护理文件书写质量考核标准
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护理文件书写质量考核标准
1
3、相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便 次数、入量、出量、尿量、引流量等
2
4、当日6PM以后入院的病人可不填大便次数
1
5、体温在40～42℃之间时，入院时间提前一 格写
1
6、新入院、手术后、体温≥37.5℃，三日内记 录4次/日，正常体温每天绘制1次
1
7、体温≥39℃，每 4 小时一次体温，连测三日 体温≥37.5℃，每 6 小时一次体温，连测三日
护理文件书写质量考核标准（共100分，≥90分为合格）
检查科室：
检查时间：
检查者：
分数：
问题条目：
检查项目
检查标准
分值
扣分标准
考核方法
体温单
（10分）
1、体温单填写正确、完整、规范
1
一人一项 不合要求 扣0.5分
抽查体温 单3份
2、在40～42℃之间的相应栏内填写：入院、手术、分娩、转科、出院、死亡时间
5
医嘱单
（5分）
1、医嘱单填写正确、完整、规范
1
一项不符 合要求扣1分
抽查医嘱 单3份
2、皮试结果按要求标记，并及时录入电子病历
1
3、执行临时医嘱时，需打印执行单，按要求24小时内完成，由执行者在临时医嘱执行单上 签名
1
4、护士不得开医嘱及更改医嘱
1
5、无执照的护士不得独立执行医嘱，必须有上 级护士签名
1
8、物理降温、脉搏短绌按要求记录
1
9、体温单需及时打印，最长打印时限为转科及 出院
1
疼痛记录
（10分）
1、评估绘制频次正确
分值在三测单34℃以下的区域内表示，绘制曲 线和体温单的曲线一致。轻度疼痛每天评估并 记录一次；中度疼痛每天评估并记录两次；重 度疼痛每天评估并记录四次；疼痛分值为10分的随时评估，每天至少记录6次
3、相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便 次数、入量、出量、尿量、引流量等
2
4、当日6PM以后入院的病人可不填大便次数
1
5、体温在40～42℃之间时，入院时间提前一 格写
1
6、新入院、手术后、体温≥37.5℃，三日内记 录4次/日，正常体温每天绘制1次
1
7、体温≥39℃，每 4 小时一次体温，连测三日 体温≥37.5℃，每 6 小时一次体温，连测三日
护理文件书写质量考核标准（共100分，≥90分为合格）
检查科室：
检查时间：
检查者：
分数：
问题条目：
检查项目
检查标准
分值
扣分标准
考核方法
体温单
（10分）
1、体温单填写正确、完整、规范
1
一人一项 不合要求 扣0.5分
抽查体温 单3份
2、在40～42℃之间的相应栏内填写：入院、手术、分娩、转科、出院、死亡时间
5
医嘱单
（5分）
1、医嘱单填写正确、完整、规范
1
一项不符 合要求扣1分
抽查医嘱 单3份
2、皮试结果按要求标记，并及时录入电子病历
1
3、执行临时医嘱时，需打印执行单，按要求24小时内完成，由执行者在临时医嘱执行单上 签名
1
4、护士不得开医嘱及更改医嘱
1
5、无执照的护士不得独立执行医嘱，必须有上 级护士签名
1
8、物理降温、脉搏短绌按要求记录
1
9、体温单需及时打印，最长打印时限为转科及 出院
1
疼痛记录
（10分）
1、评估绘制频次正确
分值在三测单34℃以下的区域内表示，绘制曲 线和体温单的曲线一致。轻度疼痛每天评估并 记录一次；中度疼痛每天评估并记录两次；重 度疼痛每天评估并记录四次；疼痛分值为10分的随时评估，每天至少记录6次
护理文书书写考核标准
