护理文件书写评价表
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护理文件书写质量评价标准
1
结果
（6分）
护理文件书写合格率（三级医院≥95%；二级医院≥90%）
3
出院病历按顺序装订保存，无缺损、漏项
3
总分
(100分)
应得总分；
实得总分；
得分百分比；
接受检查者签名：
注：1、能正确执行者在检查结果栏内用“√”表示；不符合要求在检查结果栏内用“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示；
3
根据患者病情、用药变化进行动态评估并记录
3
跌倒/坠床高风险患者有预防措施
5
高危患者入院当天内进行压疮风险评估并记录
3
项目
质量标准
分值
说明及异常处理措施
过程
（93分）
护
理
记
录
单
压疮高风险患者有预防措施
5
疼痛患者入院有疼痛评估并记录
1
疼痛患者有处理措施及药物治疗后的追踪记录
1
转诊/转科前对患者进行病情及风险评估并记录
1
根据病情或医嘱记录出入量
1
医嘱单
页面整洁，无遗漏、无破损
1
患者信息填写完整、准确
1
医嘱处理及时
3
医嘱执行正确
5
签名符合病历要求
1
药敏试验结果标记及时、正确
3
护理记录单
患者入院2小时进行自理能力等级（Barthel指数）评分，并记录
3
住院患者有病情评估并记录
3
高危患者入院当班内进行跌倒/坠床风险评估并记录
2、应的总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；
得分百分率=实得总分/应得总分×100%。
3、护理文件书写合格率=护理文件书写合格份数/检查总份数×100%
结果
（6分）
护理文件书写合格率（三级医院≥95%；二级医院≥90%）
3
出院病历按顺序装订保存，无缺损、漏项
3
总分
(100分)
应得总分；
实得总分；
得分百分比；
接受检查者签名：
注：1、能正确执行者在检查结果栏内用“√”表示；不符合要求在检查结果栏内用“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示；
3
根据患者病情、用药变化进行动态评估并记录
3
跌倒/坠床高风险患者有预防措施
5
高危患者入院当天内进行压疮风险评估并记录
3
项目
质量标准
分值
说明及异常处理措施
过程
（93分）
护
理
记
录
单
压疮高风险患者有预防措施
5
疼痛患者入院有疼痛评估并记录
1
疼痛患者有处理措施及药物治疗后的追踪记录
1
转诊/转科前对患者进行病情及风险评估并记录
1
根据病情或医嘱记录出入量
1
医嘱单
页面整洁，无遗漏、无破损
1
患者信息填写完整、准确
1
医嘱处理及时
3
医嘱执行正确
5
签名符合病历要求
1
药敏试验结果标记及时、正确
3
护理记录单
患者入院2小时进行自理能力等级（Barthel指数）评分，并记录
3
住院患者有病情评估并记录
3
高危患者入院当班内进行跌倒/坠床风险评估并记录
2、应的总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；
得分百分率=实得总分/应得总分×100%。
3、护理文件书写合格率=护理文件书写合格份数/检查总份数×100%
护理文件书写质量考核评分标准
能反映精神、饮食、二便、睡眠、心理状况
8
入院当日及有特殊病情变化及时处理，且有记录
8
有出院小结、有页码、日期、时间、有签名、无错别字、无涂改
6
手术
及危
重患
者记
录
Байду номын сангаас18分
诊断填写正确，生命体征记录及时，描述与实际相符
4
缺一项扣0.5分，一项不符合要求扣0.5分，不按规定记录一项扣1分
出入量记录及时，累计准确，用红色双横线小结
护理文件书写质量考核评分标准（100分）
科室：考核日期：201 年 月 日考核人：得分：
项目
考核内容
分值
评分标准
扣分理由
扣分
