湖北师范大学2018年三百活动走访对象家庭情况调查表
入户走访调查表模板
入户走访调查表模板一、基本信息1. 调查员：2. 日期：3. 被调查人姓名：4. 被调查人联系方式：5. 家庭成员人数：二、家庭背景1. 家庭地址：2. 居住时间：3. 户籍类型：4. 家庭类型（核心家庭、单亲家庭、重组家庭、跨国家庭等）：三、家庭经济状况1. 家庭年收入：2. 主要经济来源：3. 家庭财产状况：4. 家庭成员就业情况：四、居住环境1. 房屋类型（公寓、独栋、联排等）：2. 居住面积：3. 居住条件（独立卫生间、供暖、空调等）：4. 住房所有权情况：5. 社区环境评价：五、教育情况1. 家庭成员受教育程度：2. 学龄儿童上学情况：3. 教育支出情况：4. 学校距离居住地距离：六、医疗保障1. 家庭成员参加的医疗保险：2. 家庭成员患有的慢性病情况：3. 就医情况（就诊频率、药物费用等）：七、社会关系1. 家庭成员与邻居关系：2. 家庭成员与社区组织关系：3. 家庭成员与亲友关系：4. 家庭成员参与社会活动情况：八、家庭需求及问题1. 家庭目前最迫切的需要：2. 家庭存在的问题及困难：3. 家庭成员对帮助的期望：九、其他备注以上为入户走访调查表的基本模板，具体内容根据实际情况进行调整和补充，以确保收集到全面准确的信息。
在进行入户走访调查时，调查员应尽量与被调查人建立良好的沟通和信任关系，保证信息的真实性和有效性。
调查员在进行调查时，需要注意保护个人隐私，确保所收集到的信息仅用于调查目的，不得泄露或滥用。
同时，应尊重被调查人的意愿和选择，遵守相关的法律法规和道德规范。
在分析调查结果时，可以将不同家庭的情况进行比较和总结，以提供相关部门制定政策和提供帮助的参考。
同时，也可以通过与社区居民的互动和交流，促进居民之间的相互理解和支持，共同营造和谐稳定的社区环境。
入户走访调查是了解家庭情况、解决社会问题的重要手段之一，希望通过此调查表模板的使用，能够提高调查效率和结果的准确性，为社会服务工作提供有力的参考依据。
标准的附件一,打印四份
制表单位：学生工作处填表时间：年月日
姓名
性别
民族
政治面貌
学号
班级
院（系）
专业
家庭地址
邮编
联系电话
家
庭
全
体
成
员
姓名
身份证号
与本人关系
工作单位
年收入(元)
家庭年收入合计（元）
家庭人均年收入（元/人）
家庭
致困原因
提交证明
学费
交纳
情况
□准时
□减免(数额)元
第
一
学
年
国家奖学金
国家助学金
国家励志奖学金
临时伙食补贴
省政府奖学金
各类困难补助
学习奖学金
学费减免
社会活动奖学金
学费缓交
生源地贷款/贴息
绿色通道
校内勤工助学
其它资助
校外勤工助学
合计
仟佰拾元整（￥元）
第
二
学
年
国家奖学金
国家助学金
国家励志奖学金
临时伙食补贴
省政府奖学金
各类困难补助
学习奖学金
学费减免
社会活动奖学金
意
见
同意评定该生为生。
(公章)
年月日
说明：1、此表必须用蓝黑或黑色墨水如实填写，如有不实按作废处理，并追究相关责任；
2、本表一式二份正反打印，经学工处审批后，返学生本人所在学院一份；
3、反面受助情况，学生本人要逐条逐项填写，辅导员认真审核并签字。
湖北师范学院经济困难学生享受各类资助记载表
经济困难学生编号：
□拖欠(数额)元
下一学年
湖北大学学生家庭情况调查表
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
因各种因素造成家庭财产损失情况：。
家庭成员残疾、年迈、劳动能力弱等情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
学生本人签字：
学生家长或监护人签字：
学生家庭所在地乡（镇）级以上人民政府或县级以上民政部门核实情况：
经办人签字：
（加盖公章）
年月日
湖北大学学生家庭情况调查表
学院：专业：学号：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
入学前户口□城镇□农村
孤儿□是□否
残疾□是□否
烈士子女□是□否
家庭信息
详成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生已获资助情况
