防人因失误工具在核电运行中的运用初探
防人因失误工具在核电运行中的应用分析
防人因失误工具在核电运行中的应用分析摘要：随着人类的不断进步和发展，对能源的需求量越来越大，而核能是一种比较清洁的能源，能够满足人们的生活以及行业生产实际需求，但是与此同时环境污染问题也愈发突出，这将会对人类发展带来巨大的灾害。
本文就防人因失误工具在核电运行中的应用展开分析，有助于降低各种失误出现概率，保障核电运行的稳定性与安全性。
关键词：防人因失误工具；核电运行；应用分析前言：近几年来，因人为失误所引发的安全事故比较常见，这将会造成经济损失，特别是对于我国核电站行业来讲。
而自改革开放到现今阶段，人们对能源的需求变大，为保障核电站处于正常运作状态，应及时提出有效方案防止因为操作失误所带来的安全隐患，同时要强化人员安全意识，在最大限度上减少核安全危害。
核电站工作过程中最重要的就是安全，需要每一个工作人员认真做好本职工作，从而从源头上避免事故等问题的发生。
一、人因失误工具概念人因失误工具对于核电站来讲很重要，他主要是指超出了预料或者是可以接受的范围，并且产生一些对行业发展不利影响的人员行为，若不及时处理，反而会引发安全事故，换言之，核电厂随着发展规模的扩大，在日常生产运作过程中人的失误往往是很难避免的，其他企业也存在这类现象。
而核电站本身日常工作内容就比较复杂且工作量较大，很容易出现人为失误。
所以我们需要运用一些防人因失误工具，提前对一些人为操作失误所带来的问题进行有效的控制和预防，只有做到防患于未然，才能够保障核电站的安全[1]。
二、防人因失误工具使用的必要性核电站发展中仍旧会因人为失误导致核电站处于不安全状态，所以积极使用防人因失误工具具有重要的意义。
其必要性从以下分析[2]。
首先，核电站在运转过程中难免会出现一些人为因素的失误，而导致问题的产生，这就需要注重对人员心理状态以及相关技能方面的培训，降低人因失误所带来的经济损失。
管理人员也要提高工作责任心，要了解到核电站安全与否与自身有着密不可分的关系，通过做好本职工作减少核安全危害。
防人因失误工具在核电运行中的运用
防人因失误工具在核电运行中的运用摘要：随着信息时代的不断发展，我国的核电技术也得到了进步，在核电运行相关设备的可靠度越来越高下，人因失误便成为了各类事故的主要原因，一定程度上阻碍了核电厂的健康发展。
结合相关调查显示，近几年的核电厂事故中，人因失误导致的事故占了6成左右，人因失误不仅在我国核电的运行中有着较大的影响，在国外也有着较强的影响，例如前苏联的切尔诺贝利事故和美国的三哩岛核事故等，都跟人因失误有关，所以充分利用好防人因失误的工具，并积极营造好的核安全工作氛围，可以避免很多人因事件的发生。
下面将对一些案例和具体防人因失误工具得应用进行分析。
关键词：防人因失误工具；核电厂运行；运用分析人因失误具体指超出了可接受的界限或偏离了预期目标，同时产生不良行为的人因事件。
从理论上讲人因失误是不可避免的，即使是最优秀的人才也难免会犯一些错误，失误对于员工而言并非主观上的愿望，不过可能出现的失误场景是可以预测和防范的。
结合核电厂中的工作特殊性，需要做好防护工作积极应用防人因失误工具，并且提高预见和控制人因失误的能力，在防患于未然的态度下不断降低人因失误的频率。
下面将对自检、严谨执行规程、清晰交流和工前会等防人因失误工具进行详细介绍。
1、核电厂人因失误的案例分析在国内的某核电厂中，工人A、B接到了去1#水泵试转的任务，在进行测绝缘和送电操作中，工人A负责操作，工人B复杂监护，当工人A完成测绝缘工作回到开关柜时，工人B已将地刀合上，工人A继续将小车开关摇至工作位，与机操沟通好可以送电试转后，启泵后未发现泵的正常启动，而且所在母线和其下游母线出现跳停现象，且柴油机启动，工人A立即意识到可能是泵电气方面的问题，通过检查后发现地刀处于合位，在汇报值长后立刻将小车开关摇至隔离位，并且进行地刀拉开操作。
