五官科病历模版-胆脂瘤型中耳炎-a
胆脂瘤型中耳炎
查房内容记录（要求培训医师要注意或要掌握的要点）：
1.主要病因及病理机制：慢性化脓性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的化脓性炎症，常与慢性乳突炎合并型中耳炎为形成角化上皮与胆固醇结晶的包囊，侵犯周边造成骨质破坏。
2.主要临床表现：临床上以患耳持续或间歇性流脓，伴听力下降为主要症状，可伴有耳鸣、眩晕等症状。分泌物为脓性或粘液脓性，可含豆渣样物，奇臭。
3.治疗目的及与患者沟通：治疗原则为消除病因，控制感染，清除病灶，通畅引流，以及恢复听力。根据患者病情及听力情况选择合适的手术方式，以开放或闭合式乳突手术为主，辅以听力重建术。
参加人员：
查房老师（签名）
年月日
3.检查：鼓膜检查可见松弛部或紧张部后上边缘性穿孔，鼓室豆腐渣样物，可伴或不伴外耳道骨质破坏。颞骨CT见：鼓室、鼓窦及听骨链骨质破坏，边缘浓密，整齐。纯音测听：听力损失可轻可重，常为传导性聋，也可见混合型聋。
4.鉴别诊断：根据病史及影像学与中耳癌及中耳结核鉴别：中耳癌常为血性分泌物，耳痛，外耳道或中耳有新生物，可伴面瘫及张口受限，后组颅神经受损。CT见广泛骨质破坏，肿物活检可确诊。中耳结核可伴其他部位结核病变，听力损失快而严重。CT示骨质破坏及死骨形成，肿物活检可确诊。分泌物涂片、培养有助于诊断。
5.药物治疗及手术选择：骨疡型患者如流通畅者，以局部用药为主，但应注意定期复查。保守治疗无效，或怀疑有并发症者应行乳突手术治疗。
查房体会：
1.病史询问：带教老师应该引导学生对患者的发病机制及病情转归进行询问，对主要症状及相关鉴别诊断进行扩展。
2.体检：正确的检查方法示范，检查的主要内容；颞骨CT片的阅读及手术方式范围的选择。必要时行头颅MRI排除颅内外并发症。
中耳炎病历.doc
入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：出生地：职业：入院记录：记录日期：陈述者：主诉：右外耳道渗出脓性分泌物伴疼痛3天。
现病史：患者半月前因右侧外耳瘙痒，用棉棒擦拭后发生疼痛，未在意，五六天前感觉疼痛加重，自行购买阿莫西林胶囊及牛黄解毒片等药口服，疗效欠佳，近2日感觉右耳部疼痛剧烈，夜间无法入睡，今日来我院就诊，门诊以‘中耳炎’收入院，入院以来患者精神不好，睡眠不好，饮食一般，大便干，小便正常。
既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史。
结婚史：家族史：否认家族中有遗传性病史。
体格检查体温：39.8℃呼吸：26次/分脉搏：80次/分血压：110/70mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。
皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。
眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。
耳：听力尚佳，右侧外耳有黄色脓性分泌物，耳廓牵拉痛，乳突区压痛，听力正常。
鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。
口腔：唇色发干，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。
颈部：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部:胸廓对称，无畸形。
肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄。
呼吸运动两侧对称。
触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。
叩诊：两肺呈清音。
听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。
心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。
心前区无隆起，无弥散性搏动。
触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。
听诊：心率70次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。
叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。
腹部视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
临床所见胆脂瘤一例
该 患者 至北京 治疗． 。后于北 京行 切除 术 ，并 配合 ＾一刀治 ｙ
疗 ，至今 ２年未见复发 。
２ 讨 论
胆脂瘤也称 作表皮 样囊肿 ，为 中耳乳 突腔 内 的角化复
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方可 ” ，故用 莪术 、乌 药开郁 行气 、活血 散瘀 、通络 止痛 ； 淮牛膝 、杜 仲补 肾虚而 能散瘀 血 、通血 脉 ；瞿麦 、琥珀利 水通淋而散瘀血 ；威灵仙 “ 其性好走 ，通十二经”， 通络止
痛 ，能软化骨 头而治 鱼骨鲠 喉 ，与 鸡 内金 相伍 而能 软坚化
版社 。 ９ ４ １９ ．
其 中的金钱草 、海 金沙 、石 韦 、威灵 仙 、琥 珀 、及 鸡 内金 可能具有溶石作 用。现代 医学 研究 证 明，通 淋利 尿药 能增
加 肾脏血流量及 肾小球 滤过 ；活血 化瘀药 可 以松 弛痉 挛平