通信地址：
联系电话：
家乡调查问卷模板
家乡调查问卷模板
一、个人基本信息
1.姓名：
2.性别：
3.年龄：
4.职业：
5.教育程度：
6.联系方式：
二、家庭信息
1.家庭人口数量：
2.家庭结构：（核心成员、普通成员、其他）
3.家庭收入情况：
4.家庭居住情况：（房屋类型、居住环境等）
三、居住地情况
1.居住地区：
2.是否是本地人：
3.选择居住该地的原因：
四、生活习惯
1.日常饮食习惯：
2.运动习惯：
3.休闲娱乐方式：
五、对家乡的评价
1.宜居程度：
2.经济发展情况：
3.教育医疗资源情况：
4.文化活动和娱乐设施：
5.政府服务满意度：
六、对未来的期望
1.更希望自己家乡在哪些方面得到改善？
2.自愿留在家乡还是愿意外出发展？
七、其他补充意见
以上是家乡调查问卷模板，请根据实际情况填写，谢谢您的配合！。
走访家庭困难学生的实践活动总结5篇
走访家庭困难学生的实践活动总结5篇第1篇示例：近期，我们开展了一项走访家庭困难学生的实践活动，目的是了解并帮助这些学生积极面对困难，克服困难，取得更好的学习成绩。
通过此次活动，我深深感受到了困难学生所处的艰难境地，也见证了他们顽强拼搏的精神，下面我就此次活动进行总结。
我们在活动开始前进行了充分的准备工作。
我们组建了一个由老师、志愿者和社工组成的团队，明确了活动的目标和内容。
我们对困难学生的家庭情况进行了调查研究，确定了要走访的对象，并与学生的家长取得了联系。
我们还准备了一些礼物和学习用品，希望能给困难学生一些帮助和鼓励。
在实际走访过程中，我们首先去到了一位家庭困难学生的家中。
这位学生名叫小明，他的家庭条件十分困难，父母都是农民，收入微薄，家里的生活非常拮据。
小明的家里很简陋，家具简单，却打扫得干干净净。
我们看到了小明勤奋好学的态度，他的书桌上整齐地摆放着书籍和文具，看得出来他是一个用心学习的孩子。
在和小明交谈的过程中，我们了解到他平时除了上学之外，还要在家里帮忙做农活，而且学习压力很大。
但小明并没有因此放弃努力，他告诉我们他的梦想是考上一所好大学，改变家庭的现状。
我们为小明的坚强和努力感到钦佩，我们鼓励他要坚持下去，相信自己一定能取得好成绩。
除了走访小明，我们还走访了其他几位家庭困难学生。
每一次走访都让我们感到震撼和感动，这些学生虽然家境困难，但他们都有一颗勇敢向上的心，他们也都渴望得到社会的关爱和帮助。
我们在走访过程中为他们送去了一些礼物和慰问金，希望能给他们一些温暖和鼓励。
通过这次走访家庭困难学生的实践活动，我深切感受到了教育的力量。
教育是改变命运的钥匙，每一个孩子都有受教育的权利，无论他们的家庭条件有多困难。
我们要关注每一个家庭困难的学生，给予他们更多的关爱和支持，帮助他们实现自己的梦想。
我希望通过我们团队的努力和这次实践活动的总结，能够引起更多人的关注和关心，让更多家庭困难的学生能够得到帮助，走出困境，迎接更美好的未来。
家访调查表 模板
家庭访谈调查表首日家访学生姓名：日期：年月日星期时间（计时分）家庭详细地址：联系电话：主要被采访人：其他在场人：访问人：访谈主要内容一，居家坏境1，居家内坏境（楼房、平房、房间数、住房面积、几口人同住、房间使用、布置）2，居家外坏境（郊区、市里、自然坏境、社区服务状况、居民主要构成、社会治安状况）3，与家人相处情况4，与邻居相处情况二，生活习惯与能力1，饮食（和谁一起、做什么、怎么做、做的怎么样）2，衣（穿脱衣服，鞋袜，是否知道保持干净）3，盥洗（洗脸、刷牙、洗脚、洗手、梳理、洗澡）4，如厕（能否自理大小便、大小便有无规律）5，就寝（能否按时入睡起床、整理床铺、午睡、晚上睡眠情况）6，行（行动是否有障碍、是否协调）7，学生一日家庭、社区活动记录（从早上起床到晚上入睡按时段按活动从以下角度分析：何时、孩子与谁、在什么坏境、做什么、怎么做、做得怎么样）8，孩子在家里最喜欢什么活动？最喜欢什么东西？最喜欢什么何人？9，孩子接受过哪些教育（幼儿园、小学），与同龄儿童比情况怎么样？与老师，同学关系如何？10，孩子能不能听从家长指示和教导？孩子不听话时家长采取何方式？效果怎么样？11，孩子目前已有的能力，优点是什么？12，孩子目前的问题和缺点有哪些、障碍有哪些？13，孩子有哪些特殊行为表现？四，身体及疾病治疗1，孩子是否常生病？生哪些病？2，孩子是否有特殊疾病？何种疾病？发病情况如何？经过何种治疗？有无后遗症？3，孩子对哪些药物过敏？4，孩子常服用什么药物？有哪些长期治疗方案？5，针对孩子情况具体采用了哪些辅助方案？6孩子出生时，是否早产、难产，或者出现其他情况？对后来孩子的发育有哪些影响？五，家长态度1，家长对孩子的教养方式（溺爱、放纵、忽视、虐待，严厉、合理）2，家长对教育的态度（合作、等待、消极）3，家庭气氛，家庭成员关系4，家长人格表现5，家长对教育的希望与建议家访综合感想及分析：。