体
温
单
10
分
填写项目齐全准确、有页码体温、脉搏、呼吸、血压无漏测，无涂改
6
抽查5分：一项不符扣0.5分
大便次数每24小时记录一次，三天无大便有处理，灌肠后有记录，每周一次体重、血压；皮试结果或过敏史。
病史完整，简洁，书写规范用医学术语
3
标记正确宣教落实到位
4
字迹清楚，无错别字，无涂改
2
合计
100
4
未处理扣1分，未记录扣1分
执
行
医
嘱
20
分
处理医嘱及时，签名清楚
5
抽查5分，缺一项扣0.5分，一项不符合要求扣0.5分，漏处理不得分
长期医嘱执行单填写规范
5
输液卡填写符合要求，有日期、时间、有巡视及签名
5
每日医嘱有查对并签名登记
5
护
理
记
录
30
分
病情描述清楚，重点突出，能反映护理过程
8
入院当日及有特殊病情变化及时处理，且有记录
8
有出院小结、有页码、日期、时间、有签名、无错别字、无涂改
6
手术
及危
重患
者记
录
Байду номын сангаас18分
诊断填写正确，生命体征记录及时，描述与实际相符
4
缺一项扣0.5分，一项不符合要求扣0.5分，不按规定记录一项扣1分
出入量记录及时，累计准确，用红色双横线小结
护理文件书写质量考核评分标准（100分）
科室：考核日期：201 年 月 日考核人：得分：
项目
考核内容
分值
评分标准
扣分理由
扣分
体
温
单
10
分
填写项目齐全准确、有页码体温、脉搏、呼吸、血压无漏测，无涂改
6
抽查5分：一项不符扣0.5分
大便次数每24小时记录一次，三天无大便有处理，灌肠后有记录，每周一次体重、血压；皮试结果或过敏史。
病史完整，简洁，书写规范用医学术语
3
标记正确宣教落实到位
4
字迹清楚，无错别字，无涂改
2
合计
100
4
未处理扣1分，未记录扣1分
执
行
医
嘱
20
分
处理医嘱及时，签名清楚
5
抽查5分，缺一项扣0.5分，一项不符合要求扣0.5分，漏处理不得分
长期医嘱执行单填写规范
5
输液卡填写符合要求，有日期、时间、有巡视及签名
5
每日医嘱有查对并签名登记
5
护
理
记
录
30
分
病情描述清楚，重点突出，能反映护理过程
HIS护理文件书写质量考核标准(护理记录单)
⑵病程记录应客观反映护理工作的连续性，并记录患者在住院期间的治疗、护理、病情变化、护理措施和效果等。（5分）
4.根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录：
⑴特级护理患者：按照相关要求每小时至少记录一次。（2分）
⑵一级护理患者：除写首次记录和出院小结之外，病情稳定者每周至少记录一次。患者病情发生变化和需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。记录内容原则只记录病情观察、专科护理措施、健康指导等。（2分）
2.凡医嘱开具“病危”者，护士应严密观察患者病情变化、治疗、护理及效果等，并根据专科护理特点做好相关记录，体现时效性，做什么记什么。（每班至少记录一次），病情发生变化时随时记录。（5分）
3.有管路的患者记录时，管路名称必须书写规范，并写明置管时间及置管深度。（2分）
4.输血的患者，在输血前要记录患者的生命体征，同时记录输入的血型、血量及输血过程是否顺利。（4分）
HLZL-08HIS护理文件书写质量考核标准（护理记录单）
制度名称：HIS护理文件书写质量考核标准（护理记录单）
修改版次：第一版
下发时间:2020年12月
编制部门：护理部
编号：HLZL-08
项 目
内容及要求
分 值
检查方法
检查情况
扣 分
基本
原则
1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。(4分)
⑶二级护理、三级护理患者：书写首次记录和出院小结。患者病情发生变化和/或需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。（1分）
