肺部感染性疾病第九版内科学 呼吸
急性上呼吸道感染【32页】
对症治疗
•鉴 于 本 病 患 者 常 常 同 时 存 在 上 述 多 种 症 状 ， 可 用 由 上 述 数 种 药 物 组 成的 复方制剂。 •为 了 避 免 抗 过 敏 药 物 引 起 的 嗜 睡 作 用 对 白 天 工 作 和 学 习 的 影 响 ， 有 一些复方抗感冒药物分为白片和夜片，仅在夜片中加入了抗过敏药。 •对 于 无 发 热 的 患 者 应 该 使 用 不 含 解 热 镇 痛 药 成 份 的 复 方 制
诊断依据
流行病学
周围血象
鼻咽部的症 状体征
鉴别诊断
• 急性上呼吸道感染应与变应性鼻炎相鉴别 • 百日咳、猩红热、麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等急性传染病的早期常有
上呼吸道卡他症状等，应与本病鉴别 • 在上述传染病流行季节和流行地区对有急性上呼吸道感染症状的患者
应密切观察，进行必要的相关实验室检查
咽充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡 周围有红晕，以后形成疱疹
咽及结合膜明显充血
咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物，颌下 淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征
并发症
鼻窦炎 中耳炎 眼结合膜炎 颈淋巴结炎及咽后（或侧）壁脓肿 气管-支气管炎 最主要的并发症为肺炎，少数患者可并发风湿病、肾 小球肾炎和病毒性心肌炎等
世界卫生组织(WHO) 推荐： ——右美沙芬是一种可取代可待因的中枢镇咳药1
• 英国胸科学会(BTS)指南指出： ——阿片类镇咳药可待因和福尔可定疗效并不优于右美沙芬，且不 良反应更多，不推荐用于咳嗽治疗
1. 李建明，临床医药实践,2009,18(6):456-458 2. Morice AH, et al. Recommendations for the management of cough in adults[J].Thorax 2006;61(Suppl I):i1–i24.
内科学第九版肺炎课件
肺炎的分类---病因、解剖、患 病环境
患者在家发热 咳嗽咳痰3天 X线结果 痰培养 S P感 染
至精至诚 至善至爱
肺炎的分类---按 致病原因 分类 （掌握）
• 1、细菌性 肺炎 • 2、病毒性 肺炎 • 3、真菌性 肺炎 • 4、非典型病原体 所致肺炎:支原体 军团菌
等 • 5、其他病原体 所致肺炎（如立克次体 弓形虫
第九版内科学
肺炎
Pneumonia
张晓林
定义（掌握）
• 肺炎是指包括 终末气道、肺泡 及肺间质 的炎症，可由
• 病原微生物、
•
理化因素、
•
免疫损伤、
•过敏及药物所致。来自• 其中细菌性肺炎最常见。
至精至诚 至善至爱
流行病学（了解）
• CAP死亡率：门诊：＜1%5%，住院：12%，ICU:40%
• 肺炎发病率和死亡率高的原因:
细菌,病毒,支原体 ,卡氏 囊虫，粉尘
至精至诚 至善至爱
肺炎的分类---按患病环境分类（掌 握）
社区获得性肺炎CAP,community acquired pneumonia
医院获得性肺炎HAP,hospital acquired pneumonia
至精至诚 至善至爱
社区获得性肺炎CAP（掌握）
至精至诚 至善至爱
2小叶性（支气管性）肺炎：（理解）
病原体---经支气管---引起细支 气管、终末细支气管、肺泡（肺小叶 ）的炎症。 致病菌 常见肺炎链球菌、葡萄球菌 、病毒、支原体、军团菌等。 特点 常继发于其他疾病、下肺多见
X线胸片 沿肺纹理分布的不规则片 状阴影，无实变征象。
至精至诚 至善至爱
至精至诚 至善至爱
CAP临床诊断依据（掌握）
(第九版内科学)呼吸系统总论
➢ 急性气促伴胸痛提示肺炎、气胸和胸腔积液。
➢ 肺血栓栓塞症表现为不明原因的呼吸困难。