贫困户调查问卷
遍访贫困户档案编号：日期：__________行政村：自然村：户主姓名：__________户属性：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户户类型：□2014年脱贫户□2015年脱贫户□2016年脱贫户□2017年脱贫户□2018年预脱贫户?其他未脱贫户□返贫户遍访贫困户问卷（五访五促）一、查访贫困对象识别准不准，督促地方提高识别精准度，切实杜绝“两该两不该”。
1.是□否□做到整户识别（共同居住、共享开支）。
贫困户基础信息（国办信息系统、扶贫手册、上墙内容、各种证件、贫困户口述）是□否□做到五统一。
2.贫困家庭成员是□否□有人写过申请书，是□否□知晓村评议贫困户有关会议，贫困户评议结果是□否□公示。
3.村里是□否□有比建档立卡贫困户更贫困的家庭没有被评为贫困户。
4.村里是□否□有较为富裕，不符合贫困户识别标准的家庭被评为贫困户。
5.受访户中是□否□有现任村干，是□否□有财供人员，是□否□有商品房，是□否□有小轿车，是□否□有大型农机具，是□否□为个体工商户，是□否□为种养殖大户，如有，发生在建档立卡前□还是建档立卡后□。
结论：该户识别是否精准？____①精准；②不精准。
若不精准，请简要说明原因：__________________________________________。
二、查访产业扶贫、项目安排的准不准、实不实，督促“五个一批”帮扶措施扎实落地；三、查访资金使用准不准，督促把优惠政策真正扎实落地。
1.受访户自建档立卡以来获得了哪些帮扶措施？（可多选）：___________①产业扶贫；②就业扶贫；③易地扶贫搬迁；④农村危房改造；⑤扶贫小额信贷；⑥低保救助；⑦健康扶贫；⑧其他帮扶措施：___________；⑨没有帮扶措施。
如选⑨没有获得帮扶，直接跳至第四项问题。
2.如获得产业扶贫项目支持：（1）参加产业扶贫项目的方式是：_____（可多选）①直接获得生产补贴，发展家庭生产经营；②用政府支持资金组建合作社，或加入合作社和企业生产经营；③政府支持资金直接给合作社或企业使用，自己只享受分红收益；④政府支持资金直接给合作社或企业使用，自己既享受分红收益，又为其提供原料、产品或打工；⑤其他方式_______________________。
大家访调查表
大家访活动调查表孩子姓名_____________班级_______家长姓名___________注:此表将作为老师了解孩子和家庭教育的重要资源.也是老师为孩子设计个性化教育方案的依据,因此请家长朋友们认真如实的填写.1、您了解自己的孩子吗?Ａ、很惭愧,完全不了解.Ｂ、不太了解,心里没底.Ｃ、比较了解,心中有数.2、您觉得您的先生/太太了解自己的孩子吗?Ａ、完全不了解,放手不管.Ｂ、完全不了解,经常瞎指挥,制造矛盾.Ｃ、不太了解,缺乏管理孩子的自信心,管不了孩子.Ｄ、比较了解,能做出正确的教育行为,孩子服气.3、对孩子的评价上,你和孩子的班主任之间差异大吗?A、没有差异,评价一致.B、有差异,我们认同班主任的评价,但没法沟通.C、有差异,但能够沟通,我也能一定程度的接受.D、差异很大,我不能够接受老师对孩子的看法,希望换班主任.4、孩子经常有朋友到家里来玩吗?A、他几乎没有朋友,他也从来不邀请到家.B、他有一些朋友,但是不常到我家里.C、他有自己的朋友,但是我不大喜欢让他带同学到我家里.D、他有很好的朋友,经常来我家,我对他的朋友都很熟悉.5、孩子每天花在什么上面的时间让你最不满意?