5.根据医嘱记录出入量，并进行小结、总结，将总结量记录于体温单的相应栏内。（5分）
6.夜班除上述各项要求外，还应记录患者夜间睡眠情况。（5分）
7.出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。（5分）
4.根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录：
⑴特级护理患者：按照相关要求每小时至少记录一次。（2分）
⑵一级护理患者：除写首次记录和出院小结之外，病情稳定者每周至少记录一次。患者病情发生变化和需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。记录内容原则只记录病情观察、专科护理措施、健康指导等。（2分）
2.凡医嘱开具“病危”者，护士应严密观察患者病情变化、治疗、护理及效果等，并根据专科护理特点做好相关记录，体现时效性，做什么记什么。（每班至少记录一次），病情发生变化时随时记录。（5分）
3.有管路的患者记录时，管路名称必须书写规范，并写明置管时间及置管深度。（2分）
4.输血的患者，在输血前要记录患者的生命体征，同时记录输入的血型、血量及输血过程是否顺利。（4分）
HLZL-08HIS护理文件书写质量考核标准（护理记录单）
制度名称：HIS护理文件书写质量考核标准（护理记录单）
修改版次：第一版
下发时间:2020年12月
编制部门：护理部
编号：HLZL-08
项 目
内容及要求
分 值
检查方法
检查情况
扣 分
基本
原则
1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。(4分)
⑶二级护理、三级护理患者：书写首次记录和出院小结。患者病情发生变化和/或需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。（1分）
5.根据医嘱记录出入量，并进行小结、总结，将总结量记录于体温单的相应栏内。（5分）
6.夜班除上述各项要求外，还应记录患者夜间睡眠情况。（5分）
7.出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。（5分）
护理文件书写质量检查及记录表
2、护理问题描述准确，措施具体可行，能体现个性化需求
3
3、护理计划单按医嘱及病情及时修改。
2
交班报告
（6分）
1、交班报告填写及时，内容完整
2
看资料：抽查病区交班报告本
一处不合要求扣1分
2、各班内容记录连贯，重点突出、动态反映病情变化及治疗效果。
2
3、电子交班报告每天打印
2
归档病历（15分）
1、病案首页护士签名规范，首页中跌倒/坠床及其伤害严重程度、压疮、输血不良反应、输液反应等负性指标与科室上报数据一致，且记录完整
4
护理评估单
（19分）
1、入院4小时内完成护理评估单
5
看资料，查看运行5份病历
一处不合要求扣1分
2、填写完整，无漏项，与病人实际情况相符
5
3、有过敏史者，医护记录一致
5
4、签名规范，打印及时清晰可辨
4
体温单（20分）
1、准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量，房颤病人须同时绘制心率
5
看资料：查看运行5份病历
“护理文件书写”质量检查及记录表
项目
检查内容
分值
检查方法
扣分标准
管理要求（10分）
1、科室有护理文件书写标准
2
看资料，查看相关资料
无资料扣2分，资料不全扣1分
2、护士长知晓护理文件书写标准
4
问护士：抽考护土长1名、护士2名
1名护士不知晓扣2分，知晓不全扣1分
1名护士长不知晓扣4分，知晓不全扣2分
3、护士知晓护理文件书写标准
5
4、病危病人三天之内有护士长查房记录，之后每周一次
4
5、根据病情、用药、治疗，进行跌倒、坠床风险动态评估，措施落实到位，必要时在护理记录单中体现。
3
3、护理计划单按医嘱及病情及时修改。
2
交班报告
（6分）
