有诊疗价值。
✓ PET可对＜1cm肺部阴影和肺癌纵膈淋巴 结有没有转移进行判别诊疗。
第九版内科学呼吸系统总论
肺活体组织检验
✓ 经纤支镜作病灶活检，可重复取材， 有利于诊疗和随访疗效。
✓ 可经过纤支镜、胸腔镜、纵膈镜等内 镜或在X线、CT、B超引导下经皮肺活 检。
• 对于SARS、禽流感之类急性呼吸道传染性疾病，要按照法定传染病进行管理， 针对传染源、传输路径、易感人群三个步骤，采取管理传染源，预防控制医 院内传输为主综合性预防办法。
控 烟
第九版内科学呼吸系统总论
控制 污染
控制 传染 病
钩藤第30页
05 呼吸系统疾病防治形势与发展策略
疾病早期诊疗十分主要，尤其在未出现症状时。
• 从影像学上，定时胸部X线、CT检验，可早期发觉肺部疾病。
• 从功效上看，定时肺功效检验有利于诊疗早期慢性阻塞性肺疾病。
ห้องสมุดไป่ตู้• 从分子生物学角度，采取PCR技术应用对肺结核、军团菌肺炎、支原体、肺孢 子菌和病毒感染等诊疗有一定价值。
我国已制订了慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺血栓栓塞症、间质性肺疾病、 肺炎等疾病防治指南及传染性非经典肺炎诊疗方案，规范上述疾病防治。
第九版内科学名词解释
第九版内科学名词解释1.社区获得性肺炎（CAP）：是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，是威胁人群健康的常见感染性疾病之一。
CAP 是临床常见疾病之一。
2.医院获得性肺炎（HAP）：是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 小时后在医院内（包括老年护理院、康复院等）发生的，还包括呼吸机相关性肺炎、卫生保健相关性肺炎。
常见病原体为革兰阴性菌。
3.支气管扩张：大多继发于急慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症，致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常持久性扩张。
临床表现主要为慢性咳嗽，咳大量浓痰和（或）反复咯血。
多见于儿童及青年。
4.干性支气管扩张：部分支扩病人以反复咯血为唯一症状，无咳嗽咳大量脓痰，其病变多位于引流良好的上叶支气管。
5.Koch现象：指机体对结核分枝杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象，初次感染时，豚鼠局部红肿，溃烂，播散至全身而死亡；而对已注射过少量TB而再次感染的豚鼠表现为局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂。
6.结核性风湿症：少数结核病患者可以有类似风湿热样表现，多见于青少年女性常累及四肢大关节，在受累关节附近可见结节性红斑或环形红斑，间歇出现。
7.全程督导化学治疗：指结核患者在治疗过程中，每次用药都必需在医务人员的直接监督下进行，因故未用药时必需采取补救措施以保证按医嘱规律用药。
8.MDR-TB (耐多药结核)：指至少同时耐利福平和异烟肼。
9.慢性支气管炎：是气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。
临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，伴或不伴有喘息，每年持续3个月，连续2年或2年以上。
排除其他疾病。
10.COPD：即慢性阻塞性肺疾病，是一组气流持续受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。
肺部感染性疾病第九版内科学 呼吸
痰液嵌塞治疗前
痰液嵌塞治疗后
• 内科学（第9版）
慢性坏死性肺曲霉病
肺窗Βιβλιοθήκη 纵隔窗• 内科学（第9版）
侵袭性肺曲霉病
病例1
病例2
• 内科学（第9版）
肺隐球菌病
病例1
病例2
第六章
肺部感染性疾病
作者 : 瞿介明
单位 : 上海交通大学医学院附属瑞金医院
重点难点
掌握 肺炎的定义、分类、临床表现、严重度评估方法和抗菌治疗
熟悉 肺炎的发病机制和预防；特定病原体感染的特征
了解 肺炎的预防
• 内科学（第9版）
肺炎的定义
指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤及药物所致 是否发病取决于两个方面 ➢ 病原体：数量、毒力 ➢ 宿主因素：呼吸道及全身防御系统受损