(可多选)A、总是想着玩电脑,一玩就下不来.B、学习过程很磨蹭,总是浪费很多时间C、莫名其妙的浪费很多时间,好像什么事也没有做D、其它_____________6、你对孩子的交往能力是否存在烦恼?A、没有烦恼,孩子很善于交往.B、孩子不善于交往,为此他/她自己也很不开心.C、我们一家都不善长交往,因此孩子在这方面很弱.D、爸妈挺能交往,但孩子不善于.E、其它_____________7、孩子为人处事的态度,你觉得比较符合下列哪一些?A、态度友善,情感真诚,容易被人喜爱.B、态度粗暴,比较自我,不容易被人接受.C、态度畏缩,容易跟随,缺乏自我和自信.D、态度蛮横,性情暴躁,容易与人发生矛盾.E、态度冷淡,与世无争,性格较孤独.F、其它_____________8、您觉得孩子的学习习惯如何?A、比较好,在我的帮助下,自己会按排预习,复习和其他学习时间.B、不太好,太爱玩.C、不太好,学习时注意力很不集中.E、很不好,完全没有主动学习的意识和自觉按排时间的能力.9、当孩子的要求未得到满足时,表现如何?A、能自我调节, 过一会就好了.B、持续纠缠,不得到满足不罢休,态度较平和.C、不顾一切,非要得到,态度粗暴,方式野蛮.D、不吭声,生闷气,长时间无法自拔.10、孩子对课外阅读的兴趣如何?A、很喜欢看书,涉猎广泛,懂很多课外知识.B、喜欢看书,但范围较窄,主要集中在__________方面.C、比较喜欢,主要集中在漫画,搞笑,夸张的内容.D、不喜欢看书,有时间就拿去游戏了.F、很不喜欢看书,喜欢看电视.11、在兴趣培养方面,您认为孩子现在的状态是:A、兴趣广泛,早期培养较好,业余生活丰富,很多方面拿得出手.B、家里没有对孩子的兴趣给予太多的开发,但孩子自己会给自己安排.C、没有表现出明显的兴趣爱好,业余生活比较单调,学习完就看电视.D、没有兴趣爱好,但听从家长的安排,不过有时会反感.12、您是家庭状况是：A、双亲B、单亲多长时间_____________C、重新组合多长时间_____________D、其它：_____________13、您常用什么方式,让孩子觉得你爱他/她?（可多选）A、抽时间陪孩子玩.B、没时间陪孩子,只能金钱或物质满足.C、高度关注孩子的学习,严格要求.D、给孩子买很多学习辅导资料和课外书,报课外班.E、其它_____________14、您有让孩子每天帮家人做家务吗?A、经常有B、偶尔有C、从来没有15、您的孩子乱花钱,您的态度是:A、有计划的控制孩子的零花钱.B、训斥一下但仍然给C、只能用给钱的方式和孩子交流D、花吧,花不完的.16、您喜欢回家吗?想到家,您首先想到的是什么?A、喜欢.B、不太喜欢.C、不喜欢.想到什么:______________________________17、你对教育孩子的总的看法是:A、教育很重要,我们和老师一起配合,才能把孩子教好.B、教育很重要,我有自己的一套,老师的话不重要.C、教育很重要,但我没时间管孩子,交给老师就行了.D、教育不是很重要吧,孩子长大了,自然就懂事了.18、对于教育孩子,您觉得最重要的是什么?19、您能为孩子和孩子的班级做些什么?20、目前针对您的孩子最需要解决的问题是。
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家庭主要成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
受教育程度
职业
年收入（元）
健康
状况
家庭有关信息
家庭年收入（元） 学生已获资助情况
家庭遭受突发意外事件：
家庭成员失业情况：家庭欠债情况及原因：
家庭成员关系简要描述情况：
直系亲属与学生日常联系频次及方式：
学生在校综合情况
上学年学习情况：
奖惩记录：
在校期间现实表现：
湖北师范大学2018年“三百”活动走访对象家庭情况调查表
学院：专业：学号：
困难类型：走访时间：记录：
走访组成员：
学生基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证
号码
政治
面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
毕业高中
家庭
人口数
家庭
类型
□孤儿 □单亲 □残疾 □烈士或优抚对象子女
□低保家庭 □建档立卡贫困户 □其他
家庭详
其他情况
（表格不够可另附页）