从整件事件分析，未拉开地刀的情况下将小车开关直接送电是直接原因，即使存在小车开关和地刀间存在闭锁失效的原因，使地刀在合闸位时小车还可以推至到工作位，不过人因失误还是事件中的主要因素，具体有以下几点: 工前会失效、违反了遵守使用规程原则、无有效交流。
防人因失误工具在核电运行中的运用浅析
防人因失误工具在核电运行中的运用浅析摘要：近年来，我国的经济得到了显著的发展，在这股潮流的推动下，我国的核能技术得到了迅速的发展，在科学技术的引导下，核能技术取得了可喜的成绩，大大地改善了人们的生活。
但是，从目前的情况来看，核电站的管理仍然是一个薄弱环节，人为的错误造成了很多的事故，这对核电站的运行品质造成了很大的影响。
因此，本文拟从预防人因失误的角度出发，探索一种科学可行的人因失误管理方法，为我国核电企业的操作管理提供借鉴。
关键词：核电运行；人因失误；预防措施引言核电是一种较为清洁的能源，在目前人类应对能源短缺和环境污染等问题中起到了十分关键的作用，大力发展核能已是新世纪能源开发的一个很重要的趋势。
在现代社会，某些核动力装置的可靠性得到了很大的提高，由于技术原因而造成的事故也很少，在这种情况下，人为因素就成了核动力装置事故的最大诱因。
因此，研究人为因素的内部机制和发生规律，并采取相应的对策来防止这种错误，已成为目前保证核电厂安全运行的关键。
一、人因失误的概述人因失误是指造成的结果与期望的目的背道而驰，或者超过了可接受的范围，并且造成了不好的后果，人因失误引起的系统故障被称为人因失误。
人都会犯错，哪怕是再厉害的人，也会犯错，错误往往并非个人的主观意愿，错误的情形是可以预见、控制、预防的。
以此为依据，要不断增强风险抵御能力，就必须要对人因失误进行高度重视，并对人因失误进行合理的防范，并与实际需求相结合，不断完善人因失误防范系统，以正面正视人因失误造成的后果，在此基础上，不断提高人因失误的管理效果，采取合理的措施，保证核电站的稳定性，促进核电站的高效运转。
在核电站中，由于工作繁杂，更容易出现错误，每个错误都会造成无法预料的结果，而人为因素也是经常发生的，所以，有效地运用预防人为因素的工具，预测并控制人为因素，将其扼杀在萌芽状态，是确保核电站安全运营的一项行之有效的措施。
二、人因失误的诱发因素（一）人的局限性人的局限性主要分为天生局限以及认知局限：（1）天生局限即使是相同的人，在不同的情况下，其个性也会有很大的差异，各有所长，有人细心，有人马马虎虎，有人内向，有人外向。
防人因失误工具在核电运行中的应用探讨
防人因失误工具在核电运行中的应用探讨摘要：改革开放至今，核电技术的发展使得核电站的设备变得更加可靠，在这种环境下，大部分核动力装置的可靠性得到了极大提升，技术上的意外也随之减少。
据有关资料显示，在目前核电站发生的事故中，有65%是由人因失误造成的。
在这种背景下，必须使用一些防止人因失误工具来减少人因失误的可能性，从而防止意外。
基于此，本文从核电站人因失误的概念出发，就防人因失误工具在核电运行中的应用进行了论述，以供参考。
关键词：核电运行；防人因失误工具；核电安全引言随着社会经济的不断发展，核能已是一个十分重要的能源类型，但核能也有其特殊性，一旦发生了问题，很难得到有效控制，对社会和人类来说都是一场巨大的灾难，比如切尔诺贝利核电站的事件，已经成为人们必须要警惕的内容。
目前，造成核电站意外的主要原因是人为因素，因此，深入了解影响核电站安全生产的某些内在机制及其产生规律，并采取相应的预防措施，是保证核电站安全运行的关键。
一、核电站人因失误的概念核电站运行的安全是重中之重，而核电站的安全更是关系到每个人的性命，为了将核安全降到最低，必须要防止因为个人原因失误而导致的核事故。