第一步 ➢ 判断CAP诊断是否成立 ➢ 对于临床疑似CAP病人，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别 第二步 ➢ 评估CAP病情严重程度 ➢ 选择治疗场所 第三步 ➢ 推测CAP可能的病原体及耐药风险
• 内科学（第9版）
社区获得性肺炎（CAP）的诊治思路
第四步 ➢ 合理安排病原学检查 ➢ 及时启动经验性抗感染治疗 第五步 ➢ 动态评估CAP经验性抗感染效果 ➢ 初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案 第六步 ➢ 治疗后随访 ➢ 健康宣教
• 内科学（第9版）
CAP病情严重程度评估、住院标准
推荐使用CURB-65评分对病人进行病情严重程度评估，并据此选择治疗场所 CURB-65评分0~1分，原则上门诊治疗即可 2分建议住院或严格随访下的院外治疗 3~5分应住院治疗 结合病人年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断
《内科学》第9版-呼吸系统疾病 第一章 呼吸系统疾病总论
支气管肺癌 肺转移瘤
感染性肺疾病
肺炎 肺结核 支气管炎 气管炎
新发呼吸道传染病
睡眠呼吸障碍性疾病
*江慈既，溯扫
睡眠呼吸暂停综合征
E--.....
呼吸衰竭
急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭
【呼吸系统疾病的诊断】
详细的病史和体格检查是基础，影像学检查，如普通X线和电子计算机X线体层显像（CT）胸部 检查对肺部疾病的诊断具有特殊的重要意义。同时，还应结合常规化验及其他特殊检查结果，进行全 面综合分析,总结病例特点，去伪存真、由表及里地获得客观准确的结论。
第一章总 论各种病原体(病毒、肺炎支原体、结核杆菌、真菌等)的血清抗体。检测降钙素原(PCT匾提示细菌、真 菌或寄生虫感染。寸干扰素释放试验检测结核杆菌的感染。
(3)非感染的生物标志，包括免疫球蛋白、结缔组织疾病相关自身抗体，肿瘤标志物等。
2.抗原皮肤试验哮喘的变应原皮肤试验阳性有助于变应体质的确定和相应抗原的脱敏治疗。 结核菌素(PPD)试验阳性的皮肤反应仅说明已受感染,但并不能确定患病。
2.咳痰 痰的性状、量及气味对诊断有一定的帮助。痰由白色泡沫或黏液状转为脓性多为细菌 性感染,大量黄脓痰常见于肺脓肿或支气管扩张,铁锈样痰可能是肺炎链球菌感染，红棕色胶冻样痰可能是肺炎克雷伯杆菌感染。大肠埃希菌感染时，脓痰有恶臭，肺阿米巴病呈咖啡样痰，肺吸虫病为 果酱样痰。痰量的增减反映感染的加剧或炎症的缓解，若痰量突然减少且出现体温升高，可能与支气 管引流不畅有关。肺水肿时，则可能咳粉红色稀薄泡沫痰。
【呼吸系统疾病范畴】
按照呼吸系统解剖结构和病理生理特点，呼吸系统疾病主要分为以下三类（表2-1-1）:①气流受 限性肺疾病;②限制性通气功能障碍性肺疾病;③肺血管疾病。感染、肿瘤作为两大原因影响呼吸系 统,导致各种病理变化;这些疾病进展可以导致呼吸衰竭。
第九版内科学-2024鲜版
肝性脑病
是肝硬化最严重的并发症之一， 表现为性格改变、行为异常、
意识障碍等。
诊断依据
肝功能检查、影像学检查、肝 活检等。
治疗措施
去除诱因、保护肝细胞、降低 血氨、改善脑水肿等。
2024/3/28
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炎症性肠病与肠易激综合征
炎症性肠病
包括溃疡性结肠炎和克罗恩病， 表现为反复发作的腹痛、腹泻、
黏液脓血便等。
30
骨髓增生异常综合征
骨髓增生异常综合征概述
骨髓增生异常综合征是一组起源于造血干细胞的异质性髓系克隆性疾病，以血细胞病态造血为特征，高风 险向急性髓系白血病转化。
临床表现
骨髓增生异常综合征的临床表现多样，包括贫血、感染、出血等。部分患者可无明显症状，仅在体检时发 现异常。
2024/3/28
31
THANK YOU
2024/3/28
9
肺部感染性疾病
2024/3/28
肺炎
指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因 素、免疫损伤、过敏及药物所致。常见症状有发热、咳嗽、咳 痰等。治疗包括抗感染治疗、对症治疗和支持治疗等。
肺结核
由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部 结核感染最为常见。常见症状有咳嗽、咳痰、咯血等。治疗以 抗结核药物为主，遵循早期、联合、适量、规律和全程的原则。