滑肌 ， 扩张尿路 ；行 气药 以增强平滑肌蠕动 ， 松解粘连 ；补 。 可使 肾盂 内压 显著升 高 ，输 尿管 蠕动加 快 ，从而促 进 肾药 结石 的移动和排 出 Ｊ 。肾茶被称 为泌尿 系统的 “ 清道 夫 ” ， 其有效成分为迷迭 香酸 ，其 治疗尿 路结 石和血尿 的机 理与
中 国 民 族 民 间 医 药
・
临 床 研 究
Ｃｌ ｉ ａ ｅ ｅ ｒ ｈ ｉ ｃ ｌｒｓ ａｃ ｎ
１ ０６ ・
Ｃ ｉｅｅｊｕｎ ｆｅ ｎ ｍ ｄｅｎ ｎ ｔｎｐ ａｍ ｃ ｈｎｓ ｏｒａ ｏ ｔ ｏ ｅｉｉｅａｄ ｅｈ ｏｈｒ ａｙ ｌ ｈ
临床 所 见 胆 脂 瘤 一例
边 玛 莲
五官科病历模版-分泌性中耳炎-A
入院记录姓名XXX工作单位XXXXXXXXXX性别X职别XXXXXXXXXX年龄XX岁入院日期200X年XX月XX日XX时XX分婚否X婚病史采取日期200X年XX月XX日XX时XX分籍贯XX省XXXXXX 病史记录日期200X年XX月XX日XX时XX分民族X族病史陈述者患者本人(可靠)主诉：发现双耳听力减退X月余。
现病史：患者于X月被发现双耳听力下降，无明显耳剧痛，无脓性分泌物，无发热，无恶心、呕吐，在当地医院服用药物（具体不详）后无明显好转。
以后持续发生，性质同前，迁延未愈，逐渐加重。
不伴眩晕、口角歪斜。
现为进一步诊治遂到我院门诊，以“卡它性中耳炎”收入我科。
发病以来，精神、饮食及睡眠尚可，大、小便正常。
既往史：X年冬季开始出现经常“鼻阻、流涕”，未予重视。
否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等病史，无重大手术及外伤史，否认有食物、药物过敏史，否认有输血及代血制品史。
神经、消化、内分泌、血液、循环等系统回顾无特殊。
个人史:出生于原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。
生活规律，无烟酒等不良嗜好，月经史：14岁5－6天/28－30 49，已婚，生育1女，爱人及女爱人体健。
家族史：否认有明确家族性传染病及遗传病史。
体格检查体温36.5 ℃脉搏90次／min 呼吸20 次／min 血压13／8 kPa发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无皮疹、溃疡，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落，温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷，眼睑无水肿、无下垂、无倒睫，结膜无充血、水肿及出血，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，约0.3厘米，对光反射正常。
耳、鼻、咽、喉见专科检查。
口唇红润，舌苔正常，无偏斜，口角无下垂，颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（-），甲状腺无肿大，胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，乳房正常对称，双侧呼吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄，触诊双侧语颤一致，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊双侧为正常清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，无胸膜摩擦音。
耳鼻喉科病历书写范文
耳鼻喉科病历书写范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[如教师、程序员等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
大夫啊，我这耳朵可太遭罪了。
就感觉嗡嗡的响，像有小虫子在里面开音乐会似的，都响了好几天了。
然后鼻子呢，就跟被啥东西堵住了一样，喘气儿都费劲，还老是流鼻涕，就跟那关不住的水龙头似的。
喉咙也疼，特别是咽东西的时候，就像有个小刺在那儿扎着，可难受了，这情况大概有一个星期了吧。
三、现病史。
这耳朵响啊，刚开始的时候我没太在意，以为是没休息好呢。
可是这几天越来越严重，白天晚上都响个不停。
我自己试着掏了掏耳朵，啥也没掏出来，还差点把耳朵弄伤了，可不敢再掏了。
这鼻子堵得我啊，晚上睡觉都睡不好，只能张着嘴呼吸，结果早上起来喉咙干得就像沙漠一样，还特别疼。
流鼻涕也是，清水一样的鼻涕不停地流，用了好多卫生纸。
喉咙疼也是慢慢加重的，刚开始就是有点轻微的不舒服，现在咽口水都觉得疼，吃东西就更难受了，我都没什么胃口了。
我这几天也没着凉啊，不知道咋就突然这样了，也没吃啥特别的东西。
哦，对了，我上班的地方空调开得挺低的，不知道有没有关系。
四、既往史。
以前身体还算不错呢，就是小时候爱感冒，一感冒就容易咳嗽、流鼻涕啥的。
但是像这次耳朵响、鼻子堵、喉咙疼一起的情况还真没有过。
没有什么高血压、糖尿病之类的慢性病。
也没做过什么大手术，就拔过一颗智齿，那都好多年前的事儿了。
对了，我有点过敏性鼻炎，不过不严重，就偶尔发作一下，和这次感觉不太一样。
五、个人史。
我不抽烟，但是偶尔会喝点酒，也就是朋友聚会的时候喝一点。
平时工作压力有点大，经常对着电脑一坐就是好几个小时。
我也不怎么运动，下班就想躺着休息。
饮食上呢，比较爱吃辣的，无辣不欢那种，不知道这次生病和吃辣有没有关系。
睡眠质量一般般，晚上容易做梦，有时候还会失眠。
六、家族史。
家里人身体都还挺好的。
我爸妈都没有什么遗传病，就是我爷爷有高血压，不过我爸妈到现在血压都正常。
耳鼻喉科病历模板范本
耳鼻喉科病历模板范本病历模板范本