人因失误，是指人的某些行为使得结果超过了预期的范围，造成了不良的后果。
一般来说，失误是很难避免的，每个人都会犯各种失误，失误的产生并不取决于人的主观意愿，但失误的情况也可以被控制，可以被避免[1]。
在核电站的日常工作中，由于工作内容繁多，很容易发生差错，而一旦出错，就会导致极其严重的事故。
尤其是人的力量是有限的，工作中难免会有人因失误，但在判定失误发生的原因时，人们需要比制造失误更多地考虑人的问题，所以为了防止意外发生，必须要使用一些防止人因失误的手段。
通常，人因失误是由多种因素综合而成的，所以，把人因失误称为系统失误，其实更确切的说法是，这个系统中的个体只是其中的一种，还有工作环境、心理状况、培训制度等等。
在此过程中，由于人为差错的一系列原因，应科学、合理地运用各类人因失误工具，以保证核电站的安全。
防人因失误工具在核电运行中的应用探讨
防人因失误工具在核电运行中的应用探讨摘要：随着我国核电事业的快速发展，核电厂人员在运行中出现的人因失误事件数量呈增长趋势，如何有效地识别、减少和避免人因失误成为核电厂安全管理工作中的重要内容之一。
目前，国内外的一些核电企业，根据各自实际情况和管理需求，对人因失误识别、预防和控制的方法进行了研究，并将一些先进的人因失误管理工具应用到核电运行管理工作中。
基于此，本文结合国内核电运行管理工作的实际需求，对这些工具在核电运行管理工作中的应用进行探讨，以供相关人士交流参考。
关键词：防人因失误；核电运行；应用探讨引言：随着核电厂的不断发展，人员数量和运行经验不断积累，人员在核电厂运行管理工作中出现的人因失误事件数量呈现上升趋势。
据统计，国内核电厂人因失误事件占所有事故的比例大约为1%~3%，国外核电厂的这一比例大约为10%~15%。
人因失误事件已成为影响核电厂安全稳定运行的重要因素之一。
如何识别、分析和预防人因失误事件发生，是核电厂运行管理工作中面临的一个重要问题。
一、人因失误的概述人因失误（Humanfailure）是指由于人类的失误，造成组织目标不能实现其预期效果。
人因失误分为两大类：一是人的生理缺陷（生理或心理）导致的失误；二是由于不安全行为（例如，在核电厂中，违反操作规程、违章作业等）造成的失误。
人因失误的后果包括：降低组织绩效、增加组织损失[1]。
二、人因失误的原因（一）管理制度有待完善，忽视防人因失误工具的使用从国内核电站的管理现状来看，目前的管理制度已基本覆盖了各项操作活动，但在日常运行中，缺乏有效的工具和方法来减少人因失误事件的发生。
因此，核电站需要建立起一整套完善的防人因失误管理制度，并通过对管理制度的宣贯、落实、执行，将防人因失误工具应用到日常运行管理中。
（二）工作人员态度偏差，工作过程需要优化核电厂运行管理人员在运行中，工作态度受到很多因素的影响，主要包括：个人心理和情绪状态；工作环境；对工作的看法和期望；工作任务安排；其他因素。
防人因失误工具在核电运行中的应用实践
防人因失误工具在核电运行中的应用实践摘要:近年来，随着中国核电产业的快速发展，防人因失误工具被广泛应用于核电运行中。
核电运行是保障国家能源安全的重要力量。
本文将围绕防人因失误工具在核电安全管理、安全监督和安全维护等方面的应用实践展开探讨。
通过对这些实践的研究和总结，为核电行业提供一些有益的参考和借鉴，以进一步提高核电运行的安全性和可靠性。
关键词:防人因失误工具；核电运行；应用实践核能在我国能源结构中占据重要位置，核电运行安全、稳定、可靠是保障核电高质量发展的重要基石。
防人因失误工具是指一种旨在减少人们在工作中因人为失误而导致的不良结果的工具。
这些工具可以帮助人们预防错误，提高工作效率，减少人员伤害和财产损失。
在核电运行中，由于操作环境复杂，人员流动较快，因此容易出现人因失误。