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支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病
支气管哮喘
一种慢性气道炎症性疾病，以气道高反应性和可逆性气流受限为特征。常见症状有反复发作的喘息、气急、胸闷 或咳嗽等。治疗包括控制性药物和缓解性药物，如吸入性糖皮质激素、β2受体激动剂等。
慢性阻塞性肺疾病
一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾 等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。常见症状有慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难等。治疗包括药 物治疗和非药物治疗，如吸入性支气管扩张剂、氧疗等。
内科学第9版内科肺部感染性疾病(最新)
病因和发病机制
• 肺炎球菌属革兰阳性球菌 • 上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→ 细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 • 该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用 • 病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧
• 易累积胸膜引起渗出性胸膜炎
肺炎链球菌电镜图片
→
肺炎链球菌显微镜图片
→
病理
分期
• • 充血水肿期 红色肝样变期
•
•
灰色肝样变期
溶解消散期 病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕 少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完 全而成为机化性肺炎
正常肺组织
病理切片
大叶性肺炎
病理切片
（灰色肝样变期）
→
临床表现 （一）症状
常有受凉、劳累等诱因
大多有上呼吸道感染的前驱症状
起病多急骤 典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）
(四）肺孢子菌肺炎
肺孢子菌肺炎（pneumocystis pneumonia, PCP)是机会性感染疾病。肺孢子菌 （Pneumocystis，PC)是 在哺乳动物和人的呼吸 道发现的单细胞真菌属，以往称为卡氏肺囊虫 （P/ieumocysiis cadnii,PC) ,20世 纪80年代 基因组序列分析结果显示其应归属于真菌。2002 年重新命名为伊氏肺孢子菌 (Pneumocystis jiroveci)。
治 疗
• 抗感染治疗是最主要的环节 • 重症肺炎首选广谱强力抗菌药物 • 48～72小时后应对病情进行评价 • 并根据培养结果选择针对性抗生素
预 防
• 加强体育锻炼，增强体质 • 减少危险因素 • 注射流感或肺炎疫苗
第二节
细菌性肺炎
肺炎链球菌肺炎
《内科学》人卫第9版教材--第六章肺部感染性疾病
第六章肺部感染性疾病第一节肺炎概述肺炎(pneumonia)指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。
细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。
在抗菌药物应用以前，细菌性肺炎对儿童及老年人的健康威胁极大，抗菌药物的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降。
但近年来,尽管应用强力的抗菌药物和有效的疫苗，肺炎的病死率并未进一步降低,甚至有所上升。
【流行病学】社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)和医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia ,HAP)年发病率分别为(5 ~ 11)/1000人口和(5 -10)/1000住院病人。
CAP病人门诊治疗者病死率＜1% ~ 5%,住院治疗者平均为12%,入住重症监护病房者约为40%。
由HAP引起的相关病死率为15.5% ~38.2%。
发病率和病死率高的原因与社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如慢性阻塞性肺病、心力衰竭、肿瘤、糖尿病、尿毒症、神经系统疾病、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、应用免疫抑制剂和器官移植等。