护理文书书写考核标准
首先，护理文书书写应该准确无误。
在记录患者的基本信息、病情变化、护理
措施等内容时，应该尽量避免错漏。
每一条记录都应该准确反映患者的实际情况，不能出现错误的信息。
同时，在书写过程中，也要注意使用规范的医学术语和护理术语，避免出现歧义或误解。
其次，护理文书书写要规范整齐。
在书写过程中，应该注意字迹工整，排版整齐，格式规范。
这不仅可以提高文书的美观度，也可以减少因书写不清晰或排版混乱而引起的误解和错误。
此外，护理文书书写要详细全面。
在记录患者的病情和护理过程时，应该尽量
详细地描述患者的症状、体征和护理措施，以及护理效果的观察和评估。
这样可以为医疗工作提供更多的信息和依据，也可以为患者的治疗和护理提供更多的参考。
最后，护理文书书写要及时及时。
在完成护理工作后，应该及时记录相关信息，避免因拖延而导致遗漏或遗忘重要的内容。
及时记录可以更好地反映患者的实际情况，也可以为医疗工作提供更及时的参考。
总之，良好的护理文书书写是护理工作中非常重要的一环。
护理人员应该严格
按照护理文书书写考核标准进行书写，确保文书的准确、规范、详细和及时，为患者的治疗和护理提供更好的支持和保障。
护理文书书写质量考核评分标准
注：病房接到反馈单后，护士长对存在问题应及时向护士反馈，提出改进计划，并于一周内对存在问题按计划进行改进，并上交护理部。护理部组织检查人员再次督查，进行效果评价。
6.皮试结果、出入量等准确填写到相应栏目中。
一项不符合要求扣1分:
1.随机抽查3份病历，危重、一级、二级护理各一份。无危重患者查一级两份。
2.提前书写护理记录：将未观察、未实施的护理内容写在护理记录单上为零容忍项目，扣20分。
3.
医嘱单
10分
1.按时、按要求执行医嘱，有执业资格的护士签名及执行时间（ST医嘱在规定时间内执行）。
4.突发事件（呼吸心跳骤停、自杀、坠床、跌倒、烫伤等）有护理记录。
5.按医嘱要求及时、详细规范记录出入量。
6.抢救患者应在班内或抢救结束6小时内据实补记抢救护理记录。
7.危重患者每班至少记录一次；有仪器连续监测的患者，每小时记录监测数据不少于1次，有病情变化随时记录。
5.
护理评估单
10分
1.患者入院后12小时内完成各评估单填写。(2分)记录与医疗相关内容一致，不漏项；护理问题与病情相吻合。
10分
1.患者入院12小时内完成护理相关纸质病历填写。
2.按规范进行相关指导和风险告知并签署文书，无漏项。
3.患者转交接记录单填写完整，无错漏。
原因
分析
（P）
护士长： 年 月 日
整改
措施
落实
（D）
检查
(C)
效果
评价（A）
已整改□：Leabharlann 未整改□：护士长： 年 月 日
效果
评价
已整改□：
未整改□：
护理部质控督查： 年 月 日
2.跌倒、坠床、管道滑脱高风险患者每天评估记录一次，一般患者每周至少有评估及防范措施记录一次，病情变化者随时评估记录。
6.皮试结果、出入量等准确填写到相应栏目中。
一项不符合要求扣1分:
1.随机抽查3份病历，危重、一级、二级护理各一份。无危重患者查一级两份。
2.提前书写护理记录：将未观察、未实施的护理内容写在护理记录单上为零容忍项目，扣20分。
3.
医嘱单
10分
1.按时、按要求执行医嘱，有执业资格的护士签名及执行时间（ST医嘱在规定时间内执行）。
4.突发事件（呼吸心跳骤停、自杀、坠床、跌倒、烫伤等）有护理记录。
5.按医嘱要求及时、详细规范记录出入量。
6.抢救患者应在班内或抢救结束6小时内据实补记抢救护理记录。
7.危重患者每班至少记录一次；有仪器连续监测的患者，每小时记录监测数据不少于1次，有病情变化随时记录。
5.