通过使用防人因失误工具，人们可以更好地管理核电运行中的风险，提高安全意识和技能，确保工作的顺利进行。
防人因失误工具在核电运行中的应用实践具有重要意义。
因此，如何将人因失误风险控制在可接受范围内成为核电安全稳定运行的重要课题。
1.核电运行中防人因失误工具的应用培训和教育是防人因失误工具的重要组成部分。
通过为核电站的工作人员提供系统的培训和教育，可以提高他们的意识和技能，减少人为失误的发生。
培训内容包括核电站的安全规程、操作流程、应急处理等，以及对常见失误的识别和纠正方法。
通过不断的培训和教育，工作人员的专业素质和责任意识得到了提升，减少了人为失误的风险。
其次，标准化和规范化的操作程序是防人因失误工具的另一个重要方面。
核电站的运行需要遵循一系列严格的操作程序，这些程序经过科学的设计和严格的验证，减少人为失误的可能性。
通过制定和执行标准化的操作程序，可以规范工作人员的行为，降低操作风险。
此外，操作程序还包括对风险的评估和管理，以及对人为失误的预防和纠正措施的规定，进一步增强了核电站的安全性。
技术改进也是防人因失误工具的重要手段之一。
防人因失误工具在核电运行中的应用
防人因失误工具在核电运行中的应用【摘要】随着核电技术的不断发展，核电厂内设备的可靠性也越来越高，人因失误变成了各类事件发生的重要原因。
根据相关研究表明，在核电厂发生的事件中，人因占了事件原因的65%左右。
比如说美国三哩岛核事故、前苏联切尔诺贝利核事故等，都与人因失误有密切关系。
充分应用防人因失误工具，营造良好的核安全文化氛围，能有效地避免人因事件的发生。
【关键词】核电厂;人因失误;防人因工具引言减少人因失误、改进现场人员绩效是国际核电业界追求卓越的一个重要途径。
对核电厂而言，人因失误预防工作也是核电厂经验反馈和绩效改进面临的重要挑战。
INPO（美国核电运行研究所）基于核行业的经验以及众多科学和学术研究，提出了系统的避免因核电厂工作场所内的人为错误而引发事件的概念、原则和方法。
本文基于INPO有关人因管理理论和实践，结合WANO（世界核营运者协会）人因事件分类和经验反馈指导，探讨在核电厂减少现场工作人员人因失误，提高安全运行水平的方法。
一、核电厂人因失误基本概念人因失误是指结果偏离了预期的目标或超出了可接受的界限，并产生了不良影响的人员行为，由人因失误引发的系统失效事件称为人因事件。
人失误是很难完全避免的，即便是很优秀的人也会犯错误。
失误通常不是本人的主观愿望，可能发生失误的情景是可以预测控制和防范的。
核电厂中，工作繁多，更易出错，每一个失误都可能导致难以估量的后果，人因案例屡见不鲜，因此有效使用防人因失误工具，预见和控制人因失误，防患于未然是保证核电厂安全运行的有效措施之一。
自检、监护、独立验证、有效交流、使用遵守规程、工前会、工后会、质疑的态度、不确定时暂停、工作交接、观察指导和两分钟检查，是核电厂运行目前使用的防人因工具。
以某核泄露事故为例，虽然是自然灾害导致事故发生，地震、海啸对核电厂及基础设施造成了严重破坏；但正是人因失误因素所在，导致事故范围不断扩展、危害程度不断升级。
例如：①主控室没有操控手段，也没有电厂状态指示，导致核电厂局部位置不可到达；②在未预计位置发生氢气爆炸，破坏了最后一道安全屏障；③应急撤离范围是周围20公里，超出预期。
浅谈核电厂运行人员防人因失误管理
浅谈核电厂运行人员防人因失误管理摘要：核电厂实际运行过程中，防人因失误管理非常重要。
如果核电站管理存在不足，导致人因失误频繁发生，不但会影响核电站的正常运转，严重的还可能会引发安全事故。
基于此，文章对核电厂运行中的防人因失误管理展开了分析，并提出了有效的措施来预防和消除人因失误，确保核电厂安全运行。
关键词：核电站；人因失误；预防措施1引言核电厂人因失误造成的伤害影响到所有人的安全，机组瞬态因人因失误而更难使用，因为不安全因素影响到了安全运营。