➢ 左心衰竭表现为夜间阵发性呼吸困难。
➢ 慢性进行性气促见于慢性阻塞性肺疾病、弥
散性肺纤维化疾病。
➢ 支气管哮喘发作时，出现呼气性呼吸困难，
且伴哮鸣音，缓解时可消失，下次发作时又
复出现。
01
按呼吸周期可分为吸气性和呼气性呼吸困难 ➢ 如喉头水肿、喉气管炎症、肿瘤或异物引起吸
➢ 壁层胸膜 由心包-膈动脉供血，有痛觉神经分布
钩藤
01 呼吸系统的结构与功能特点
肺的呼吸功能
吸入氧气、排出二氧化碳，称为气体交换，是肺最重要的功能。
呼吸系统的防御功能
气道的机械防御、气道-肺泡的免疫防御、肺泡的防御。
肺的代谢功能
对肺内生理活性物质、脂质、蛋白质、构成肺组织结构的结缔组织、活性氧等物质有代谢作用。
内科学课件
第二篇
呼吸系统疾病
讲课：钩藤
目录
总论
第一部分 呼吸系统结构与功能特点 第二部分 呼吸系统疾病范畴 第三部分 呼吸系统疾病的诊断 第四部分 呼吸系统疾病的治疗 第五部分 呼吸系统疾病的防治形势与发展方略
01
呼吸系统结构与功能特点
01 呼吸系统的结构与功能特点
呼吸系统解剖生理
呼吸道 ➢ 以环状软骨为界，分为上呼吸道、下呼吸道 ➢ 进入胸腔后分为左右主支气管 ➢ 作用：气体通道，湿化、净化空气
肺的神经内分泌功能
肺中含神经内分泌细胞，起源于该细胞的恶性肿瘤、良性肿瘤具有胺前体摄取和脱羧基化生物学作用。
钩藤
02
呼吸系统疾病范畴
02 呼吸系统疾病范畴
1 气流受限性肺疾病
哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气 管扩张、细支气管炎
第九版内科学呼吸系统总论
第九版内科学呼吸系统总论
钩藤第10页
01 呼吸系统结构与功效特点
肺呼吸功效
吸入氧气、排出二氧化碳，称为气体交换，是肺最主要功效。
呼吸系统防御功效
气道机械防御、气道-肺泡免疫防御、肺泡防御。
肺代谢功效
对肺内生理活性物质、脂质、蛋白质、组成肺组织结构结缔组织、活性氧等物质有代谢作用。
肺神经内分泌功效
肺中含神经内分泌细胞，起源于该细胞恶性肿瘤、良性肿瘤含有胺前体摄取和脱羧基化生物学作用。
✓ 核素检验对肺栓塞、血管病变、肺部肿 瘤、弥漫性肺病变有诊疗价值。
✓ PET可对＜1cm肺部阴影和肺癌纵膈淋巴 结有没有转移进行判别诊疗。
第九版内科学呼吸系统总论
肺活体组织检验
✓ 经纤支镜作病灶活检，可重复取材， 有利于诊疗和随访疗效。
✓ 可经过纤支镜、胸腔镜、纵膈镜等内 镜或在X线、CT、B超引导下经皮肺活 检。
• 对于SARS、禽流感之类急性呼吸道传染性疾病，要按照法定传染病进行管理， 针对传染源、传输路径、易感人群三个步骤，采取管理传染源，预防控制医 院内传输为主综合性预防办法。
控 烟
第九版内科学呼吸系统总论
控制 污染
控制 传染 病
钩藤第30页
05 呼吸系统疾病防治形势与发展策略
疾病早期诊疗十分主要，尤其在未出现症状时。
• 从影像学上，定时胸部X线、CT检验，可早期发觉肺部疾病。
• 从功效上看，定时肺功效检验有利于诊疗早期慢性阻塞性肺疾病。
ห้องสมุดไป่ตู้• 从分子生物学角度，采取PCR技术应用对肺结核、军团菌肺炎、支原体、肺孢 子菌和病毒感染等诊疗有一定价值。
我国已制订了慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺血栓栓塞症、间质性肺疾病、 肺炎等疾病防治指南及传染性非经典肺炎诊疗方案，规范上述疾病防治。
内科学第九版常见病鉴别诊断
慢阻肺慢阻肺多为中年发病，症状缓慢进展，多有长期吸烟史。
哮喘多为儿童或青少年期起病，症状起伏大，常伴有过敏中鼻炎和或湿疹等，部分病人有哮喘家族史。
大多数哮喘病人的气流受限有显著的可逆性，合理吸入糖皮质激素等药物常能有效控制病倩，是其与慢阻肺相鉴别的一个重要特征。
但是，部分病程长的哮喘病人可发生气道重塑，气流受限的可逆性减小，两者的鉴别诊断比较困难。
此时应根据临床及实验室所见全面分析，进行鉴别。
在少部分病人中这两种疾病可以重叠存在。
