内科学2-1(肺部感染性疾病)

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④铜绿假单胞菌肺炎：患者中毒症 状明显，高热，相对脉缓，咳嗽， 咳痰，痰呈翠绿色或黄绿色（有诊 断意义）。
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2.肺炎支原体肺炎 （mycoplasmal pneumonia）

临床表现：起病缓慢，全身症状明显 胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以 肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展 血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM抗体测 定、核酸杂交及PCR技术 病原体培养


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3.侵袭性肺曲霉病 (invasive pulmonary aspergillosis)

宿主及高危因素 肺部症状和体征 胸部CT：结节影、晕轮征、新月征 痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培 养阳性 痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）测定
临床表现 （一）症状
诱因：受凉、劳累等
前驱症状：上呼吸道感染
起病多急骤 典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）
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（二）体征
肺部体征 早期－患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低 中期－肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管 呼吸音 后期－湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音 其它体征
X线表现
大片致密影
治疗反应 对抗生素敏感，疗效好
病程 预后
较短 较好，多可治愈
弥漫性结节状、斑点状小片 状阴影，范围不清 细菌耐药，疗效欠佳 迁延 不佳，死亡率高
临床表现

发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓
血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀

肺实变及胸水体征
革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发 性脓肿，常累及双肺下叶


诊断依据：咳嗽、咳痰；发热；肺实变体征或肺罗 音，WBC↑或↓，X线显示片状或斑片状浸润性阴影。
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2、医院获得性肺炎（HAP）

定义：HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏 期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。包括 呼吸机相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎。占全部 院内感染的第3位。 注意：下列情况亦列入院内感染：感染在住院期间 获得而出院后发病者；原有支气管-肺感染者，在 住院期间发生新的病情变化，临床提示为一次新感 染并经病原学证实者。

注射流感或肺炎疫苗
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肺炎链球菌肺炎
（pneumococcal pneumonia）
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定义
肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌所引起的 肺炎， 占CAP的50%。起病急， 以高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛为特征。 X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变。
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病因和发病机制



肺炎球菌属革兰阳性球菌 上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺 陷者→细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用 病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧 易累积胸膜引起渗出性胸膜炎
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→
间质性肺炎
病理切片
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间质性肺炎X片
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间质性肺炎 CT片肺窗
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（二）病因分类

1、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等） 3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等） 4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等） 5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）

6、物理、化学及过敏性肺炎
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1、细菌性肺炎
最常见，占肺炎的80%
（1）常见致病菌
需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等
需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、 铜绿假单胞菌等
厌氧杆菌
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（2）病原菌分布规律的变化
近20年来病原菌的分布规律正在发生变化

肺炎球菌的比例下降 革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌 等 新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等 非致病菌成为机会致病菌 真菌发病率增加 耐药菌株不断增加 变化的原因：环境发生改变
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HAP 病情严重度评价

1. 病情严重性评价 轻、中症:一 般状态较好 ，早发性发病(入院 ≤5 天、 机械通气 ≤4 天) ，无高危因素 ，生命 体 征稳定 ,器官功能无明显异常。 重症 :同 CAP。 晚发性发病 (入院 > 5 天、机械通气 > 4 天) 和存在高危因素者 ，即使不完全符合重症 肺炎规定标准 ，亦视为重症。
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②流感嗜血杆菌肺炎：多见于COPD 、糖尿病、慢性肾病患者，起病较 缓慢，起病前多有上呼吸道感染症 状，发热、咳嗽、咳脓性痰或痰中 带血。
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③肺炎克雷白杆菌肺炎：多见于老年人，起病突 然，寒战，发热，咳嗽，咳痰和呼吸困难，痰液 粘稠，无臭，量中等，（砖红色痰为本菌肺炎的 特征）。X线征象表现为大叶实变或小叶浸润和脓 肿形成，典型者水平叶间裂呈弧形下坠（有诊断 意义）。

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重症CAP的诊断标准 （2006年中华医学会呼吸分会）：