在核电厂中，防人因失误是一项重要的设计和目标，必须考虑和调节防人因失误行为。
因此，更广泛地使用保护机制和更有效的管理，将有助于防人因失误的评估。
2 核电厂人因失误基本概念许多研究表明，人因失误是工业事故的主要因素之一。
人因失误是系统的不安全和不确定性的唯一诱因，人类行为的复杂性和相对复杂的生产体系的需要，给工作带来了差别和不确定性。
这会导致目标人物和实际结果之间以及时间上的差异。
所犯的错误是指偏离预期目标或超过允许限度，从而产生负面影响。
由人为错误引起的系统故障事件称为人为事件。
人因失误是很难完全避免的，即使是非常优秀的人也会犯错误。
错误通常不会因主观愿望而可以预见错误以控制和预防它们。
核电站有很多容易出错的工作，每一个错误都会带来不可估量的后果。
人因失误是常见的，因此，可以有效地使用防人因失误工具来预测和管理人们对错误的反应。
事故预防是保证核电站安全运行的有效措施之一。
自我控制、监督、独立审查、有效沟通、合规申请等都是目前核电站运行中使用的防人因工具。
3 人因失误的原因3.1 管理体系不完善通过完善管理体系，忽视防人因失误手段，结合实际，在经济的驱动下，核电行业得到了快速发展，体系得到了完善。
然而，管理体制并不完善。
当管理体系薄弱时，员工很容易粗心大意，如果工人不能通过管理体系约束自己的行为和纠正自己的态度，他们的工作可能会产生许多危害核电站发展潜力的隐患。
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防人因失误工具在核电运行中的运用初探作者：阳武来源：《科技资讯》2021年第26期摘要：最近几年，经济增长幅度明显，我国的核电技术在该浪潮影响下提升快速，在科技的引领下，核电技术成果喜人，为生活提高了便捷度。
但就现状来看，核电厂的管理中短板依旧存在，人因失误导致事故屡禁不止，严重影响核电厂运行质量。
基于此，该文将围绕防人因失误工具，探讨人因失误管理的科学、可行途径，以供核电厂运行管理参考。
关键词：核电运行工具人因失误预防措施中图分类号：TM623 文献标识码：A文章编号：1672-3791（2021）09（b）-0075-03Preliminary Exploration on the Use of Human Error Prevention Tools in Nuclear Power OperationYANG Wu（Jiangsu Nuclear Power Corporation， Lianyungang， Jiangsu Province， 222042 China）Abstract： In recent years， the economic growth rate has been obvious. China's nuclear power technology has improved rapidly under the influence of this wave. Under the guidance of science and technology， nuclear power technology has achieved impressive results， making life more convenient. However， in terms of the current situation， there are still shortcomings in the management of nuclear power plants. Human errors lead to repeated accidents， which seriously affect the operation