1、交班报告填写及时，内容完整
2
看资料：抽查病区交班报告本
一处不合要求扣1分
2、各班内容记录连贯，重点突出、动态反映病情变化及治疗效果。
2
3、电子交班报告每天打印
2
归档病历（15分）
1、病案首页护士签名规范，首页中跌倒/坠床及其伤害严重程度、压疮、输血不良反应、输液反应等负性指标与科室上报数据一致，且记录完整
4
护理评估单
（19分）
1、入院4小时内完成护理评估单
5
看资料，查看运行5份病历
一处不合要求扣1分
2、填写完整，无漏项，与病人实际情况相符
5
3、有过敏史者，医护记录一致
5
4、签名规范，打印及时清晰可辨
4
体温单（20分）
1、准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量，房颤病人须同时绘制心率
5
看资料：查看运行5份病历
“护理文件书写”质量检查及记录表
项目
检查内容
分值
检查方法
扣分标准
管理要求（10分）
1、科室有护理文件书写标准
2
看资料，查看相关资料
无资料扣2分，资料不全扣1分
2、护士长知晓护理文件书写标准
4
问护士：抽考护土长1名、护士2名
1名护士不知晓扣2分，知晓不全扣1分
1名护士长不知晓扣4分，知晓不全扣2分
3、护士知晓护理文件书写标准
5
4、病危病人三天之内有护士长查房记录，之后每周一次
4
5、根据病情、用药、治疗，进行跌倒、坠床风险动态评估，措施落实到位，必要时在护理记录单中体现。
四川省护理文件书写评分标准2
未按要求正确记录扣2分/项 无抢救记录扣2分，记录不及时扣1分 眉栏项目未按要求记录，记录不规范或不及时1分/项 页面不整洁，有涂改、有破损扣0.5分/项 未按要求记录，记录不规范、不及时1分/项 数量填写不正确扣4分，记录不清晰扣1分 血型记录不正确扣2分，不准确扣1分 标签粘贴不及时，不整洁扣1分/项
医嘱单
20 分
查病 历
护理记 录单
50 分
查病 历
药敏试验结果标记及时、正确，阴性用黑色（-），阳性用红色（+）（4分） 1、 眉栏、页码填写完整、正确（2分） 2、 页面整洁，字迹清楚，无错别字和简化字，修改符合要求（4分） 3、 记录内容真实、客观、连续，反应动态变化，体现专科特点，医学术语规范（6分） 4、 签名清晰可辨，符合病历书写要求（2分） 5、 入院病人应有记录，记录在4小时内完成（4分） 6、 记录内容与医嘱、护理常规、病情、护理级别相符合（6分） 7、 体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察根据医嘱和病情需要记录（4分） 8、 病人的主诉、病情变化、特殊治疗、特殊检查、特殊用药、护理措施有记录； 记录内容与医嘱、病情一致（7分） 9、 护理记录日间至少2小时记录一次，夜间至少每4小时记录一次，病情变化随时记录（6分）
注：手术清点记录单不纳入病室考核内容
3、 在40-42℃之间填写入院、出院、转入、转出、手术、 分娩、死亡、外出、请假、拒测等填写正确，无漏项（5分） 4、 新入院、转入、发热（体温≥37.5）、危重及手术后病人每日至少测4次体温， 高热病人（体温≥39）每日测6次体温，连续测量至体温正常3天， 一般病人每日测2次体温（6分） 5、 各种特殊标记绘制正确（4分） 6、 入院时测量身高、血压和体重并记录； 住院期间血压和体重更加患者病情和医嘱测量并记录（4分） 7、 呼吸线以下栏目填写正总结记录于相应栏内， 药物过敏史应及时在其它栏内记录（5分） 8、 体温单绘制规范、无间断、无漏项（2分） 1、 眉栏、页码填写完整、正确（2分） 2、 3、 4、 5、 页面整洁，无遗漏、无破损（2分） 长期医嘱处理正确、及时（6分） 临时医嘱处理正确、及时（6分）
医院护理文件书写质量评价标准
要求记录）
医嘱单
1.执行长期医嘱或临时医嘱正确，及时签署执行日期、时间 和姓名；时间位点准确；签名符合要求。
6 一项不合格扣 2 分