此外，亦与病原体变迁、新病原体出现、医院获得性肺炎发病率增加、病原学诊断困难、不合理使用抗菌药物导致细菌耐药性增加,尤其是多耐药(mul- tidrug-resistant, MDR )病原体增加等有关。
【病因、发病机制和病理】正常的呼吸道免疫防御机制(支气管内黏液-纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等细胞防御的完整性等)使下呼吸道免除于细菌等致病菌感染。
是否发生肺炎取决于两个因素:病原体和宿主因素。
如果病原体数量多、毒力强和(或)宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。
病原体可通过下列途径引起社区获得性肺炎:①空气吸入;②血行播散;③邻近感染部位蔓延;④上呼吸道定植菌的误吸。
医院获得性肺炎则更多是通过误吸胃肠道的定植菌(胃食管反流)和(或)通过人工气道吸入环境中的致病菌引起。
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病毒
多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病，急性上呼吸 道症状，肌痛，外周血白细胞正常或减低、降钙素原（PCT）＜ 0.1ng/ml，抗菌药物治疗无效，影像学表现为双侧、多叶间质性 渗出，磨玻璃影，可伴有实变
• 内科学（第9版）
变应性支气管肺曲霉病（ABPA）的典型影像学表现
中心型支气管扩张
• 内科学（第9版）
社区获得性肺炎（CAP）的诊治思路
第四步 ➢ 合理安排病原学检查 ➢ 及时启动经验性抗感染治疗 第五步 ➢ 动态评估CAP经验性抗感染效果 ➢ 初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案 第六步 ➢ 治疗后随访 ➢ 健康宣教
• 内科学（第9版）
CAP病情严重程度评估、住院标准
可能病原体
临床特征
细菌
急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周 血白细胞明显升高，C反应蛋白(CRP)升高，肺部实变体征或湿罗 音，影像学可表现为肺泡浸润或叶段实变
支原体、衣原体
年龄小于60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细 菌，肺部体征少，外周血白细胞<10×109/L，影像学可表现为上肺 野、双肺病灶，小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁 增厚，病情进展可呈实变
第六章
肺部感染性疾病
作者 : 瞿介明
单位 : 上海交通大学医学院附属瑞金医院
重点难点
掌握 肺炎的定义、分类、临床表现、严重度评估方法和抗菌治疗
熟悉 肺炎的发病机制和预防；特定病原体感染的特征
了解 肺炎的预防
• 内科学（第9版）
肺炎的定义
指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤及药物所致 是否发病取决于两个方面 ➢ 病原体：数量、毒力 ➢ 宿主因素：呼吸道及全身防御系统受损
痰液嵌塞治疗前
痰液嵌塞治疗后
• 内科学（第9版）
慢性坏死性肺曲霉病
肺窗
纵隔窗
• 内科学（第9版）
侵袭性肺曲霉病
病例球菌病
病例1
病例2
• 内科学（第9版）
肺炎的发病机制
病原体到达肺脏的途径 ➢ 空气吸入 ➢ 血行播散 ➢ 邻近感染部位蔓延 ➢ 上呼吸道或胃肠道定植菌的误吸 ➢ 经人工气道吸入环境中的致病菌
• 内科学（第9版）
肺炎的解剖分类
大叶性肺炎
小叶性肺炎
间质性肺炎
• 内科学（第9版）
社区获得性肺炎（CAP）的诊治思路
第一步 ➢ 判断CAP诊断是否成立 ➢ 对于临床疑似CAP病人，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别 第二步 ➢ 评估CAP病情严重程度 ➢ 选择治疗场所 第三步 ➢ 推测CAP可能的病原体及耐药风险
推荐使用CURB-65评分对病人进行病情严重程度评估，并据此选择治疗场所 CURB-65评分0~1分，原则上门诊治疗即可 2分建议住院或严格随访下的院外治疗 3~5分应住院治疗 结合病人年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断
• 内科学（第9版）
CAP病原学类型的初步评估