慢性支气管炎支气管哮喘部分哮喘病人以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏性疾病史。
对抗生素无效，支气管激发试验阳性。
嗜酸性粒细胞性支气管炎临床症状类似，X线检查无明显改变或肺纹理增加，支气管激发试验多阴性，临床上容易误诊。
诱导痰检查嗜酸性粒细胞比例增加（≥3%）可以诊断。
肺结核常有发热、乏力、盗汗及消等症状。
痰液查找抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别支气管肺癌多数有数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。
有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗生素治疗未能完全消退。
痰脱落细胞学、胸部CT及支气管镜等检查可明确诊断。
特发性肺纤维化临床经过多缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短。
仔细听诊在胸部下后侧可闻及爆裂音（Velcro啰音）。
血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不升高。
高分辨率螺旋CT检查有助诊断。
支气管扩张典型者表现为反复大量咯脓痰或反复咯血。
X线胸部检查常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。
高分辨率螺旋CT检查可确定诊断。
其他引起慢性咳嗽的疾病慢性咽炎、上呼吸道咳嗽综合征、胃食管反流、某些心血管疾病（如二尖瓣狭窄）等均有其各自的特点。
支气管哮喘左心衰竭引起的呼吸困难该病与重症哮喘症状相似，极易混淆。
鉴别要点：病人多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病等病史和体征，突发气急，端坐呼吸，阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。
人卫版第9版《内科学》精品课件—呼吸篇总论全文
呼吸疾病的诊断——肺功能
肺通气功能 ➢ 用力肺活量（FVC），第一秒用力呼气容积（ FEV1 ） ➢ 呼气峰流速（PEFR） ➢ 支气管扩张试验 ➢ 支气管激发试验
弥散功能 动脉血气分析 呼吸肌功能和呼吸中枢敏感性
呼吸疾病的诊断——痰液检查
合格痰的留取与判断 ➢ 咳嗽痰，诱导痰
痰液病原学检查 ➢ 涂片染色，病原菌培养 ✓ 细菌 ✓ 分枝杆菌 ✓ 真菌
我国呼吸学科的发展方略
推行呼吸与危重症医学（PCCM）科的规范化建设 ➢ 推进呼吸病学与危重症医学的捆绑式发展 ➢ 推进 PCCM专科医师的规范化培训——乃呼吸学科发展的定局之举
构建多学科立体交融的现代呼吸学科体系 携手基层医生，推动呼吸疾病防治——乃呼吸学科发展的定势之举 探索和建立呼吸康复治疗体系 建立呼吸疾病一、二、三级预防体系
➢ 根据感染病原和药物敏感性选用 肺癌化疗与靶向治疗 止咳祛痰治疗
呼吸疾病的治疗——非药物治疗
氧疗与呼吸支持 ➢ 氧疗 ➢ 呼吸支持治疗 • 无创机械通气 • 有创机械通气
雾化吸入治疗 呼吸介入治疗 肺移植 呼吸康复治疗
呼吸系统疾病的预防
重视呼吸疾病的一、二、三级预防 ➢ 吸烟是肺癌、慢阻肺、特发性肺纤维化等疾病的重要危险因素 ➢ 戒烟是预防疾病发生或减慢疾病进展的首要或根本方法 ➢ 职业防护是预防尘肺病发生或减慢疾病进展的首要或根本方法 ➢ 流感疫苗或肺炎疫苗接种，在老年、基础疾病或免疫低下病人尤其重要，可以预防流感、肺炎 的发生，降低慢阻肺的急性加重频率
呼吸疾病的诊断——肺活检
以下肺活检方式，根据病情需要，技术可及性选用 经支气管镜肺活检（TBLB） 冷冻支气管肺活检 经皮肺穿刺活检
➢ CT导向 ➢ 超声导向 外科肺活检 ➢ 电视辅助胸腔镜肺活检 ➢ 开胸肺活检
第九版内科学名词解释
