患者入院评估表
入院患者病情评估表(医疗)
□ 1、是 □ 2、否 □ 3、进一步诊治后再定
性别
年龄
住院号 收治医师
是否需要全科讨论：□ 1、是 □2、否 □ 3、进一步诊治后再定 是否需院内会诊： □ 1、是 □2、否 □ 3、进一步诊治后再定 是否需要转科：
□ 1、是 □ 2、否 □ 3、进一步诊治后再定
是否需要外院会诊：□ 1、是 □2、否 □ 3、进一步诊治后再定 是否需要转院：
入院患者病情评估表（医疗）
科室： 姓名 入院诊断： 病情评估 病情严重程度： □ 病危 □ 病重 □ 疑难 □一般 入院诊断是否明确 □ 1、是 □ 2、否 是否有合并症：□ 1、是 □ 2、否 营养状况： □ 良好 □ 一般 □ 不良 □ 严重不良 心理情况：患者情绪是否不稳定，抑郁或焦虑： □ 1、是 □ 2、否 是否需要输血：
□ 1、是 □ 2、否 □3、进一步诊治后再定
社会保障情况□： □ 城镇职工医保 □ 城镇居民 □ 新农合 □公费医疗 □ 低保 □ 离休 □ 工伤 □ 自费 □ 其它 医患沟通 是否需要签署授权委托书：□ 1、是 □2、否 患者或家属对病情了解和理解程度： □1、了解 □ 2、部分了解、理解 □ 3、不了解、理解 患者是否存在沟通障碍： □1、是 □2、否 是否属于 15 天内再入院 ：□1、是 □2、否 是否属于再次手术：□1、是 □2、否 若属于，原因： □ 1、周期或序贯治疗 □ 2、出院新发疾病 □ 3、原有病情反复Байду номын сангаас加重 □ 4、 出现并发症 5、其它 注1、 普通患者病情综合评估应在入院 48 小时内完成，危急病重患者在 12 小时内完成， 特殊情况除外。 2、 此表于患者出院时存于病历。 评估人签名： 日期：
入院评估单
沂水县人民医院护理评估科室：床号：姓名：住院号：入院评估1、一般资料性别：□男□女年龄：职业：民族：文化程度：□文盲□小学□初中□高中□中专□大专□大学及以上婚姻状态：□未婚□已婚□离婚□再婚□丧偶入院方式：□步行□扶助□轮椅□平车□背送□抱送□其他：入院陪送：□家人□朋友□其他：入院时间：通知医师时间：入院诊断：2、健康评估既往病史：□无□有：过敏史：□无□有过敏药物：过敏食物：其他：饮食：□正常□异常：□嗜好：睡眠：□正常□入睡困难□药物：大便：□正常□便秘□腹泻□失禁□造口□其他：小便：□正常□尿失禁□尿潴留□留置导尿管□其他：自理能力：□完全自理□部分依赖□完全依赖肢体活动：□自如□障碍：□瘫痪□偏瘫□单瘫□截瘫□交叉瘫□其他坠床或跌倒风险：□无□有带管情况：□无□有：名称生命体征：体温℃脉搏次/min 呼吸次/min 血压mmHg意识状态：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷压疮发生风险：□无□有皮肤情况：□完整□破损□其它：部位：带入压疮：部位面积分期：□I期□II期□III期□IV期视力：□正常□障碍：□老视□近视□弱视□失明□其它听力：□正常□障碍：□听力下降□失聪□其它情绪：□正常□悲伤□焦虑□孤独□恐惧□兴奋□抑郁□其它：语言沟通：□正常□障碍：躁动：□无□有备注：评估护士（签名）：评估时间：年月日时分评估说明：1、首次风险评估由责任护士在患者入院2小时内完成，入院后行急症手术患者于手术返回后即需完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成2、如存在压疮风险的请填写压疮风险评估报告表；存在跌倒/坠床风险的请填写跌倒/坠床危险因素评估及预防措施表；有留置管道患者请填写导管滑脱危险因素评估表；有躁动情况的患者请填写病人躁动评估表。
患者入院管理制度工作评分表
记录客观、真实、及时、准确、完整
查病历
15
入院宣教
20
相关疾病宜教通俗易懂
病人反馈
10
护士长自我介绍，检查确认护士与病人沟通的有效性
10
医护沟通
20
及时通知医师：门诊入院在30分钟内，急诊入院即刻通知
现场抽查
5
通知营养室，安排病人膳食
查医嘱单
查饮食通知单
5