护理评估单
10分
1.患者入院后12小时内完成各评估单填写。(2分)记录与医疗相关内容一致，不漏项；护理问题与病情相吻合。
10分
1.患者入院12小时内完成护理相关纸质病历填写。
2.按规范进行相关指导和风险告知并签署文书，无漏项。
3.患者转交接记录单填写完整，无错漏。
原因
分析
（P）
护士长： 年 月 日
整改
措施
落实
（D）
检查
(C)
效果
评价（A）
已整改□：Leabharlann 未整改□：护士长： 年 月 日
效果
评价
已整改□：
未整改□：
护理部质控督查： 年 月 日
2.跌倒、坠床、管道滑脱高风险患者每天评估记录一次，一般患者每周至少有评估及防范措施记录一次，病情变化者随时评估记录。
护理文件书写质量考核评分标准
能反映精神、饮食、二便、睡眠、心理状况
8
入院当日及有特殊病情变化及时处理，且有记录
8
有出院小结、有页码、日期、时间、有签名、无错别字、无涂改
6
手术
及危
重患
者记
录
Байду номын сангаас18分
诊断填写正确，生命体征记录及时，描述与实际相符
4
缺一项扣0.5分，一项不符合要求扣0.5分，不按规定记录一项扣1分
出入量记录及时，累计准确，用红色双横线小结
护理文件书写质量考核评分标准（100分）
科室：考核日期：201 年 月 日考核人：得分：
项目
考核内容
分值
评分标准
扣分理由
扣分
体
温
单
10
分
填写项目齐全准确、有页码体温、脉搏、呼吸、血压无漏测，无涂改
6
抽查5分：一项不符扣0.5分
大便次数每24小时记录一次，三天无大便有处理，灌肠后有记录，每周一次体重、血压；皮试结果或过敏史。
病史完整，简洁，书写规范用医学术语
3
标记正确宣教落实到位
4
字迹清楚，无错别字，无涂改
2
合计
100
4
未处理扣1分，未记录扣1分
执
行
医
嘱
20
分
处理医嘱及时，签名清楚
5
抽查5分，缺一项扣0.5分，一项不符合要求扣0.5分，漏处理不得分
长期医嘱执行单填写规范
5
输液卡填写符合要求，有日期、时间、有巡视及签名
5
每日医嘱有查对并签名登记
5
护
理
记
录
30
分
病情描述清楚，重点突出，能反映护理过程
8
入院当日及有特殊病情变化及时处理，且有记录
8
有出院小结、有页码、日期、时间、有签名、无错别字、无涂改
6
手术
及危
重患
者记
录
Байду номын сангаас18分
诊断填写正确，生命体征记录及时，描述与实际相符
4
缺一项扣0.5分，一项不符合要求扣0.5分，不按规定记录一项扣1分
出入量记录及时，累计准确，用红色双横线小结
护理文件书写质量考核评分标准（100分）
科室：考核日期：201 年 月 日考核人：得分：
项目
考核内容
分值
评分标准
扣分理由
扣分
体
温
单
10
分
填写项目齐全准确、有页码体温、脉搏、呼吸、血压无漏测，无涂改
6
抽查5分：一项不符扣0.5分
大便次数每24小时记录一次，三天无大便有处理，灌肠后有记录，每周一次体重、血压；皮试结果或过敏史。
病史完整，简洁，书写规范用医学术语
3
标记正确宣教落实到位
4
字迹清楚，无错别字，无涂改
2
合计
100
4
未处理扣1分，未记录扣1分
执
行
医
嘱
20
分
处理医嘱及时，签名清楚
5
抽查5分，缺一项扣0.5分，一项不符合要求扣0.5分，漏处理不得分
长期医嘱执行单填写规范
5
输液卡填写符合要求，有日期、时间、有巡视及签名
5
每日医嘱有查对并签名登记
5
护
理
记
录
30
分
病情描述清楚，重点突出，能反映护理过程
HIS护理文件书写质量考核标准(护理记录单)
⑵病程记录应客观反映护理工作的连续性，并记录患者在住院期间的治疗、护理、病情变化、护理措施和效果等。（5分）
4.根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录：
⑴特级护理患者：按照相关要求每小时至少记录一次。（2分）
⑵一级护理患者：除写首次记录和出院小结之外，病情稳定者每周至少记录一次。患者病情发生变化和需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。记录内容原则只记录病情观察、专科护理措施、健康指导等。（2分）