第九版内科学名词解释1.社区获得性肺炎（CAP）：是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，是威胁人群健康的常见感染性疾病之一。
CAP 是临床常见疾病之一。
2.医院获得性肺炎（HAP）：是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 小时后在医院内（包括老年护理院、康复院等）发生的，还包括呼吸机相关性肺炎、卫生保健相关性肺炎。
常见病原体为革兰阴性菌。
3.支气管扩张：大多继发于急慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症，致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常持久性扩张。
临床表现主要为慢性咳嗽，咳大量浓痰和（或）反复咯血。
多见于儿童及青年。
4.干性支气管扩张：部分支扩病人以反复咯血为唯一症状，无咳嗽咳大量脓痰，其病变多位于引流良好的上叶支气管。
5.Koch现象：指机体对结核分枝杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象，初次感染时，豚鼠局部红肿，溃烂，播散至全身而死亡；而对已注射过少量TB而再次感染的豚鼠表现为局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂。
6.结核性风湿症：少数结核病患者可以有类似风湿热样表现，多见于青少年女性常累及四肢大关节，在受累关节附近可见结节性红斑或环形红斑，间歇出现。
7.全程督导化学治疗：指结核患者在治疗过程中，每次用药都必需在医务人员的直接监督下进行，因故未用药时必需采取补救措施以保证按医嘱规律用药。
8.MDR-TB (耐多药结核)：指至少同时耐利福平和异烟肼。
9.慢性支气管炎：是气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。
临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，伴或不伴有喘息，每年持续3个月，连续2年或2年以上。
排除其他疾病。
10.COPD：即慢性阻塞性肺疾病，是一组气流持续受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。
第九版内科学课件呼吸系统肺血栓栓塞症
Ø
(高危人群中出现相关症状,经初步检查提示PTE)
þ 合理安排进一步检查确诊PTE
Ø
V/Q，CTPA，MRPA，肺动脉造影
þ 寻找VTE的成因和危险因素——求因
内科学（第9版）
高危肺血栓栓塞症的诊断策略
（肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018）
内科学（第9版）
非高危肺血栓栓塞症的诊断策略
（肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018）
血液高凝
血管壁 损伤
制动/长期卧床 妊娠/产褥期 血液粘滞度增高 心力衰竭 长途航空或乘车旅行 慢性静脉疾病 ……
创伤/骨折 外科手术后 中心静脉插管 肿瘤静脉内化疗 植入人工假体 吸烟 脑卒中 ……
内科学（第9版）
危险因素
（肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018）
第四节病理和病理生理内科学（第9版）谢谢观看
þ 咯血 þ 烦躁不安、惊恐、濒死感 þ 咳嗽 þ 腹痛 þ 其他，深静脉血栓表现等
• 内科学（第9版）
临床表现
体征——非特异性
þ 呼吸系统体征 Ø 呼吸急促 Ø 发绀 Ø 细湿罗音、哮鸣音、肺野血管杂音 Ø 肺不张/胸腔积液的体征
þ 循环系统体征 Ø 窦性心动过速、心律失常 Ø 肺动脉瓣区第二心音亢进（P2＞A2） 或分裂，三尖瓣区收缩期杂音 Ø 颈静脉充盈或异常搏动； Ø 右心衰竭体征 Ø 血压变化
低血压 休克
第五节
临床表现和诊断
• 内科学（第9版）
