诊所校验现场审核表
医疗机构校验现场审核评分表(医疗质量)
核查抗菌药物使用选择的正当性、开具医师的职称及授权情况；抽查处方10份，住院病历5份；不规范每处扣1分。
查阅资料
《抗菌药物临床应用管理办法》
1
5、合理使用药品
审查病历5份、处方10份，是否遵循适宜、科学、合理的用药原则，不合理每处扣1分；是否超剂量、超天数开具处方，不合理每处扣1分。
附件3:
医疗机构校验现场审核评分表（医疗质量）
机构名称：（盖章） 法定代表人： 地址： 电话：
审查内容
审查方法
审查方式
审查依据
分值
得分
1、医疗质量核心制度培训及知晓情况
抽查外科、内科系统各1个科室，科室负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣1分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣1分。
《病历书写基本规范》
1
合计得分： 专家（签字）： 时间：
医疗机构法定代表人或主要负责人（签字）：
注：1.各项分扣完为止，不计负分。
2.评分项中不涉及的内容，为合理缺项，不记分。分数公式为：得分=实际得分÷实际总分×15。
现场核实
《医疗机构管理条例》及其细则、《医疗质量管理办》、《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》等
2
2、医疗质量核心制度执行情况
审查首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、手术安全核查制度、等医疗核心制度执行情况；重点部门实地核实，并抽查住院病历5份（含手术病历2份）。1处制度执行不到位扣1分。
现场核实、查阅资料
2
3、组织实施临床路径工作情况
医疗机构校验审核记录表
执业医师
技士(师)
其他
医疗机构
人员执业
情况
现场核实、
查验、业务
考核情况及存在的问题
通过审核验收注销的诊疗科目
核准的诊疗科目：
校验
审核意见
审核合格准予校验注册审核不合格暂缓校验注册
校验组
成员签字
法人（主要负责人）签字
医疗机பைடு நூலகம்校验审核记录表
医疗机构名称：校验时间：年月日
执业地址
电话
法定代表人
主要负责人
联系电话
占地面积
建筑面积
业务用房面积
资金总计
固定资金
流动资金
床位数
牙椅数
科室设
置情况
人
员
基
本
情
况
职工数
执业医师
执业助理
执业护士
其它
卫生技术人员
药剂师（士)
检验人员
放射人员
功能科
急诊科
内科
外科
妇科
执业医师
执业护士
主治以上
执业医师
执业护士
主治以上
执业医师
执业护士
主治以上
执业医师
执业护士
主治以上
儿科
眼耳鼻喉科
口腔科
中医科（中西医结合）
执业医师
执业护士
主治以上
执业医师
执业护士
主治以上
执业医师
执业护士
主治以上
执业医师
执业护士
主治以上
医学检验科
影像科(含功能科)
执业医师
执业护士
主治以上
执业医师
执业护士
主治以上
执业医师
技士(师)
诊所校验现场审核表
合格、准予校验（）
基本合格、可予校验（）
可予校验、限于2011年月前完成整改（）
暂缓效验（）
原因：1.不符合《医疗机构基本标准》；
2.限期整改期间；
3.停业整顿期间；
4.校验审查所涉及的有关文件、材料存在隐瞒、弄虚作假情况；
（二）急救设备。
氧气瓶（袋）、开口器、牙垫、口腔通气道、人工呼吸器。
（三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。
四、具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规范，制定诊所人员岗位职责。
治疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室变更情况：
1
校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况：
叙永县卫生局诊所校验现场审核表
名称:
地址:
电话:
法人/负责人
姓名:
性别:
年龄:岁
医疗机构执业许可证登记号:
医疗机构中医许可证有效期：
诊所基本标准
一、人员
至少有1名取得执业医师资格，经注册后在医疗、保健机构中执业满5年，身体健康的执业医师；至少有1名注册护士；设医技科室的，每医技科室至少有1名相应专业的卫生技术人员。
5.聘用非卫生技术人员；
6.超范围执业；
7.发布虚假违法医疗广告；
8.出租、承包科室。
审查人员签名:201年月日
被查医疗机构负责人签名:201年月日
对选择项打√2
二、房屋
建筑面积不少于40平方米；至少设有诊室、治疗室、处置室；每室独立且符合卫生学布局及流程。其中治疗室、处置室的使用面积均不少于10平方米；如设观察室，其使用面积不少于15平方米。
诊所校验审查表
医疗机构名称： 地址： 主要负责人姓名： 从业人员姓名： 医疗机构执业许可证登记号： 医疗机构执业许可证有效期： 诊所基本标准： 一、人员： □至少有1名取得执业医师资格，经注册后在医疗、保健机构中执业满 5年，身体健康的执业医师；□至少有1名注册护士；□设医技科室的，每医技科室 至少有1名相应专业的卫生技术人员。 二、房屋： 建筑面积不少于60 平方米；每室独立且符合卫生学布局及流程。其中治疗室、 处置室的使用面积均不少于10 平方米；如设观察室，其使用面积不少于15平方米 。 1.西医类别：设有□诊断室、□治疗室、□药房、□观察室、□ 处置室 □医疗 废弃物暂存点 2.中医类别： 设有□诊断室、□药房、□理疗室等 □医疗废弃物暂存点 三、设备： 1、基本设备： □办公桌椅□候诊桌椅□诊察床□观察床□健康宣传板□担架□ 处置台□输液架□地站灯□手电筒□出诊箱□听诊器□血压计□体温计□身高体重 计□至少50支各种规格注射器、□药品柜、□有盖方盘、□无菌柜□治疗盘□医用 储槽□压舌板□止血带□紫外线消毒灯（或循环风消毒机）□高压消毒锅（带压力 表）□有盖污物桶（医疗废物垃圾桶）、□资料柜、□压舌板□人员公示牌□胸牌 □应急照明设施；中医必备（□中医饮片柜（药斗）、□灸条、□火罐□电针仪□ TDP神灯） 2、急救设备： □氧气瓶（袋）、□清创缝合包□吸痰器□开口器、舌钳、□口 腔通气管、□简易呼吸器。 四、抢救药品：至少备有以下针剂□肾上腺素、□多巴胺、□尼可刹米、□洛贝林 、□地塞米松、□葡萄糖酸钙、□50%葡萄糖、□碳酸氢钠 等 规范的相关登记记录本。 五、具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规范，制定诊所人员岗位职责。 性别： 性别： 电话： 年龄： 年龄：
时间： 被检查诊所主要负责人签名： 备注：对选择项打 √
江苏医疗机构校验现场审查表
附件1：
江苏省医疗机构校验现场审查表
（医院及设置床位的其它医疗机构）单位名称：
注：1、部分医疗机构开展业务未涉及本标准中的部分内容，相应分值可不计，剩余分值折合成百分率。
2、一级医院或100张床位以下的其它类别医疗机构，对第三条的第1、2项要求可酌定。
3、得分率＞80%的为校验现场审查合格；80%≥得分率≥60%的为校验现场审查基本合格；得分率＜60%的为校验现场审查不合格。
4、现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接定为不合格。
专家组审查意见
经现场审查，（单位名称）现场审核分数为分，得分率为，判定结果是（合格、基本合格）基本达到了该机构对应的《医疗机构基本标准》所规定的要求，建议予以批准。
审查专家（签字）
审查日期：年月日
附件2：
江苏省医疗机构校验现场审查基本标准（试行）
（二）
（门诊部、诊所等未设置床位的医疗机构）
单位名称：
得分率＞80%的为校验现场审查合格；80%≥得分率≥60%的为校验现场审查基本合格；得分率＜60%的为校验现场审查不合格。
2、现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接定为不合格。
专家组审查意见