2.凡医嘱开具“病危”者，护士应严密观察患者病情变化、治疗、护理及效果等，并根据专科护理特点做好相关记录，体现时效性，做什么记什么。（每班至少记录一次），病情发生变化时随时记录。（5分）
3.有管路的患者记录时，管路名称必须书写规范，并写明置管时间及置管深度。（2分）
4.输血的患者，在输血前要记录患者的生命体征，同时记录输入的血型、血量及输血过程是否顺利。（4分）
HLZL-08HIS护理文件书写质量考核标准（护理记录单）
制度名称：HIS护理文件书写质量考核标准（护理记录单）
修改版次：第一版
下发时间:2020年12月
编制部门：护理部
编号：HLZL-08
项 目
内容及要求
分 值
检查方法
检查情况
扣 分
基本
原则
1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。(4分)
⑶二级护理、三级护理患者：书写首次记录和出院小结。患者病情发生变化和/或需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。（1分）
5.根据医嘱记录出入量，并进行小结、总结，将总结量记录于体温单的相应栏内。（5分）
6.夜班除上述各项要求外，还应记录患者夜间睡眠情况。（5分）
7.出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。（5分）
4.根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录：
⑴特级护理患者：按照相关要求每小时至少记录一次。（2分）
⑵一级护理患者：除写首次记录和出院小结之外，病情稳定者每周至少记录一次。患者病情发生变化和需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。记录内容原则只记录病情观察、专科护理措施、健康指导等。（2分）
2.凡医嘱开具“病危”者，护士应严密观察患者病情变化、治疗、护理及效果等，并根据专科护理特点做好相关记录，体现时效性，做什么记什么。（每班至少记录一次），病情发生变化时随时记录。（5分）
3.有管路的患者记录时，管路名称必须书写规范，并写明置管时间及置管深度。（2分）
4.输血的患者，在输血前要记录患者的生命体征，同时记录输入的血型、血量及输血过程是否顺利。（4分）
HLZL-08HIS护理文件书写质量考核标准（护理记录单）
制度名称：HIS护理文件书写质量考核标准（护理记录单）
修改版次：第一版
下发时间:2020年12月
编制部门：护理部
编号：HLZL-08
项 目
内容及要求
分 值
检查方法
检查情况
扣 分
基本
原则
1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。(4分)
⑶二级护理、三级护理患者：书写首次记录和出院小结。患者病情发生变化和/或需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。（1分）
5.根据医嘱记录出入量，并进行小结、总结，将总结量记录于体温单的相应栏内。（5分）
6.夜班除上述各项要求外，还应记录患者夜间睡眠情况。（5分）
7.出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。（5分）
医院护理文件书写质量评价标准
要求记录）
医嘱单
1.执行长期医嘱或临时医嘱正确，及时签署执行日期、时间 和姓名；时间位点准确；签名符合要求。
6 一项不合格扣 2 分
（12 分） 2.按要求认真核对并执行医嘱；有纸质医嘱科室按要求执行 查对，记录符合要求。
6 一项不合格扣２分
护理 记录单 （35 分）
1.记录客观、 真实、准 确、及时 、完整， 能动态反 映出病人 病 情变化。严禁 提前或推 后记录， 严禁涂改 ，签名符 合要求 （手签）。 2.出入量记录及病情总结、小结符合要求。注：癌痛病房按 特殊文书规范要求记录。