临床表现
症状——缺乏特异性，需提高警惕
þ 呼吸困难及气促 Ø 特点：活动后出现或加重 Ø 以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性 心绞痛相鉴别
þ 胸痛 Ø 胸膜炎性胸痛 Ø 心绞痛样胸痛
þ 晕厥 Ø 可为首发症状 Ø 急、慢性肺栓塞均可发生 ——为PTE或重症肺动脉高压引起的一过 性脑缺血造成
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痰液嵌塞治疗前
痰液嵌塞治疗后
• 内科学（第9版）
慢性坏死性肺曲霉病
肺窗Βιβλιοθήκη 纵隔窗• 内科学（第9版）
侵袭性肺曲霉病
病例1
病例2
• 内科学（第9版）
肺隐球菌病
病例1
病例2
第六章
肺部感染性疾病
作者 : 瞿介明
单位 : 上海交通大学医学院附属瑞金医院
重点难点
掌握 肺炎的定义、分类、临床表现、严重度评估方法和抗菌治疗
熟悉 肺炎的发病机制和预防；特定病原体感染的特征
了解 肺炎的预防
• 内科学（第9版）
肺炎的定义
指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤及药物所致 是否发病取决于两个方面 ➢ 病原体：数量、毒力 ➢ 宿主因素：呼吸道及全身防御系统受损
第一步 ➢ 判断CAP诊断是否成立 ➢ 对于临床疑似CAP病人，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别 第二步 ➢ 评估CAP病情严重程度 ➢ 选择治疗场所 第三步 ➢ 推测CAP可能的病原体及耐药风险
• 内科学（第9版）
社区获得性肺炎（CAP）的诊治思路
第四步 ➢ 合理安排病原学检查 ➢ 及时启动经验性抗感染治疗 第五步 ➢ 动态评估CAP经验性抗感染效果 ➢ 初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案 第六步 ➢ 治疗后随访 ➢ 健康宣教
• 内科学（第9版）
CAP病情严重程度评估、住院标准
推荐使用CURB-65评分对病人进行病情严重程度评估，并据此选择治疗场所 CURB-65评分0~1分，原则上门诊治疗即可 2分建议住院或严格随访下的院外治疗 3~5分应住院治疗 结合病人年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断
• 内科学（第9版）
肺炎的发病机制
病原体到达肺脏的途径 ➢ 空气吸入 ➢ 血行播散 ➢ 邻近感染部位蔓延 ➢ 上呼吸道或胃肠道定植菌的误吸 ➢ 经人工气道吸入环境中的致病菌
• 内科学（第9版）
肺炎的解剖分类
大叶性肺炎
小叶性肺炎
间质性肺炎
• 内科学（第9版）
社区获得性肺炎（CAP）的诊治思路
病毒
多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病，急性上呼吸 道症状，肌痛，外周血白细胞正常或减低、降钙素原（PCT）＜ 0.1ng/ml，抗菌药物治疗无效，影像学表现为双侧、多叶间质性 渗出，磨玻璃影，可伴有实变
• 内科学（第9版）
变应性支气管肺曲霉病（ABPA）的典型影像学表现
中心型支气管扩张
• 内科学（第9版）
CAP病原学类型的初步评估
可能病原体
临床特征
细菌
急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周 血白细胞明显升高，C反应蛋白(CRP)升高，肺部实变体征或湿罗 音，影像学可表现为肺泡浸润或叶段实变
支原体、衣原体
年龄小于60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细 菌，肺部体征少，外周血白细胞<10×109/L，影像学可表现为上肺 野、双肺病灶，小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁 增厚，病情进展可呈实变