慢性下腰痛的诊断及治疗策略.ppt

? 药物治疗是下腰痛的最常用治疗手段
– 80%的早期下腰痛患者在最初治疗阶段服药时间超过1年[1] – 超过1/3的患者服用过2种或2种以上药物[1] – 下腰痛最常用的药物包括：NSAIDs，肌松药，阿片类镇痛药[1-4] – 最常用的下腰痛OTC药物：APAP、APA与某些NSAIDs药物[5]
下腰痛可能解剖结构来源
?下腰痛可能起源于多个脊柱结构，包 括韧带、小关节、椎体骨膜、椎旁肌肉 和筋膜、血管、纤维环和脊神经根
?最常见的是肌肉韧带损伤和与年纪相 关的椎间盘和小关节退变
?其他包括腰椎管狭窄和腰椎间盘突出
下腰痛的分类II
脊椎源性腰痛 神经源性疼痛 内脏源性下腰痛 血管源性下腰痛
不同年龄组下腰痛的好发疾病
慢性下腰痛的诊断及治疗策略
疼痛
IASP Pain Terminology. In Merskey H & Bogduk N eds. Classification of Chronic Pain, Second Edition,; IASP Task Force on Taxonomy. IASP Press, Seattle 1994:209-14.
一年内经历过下腰痛[3]
下列事实证实下腰痛是严重的社会问题：
– 在美国，自1997年-2007年间下腰痛导致的直接及间接经济损失达8410 亿美元[4]
– 因下腰痛失去工作能力所造成的损失达740亿至2800亿美元[4]
1. Hart LG, Deyo RA, Cherkin DC. Spine (Phila Pa 1976). . 1995;20:11-9. 3. Lawrence RC , Felson DT , Helmick CG , et al. Arthritis Rheum 2008 ; 58 : 26
CT对累及骨的损伤 (如骨折、小关节骨关节病或椎间盘退行性改变 )更为敏感
MRI 对感染、转移瘤和少见的神经肿瘤更为敏感
下腰痛的治疗
疾病特异性治疗
开放手术
通道下 固定融合
内窥镜技术
射频技术
介入治疗
胶原酶技术
切吸技术
激光技术
臭氧技术
下腰痛的治疗
疼痛治疗 A. 非药物治疗
? 急性期短期制动 ? 见下页
B. 药物治疗 C. 神经阻滞
下腰痛的非药物治疗
非药物治疗
Fra Baidu bibliotek
腰背痛 推拿 锻炼疗法 针灸 瑜伽 认知行为疗法 渐进式放松 多学科康复训练
急性?4周 √
亚急性或慢性（?4周） √ √ √ √ √ √ √
Annals of Internal Medicine Volume. 2007. 478-491.
物理检查
? 脊柱活动 ? 有无压痛，有无肌痉挛 ? 双下肢的神经学检查
肌力、感觉、腱反射 —— 足拇趾背伸肌力减弱和足背感觉减退或异常提示 L5神 经根病变；跟腱反射减弱、跖屈肌力减弱和足外侧感 觉减退或异常提示 S1神经根病。
坐骨神经痛 ——直腿抬高试验。小于 60°为阳性
影像学检查
X线片 X线片的表现和腰痛症状之间的相关性很小，且不能显示椎间盘突出 X线片不能显示早期脊柱的肿瘤或感染 X线检查可排除骨质异常
龄组男性发病率明显高于女性
男性
女性
北美 欧洲发展中国家 太平洋西岸国家
率/10,000 病 患
北美 欧洲发展中国家 太平洋西岸国家
Bulletin of the World Health Organization 2003;81:646
年龄组
年龄组
脊柱相关疾病老年患者的危险因素 老化相关的脊柱退行性变
定义
?下腰痛(Low back pain，LBP)是指后背腰骶部的疼痛或不适感， 可伴有或不伴有下肢放射痛 ?LBP是一种症状而不是疾病，多发生于腰骶区
下腰痛的病理解剖和分类Ⅰ
? 下腰痛很难给予准确的病理解剖诊断 ? 症状和影像学结果之间的关系很弱 ? 非特异性术语如腰肌扭伤、劳损或腰椎退行性疾病等经常被用于诊断 ? 劳损和扭伤绝没有解剖学或组织学基础 ? 特发性下腰痛
婴幼儿和青少年：
怀疑感染和肿瘤的可能性
年轻人和中年人：
椎间盘较早退变或者 脊柱关节病
中老年人：
椎间盘退变最常见
神经根
椎间盘突出， 压迫脊髓神 经根
椎骨 脊髓 神经根 正常椎间盘
下腰痛的流行病学
下腰痛在工业社会是一种高发的症状：
– 美国患者就医的第五大病因[1]，第二大常见症状[2] – 超过1/4的患者在过去的三个月内经历过下腰痛，55%的患者在过去的
? 病史中要分析引起腰椎严重疾病如肿瘤、感染、炎症性疾病或神经压迫的 可能预兆因素。
? 包括发热，体重突然减轻，年纪超过50岁，以前有癌症病史，免疫抑制 (包括长期应用类固醇)，吸毒，症状逐步上移，持续疼痛且通过平卧不能 减轻，马尾综合症等
病史
? 疼痛放射到大腿后方直至小腿和足部且在L5或S1皮节分布区——坐骨神经痛 ? 如果腰痛者小于40岁，有晨僵，活动时减轻，疼痛超过3月——强直性脊柱 炎或赖特综合症 ? 腰痛伴假性间歇性跛行，也可有麻木或无力——腰椎管狭窄症 ? 下肢发凉——血管源性间歇性跛行
下腰痛的药物治疗
药物治疗
下腰痛 对乙酰氨基酚 NSAIDs 肌松药 抗抑郁药(TCA) 苯二氮卓类 曲马多、阿片类
急性?4周 √ √ √
√ √
亚急性或慢性（?4周） √ √
√ √ √
Annals of Internal Medicine Volume. 2007. 478-491.
下腰痛的药物治疗现状
2. Deyo RA, Mirza SK, Martin BI. Spine. 2006;31:2724-7. – 35 . 4. Dagenais S , Caro J , Haldeman S . Spine J 2008 ; 8 : 8 – 20 .
全球腰背痛发病率随年龄增长急剧上升
WHO公布的全球腰背痛流行病学数据表明，该病在男女两性人群中均呈现发病率与年龄的相关 关系；年龄越大，患病率越高， 60岁以上老年人口患病率达到最高峰，平均达到 6%以上；各年
? 心血管风险 ? 胃肠道风险 ? 跌倒风险
症状性 腰椎管狭窄
神经病理性疼痛
心理
骨质疏松
? 骨质疏松
? 膝髋足退行性疾病 ? 神经退行性变，焦虑/抑郁
神经系统退化
心血管和/或 胃肠道共病
膝、髋 骨关节炎
病史
? 是某一系统性疾病引起疼痛？
? 有社会或心里问题加重或延长疼痛？
? 有神经损害需要外科干预？