（12 分） 2.按要求认真核对并执行医嘱；有纸质医嘱科室按要求执行 查对，记录符合要求。
6 一项不合格扣２分
护理 记录单 （35 分）
1.记录客观、 真实、准 确、及时 、完整， 能动态反 映出病人 病 情变化。严禁 提前或推 后记录， 严禁涂改 ，签名符 合要求 （手签）。 2.出入量记录及病情总结、小结符合要求。注：癌痛病房按 特殊文书规范要求记录。
一项不合格扣 3 分，床
护理治疗 于输液架上。病房内输液治疗执行单日期、时间项目齐全，
11 旁未挂输液卡、提前或
执行单 双人核对后双签名，真实、客观记录每组输液开始时间、 滴速及每
推后记录一项不合格扣
（14 分） 日输液结束时间，严禁提前或推后记录。
11 分
交班报告 （8 分）
2. 其 他 护 理 治 疗 执 行 单 均 由 电 脑 打 印 （ 如口 服 药 、肌 肉 注 射 、 雾化 吸 入 等）， 执 行后 签 名 。 1.电子交班完整、规范；准确填写病区动态小黑板内容；信 息准确、及时更新。
昆明医科大学第一附属医院护理部
护理文件书写质量评价标准（总分100 分，合格分≥90 分）
评价内容
பைடு நூலகம்
应得 分
扣分标准
得 扣分
分
1.按时、准确填写；病人在住院期间各项活动如转科、手术、 分娩
体温单 等均在体温单 40℃-42℃之间纵向相应时间内注明；划线以下 5 一项不合格扣 2 分
（5 分） 按要求填写出入量记录等。（癌痛病房按特殊文书规范
(完备版)护士工作表现评分表
（完备版）护士工作表现评分表背景本评分表用于评估护士在工作中的表现，旨在提供一个客观的评估体系，以便对护士的工作进行全面评估和反馈。
评分细则1. 专业知识与技能（满分10分）- 护士是否具备必要的专业知识和技能- 护士是否能够正确运用专业知识和技能进行工作2. 沟通与协作能力（满分10分）- 护士是否能够与患者和其他医护人员有效沟通- 护士是否能够与团队协作，共同完成工作任务3. 责任心与工作态度（满分10分）- 护士是否对工作负责，积极主动- 护士是否具备良好的职业道德和工作态度4. 问题解决能力（满分10分）- 护士是否能够迅速、准确地解决工作中出现的问题- 护士是否能够灵活应对工作中的突发情况5. 护理质量与安全（满分10分）- 护士是否能够提供高质量的护理服务- 护士是否能够确保工作环境的安全与卫生评分标准根据护士在各项细则中的表现，给予相应的评分。
评分分为以下等级：- 9-10分：优秀- 7-8分：良好- 5-6分：一般- 3-4分：需要改进- 1-2分：不合格使用方法1. 由上级主管根据护士的实际表现进行评分2. 每个细则的评分范围为0-10分，评分时请考虑护士在该细则中的表现情况3. 根据评分标准给予相应等级评分4. 完成评分后，应与护士进行评估结果的反馈，提供具体的改进建议和培训支持注意事项- 评分应客观、公正，避免主观偏见的影响- 评分结果应保密，仅用于内部评估和改进以上为《护士工作表现评分表》，请各级主管在评估护士工作表现时使用该评分表，并根据实际情况进行评分和反馈。
感谢您的使用！。
护理文书书写质量评价标准
药敏试验结果标记 4 不及时或不正确
0.5/项
9
准
存在问题
眉栏、页码填写完整、正确
护理记录单眉栏填 2 写不全或页码填写
不完整0.5/项
页面整洁，字迹清楚，无错别字及简化字，修改符合 要求
记录真实、客观、连续、反应动态变化，体现专科特 点，医学术语规范
页面不整洁、字迹
4
潦草有错别字或修 改不符合要求1分/
4
未按规定填写或缺 项0.5/项
呼吸线以下栏目填写正确，尿量、液体出入量、引流 液量应根据医嘱和病情将24小时总结并记录于相应栏 内，药物过敏史应及时在其他栏内记录
体温单绘制规范、无间断、无漏项
眉栏、页码填写完整、正确
页面整洁，无涂改，无破损
医 签名符合护理文件书写要求 嘱 单 长期医嘱处理正确、及时
项
未按规定书写或医
3 学术语不规范0.5/
项
签名清晰可辨，符合病历书写要求
签名不清，不符合
.