经现场审查，（单位名称）现场审核分数为分，得分率为，判定结果是（合格、基本合格），基本达到了该机构对应的《医疗机构基本标准》所规定的要求，建议予以批准。
审查专家（签字）
审查日期：年月日。
备案中医诊所现场核查表
备案中医诊所现场核查表
诊所名称（盖章）：
项目
检查内容
检查结果
备注
房屋
房屋是否相对独立
是□否□
诊疗区域布局是否合理，符合卫生学布局与流程（至少设置候诊区、就诊区）
是□否□
开展中药饮片和中成药调剂服务的，服务区域是否相对独立
是□否□
开展中医非药物疗法的，是否设置独立的治疗室
是□否□
人员
医师是否具备中医类别《执业医师证书》或《中医（专长）医师资格证书》
是□否□
门诊登记、处方是否完整
是□否□
制度
《中医诊所备案证》、卫生技术人员信息是否在诊所的明显位置公示
是□否□
消毒记录是否完整
是□否□
医疗废物处置是否符合要求
是□否□
是否制定感染控制制度和流程
是□否□
国家制定或认可的医疗技术操作规程是否制订成册
是□否□
是否制定各项规章制度、人员岗位责任制
是□否□
检查人员签字： 诊所负责人签字：
是□否□
开展中药饮片调剂活动的，是否配备具备资质ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ中药技术人员
是□否□
设备
基本设备是否配备诊桌、诊椅、脉枕、紫外线消毒设备、污物桶等
是□否□
是否配备与开展诊疗范围相适应的其他设备
是□否□
技术
实际执业地址是否与登记地址一致
是□否□
实际开展的诊疗技术是否与登记情况一致
是□否□
是否开展不符合中医诊所备案规定的医疗技术
贵池区医疗机构校验现场校验检查表
贵池区医疗机构校验现场校验检查表
一级医院
机构名称：（盖章）地址：负责人：电话：
2、各项分扣完为止，不计负分；得分≥70分的医疗机构为现场校验合格单位；得分＜70分或有一项现场审查不合格的医疗机构为限期整改单位。
被查医疗机构负责人（签字）：现场审查人员（签字）：现场审查时间：年月日
贵池区医疗机构校验现场校验检查表
（卫生室、诊所、卫生所等医疗机构）
机构名称：（盖章）地址：负责人：电话：
注：1、标注“★”的为关键项。
各项分扣完为止，不计负分；2、得分≥70分的医疗机构为校验合格单位；3、得分＜70分或有一项现场审查不合格的医疗机构为限期整改单位。
被查医疗机构负责人（签字）：现场审查人员（签字）：。
医疗机构校验现场核查表
医疗机构校验现场核查表单位名称：填表日期年月日卫生局卫生监督所二○一三年五月医疗机构校验现场核查需提交的材料1、《医疗机构校验现场核查表》；2、《医疗机构执业许可证》正、副本及复印件；3、医疗机构人员名录，同时提交卫生技术人员专业技术职称、医师资格证书、医师执业证书、护士执业注册证书及复印件；4卫生行政部门需要提交的其他材料。
注：1、申报材料装订成册，纸张大小：A4；装订顺序：封面→目录→申报材料→其它。
2、所有需要提交的申报材料须符合以下要求：资格证明证件、许可证、营业执照等均为审原件留复印件，复印件上需本人签字或单位盖章并注明“与原件相符”；资信证明、非在职证明等须提交原件医疗机构注册登记的基本情况医疗机构人员情况表医疗机构仪器设备情况表年月日年月日医疗机构校验现场审查标准（试行）)年月日年月日注：1、缺项内容的相应分值可不计，其余分值折合成百分率；2．得分率＞80%的为校验现场审查合格；80%≥得分率≥60%的为校验现场审查基本合格；得分率＜60%的为校验现场审查不合格；基本合格和不合格的提出整改要求；现场审查不合格的，登记机关作出“暂缓校验”结论，并根据情况给予1-6个月的暂缓校验期3．现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接认定为不合格；附件2医疗机构校验现场审查标准（试行）（门诊部、诊所等未设置床位的医疗机构）年月日年月日注：1、缺项内容的相应分值可不计，其余分值折合成百分率；2．得分率＞80%的为校验现场审查合格；80%≥得分率≥60%的为校验现场审查基本合格；得分率＜60%的为校验现场审查不合格；基本合格和不合格的提出整改要求；现场审查不合格的，登记机关作出“暂缓校验”结论，并根据情况给予1-6个月的暂缓校验期3．现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接认定为不合格；医疗机构校验现场核查意见表医疗机构名称：。
