护理服务质量存在问题原因分析鱼骨图
护理服务质量存在问题原因分析(鱼骨图)
对于照顾护士脚下刊登格已即时革新
对于量控小组查看中存留的对于照顾护士服务品量评介尺度实量晓得甚少
问题整理实止没有力
谦意度考察流于形式，谈话构造本领短好.
相共问题
反复出现
无法找到存留问题的实实本果.
照顾护士服务品量存留问题本果分解之阳早格格创做
对于统计图的便利效率明白没有敷
对于统计图要证明的实量没有认识
对于谦意度考察处事对于照顾护士服务品量评介对于谦意度考察处事
没有沉视尺度实量训练没有到位没有沉视存留的问题本果查
找没有深入分解没有到位
对于照顾护士服务品量整理对于照顾护士部的央供传达没有到位
情况逃踪查看没有力没有会使用统计图
护理文书质量差鱼骨图
1.1一般资料选取2010年5—12月在本院老年患者在住院期间跌倒共计22例。其中男16例，女6例;年龄65～98岁，平均81.5岁。脑外伤5例，脑卒中5例，老年痴呆3例，腰椎间盘突出症3例，贫血2例，偏瘫2例，糖尿病1例，COPD 1例。根据跌倒风险评估量表评估，跌倒危险因子均≥4分，属于跌倒高风险人群。
2.4管理因素护士长对护理工作中的不安全环节缺乏正确认识，规律把握不足，安全监管指导不利。平时的安全防范管理教育中对跌倒的危险因素如：视力减退、站立不稳、意识模糊、近期有意识丧失、癫痫史、年龄≥60岁的患者重视程度不够，未能积极制定安全防范措施，同时忽略了睡眠障碍、长期卧床改变体位、使用降压药等因素。其次，工作中过于依靠陪护，放松对护士的要求，致使各项监督管理措施落实不到位。
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中华疾病控制杂志征稿
[综合医学期刊-成都医学院学报][医学会议]
·写作技巧|护理论文中论题的来源
·医学会快讯|《中华普通外科》征稿
【摘要】目的探讨老年住院患者跌倒发生的原因，从不同层面进行综合分析，提出整改措施。方法通过院内不良事件报告系统，收集全院护理人员在管理住院患者跌倒中存在的问题，运用鱼骨图进行归纳分析。结果跌倒的原因主要有病人内在的疾病因素、陪人照顾不慎、遵医行为差、环境因素、安全监管不到位以及护理人员安全意识淡薄。结论应用鱼骨图对住院患者跌倒原因进行分析，直观、清晰，便于管理者从最直接的小刺入手进行“削刺”，逐个解决问题。
[Key words]fishbone diagram; fall; elderly patients in hospital
鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果图”。跌倒是老年人群常见的伤害之一，是指患者身体的任何部位(不包括双足)意外触及地面[1]。据统计，65岁以上的老年人每年约有1/3的人跌倒1次或多次[2]，在我国，目前有老年人约1.3亿，每年有2000万老年人至少发生2500万次跌倒，直接医疗费用超过50亿人民币[3]。鉴于此，近些年来国内外学者进行了系列的研究，认为老年跌倒是一种“社会流行病”，是环境、生理、病理和心理等因素综合作用的结果，因此，本院根据老年患者安全隐患特点，实施鱼骨图分析管理，加强前馈控制，在保证客观环境安全的条件下，做好患者的自身防范，收到良好效果，现介绍如下。
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼
骨图
标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
鱼骨图(护理)
年龄相 关 做检查 对健康教育认识 不足 生活习惯差异
依从性 差 理解能力差
无规范手术须知
人力资源
外出
请假外出
专业知识不足
价格方 面 电子版 不方便 操作
新住院 易损坏 纸 质
打印不 病人作它 及时 用
宣教时间不 适宜
缺乏交 流反馈
时 间
身体 治 医嘱病 不适 疗 重 未 宣教 结 方式 束
指导少 灌输多
环节琐碎 甲醛原液 不加盖 甲醛挥发 甲醛配置流 程不合理 病理送检 流程不合 理 管理措施 不合理 管理混乱
存放处不设门
环
容器无法 密闭
法
无专人管 理
风险意识淡薄
未告知风险
路途远 无运送流程
路面不平
路上未备抢救设备及药品 电梯运行不正常
病人多
无制度
巅簸
运送车性能不良
病 人 医 技 检 查 途 中 风 险 高
停电或电压不稳
等候时间长
管理
环境
设备
特性要因图（鱼骨图）
对散落物品 视而不见 储物柜内格 不够 缺乏自觉性 对散落物品只抱 怨，不动手归位
护士
其它
要 因 分 析（因果图）
病人
理解能力差
护士
工作量大 请假，休息 没时间
，调班 护士年资高低参 差不齐 宣教形式、流 程不完善
年龄相 关 做检查 对健康教育认识 不足 生活习惯差异
依从性 差 理解能力差
无规范手术须知
人力资源
外出
请假外出
专业知识不足
价格方 面 电子版 不方便 操作
新住院 易损坏 纸 质
意识不够
环境
地方小 培训不到位
标示不清楚 未做到定时 清洁、整理 监督力度不够
护理质量分析鱼骨图
外一科第二季度护理质量分析严格执行各项规章
制度及操作流程
禁止使用蚊香，安全使用杀虫剂
整理杂物放入床头柜及衣柜
增加整理次数