患者姓名：性别：年龄：就诊日期：
主诉：
现病史：
既往病史：
个人史：
家族史：
过敏史：
体格检查：
辅助检查：
诊断：
治疗方案：
随访计划：
患者姓名：
性别：
年龄：
就诊日期：
主诉：
（详细描述患者的主诉症状）
现病史：
（详细描述患者的病情发展过程、症状表现等）
既往病史：
（描述患者的既往病史，包括手术史、长期疾病史等）
个人史：
（描述患者的个人生活习惯、吸烟、饮酒等情况）
家族史：
（描述患者家族中是否有相关疾病史）
过敏史：
（描述患者对药物、食物或环境中过敏反应情况）
体格检查：
（详细描述患者的体格检查结果，包括耳鼻喉器官的状况、听力、喉咙、鼻腔等）
辅助检查：
（列出患者进行的辅助检查项目，如X光、CT、MRI等结果）
诊断：
（根据患者的症状和检查结果，给出详细的诊断）
治疗方案：
（详细描述患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等）
随访计划：
（描述患者的随访计划，包括复诊日期、复查项目等）
以上是耳鼻喉科病历模板范本，希望对您有所帮助。
请根据实际情况填写患者的具体信息并进行适当的修改。
祝患者早日康复！。
中耳炎门诊病历书写范文
中耳炎门诊病历书写范文英文回答：As a doctor in the outpatient department, I often encounter patients with otitis media, also known as middle ear infection. Otitis media is a common condition, especially in children. It occurs when the middle ear becomes inflamed due to an infection. The most common symptoms include ear pain, hearing loss, and sometimes a fever. In severe cases, the eardrum may rupture, leading to drainage of pus from the ear.To diagnose otitis media, I would start by taking a detailed medical history from the patient or theirparent/guardian. This would involve asking about the symptoms, their duration, and any previous episodes of ear infections. I would also inquire about any underlying conditions that could increase the risk of developingotitis media, such as allergies or a history of recurrent upper respiratory infections.After taking the medical history, I would proceed with a physical examination. This would involve inspecting the ear using an otoscope, a specialized instrument that allows me to visualize the ear canal and eardrum. In otitis media, the eardrum is often red and bulging. There may also be fluid or pus behind the eardrum. Additionally, I would assess the patient's hearing using a tuning fork or audiometer.Based on the patient's symptoms and the findings from the physical examination, I would make a diagnosis ofotitis media. Treatment options depend on the severity of the infection and the patient's age. For mild cases, I would recommend pain relief medication, such as acetaminophen or ibuprofen, and close monitoring of symptoms. If the infection is more severe or if the patient is young, I may prescribe antibiotics to help clear the infection.In addition to medication, I would also provide the patient or their parent/guardian with instructions on howto manage the symptoms at home. This would include adviceon pain relief measures, such as applying warm compressesto the affected ear, and