一项不合格扣 3 分，床
护理治疗 于输液架上。病房内输液治疗执行单日期、时间项目齐全，
11 旁未挂输液卡、提前或
执行单 双人核对后双签名，真实、客观记录每组输液开始时间、 滴速及每
推后记录一项不合格扣
（14 分） 日输液结束时间，严禁提前或推后记录。
11 分
交班报告 （8 分）
2. 其 他 护 理 治 疗 执 行 单 均 由 电 脑 打 印 （ 如口 服 药 、肌 肉 注 射 、 雾化 吸 入 等）， 执 行后 签 名 。 1.电子交班完整、规范；准确填写病区动态小黑板内容；信 息准确、及时更新。
昆明医科大学第一附属医院护理部
护理文件书写质量评价标准（总分100 分，合格分≥90 分）
评价内容
பைடு நூலகம்
应得 分
扣分标准
得 扣分
分
1.按时、准确填写；病人在住院期间各项活动如转科、手术、 分娩
体温单 等均在体温单 40℃-42℃之间纵向相应时间内注明；划线以下 5 一项不合格扣 2 分
（5 分） 按要求填写出入量记录等。（癌痛病房按特殊文书规范
护理文书书写考核标准
护理文书书写考核标准护理文书是护理工作中必不可少的一项内容，对于护理人员的书写能力有着较高的要求。
以下是护理文书书写考核标准：1. 符合规范要求：护理文书的书写必须符合规范要求，包括字迹清晰、工整、无涂改、无错别字等。
书写时应使用规范的医学术语和符号，简洁明了，不含有个人情感色彩。
2. 精确完整：护理文书应精确完整地记录护理过程、护理措施和效果等重要内容。
需要包括病人个人基本信息、入院情况、体征观察、护理措施和用药情况等，对于护理过程中的重要信息，如病情变化和突发事件等也要详细记录。
3. 规范格式：护理文书应按照规定的格式进行书写，如入院记录、护理评估、护理计划、护理记录、出院记录等，每种文书都有其特定的格式和内容要求。
护理人员应熟悉各种文书的格式和要求，按照要求填写，不得随意改变格式或漏填重要信息。
4. 逻辑清晰：护理文书的书写应该有条理，逻辑清晰。
各项内容之间应有明确的顺序和联系，不能出现跳跃式、杂乱无章的情况。
在书写时要注意梳理思路，先后有序地书写各项信息，确保护理文书的可读性和逻辑性。
5. 客观准确：护理文书的书写应客观准确，避免主观意见和个人情感的插入。
对于护理过程中观察到的事实和病人的反应，应真实地记录下来，不得歪曲事实和掺杂主观评价。
同时，对于病人的个人隐私信息，也要严格保密，不得泄露。
6. 及时回顾和修改：护理人员应及时回顾护理文书的记录，确保书写的内容和时效的准确性。
发现错误或遗漏的地方应及时修改补充，以免影响病人的护理质量和医疗安全。
7. 文字清晰易懂：护理文书的书写应选择规范正确、文字清晰易懂的语言。
对于病人不易理解的专业术语，应加以解释说明，使病人和其他医护人员容易理解其意义。
护理文书的书写考核标准是对护理人员书写能力的要求，只有具备良好的书写能力，才能有效记录和传递病人的护理信息，确保护理工作的质量和安全。
因此，护理人员应注重提高自身书写能力，不断完善护理文书的书写水平。
护理文书评价标准
10
查看病历一项不符合要求扣2分
49.表格填写正确、完整、无遗漏，进行评分时，对照患者实际情况，认真、全面进行评估。
50.评分≦9分的，每周评估一次（周二）。
51.评分≧10分≦19分，每周评估一次（周二），患者或家属必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
52.评分≧20分，每天评估，患者或家属需必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
59.根据病情变化动态评分，一旦≦18分，及时填写压疮高危病人记录单并积极预防，出院时打印压疮风险评估电子表和压疮高危病人记录单，随病历归档。
60.复评要求： 12-18分：每周评一次（周二，病情有变化时随时复评）9-12分：每周评两次（周二、周六，病情有变化时随时复评）
≤9分：每天评，每班在护理记录上写护理措施（病情有变化时随时复评）