医疗机构现场核查表-综合门诊部
医疗机构现场核查表
（综合门诊部）
申请人名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿负责人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿核查地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿核查日期：＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日
陪检人员签字：
专家意见：1.符合标准□ 2.基本符合标准□ 3.不符合标准□
专家签字：
经核查，你单位申请的行政许可事项存在下列问题：
涉及的问题项目编号分别为：
其他问题：
如申请复查，请在上述问题整改完毕后向我局提交《整改报告》。
承诺整改时限： 年 月 日前整改完毕，并提交《整改报告》。
申请单位（盖章）：
法定代表人（或委托代理人）签字： 年 月 日核查结论：1.合格□ 2.基本合格□ 3.不合格□
现场核查人员： 年 月 日。
晋中医疗机构校验现场审查基本标准评分表试行
晋中市医疗机构校验现场审查基本标准评分表（试行）（一）
（门诊部、诊所等未设置床位的医疗机构）
- 1 -
山西省医疗机构校验现场审查基本标准评分表（试行）（二）
（门诊部、诊所等未设置床位的医疗机构）
- 2 -
（门诊部、诊所等未设置床位的医疗机构）
- 3 -
注：1、缺项内容的相应分值可不计，其余分值折合成百分率；单项分值扣完为止，不倒扣分；
2、本标准总分100分，得分率≥80%的为校验现场审查合格；80%＞得分率≥60% 的为校验现场审查基本合格；得分率＜60%的为校验现场审查不合格。
现场审查结束后医疗机构要对存在问题进行整改，现场审查不合格则检验结论为“暂缓校验”；
3、现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接定为不合格。
年月日
- 4 -。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
名称:
地址:
电话:
法人/负责人
姓名:
性别:
年龄:岁
医疗机构执业许可证登记号:
医疗机构中医许可证有效期：
二、终止妊娠手术房屋、设备标准及人员
（一）终止妊娠手术房屋标准（）
1、手术室设在门诊或病房一端；（）
2、面积15平方米以上；（）
3、室内装有1.5米—2米高的瓷砖；
审查意见:
合格、准予发证（）
基本合格、可予发证（）
可予发证、限于2013年月前完成整改（）
暂缓（）
原因：1.不符合《医疗机构基本标准》；
2.限期整改期间；
3.停业整顿期间；
4.校验审查所涉及的有关文件、材料存在隐瞒、弄虚作假情况；
5.聘用非卫生技术人员；
6.超范围执业；
7.发布虚假违法医疗广告；
8.出租、承包科室。
4、手术室外设有缓冲间、有刷手、敷料准备、污物处理等地方。（）
5、门窗严密，光线充足，装有沙窗、沙门，有取暖设备；（）
6、设中期妊娠引产室的操作室及分娩室（可在人流室或产房）；（）
7、设观察室及观察床。（）
（二）设备
1、手术床、器械包、敷料柜、负压吸引设备、冲洗设备、照明灯；（）
2、紫外线灯，常用消毒药品或制剂；（）
3、必备的抢救设备，如：血压计、听诊器、体温计、注射器、输液器、氧气瓶（）
4、急救药品（）
5、手术包数个。（）
(三)其他必备设施：
1、转送疑难、急重症病人的应急条件（交通工具、电话等）。
2、供血、配血、输血设备。
3、供氧、抢救监护条件。
4、有效消
(四)
审查人员签名:2013年月日
被查医疗机构负责人签名:2013年月日