ensuring adequate rest and hydration. It is important to emphasize the importance of completing the full course of antibiotics, if prescribed,to prevent recurrence or complications.Regular follow-up appointments would be scheduled to monitor the patient's progress and ensure that theinfection is resolving. During these visits, I would reassess the patient's symptoms, perform a repeat physical examination, and discuss any concerns or questions they may have. It is crucial to provide ongoing support andeducation to the patient and their family to promoteoptimal recovery and prevent future episodes of otitis media.中文回答：作为门诊医生，我经常遇到患有中耳炎的患者。
中耳炎病历书写模板范文
中耳炎病历书写模板范文英文回答：The patient presented with symptoms of ear pain, hearing loss, and fever. After conducting a thorough examination, I diagnosed the patient with acute otitis media, commonly known as middle ear infection. This condition is characterized by inflammation and infection of the middle ear, usually caused by bacteria or viruses.The patient complained of severe pain in the affected ear, which is a common symptom of middle ear infection. The pain is often described as a sharp, stabbing sensation that worsens when lying down or chewing. Additionally, the patient reported a gradual onset of hearing loss and a feeling of fullness or pressure in the ear.Upon examination, I observed redness and swelling of the tympanic membrane, which is a clear indication of middle ear inflammation. The eardrum appeared bulging andthere was a presence of fluid behind it. These findings confirmed the diagnosis of acute otitis media.In order to manage the patient's condition, I prescribed a course of antibiotics to eliminate the infection. Antibiotics are essential in treating bacterial ear infections, as they help to kill the bacteria causing the infection. It is important for the patient to complete the full course of antibiotics as prescribed, even if symptoms improve before the medication is finished.In addition to antibiotics, I recommended over-the-counter pain relievers to alleviate the patient's ear pain. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) such as ibuprofen can help reduce inflammation and provide temporary relief from pain. It is important to follow the recommended dosage and consult a healthcare professional if the pain persists or worsens.I also advised the patient to apply warm compresses to the affected ear to help reduce pain and promote healing. A warm compress can help