34.制定护理措施，护理措施完整、准确。
35.告病重、病危患者；特护病人有精神病病史；特殊宗教信仰；自杀倾向患者需制订护理计划。
36.计划体现个性化，有重点、有量化、有时间。
37.护理计划按医嘱及病情变化及时修改。
手
术
安
全
核ห้องสมุดไป่ตู้
查
单
38.楣栏填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡回护士）核对内容记录齐全，包括病人身份：姓名、性别、年龄、病案号，记录正确。
53.全麻手术病人当天及术后第一天，新增两种及以上特殊药物（麻醉药、抗组胺药、降压药、镇静催眠、肌肉松弛剂、抗精神病类）必须进行复评估。
54.对于评分≧10分的患者，由护士长、安全员或N2级以上护士完成对患者预防措施的落实情况的检查与评价。
55.患者入院三天内完成护理措施落实情况的检查，落实情况为B及以下的，科室进行督查整改后，在下一个三天内必须完成第二次检查。
查看病历一项不符合要求扣2分
49.表格填写正确、完整、无遗漏，进行评分时，对照患者实际情况，认真、全面进行评估。
50.评分≦9分的，每周评估一次（周二）。
51.评分≧10分≦19分，每周评估一次（周二），患者或家属必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
52.评分≧20分，每天评估，患者或家属需必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
59.根据病情变化动态评分，一旦≦18分，及时填写压疮高危病人记录单并积极预防，出院时打印压疮风险评估电子表和压疮高危病人记录单，随病历归档。
60.复评要求： 12-18分：每周评一次（周二，病情有变化时随时复评）9-12分：每周评两次（周二、周六，病情有变化时随时复评）
≤9分：每天评，每班在护理记录上写护理措施（病情有变化时随时复评）
34.制定护理措施，护理措施完整、准确。
35.告病重、病危患者；特护病人有精神病病史；特殊宗教信仰；自杀倾向患者需制订护理计划。
36.计划体现个性化，有重点、有量化、有时间。
37.护理计划按医嘱及病情变化及时修改。
手
术
安
全
核ห้องสมุดไป่ตู้
查
单
38.楣栏填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡回护士）核对内容记录齐全，包括病人身份：姓名、性别、年龄、病案号，记录正确。
53.全麻手术病人当天及术后第一天，新增两种及以上特殊药物（麻醉药、抗组胺药、降压药、镇静催眠、肌肉松弛剂、抗精神病类）必须进行复评估。
54.对于评分≧10分的患者，由护士长、安全员或N2级以上护士完成对患者预防措施的落实情况的检查与评价。
55.患者入院三天内完成护理措施落实情况的检查，落实情况为B及以下的，科室进行督查整改后，在下一个三天内必须完成第二次检查。
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10 一项不符合要求扣1分、缺 一份护理单扣10分
fo 2.规范填写，日期、时间完整、准确、无错别字，应用医学术
语；按要求改错，每面护理记录不能>3处，签改错者姓名；成
5 缺一项或一项不符合要求 扣1分，未及时打印危重病
od 页及时打印并签名，不能代签名
历扣2分
o 3.生命体征观察记录及时、准确，次数必须与医嘱相符；生命 g 体征记录与体温单对应时间应相一致；高热病人处理有记录
10 一项不符合要求扣1分， ≥4分未建立扣10分
A 7天评估一次，更改分值需注明原因；<4分撤销
and 手术室护理 e 记录单 a tim （100分）
1.楣栏填写完整，所有的管道均有记录，不得空格 2.术中输血的血型、血液成分名称、血量记录准确，完整 3.术前、术中、术后的器械、敷料清点数目填写准确，完整
5 缺一项或一项不符合要求：入量的记录，只需写某组第一个溶 5 一项不符合要求扣1分 a 护理记录单 质的名称，记录量为溶液和溶质的总和，出入量每24h 于次日7