2 病历书写要求1分/
项
入院患者应进行护理评估，若病危、病重、有护理阳 性体征或安全隐患，应有记录，记录应在当班内完成
危重护 理记录 记录内容与医嘱、护理常规、病情、护理级别相符
单 合，重点突出
护理阳性体征或安
准确记录出入量，并有小结和总结
抢救为重症患者应及时记录，如未记录应在6小时内据 实补记，并加以注明
7
未按要求记录，记 录不规范
为及时发现病情变
6
化或病情变化记录 不及时6分/未发现
病情变化
未按要求正确记录2
6
分/项
无抢救记录或抢救 2 记录补给不及时2分
/无记录
10
护理文书书写质量评价标准（100分）
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5
记录客观、真实、准确、及时、完整，字迹工整，签名规范
5
小计
30
基础护理质量
落实晨晚间护理
4
病人卧位舒适、安全（2分），符合病情要求(2分)
4
意识障碍及特殊病人有安全措施(2分)，无护理并发症(2分)
4
护理计划健全，有护理重点
4
指导病人进食，观察进食情况
2
病人头发清洁、胡须短、指、趾甲清洁
3
病人面部及口腔清洁，口唇无干裂
5
接待病人热情主动，入院处置及时5病人知道护士长、主 Nhomakorabea医生和护士
5
小计
15
床单元
病室内各项设施完好(3分)，物品放置规范(2分)
5
床单元整洁(2分)，被褥床单平整、干燥、无渣屑(2分)，床下无杂物(1分)，便器放置规范(1分)
6
有床头卡(1分)，定位放置(1分)，填写正确
4
小计
15
病人
病人卧位舒适
2
5
健康教育和卫生宣教落实（查护理记录及病人）
6
能与病人有效沟通，了解病人病情及心理需要
6
床单元终末处理及时
3
指导病人正确采集标本
4
巡视病房、观察病情、报告医生、处理抢救“四及时”
8
小计
40
合计
100
注：“三短”指头发短、胡须短、指甲短
“六洁”指口腔、头发、皮肤、手、会阴、肛门清洁
晨晚间护理落实
4
特殊病人有安全措施
3
无护理并发症
3
病人“三短”、“六洁”落实
6
各种管道清洁通畅、妥善固定、定时更换（每项2分）
6
病人排泄物及呕吐物处理及时、正确
6
小计
30
护士
护士“七知道”（姓名、床号、诊断、治疗、饮食、护理等）
4
指导病人进食(2分)，观察进食情况(2分)
4
指导病人服药(3分)，药物发送到床(2分)
4
各种特殊标记测绘正确
2
一般病人每周测一次血压（1分）和体重（1分）
2
呼吸线以下栏目填写正确
4
点圆线直、无间断、无漏项、无超格（每项1分）
2
页面整洁，无涂改及破损
2
小计
24
医
嘱
单
眉栏、页码填写完整、正确
2
长期医嘱处理及时、正确
4
临时医嘱执行及时、正确
4
药敏试验结果标记及时、正确
3
执行医嘱签字正规、清晰可辨，日期、时间准确
4
特级护理专人守护，随时观察T、P、R、BP及病情变化，治疗及时、准确、做好抢救准备
6
一级护理及时巡视，病情变化及时报告并积极配合医生处理
5
每班床旁交接班，包括病情、治疗、护理、皮肤、各种导管及引流管等，记录完整（查护理记录）
5
各种管道清洁通畅、位置正确、固定良好、定时更换（4分），准确记录引流液颜色、量及性状（1分）
3
页面整洁，无遗漏及破损
2
小计
18
医
嘱
执
行
单
眉栏、页码填写完整、正确
2
医嘱分类执行正确、及时
4
医嘱执行后签名及时、字迹工整
2
特殊用药标记清楚，停药有标识
1
病人转入、手术、出院、重整、转科医嘱用红笔标记
3
页面整洁，字迹清楚无涂改及破损，抄写准确，书写规范
5
病人出院有标识
1
小计
18
护
理
记
录
单
眉栏、页码填写完整、正确