quality of nuclear power plants. Based on this， this paper will focus on the tools to prevent human error， and explore the scientific and feasible ways of human error management，so as to provide reference for the operation and management of nuclear power plant.Key Words： Nuclear power operation; Tools; Human error; Preventive measures1 人因失误的概述要想在核电厂中正确使用防人因失误工具，首先需要了解什么是人因失误，人因失误并不是单指狭义上的自身失误，除此之外，还会涉及与领导、管理等因素的矛盾，发生冲突而被激发。
联系实际可知，在核电厂内，无论处于怎样的精细化管理模式下，相关制度如何完善，也无法消除人因失误，人因失误无处不在。
基于此，为了将风险抵抗能力持续强化，需要高度并合理预防人为活动，结合现实需求，完善人因失误防范制度，积极面对人因失误的影响，在此基础上，持续强化人因失误管理效果，通过合理措施，确保核电厂的稳定，促使其高效运行。
2 人因失误的原因2.1 管理制度有待完善，忽视防人因失误工具的使用结合现实可知，在经济的牵引下，核电厂迅速发展，拥有完整发展体系，但尽管如此，管理制度依旧不够完善，在管理制度不严格的大环境中，人员工作疏忽易发生。
现实工作中，如果无法通过管理制度约束人员行为，端正其态度，将会在工作中埋下许多隐患，影响核电厂的发展能力。
与此同时，如果核电厂内忽视了人因管理工作，没有采用有效工具，不仅会威胁生命安全，还会阻碍电厂的发展。
2.2 工作人员态度偏差，工作过程需要优化除了上述问题外，还存在工作人员态度偏差，工作过程需要优化等现实问题。
一些人员在工作中，不太看重质量，单纯追求效率，为了使工作简单，操作便捷，会省略其中的环节，不按照规定程序执行。
例如：隔离装置的安装在实际工作中经常被忽视，人员意识的疏忽会埋下众多隐患，不利于电厂发展。
另外，在现实工作中，人员在临近下班时，一旦遇到急需处理的抢修任务，就会变得没有耐心，只是进行简单的处理，这种行为治标不治本，问题没有根本解决，反而还会堆积隐患，一旦隐患爆发，后果就会十分严重，从而影响核电厂内的生产。
此外，在具体任务执行时，人员的态度不够端正，这些种种问题叠加起来，非常容易导致失火、电路故障、诱发停电等问题，降低核电厂运转效率。
3 防人因失误工具应用从前文分析了解到，在核电厂运行中，人因失误较难避免，在各种制度的保障下，也无法预防事故，基于此，需要辅助防人因失误工具。
现实表明，防人因失误工具效果显著，可以将事故率降低，有效规避人因失误。
防人因失误工具应用的方法如下。
3.1 高效使用防人因失误工具在现实工作中，要想挖掘防人因失误工具的价值，需要注重思想的引导，加强核安全的宣贯，在此前提下，营造工具使用氛围，强化人员意识，让大家自觉和懂得使用。
发放工具手册，通过相关宣传标识设计等，讓员工了解防人因失误工具使用注意事项和细节，提高风险防控水平。
核安全文化对于核电厂来说至关重要，属于重要的内容，应将其纳入培训大纲，针对现有情况，开展细腻的培训，对新入职工实行初训，与此同时，老员工要保证实现每2年复训一次[1]。
除了培训的途径外，周例会上需要不断宣贯，积极落实全员参与，在例会上讨论识别相关工具的使用。
3.2 管理防人因失误工具通过有效观察指导，改进防人因失误工具应用效果，肯定正确的做法，予以积极推广，同时也要指出不足，提出改善建议。