1.符合CAP 诊断标准。 2.出现下列征象1项或以上者：
1）意识障碍；2）R≥30次/分；3）PaO2＜60mmHg 或PaO2/FiO2＜300mmHg需要机械通气；4）胸片 双侧或多肺叶浸润，或入院48h内病变扩大≥50% ；5）并发脓毒症休克；6）动脉收缩压＜90mmHg ；7）少尿：尿量＜20ml/h或＜80ml/4h，或急性 肾衰需要透析 。
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肺炎链球菌电镜图片
→
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肺炎链球菌显微镜图片
→
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病理
分期

充血水肿期 红色肝样变期 灰色肝样变期 溶解消散期
病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕
少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成 为机化性肺炎
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正常肺组织 病理切片
大叶性肺炎病理切片 （灰色肝样变期）
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并发症 1、感染性休克 2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸 3、肺脓肿
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实验室检查
血常规：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒颗粒 痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性
痰培养及血培养：可以确定病原体
PCR和荧光标记抗体检测
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X线检查
右中叶肺炎 正位片
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右中叶肺炎 右侧位片
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诊 断

X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影
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↓
支气管肺炎 大体病理标本
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3、间质性肺炎（interstitial pneumonia）



以肺间质为主的炎症 多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊 虫引起 累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及 间质水肿 X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密 度增高阴影
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③危险因素与病原学分布的相关性 : 金黄色葡萄球菌 :昏迷、头部创伤、近期流感病 毒感染、糖尿病、肾衰竭。 铜绿假单胞菌:长期住 ICU、长 期应用糖皮质激 素、先期抗生素应用、 支气管扩张症、粒细胞 缺乏、晚期AIDS。 军团菌 :应用糖皮质激素、地方性或流行性因素 厌氧菌:腹部手术、可见的吸入。
症状 体征 血常规 胸片

病原学
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鉴别诊断
1.其他细菌性肺炎：金黄色葡萄球菌肺炎等 2.肺炎支原体肺炎 3.侵袭性肺曲霉病 4.肺结核 5.肺癌
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1.金黄色葡萄球菌肺炎
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①葡萄球菌肺炎：起病急骤，寒战， 高热，咳粘稠黄脓痰或脓血痰，常伴 胸痛，呼吸困难，发绀。全身中毒症 状重，可有精神萎靡，神志模糊，甚 至循环衰竭。肺浸润、肺脓肿、肺气 囊肿和脓（气）胸是其四大X线特征。
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（三）确定病原体

1、痰 2、经纤维支气管镜或人工气道吸引
3、防污染样本毛刷
4、支气管肺泡灌洗 5、经皮细针抽吸 6、血和胸腔积液培养
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治 疗

一：抗感染治疗是最主要的环节。包括经验性治疗和针 对病原体治疗。 重症肺炎首选广谱强力抗菌药物，足量、联合用药。 48～72小时后应对病情进行评价 并根据培养结果选择针对性抗生素
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中毒性肺炎


定义：急性肺炎的发生发展中出现严重的全身中 毒症状的一种重症肺炎。 分型： 休克型(休克型肺炎)：低血压、外周循环衰竭为 特征。老年人多见。抗感染、抗休克、纠酸、防 治并发症 脑水肿型：严重毒血症所致颅内压增高、脑水肿 为特征。多见于婴幼儿。抗感染、脱水降颅压及 大剂量肾上腺皮质激素。
肺炎
邓建华
学时数：3学时
1
讲授目的和要求


掌握肺炎的分类和诊断程序 重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗 了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断
2
支气管 树
和肺间 质的炎症 WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死 亡原因，在我国则居第5位



二：镇咳祛痰退热
三：支持治疗：补充足够的蛋白质、热量、维生素。
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肺炎临床稳定标准
T ≤37.80C HR ≤100次/分 R ≤ 24次/分 收缩压≥90mmHg SPO2≥90%或PaO2 ≥60mmHg. 能够口服进食 精神状态正常
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预 防

加强体育锻炼，增强体质 减少危险因素
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2.危险因素 ①宿主 :老年入、慢性肺部疾病或其它基础疾病、 恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道 感染等。 ②医源性:长期住院特别是久住 ICU、人工气道和 机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先 期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫 抑制剂、H2 - 受体阻滞剂和制酸剂应用者。

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病因和发病机制