3
各项治疗护理及时、准确（查执行记录）
4
护士熟悉各种抢救药品及作用
4
护士熟练掌握各类抢救仪器的操作使用
4
护士掌握专科知识及相关急救技术
4
急救物品、药品及器材准备齐全(2分)，性能良好(2分)
4
小计
30
合计
100
基础护理质量评价标准
科室：得分：检查者：检查日期：
内容
项目
检查内容
分值
床号
入院护理
入院介绍制度落实(3分)，有记录(2分查护理记录单)
护理文件书写质量评价标准
科室：得分：检查者：检查日期：
内容
项目
检查内容
分值
床号
体
温
单
眉栏、页码填写完整、正确
2
入、出院、转入、转出、手术、分娩、死亡、外出、请假、拒测填写正确
2
新入院病人每日至少测4次体温（2分），发热、危重及手术后病人每日至少测4次（2分），连续测量3天（1分）
4
一般病人每日测2次体温（2分）；高热病人每日至少测体温6次（2分），体温正常后连续测3天（1分）
2
入院评估全面，有护理计划、实施措施及效果评价
6
记录反映病情动态变化和护理的连续，体现专科特点
6
有生理、心理方面的观察记录
3
有特殊检查、治疗、用药、输血、高热病人等记录及时，记录内容与医嘱一致
3
病人外出记录清楚，与体温单填写时间相符
2
记录频次符合要求
2
记录内容真实、客观（2分），病情、治疗、护理重点突出（4分）医学术语应用确切（2分）
3
病人皮肤清洁，无血迹、便迹和胶布痕迹
3
病人肛周及尿道口清洁、无异味
3
病人床单元整洁，床单清洁、平整、干燥、无污迹
5
预防压疮措施到位，无压疮发生
5
小计
40
急救与治疗
用药及时准确、安排合理（时间、顺序、滴速等）记录准确（查执行记录）
4
病人按时服药(2分)，了解用药目的、用法、及注意事项(1分)
3
病人按时接受治疗（吸氧、雾化、鼻饲等）（查执行记录）
8
出入量日间小结、24时小时总结准确，填写符合要求
2
书写格式符合要求，签名清晰
2
页面整洁，字迹清楚，无错别字及简化字，无涂改、刮痕、破损
4
小计
40
合计
100
特级、一级护理质量评价标准
科室：得分：检查者：检查日期：
内容
项目
检查内容
分值
床号
病情观察
分级护理符合标准（2分），护理级别与病情、病历相符（2分）
记录客观、真实、准确、及时、完整，字迹工整，签名规范
5
小计
30
基础护理质量
落实晨晚间护理
4
病人卧位舒适、安全（2分），符合病情要求(2分)
4
意识障碍及特殊病人有安全措施(2分)，无护理并发症(2分)
4
护理计划健全，有护理重点
4
指导病人进食，观察进食情况
2
病人头发清洁、胡须短、指、趾甲清洁
3
病人面部及口腔清洁，口唇无干裂
5
接待病人热情主动，入院处置及时5病人知道护士长、主 Nhomakorabea医生和护士
5
小计
15
床单元
病室内各项设施完好(3分)，物品放置规范(2分)
5
床单元整洁(2分)，被褥床单平整、干燥、无渣屑(2分)，床下无杂物(1分)，便器放置规范(1分)
6
有床头卡(1分)，定位放置(1分)，填写正确
4
小计
15
病人
病人卧位舒适
2
5
健康教育和卫生宣教落实（查护理记录及病人）
6
能与病人有效沟通，了解病人病情及心理需要
6
床单元终末处理及时
3
指导病人正确采集标本
4
巡视病房、观察病情、报告医生、处理抢救“四及时”
8
小计
40
合计
100
注：“三短”指头发短、胡须短、指甲短
“六洁”指口腔、头发、皮肤、手、会阴、肛门清洁
晨晚间护理落实
4
特殊病人有安全措施
3
无护理并发症
3
病人“三短”、“六洁”落实
6
各种管道清洁通畅、妥善固定、定时更换（每项2分）
6
病人排泄物及呕吐物处理及时、正确
6
小计
30
护士