为了强化管理效果，应该将人因失误这一影响因素纳入绩效考核当中。
同时借鉴先进经验，吸收国外的管理理念，在此基础上实现和该厂实际情况融合，不断完善生产理论，定期交流对标改进，促使生产更加安全化。
3.2.1 自检人在犯失误的时候，如果没有人提醒，经常会将自身失误和不小心联系起来，比如：出门忘带钥匙，会归结于粗心大意，但作为安全性要求较高的核电厂，在日常工作中，却很难容忍这些马虎。
研究发现，自检是有效手段，在任何工作前停下来，综合分析现状，想一下工作的风险性，当所有因素都考虑到之后，再按要求进行工作，最后对Review进行回顾[2]。
3.2.2 严谨执行规程核电厂的运行特点非常鲜明，那就是拥有健全的规程体系，无论是日常常规管理，还是涉及大修的任何操作，均匹配了相应的规程。
实践证明，很多规程中添加经验反馈内容，可以从源头防止错误行为，降低失误率的作用是很明显的。
尽管如此，在工作中很多人对规程的有效性不够重视，导致会有隐患存在。
严谨使用规程细节较多，如步骤和次序搞错，后果都会比较严重。
3.2.3 清晰交流除了使用上述工具外，还要进行清晰交流。
核电厂运行中涉及内容较多，正常和紧急操作通常情况下，都需要语言交流，经实践发现，交流是执行任务的基础，不容忽视。
在现实工作中，由于语言方面人员习惯不同，存在地方方言，所以如果不使用规范语言，很容易产生误会，从而造成信息交流错误，这样就会让人员操作遇到阻碍，增加设备操作难度，严重时会增加停机的可能性。
为了预防此类问题，清晰交流是要高度重视的，属于运行操作重要保障。
研究发现，可采用三段式沟通，从根本实现交流的清晰、通畅[3]。
3.2.4 工前会工前会至关重要，就是在进行工作前，将涉及的人员召集起来，组织大家讨论，结合工作的主要内容，罗列出关键事项，通过集中讨论方式，帮助人员意识风险，从而将失误率降低。
工前会类似于技术交底会，但会议内容方面的要求更加程式化，可以兼顾各方，避免工作隐患的发生[4]。
4 人因失误案例分析国内某核电厂，检修人员在综合管廊区域执行任务时，将隔离的两个阀错认了，工作中仅确认了阀门编号，对应阀门标牌机组号（重要工作参考）并没有核对。
在工作中，检查阀门发现该状态为全开状态，这种现象不符合隔离操作单上面的内容描述，技术人员最终判断2号机组循泵未运行[5]。
此时正好处于下班时間，两位技术人员在没有采用防人因失误工具的情况下，关闭了1号机组阀门，并进行了上锁操作。
在事情发生5天后，另一位值班员在准备完成解除隔离操作时，发现了对应水泵的隔离牌，并通知主控1机组暂时停用循环水泵。
通过对事件分析可知，此次人因失误事件的原因，究其根本是运行人员搞错了机组间隔，在整个工作中突破了防人因工具，才直接酿成事件发生。
可以概括以下几点：（1）两分钟检查没有采用。
两分钟检查保障性较强，在即将开工前，相关运行人员要综合评估运行现场环境，深度把握作业规程，内心演练可能潜在的风险[6]。
（2）不确定时暂停原则没有遵循。
根据相关规定要求，操作执行人必须抱有清晰认知，在执行隔离操作时，需综合考虑多项因素，遇到问题必须暂停，在不确定的情况下寻求技术支持，只有等到问题明确后，才可以继续操作。
由此可以看出，此次事件中运行值班员严重违背了该原则，发现阀门为全开状态，并没有产生质疑，也没有寻求技术支持，而是主观判断，私下决定搁置问题，最终导致隔错阀门。
5 结语综上所述，核电厂人因失误影响深远，造成的人身伤害触不及防，关系到每个人的安全，基于此，落实好防人因失误管理势在必行。
在工作中，规范运行人员的行为，充分挖掘防人因失误工具价值，加强该工具的管理，可以提高核电厂运行水平。
在有效措施基础上，确保防人因失误工具发挥优势，消除核电厂运行风险。
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