g （40分） 时画蓝色双线总结1次，并记录到前一日体温单相应栏内
in 5.各项病情观察栏及空格栏根据专科情况和病情需要正确填写 e 相关内容，避免随意简化产生歧义
3.新入院、转入、手术后、体温≥37.5°C 三日内每天绘制四 次体温，正常体温一级护理每天绘制2次，二、三级每天绘制1 次。体温≥39°C,4小时记录1次体温，物理降温、脉搏短绌按 要求记录。绘图点线清晰，规范、对时准确，成页及时打印 1.姓名、住院病历号、科别、病室、床号、页码、日期、时间 正确、完整 2.转科、手术后、产后医嘱按要求画红线，皮试结果及时记录 并签名 3.成页及时打印，质控护士签名字迹清楚，无涂改，日期规范
5 缺一项或错一项扣1分
5 缺一项或一项不符合要求 扣1分
5 缺一项或一项不符合要求 扣1分，拒测一次未记录原 因扣1分
2 缺一项或一项不符合要求 扣1分
5 缺一项或一项不符合要求 扣1分；
3 一项不符合要求扣1分
ings 4.护士不得开医嘱、更改医嘱、漏执行医嘱；无执照的护士不 th 得独立执行医嘱。 ll 1.科别、床号、住院病历号、姓名、性别、填写正确、完整、
ethin 护理文件书写质量考核标准
om 项目
质量标准
分值
扣分标准
good for s 体温单 re （15 分） in their being a 医嘱单
（15分）
1.姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、 日期、住院天数、手术后或产后天数、页码填写正确、完整 2.在40～42°C 之间的相应栏内填写：入院、手术、分娩、转 科、出院、死亡及时间。在相应栏内准确记录呼吸、血压、体 重、大便次数、入量、出量、尿量。当日6PM 以后入院的病人 可不填大便次数。
5 一项不符合要求扣5分
2 缺一项或一项不符合要求 扣1分
5 缺一项或一项不符合要求 扣1分
3 缺一项或一项不符合要求 扣1分
科室 扣分原因及责任人
ethin 项目
质量标准
分值
扣分标准
om 1.正确选择记录单:①告病重、病危者；②病情发生变化，需 r s 要监护者；③需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者
4.术中护理情况填写真实，完整 5.字迹清晰，签名正规
20 一项填写错误或空格扣1分 20 一项不符合要求扣5分 20 一项填写错误或不完整扣
10分 20 一项不符合要求扣5分 20 一项不符合要求扣1分
ing at 实
得
分
扣分原因及责任人
ing
at
a
time
and
All
things
in
their
s 危管道每天记录一次；每班书写不能>30分钟
g 护理计划单 危重患者需建立；计划清晰明确，与医嘱相符，书写规范；书 in (10 分) 写顺序先专科后基础
10 一项不符合要求扣1分、未 建立扣10分
th 危险因素评 1.根据病情正确填写，资料收集属实，首页当班完成并打印， ll 估单(10 分) 签名规范，家属代签注明关系；2.按时行阶段性评估，稳定期
检查时间___________
being are
go检o查d者__f_o___r___s__omethin
5 一项不符合要求扣1分
b 6.抢救记录及时，补记时间在6小时以内，具体到分钟，补记 ir 完毕后，另起一行注明补记时间后签全名，非抢救记录不得补
5 一项不符合要求扣1分
the 记
7.根据医嘱、病情及疾病护理常规进行记录；告病危病重每班
in 记录，病情变化随时记录；专科特殊用药或处理应有记录；高
5 一项不符合要求扣1分
nd A 住院患者首 a 次护理评估
e 单 ing at a tim （10分）
2.各“口”填写准确，资料收集属实，自理能力评估为部分或 不能自理的需行 ADL 评分。“其他”栏内填写:意外事件危险因 素评分、ADL 评分、难免压疮评分、院外带入导管、肠(尿)道 造口、急救120送入院、无名氏 3. 在4小时内完成并打印，护士书写签名正规，患者家属代签 注明关系，写清评估具体时间。