执行医喝和通知营养室及时正确，饮食通知单填写正确
10
总分
100
得分
患者入院管理制度工作评分表
项目
项目得分
评估要求
评分方法
分值
得分
入院前准备
10
能依据病人病情轻重缓急做好收治准备
现场抽查
10
入院接待
20
详细介绍病室环境、人院须知、床位医师、床位护士、“一日清”查询、投诉渠道等，发放病员服
病人反馈
15
病人服发放到位
现场抽查
5
入院评估
30
病情及危Hale Waihona Puke 因素评估正确抽查记录、标识
住院患者健康评估表
住院患者健康评估表姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：评估日期：患者信息：住院原因：主要症状：既往病史：家族病史：生命体征评估：1. 血压：（mmHg）2. 心率：（次/分钟）3. 呼吸频率：（次/分钟）4. 体温：（℃）5. 体重：（kg）6. 身高：（cm）7. 脉搏血氧饱和度：（%）身体状况评估：1. 一般状况评估：- 精神状态：- 水肿：- 体力活动能力：- 自理能力：2. 皮肤和黏膜评估：- 颜色：- 弹性：- 湿疹或疮痕：- 水肿：- 接触性皮炎：3. 呼吸系统评估：- 呼吸音：- 咳痰情况：- 呼吸困难程度：4. 心血管系统评估： - 心音：- 心律：- 心杂音：- 脉搏触及：- 肿胀：5. 消化系统评估： - 食欲情况：- 饮食偏好：- 饮食摄入量：- 腹痛或不适：6. 泌尿系统评估： - 排尿频率：- 排尿困难：- 尿潴留：- 尿色：7. 神经系统评估：- 意识状态：- 记忆力：- 运动协调能力： - 感觉异常：- 痉挛或抽搐：8. 骨骼和肌肉评估： - 关节活动度：- 骨折或畸形：- 肌肉萎缩：- 行走能力：9. 精神和情绪评估： - 焦虑或抑郁情况： - 睡眠质量：- 活动兴趣：医疗护理评估：1. 住院期间的医疗护理计划： - 疾病诊断：- 出院目标：- 需要的治疗和护理：- 定期评估的指标：2. 疼痛管理评估：- 疼痛程度：- 疼痛特征：- 疼痛持续时间：- 疼痛缓解措施效果：3. 药物评估：- 药物名称：- 用药途径：- 用药频率：- 药物剂量调整情况：4. 导管评估：- 导管种类：- 导管置换情况：- 导管固定情况：- 导管并发症：综合评估：根据以上评估结果，综合判断患者目前的健康状况并制定相应的护理措施和计划。
附注：以上以住院患者健康评估表为题目的文章以表格形式呈现，参考医疗记录的常规写作方式，保证整洁、美观，并确保各评估项的内容完整、准确。
补充必要的信息以符合3000字的字数要求。
病人入院评估表
病人入院评估表
科别肝胆外科病室9床号32住院号D679645
一、一般资料
姓名黄柏添性别男年龄73民族汉
职业其它籍贯广东婚姻状况已婚文化程度中学
2.睡眠/休息型态
睡眠：正常辅助睡眠：无
3.排泄型态
大便：正常小便：正常
4.烟酒嗜好
吸烟：无饮酒：无
5.活动
自理：全部辅助工具：无
三、体格检查
T36.2℃P86次/分R20次/分BP111/83mmHg
身高170cm体重卧床
四、心理社会方面
1.情绪状态：镇静
2.家庭关系：和睦
3.遇到困难最愿先谁倾诉：子女
4.住院顾虑：无
5.对疾病了解程度：一般
五、专科特点和专科情况
右侧腹股沟区有一椭圆形包块突出，约4*4*3cm大小，表面光滑，边界清楚，无触痛，未降至阴囊，用手按肿块并嘱病人咳嗽，可有膨胀性冲击感，长时间站立或咳嗽时明显，平卧或用手辅助可回纳，回纳后指压线环，嘱患者咳嗽时指尖有冲击感，压住深环后疝块不再突出，透光试验（-），
未闻及杂音。
护理记录单
三、自我监测和护理（药物治疗/伤口处理/病情观察等）：
出院后遵医嘱服药，勿自己增减药量，伤口敷料保持清洁和干燥，学会自我监测伤口及周围皮肤
有无红肿热痛，渗血渗液。
四、复查：
若体温异常升高，伤口有炎症或渗血渗液较多以及疝复发则及时回医院复查。
五、其他
患者要调整好自己的心态，以上出院指导还需要病人家属的配合和监督。
六、护理小结（住院期间护理程序实施情况与存在问题）