soothe the ear and relievediscomfort. It is important to ensure that the compress is not too hot to avoid burning the skin.Furthermore, I discussed the importance of proper hygiene and prevention measures to avoid future ear infections. This includes practicing good hand hygiene, avoiding exposure to secondhand smoke, and maintaining a clean and dry environment for the ears.中文回答：患者出现耳痛、听力下降和发烧等症状。
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入院记录姓名XXX工作单位XXXXXXXXXX性别X职别XXXXXXXXXX年龄XX岁入院日期200X年XX月XX日XX时XX分婚否X婚病史采取日期200X年XX月XX日XX时XX分病史记录日期200X年XX月XX日XX时XX分籍贯XX省XXXXXX民族X族病史陈述者患者本人(可靠)主诉：X耳反复流脓XX年。
现病史：患者于XX年前无明显诱因出现X耳流脓，经治疗后好转，但每遇受凉后症状又反复发作，近X年来，症状加重，且自觉脓液较臭，偶带血性，伴X耳听力明显下降。
不伴头晕、头痛，无明显耳鸣、眩晕，无面部麻木。
当地医院给予对症治疗（具体不详），疗效不佳，现来我院就诊，门诊以“胆脂瘤型中耳炎”收入我科。
患者自患病以来，一般情况较好，精神可，饮食睡眠佳，二便无明显异常，体重无下降。
既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤史，无“青霉素”、“磺胺”等药物及特殊食物过敏史，预防接种史不详，诸系统回顾无特殊。
个人史：出生于原籍，无放射性物质及毒物接触史，无疫区居留史，无烟酒嗜好。
月经史：13 3-5/26-30 XXXX年X月X日，已婚，育一子，爱人及子体健。
家族史：家族中无特殊遗传、传染病发现。
体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，对答切题，步入病房，全身皮肤粘膜无黄染，无淤点淤斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压痛，双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大，约0.3厘米，光反射灵敏。
耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。
牙列整齐，伸舌居中，口腔粘膜无溃烂。
颈软，气管居中，颈静脉充盈可，甲状腺未扪及。
胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。
心前区无膨隆，心浊音界无扩大，心率84次/分，律齐，未闻及病理性杂音。
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及,Murphy 征（—），双肾区无叩痛，移动性浊音（—），肠鸣音正常。
肛门外生殖器未查。
脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况耳：外耳无畸形，X外耳道中后段可白色新生物充满外耳道，质地较软，X 耳鼓膜情况不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未见异常，双铡乳突区无触压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻腔粘膜稍微充血，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。
咽：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大，表面光滑，无异常分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。
喉：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举良好，梨状窝无积液，双声带无充血，表面光滑，双声带活动度良好，声门闭合佳。
实验室及特殊检查暂缺。
最后诊断：胆脂瘤型中耳炎（X）医师：XXXX/X/XX 初步诊断：胆脂瘤型中耳炎（X）医师：病程记录XXXX－X－X XX：XX患者×××，X性，XX岁，乐山市XXXXX，农民，因“X耳反复流脓XX年”于XXXX－X－X XX：XX入院。
病历特点：1、患者为X年X性。
2、病程较长。
3、以X耳反复流脓为主要表现，近期脓液较臭，且带血性。
4、查体：外耳无畸形，X外耳道中后段可白色新生物充满外耳道，质地较软，X耳鼓膜情况不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未见异常，双铡乳突区无触压痛。
检验及其它检查结果：暂缺。
诊断分析：1、患者为X年X性。
2、病程较长。
3、以X耳反复流脓为主要表现，近期脓液较臭，且带血性。
4、查体：外耳无畸形，X外耳道中后段可白色新生物充满外耳道，质地较软，X耳鼓膜情况不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未见异常，双铡乳突区无触压痛。