交接班时认真检
查，及时处理
夜间新入病人的指/趾甲护理执行率下降
告知洗手重要性，相互提醒
组长监督更换
药疗班周一进行清洁，
有污渍时随时清洁
急救车表面时有药渍和灰尘
交接班时仔细检查，及时填写
毒麻药品登记本有漏登记情况发生
规范各项操作流程，抽查执行情况
加强学习，高年资护士指导填写
入院评估表专科疾病及阳性资料描述欠准确
半小时签字，由组长检查
护理质量分析及对策
护理技术操作
护理文书
毒麻药品管理
院感控制
基础护理
病区管理
急救器材管理
护理缺陷
临时医嘱执行
后签字不及时
操作中无菌技术及三查七对执行欠严格输液时两病人之间有时遗忘使用洗手液有血、尿渍的床单未及时更换
躁动病人床单位整洁度欠佳
住院时间长患者的床下杂物较多
夏日来临，病区出现蚊虫
本季度出现三例护理差错。
不良事件原因分析图鱼骨图
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范 薄弱环节督导不到位 护士违反操作规程 未严格执行查对制度 图2 健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要）
未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要)
为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施 交接班制度没有落实 护士发现病情
和巡视病人不到位。
护理文书鱼骨图分析法
１
结果
鱼骨图分析法的步骤
②特性和主骨。 特性写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗线画，加箭头标志。
２
主骨
１
特性
鱼骨头分析法的步骤
③大骨和要因。
大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
要因
要因
支干
支干
主干
中原因
大骨
４
小骨
孙骨 曾孙骨
中骨
鱼骨图分析法的步骤
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
要因记入 [没有对策的反馈｣。 例：「漏入院时间」 「填写不完整」 「出院漏评估」 「漏评估人签字」 「学习不足」 「注意不足」
反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。
例：「对标准了解不够→责任心欠佳 」 「制度执行不好 → 流程不严格」
安全使用 杀虫剂
夏日来临 出现蚊虫
组长监督
更换
有血 、尿渍的
床单未及时更换
急救 车表 面时 有药 滋和 灰尘
规范各项操作流程 抽查执行情况
操作 无菌 技术 及三 查八 对执 行欠 严格
严格执行 各项规章 制度及 操作流程
护理缺陷
本季度 出现 五例 护理 差错
交接班时认真检查 及时处理
夜间新入 病人的指 趾甲护理 执行率下降
操作流程与临床脱节
工作量大 未及时审核 质量监管不到位
制度流程
护士长
2015年7月5日 护理部：白丽
肛四科半年护理质量分析
病区管理
院感控制 急救器材管理 护理技术操作
整理杂物 放入床头
柜及衣柜 患者床下
鱼骨图(护理)
人
责任感不强 怕皮肤粗糙 步骤没所谓 觉得自己手干净
感染区界定不明 洗手槽太少
环境
法
主管未明确要求
未养成习惯 认为戴手套可 以替代洗手 未定期检测
未提供相关教育 培训
未设定奖罚制度
洗手池太远 科室控制耗材 未配备干手物品
其它
忙碌，杂事多 紧急情况导致没 洗/忽略步骤
喵了个咪，一 根也不能少！
要因分析
标本存放混乱 空间狭小
存放处不设门
环
甲醛原液 不加盖 甲醛挥发
容器无法 密闭
环节琐碎
管理措施
甲醛配置流
不合理
程不合理
管理混乱
病理送检 流程不合 理
法
无专人管 理
要 因 分 析（因果图）
病人
护士
理解能力差
年龄相
关
做检查
对健康教育认识
不足 生活习惯差异
外出
工作量大 没时间 请假，休息
，调班
人力资源
护士年资高低参 差不齐
依从性 差
请假外出 理解能力差
专业知识不足
宣教形式、流
程不完善
无规范手术须知
价格方 面
电子版
易损坏 纸
新住院
宣教时间不 适宜
时
缺乏交 流反馈
间
形 体
规范语 言少
医患
语音提 示器预 置语言 少
不清楚
叫号
报告
系统
打印
为
机
什
么
沟通
HIS、LIS
门
缺少技巧 反应慢
速度慢
诊
窗
动态 窗口
开启 未标 准化
皮管 弹性 便民 不定 窗口
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护理服务质量存在问图要说明的内容不熟悉
对满意度调查工作对护理服务质量评价对满意度调查工作
不重视标准内容培训不到位不重视存在的问题原因查
找不透彻分析不到位
对护理服务质量整改对护理部的要求传达不到位
情况追踪检查不力不会使用统计图
未使用质量工具进行分析进行分析
对护理部下发表格未及时更新
对质控小组检查中存在的对护理服务质量评价标准内容知晓甚少
问题整改执行不力
满意度调查流于形式，语言组织能力欠佳。
相同问题
反复出现
无法找到存在问题的真正原因。