护士“七知道”（姓名、床号、诊断、治疗、饮食、护理等）
4
指导病人进食(2分)，观察进食情况(2分)
4
指导病人服药(3分)，药物发送到床(2分)
4
各种特殊标记测绘正确
2
一般病人每周测一次血压（1分）和体重（1分）
2
呼吸线以下栏目填写正确
4
点圆线直、无间断、无漏项、无超格（每项1分）
2
页面整洁，无涂改及破损
2
小计
24
医
嘱
单
眉栏、页码填写完整、正确
2
长期医嘱处理及时、正确
4
临时医嘱执行及时、正确
4
药敏试验结果标记及时、正确
3
执行医嘱签字正规、清晰可辨，日期、时间准确
4
特级护理专人守护，随时观察T、P、R、BP及病情变化，治疗及时、准确、做好抢救准备
6
一级护理及时巡视，病情变化及时报告并积极配合医生处理
5
每班床旁交接班，包括病情、治疗、护理、皮肤、各种导管及引流管等，记录完整（查护理记录）
5
各种管道清洁通畅、位置正确、固定良好、定时更换（4分），准确记录引流液颜色、量及性状（1分）
3
页面整洁，无遗漏及破损
2
小计
18
医
嘱
执
行
单
眉栏、页码填写完整、正确
2
医嘱分类执行正确、及时
4
医嘱执行后签名及时、字迹工整
2
特殊用药标记清楚，停药有标识
1
病人转入、手术、出院、重整、转科医嘱用红笔标记
3
页面整洁，字迹清楚无涂改及破损，抄写准确，书写规范
5
病人出院有标识
1
小计
18
护
理
记
录
单
眉栏、页码填写完整、正确
3
各项治疗护理及时、准确（查执行记录）
4
护士熟悉各种抢救药品及作用
4
护士熟练掌握各类抢救仪器的操作使用
4
护士掌握专科知识及相关急救技术
4
急救物品、药品及器材准备齐全(2分)，性能良好(2分)
4
小计
30
合计
100
基础护理质量评价标准
科室：得分：检查者：检查日期：
内容
项目
检查内容
分值
床号
入院护理
入院介绍制度落实(3分)，有记录(2分查护理记录单)
护理文件书写质量评价标准
科室：得分：检查者：检查日期：
内容
项目
检查内容
分值
床号
体
温
单
眉栏、页码填写完整、正确
2
入、出院、转入、转出、手术、分娩、死亡、外出、请假、拒测填写正确
2
新入院病人每日至少测4次体温（2分），发热、危重及手术后病人每日至少测4次（2分），连续测量3天（1分）
4
一般病人每日测2次体温（2分）；高热病人每日至少测体温6次（2分），体温正常后连续测3天（1分）
2
入院评估全面，有护理计划、实施措施及效果评价
6
记录反映病情动态变化和护理的连续，体现专科特点
6
有生理、心理方面的观察记录
3
有特殊检查、治疗、用药、输血、高热病人等记录及时，记录内容与医嘱一致
3
病人外出记录清楚，与体温单填写时间相符
2
记录频次符合要求
2
记录内容真实、客观（2分），病情、治疗、护理重点突出（4分）医学术语应用确切（2分）
3
病人皮肤清洁，无血迹、便迹和胶布痕迹
3
病人肛周及尿道口清洁、无异味
3
病人床单元整洁，床单清洁、平整、干燥、无污迹
5
预防压疮措施到位，无压疮发生
5
小计
40
急救与治疗
用药及时准确、安排合理（时间、顺序、滴速等）记录准确（查执行记录）
4
病人按时服药(2分)，了解用药目的、用法、及注意事项(1分)
3
病人按时接受治疗（吸氧、雾化、鼻饲等）（查执行记录）
8
出入量日间小结、24时小时总结准确，填写符合要求
2
书写格式符合要求，签名清晰
2
页面整洁，字迹清楚，无错别字及简化字，无涂改、刮痕、破损
4
小计
40
合计
100
特级、一级护理质量评价标准
科室：得分：检查者：检查日期：
内容
项目
检查内容
分值
床号
病情观察
分级护理符合标准（2分），护理级别与病情、病历相符（2分）