初步诊断：胆脂瘤型中耳炎（X侧）诊疗计划：1、完善入院常规检验、胸透、CT、心电图等检查。
2、患者情况许可，近期手术。
XXX XXXX－X－X XX：XX 蔡华城主任查房记录患者病情同前，未述说特殊不适，蔡华城主任查看患者后指出：患者为X年X性；病程较长；以X耳反复流脓为主要表现，近期脓液较臭，且带血性；查体：外耳无畸形，X外耳道中后段可白色新生物充满外耳道，质地较软，X耳鼓膜情况不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未见异常，双铡乳突区无触压痛。
结合以上，诊断：胆脂瘤型中耳炎（X侧）较明确，现予以完善相关辅查，特别是CT检查，了解中耳乳突及鼓窦情况，同时作好术前准备，拟行X耳乳突根治术。
XXX XXXX－X－X XX：XX今日CT报告回提示：X侧中耳乳突炎，胆脂瘤形成可能，电测听提示：X 耳混合性聋，胸片、心电图、三大常规、肝功、肾功报告回：未见明显异常。
积极术前准备，明日行乳突根治术。
XXX XXXX－X－X XX：XX 术前小结患者×××，X性，XX岁，乐山市嘉定路24号，农民。
术前诊断：胆脂瘤型中耳炎（X侧）诊断依据：1、患者为X年X性。
2、病程较长。
3、以X耳反复流脓为主要表现，近期脓液较臭，且带血性。
4、查体：外耳无畸形，X外耳道中后段可白色新生物充满外耳道，质地较软，X耳鼓膜情况不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未见异常，双铡乳突区无触压痛。
手术适应症：诊断明确，有手术指征，无绝对手术禁忌。
患者及家属要求手术治疗。
术前准备：术前常规辅助检查无特殊。
向患者及家属讲明手术可能发生的危险，表示理解并签手术同意书。
手术计划：1、手术时间：XXXX－X－X2、手术人员：蔡华城等3、手术方式：乳突根治术4、麻醉方式：局麻5、其他：术中仔细操作，避免损伤面神经等XXX手术记录姓名：科别：年龄：科别：床号：手术日期：手术全程时间手术前诊断：手术后诊断：手术名称：施手术者：助手：麻醉方式：施行麻醉者：洗手护士：手术经过：手术程序：手术所见：见上鼓室外侧壁骨质破坏，见房室道扩大，房室道有大量胆脂瘤样上皮，见乳突气房内亦有胆脂瘤样上皮，见鼓膜大穿孔，仅余少许残边，鼓室内有大量胆脂瘤及肉芽组织，见镫骨、锤骨、砧骨缺损，乙状窦及硬脑膜未见暴露。
手术步骤：患者于仰卧于手术室手术台上，头偏向健侧，常规消毒铺巾。
以2%利多卡因行术耳阻滞及浸润麻醉，待麻醉成功后，行耳内切口，切开皮肤及皮下组织，直达骨膜，分离骨膜，暴露外耳道后上棘、筛区、颞线及鼓乳逢，上乳突牵张器，分离外耳道皮瓣、鼓环直达鼓室，见上鼓室外侧壁骨质破坏，用探针探明房室道，见房室道扩大，逆行进路磨开房室道直达鼓窦，术中发现房室道有大量胆脂瘤样上皮，扩大鼓窦，磨开乳突气房，见乳突气房内亦有胆脂瘤样上皮，清除鼓窦、乳突气房及房室道胆脂瘤上皮，探察乙状窦及硬脑膜未见暴露，削低面神经嵴，切开外耳道皮瓣，见鼓膜大穿孔，仅余少许残边，鼓室内有大量胆脂瘤及肉芽组织，清除鼓室内胆脂瘤及肉芽组织，见镫骨、锤骨、砧骨缺损，将外耳道皮瓣覆盖在面神经嵴上，术腔填塞碘仿纱条，切口缝合2针，加压包扎，术毕。
手术全程顺利，麻醉满意，术中术后患者口角歪斜等面神经损伤表现，出血约15ml，术后安返病房，予以抗炎、对症等治疗，取出物送病检。
XXXXXXX－X－X XX：XX 术后小结患者今日上午XX：XX在局麻行X耳乳突根治术，手术全程顺利，麻醉满意，术中见上鼓室外侧壁骨质破坏，见房室道扩大，房室道有大量胆脂瘤样上皮，见乳突气房内亦有胆脂瘤样上皮，见鼓膜大穿孔，仅余少许残边，鼓室内有大量胆脂瘤及肉芽组织，见镫骨、锤骨、砧骨缺损，乙状窦及硬脑膜未见暴露。
术中术后患者口角歪斜等面神经损伤表现，出血约15ml，术后安返病房，予以抗炎、止血、对症等治疗，取出物送病检。
XXX 术后病程记录XXXX－X－X XX：XX 蔡华城主任查房记录术后第一天，患者诉伤口轻微疼痛，余无特殊不适，精神食欲好，生命体征正常，无口角歪斜，无鼓腮漏气，换药见伤口无红肿，有少许渗血。
蔡华城主任查房后指示，患者术后病情稳定，继续抗炎、止血及对症治疗，同时密切观察病情变化，遵嘱执行。
XXX XXXX－X－X XX：XX术后第二天，病员未诉特殊不适，查及：一般情况好，生命体征平稳，换药见：伤口无红肿，无明显渗血，给予消毒更换敷料后包扎，继续给予抗炎、止血及对症治疗。
XXX XXXX－X－X XX：XX术后第三天，病员未诉特殊不适，精神食欲佳，睡眠佳，二便正常，查及：一般情况好，生命体征平稳，心肺腹未见异常，换药见：伤口对合好，无红肿及渗出。
继续同前治疗。
XXX XXXX－X－X XX：XX 蔡华城主任查房记录术后第七天，病员未诉特殊不适，今日拆除伤口缝线，见伤口愈合良好，蔡华城主任查房指示：病员术后病情恢复好，可出院，出院一周后来院抽碘仿纱条。
遵嘱。
XXXXXXX－X－X XX：XX 出院小结患者×××，X性，X岁，乐山市嘉定路24号，居民。
入院日期：出院日期：第一次入院共住院X天入院诊断：胆脂瘤型中耳炎（X侧）出院诊断：胆脂瘤型中耳炎（X侧）病理诊断：病检号：XXXX诊治经过：患者因“X耳反复流脓XX年”入院，入院查体生命体征正常，心肺腹部阴性，专科情况：外耳无畸形，X外耳道中后段可白色新生物充满外耳道，质地较软，X耳鼓膜情况不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未见异常，双铡乳突区无触压痛。
入院后术前常规辅助检查无特殊，于XXXX年X月X日在局麻下行X耳乳突根治术，手术全程顺利，麻醉满意，术后予以抗炎、对症等治疗，取出物送病检提示。
术后恢复良好，请示蔡华城主任后同意今日出院。
出院医嘱：1、出院一周后来院抽碘仿纱条。
2、续口服抗炎。
3、门诊随访。
XXX。