住院期间患者和家属都积极配合各项护理操作，护理计划能够按部就班的实施并取得预期效果。
病人入院评估表样本
病人入院评估表样本病人入院评估表病人信息姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：病人主诉：陪同者：与患者关系：体检结果体温：脉搏：呼吸：血压：身高：体重：入院评估1. 病史a. 现病史：b. 既往病史：c. 家族病史：d. 过敏史：2. 体格检查a. 皮肤：（颜色、湿润程度、有无异常）b. 头部：（头痛、眩晕、头晕等）c. 眼睛：（视力、结膜炎、白内障等）d. 耳鼻喉：（听力、耳鸣、流鼻涕等）e. 口腔：（口臭、口腔溃疡等）f. 心脏：（心悸、心绞痛等）g. 肺部：（咳嗽、咳痰等）h. 腹部：（胃痛、腹泻、便秘等）i. 生殖系统：（月经不调、阳痿等）j. 泌尿系统：（尿频、尿液异常等）k. 神经系统：（头昏、手脚麻木等）3. 专科检查a. 实验室检查：（血常规、肝肾功能等）b. 影像学检查：（X光、CT等）c. 其他检查：（心电图、超声波等）4. 诊断a. 主要诊断：b. 次要诊断：入院评估总结：根据患者的病史、体格检查和专科检查结果，患者主要症状为（主要症状），伴有（次要症状）。
实验室检查显示（实验室检查结果），影像学检查显示（影像学检查结果）。
综合上述结果，患者的主要诊断为（主要诊断），次要诊断为（次要诊断）。
备注：1. 患者入院后应按照医嘱进行治疗，密切关注患者病情变化；2. 建议患者注意饮食营养，多休息，避免过度劳累；3. 患者入院期间请负责人及时向医生汇报病情变化；4. 医生在患者住院期间会持续关注患者病情，做出调整治疗计划。
新入患者评估表
生活状态
食欲：□正常□增加□下降□厌食□其它
睡眠状态：□正常□入睡困难□失眠□需用药入睡
排尿方式：□自行□留置尿管□排便方式□自行□造口（部位）
吸烟：□无□有饮酒：□无□有
自理能力：□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重度依赖
主诉
主
要
护
理
诊
断
时间
护理诊断
签名
效果
评价
时间
评价者
提供资料者评估时间评估护士护士长
住院病人风险因素评估记录单
床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：
项目时间
Norton压疮
跌倒 /坠床
营养筛查
非计划拔管
泌尿系感染
下肢静脉血栓
其他
评 估 者
项目时间
Norton压疮
跌倒 /坠床
营养筛查
非计划拔管
泌尿系感染
下肢静脉血栓
其他
评 估 者
备注：1.上述各项入院时均需评估一次，有变动随时评估，无变动每周一评估（除压疮、跌倒、营养筛查外的风险如为0分，无变动则不需每周评估）。2.高危患者每日评估,中危每周一、四评估，低危每周一评估。
住院病人自理能力评估记录单
时间
自理能力
评估者
时间
自理能力
评估者
时间
自理能力
评估者
时间
自理能力
评估者
备注：入院时评估一次；A每日评估；B每周一、四评估；C每周一评估；D如无病情变化不需再评估。
市立医院住院病人护理评估表
科室：床号：姓名：住院号：
一
般资料
性别年龄职业民族婚姻状态文化程度
入院诊断入院时间
住院患者病情评估表填写模板
住院患者病情评估表填写模板住院患者病情评估表姓名：性别：年龄：入院日期：病区：床号：主治医生：一、基本信息1.就诊目的：（例如：初诊、复诊、术后随访等）2.主要症状和体征：（请详细描述患者的主要症状和体征）3.既往病史：（包括过去的疾病、手术、药物使用等）二、生命体征评估1.体温：2.心率：3.呼吸：4.血压：5.血氧饱和度：6.意识状态：（例如清醒、嗜睡、昏迷等）7.其他生命体征评估：（请描述其他重要的生命体征变化）三、症状评估1.疼痛评估：（请使用相关的疼痛评估工具，如VAS评分）2.恶心和呕吐评估：（请描述患者的恶心和呕吐症状）3.疲劳评估：（请描述患者的疲劳程度）4.其他症状评估：（请描述其他重要的症状变化）四、体格检查评估1.一般情况：（如面色、精神状态等）2.皮肤评估：（如皮疹、水肿等）3.心肺听诊：（包括心率、心音、呼吸音等）4.腹部触诊：（如腹痛、肿块等）5.其他体格检查评估：（请描述其他重要的体格检查所见）五、实验室检查评估（请列出患者进行的主要实验室检查项目及结果）1.血常规：（例如血红蛋白、白细胞计数等）2.生化指标：（例如血糖、肝功能、肾功能等）3.病原学检查：（例如培养、抗体检测等）4.影像学检查：（例如X光、CT扫描、核磁共振等）六、诊断评估（请列出医生对患者的初步诊断或临床印象）1.主要诊断：2.次要诊断/待排除诊断：七、治疗措施评估（请列出患者接受的主要治疗措施及效果评估）1.药物治疗：2.手术治疗：3.物理治疗：4.其他治疗措施：五、护理计划及评估（请列出针对患者病情的护理计划及实施评估）1.主要护理措施：2.教育与指导：3.预后评估：备注：（请在此处填写其他备注信息）以上是住院患者病情评估表的基本填写模板，具体填写内容可根据患者的实际情况进行调整。
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医院科病人入院护理评估表
姓名_____ 性别___ 年龄___ 床号___ 职业_____ 婚姻____ 民族___ 文化程度____
收集资料时间_____________入院时间______年____月____日____时____分入院方式:步行/扶行/轮椅/平车入院
原因(主诉和简要史)______________________________________________
T_________℃ P_______次/分 R______次/分 Bp______mmHg 体重______kg
既往史: 过敏史:无/有(药物_______食物________其他________)
家庭史:高血压病/冠心病/遗传病/糖尿病/肿瘤________ 癫病/精神病/传染病 ________________
其他_______________ 意识清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷
语言表达：清楚含糊语言困难失语
皮肤：正常/脱水/水肿/黄疸/苍白/紫绀/皮疹/瘀瘢/搔痒
皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染其他
皮肤湿度：正常潮湿干燥多汗
皮肤弹性：好/中/ 差水肿：轻/中/重
皮肤完整性：完整皮疹出血点瘢痕
压疮：部位面积Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度，Ⅳ度
口腔黏膜：正常充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑
心率及心律：正常／快/慢/早搏/房颤/传导阻滞
呼吸：正常／浅/深/气促/咳嗽/咳痰
营养：正常/禁食/吞咽困难/呕吐/食欲差/肥胖/消瘦/ 假牙: 上牙/下牙
饮食的种类及方式：全流/半流/普食/低盐/低脂/鼻饲/造瘘管/静脉营养/其他
排泄：尿；正常/失禁/潴留/尿管/造口/尿少/尿崩/尿频/尿急/尿痛
大便：正常/失禁/便秘/腹泻（次/日）/假肛/黑便
睡眠：正常/失眠/多梦/梦游/ 时间增多/时间减少/早醒
活动能力: 正常/他人帮助/轮椅活动卧床:(自行翻身:是否) 自理:全部/障碍(进食/沐浴/卫生/穿着/ 如厕)
步态: 稳/不稳(原因 ) 医疗/疾病限制: 医嘱/卧床/静脉输液/石膏/牵引/瘫痪
嗜好: 吸烟:无/偶尔/经常___年__支天已戒____年
饮酒/酗酒无/偶尔/经常年 ml/d 已戒年,其他
视力：正常/远/近视失明（左/右/双侧）听力：正常/耳鸣/重听/耳聋（左/右/双侧）
月经: 正常/紊乱/痛经/ 月经量:过多/绝经
疼痛：部位性质持续时间
宗教信仰：
认知：对自身疾病：认识/了解/否认/知识缺乏情绪：兴奋/易激动/悲哀/焦虑/孤独/恐惧
家属态度；关心/不关心/过于关心/无人照顾医疗费用：公费/自费/ 劳保/能支付/有困难
责任护士签名
年月日。