2017-2018年度福建省护理质控中心质控检查评价标准
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2017-2018年福建省临床检验中心质控检查评价标准
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2017-2018年福建省临床检验中心质控检查评价标准
评价标准
评价要点
适用医疗机构
1.开展标本类型错误率评价，建立质量控制指标。
【C】
1.有相关制度或工作流程。
2.汇总各专业每月所有标本（血液、尿液、胸腹水等）的总数。
3.汇总各专业标本类型与申请检验项目要求不相同的标本总数
4.计算出错误率（注：如申请生化检验，但送检标本为血常规标本，已导致标本类型发生错误，归为此类差错）。
【A】符合“B”并
1..根据实验室间比对率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，成效良好。
18.开展分析设备故障数评价，建立质量控制指标。
【C】1.有相关制度或工作流程。2.汇总该年度分析设备故障导致检验报告延迟的次数。3.计算出故障次数。
二级以上综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院
二级以上综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院
【B】符合“C”并
1.每月评估分析检验前周转时间符合率，并有记录。
2.每月按专业评估分析检验前周转时间，并有记录。
【A】符合“B”并
1.根据检验前周转时间符合率、检验前周转时间的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，成效良好。
二级以上综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院
【B】符合“C”并每月按相关专业评估分析标本溶血率，并有记录。
【A】符合“B”并根据标本溶血率分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，成效良好。
6.开展标本丢失率评价，建立质量控制指标。
【C】1.有相关制度或工作流程。2.汇总各专业每月标本（血液、胸腹水、脑脊液等）总数。3.汇总各专业丢失标本总数。4.计算出丢失率。
2017-2018年福建省临床检验中心质控检查评价标准
评价标准
评价要点
适用医疗机构
1.开展标本类型错误率评价，建立质量控制指标。
【C】
1.有相关制度或工作流程。
2.汇总各专业每月所有标本（血液、尿液、胸腹水等）的总数。
3.汇总各专业标本类型与申请检验项目要求不相同的标本总数
4.计算出错误率（注：如申请生化检验，但送检标本为血常规标本，已导致标本类型发生错误，归为此类差错）。
【A】符合“B”并
1..根据实验室间比对率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，成效良好。
18.开展分析设备故障数评价，建立质量控制指标。
【C】1.有相关制度或工作流程。2.汇总该年度分析设备故障导致检验报告延迟的次数。3.计算出故障次数。
二级以上综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院
二级以上综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院
【B】符合“C”并
1.每月评估分析检验前周转时间符合率，并有记录。
2.每月按专业评估分析检验前周转时间，并有记录。
【A】符合“B”并
1.根据检验前周转时间符合率、检验前周转时间的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，成效良好。
二级以上综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院
【B】符合“C”并每月按相关专业评估分析标本溶血率，并有记录。
【A】符合“B”并根据标本溶血率分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，成效良好。
6.开展标本丢失率评价，建立质量控制指标。
【C】1.有相关制度或工作流程。2.汇总各专业每月标本（血液、胸腹水、脑脊液等）总数。3.汇总各专业丢失标本总数。4.计算出丢失率。
2017-2018年度福建省感染性疾病质控中心质控检查评价标准
2.感染科抗菌药物使用DDD值40；
3.根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药水平。
★六、单病种质量管理。
【Ｃ】
1.发热待查：病原学送检率达100%，送检病原种类达10种以上；
2.慢性HBV感染规范初始抗病毒治疗：慢性HBV感染抗病毒治疗适应证符合率100%；门诊慢性HBV感染初始抗病毒治疗前HBVDNA检测率100%。 3.艾滋病抗病毒：新发艾滋病病人抗病毒治疗覆盖率达90%以上；新发艾滋病CD4监测率达90%以上。 4.肺结核：肺结核病人痰标本送检率达100%；抗结核治疗适应证符合率达100%。
感染科收治前5位疾病种病原学诊断率达80%以上。
★五、抗菌药物合理使用。
【Ｃ】
1.有制定抗生素合理使用管理及点评制度，医院有成立抗生素合理使用点评专家组；
2.每季度至少有抽查使用抗生素出院病历以及运行病历30份进行点评；
3.医院抗微生物药物应用前标本送检率达50%以上，医院特殊使用级抗菌药使用前标本送检率达70%以上。
3.护士长从事感染性疾病或与其相关的专业护理工作3年以上。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.科室工作人员定期考核；
2.感（小于45岁医师人数占70%），学历结构（≥研究生学历医师人数占30%）； 4.护士年龄结构（护龄10年以上护士人数占30%）。
三、感染（传染）性疾病科室运行状况。
【Ｃ】
1.发热门诊及肠道门诊安排有专门的医护人员，运行良好；
2.感染科病房床位使用率不低于本单位平均值。
三级、二级综合医院，传染病专科医院
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.感染科出院患者平均住院日不超过14天； 2.感染科患者治愈好转率不低于本单位平均值。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.住院病死率不低于本单位平均值。
3.根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药水平。
★六、单病种质量管理。
【Ｃ】
1.发热待查：病原学送检率达100%，送检病原种类达10种以上；
2.慢性HBV感染规范初始抗病毒治疗：慢性HBV感染抗病毒治疗适应证符合率100%；门诊慢性HBV感染初始抗病毒治疗前HBVDNA检测率100%。 3.艾滋病抗病毒：新发艾滋病病人抗病毒治疗覆盖率达90%以上；新发艾滋病CD4监测率达90%以上。 4.肺结核：肺结核病人痰标本送检率达100%；抗结核治疗适应证符合率达100%。
感染科收治前5位疾病种病原学诊断率达80%以上。
★五、抗菌药物合理使用。
【Ｃ】
1.有制定抗生素合理使用管理及点评制度，医院有成立抗生素合理使用点评专家组；
2.每季度至少有抽查使用抗生素出院病历以及运行病历30份进行点评；
3.医院抗微生物药物应用前标本送检率达50%以上，医院特殊使用级抗菌药使用前标本送检率达70%以上。
3.护士长从事感染性疾病或与其相关的专业护理工作3年以上。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.科室工作人员定期考核；
2.感（小于45岁医师人数占70%），学历结构（≥研究生学历医师人数占30%）； 4.护士年龄结构（护龄10年以上护士人数占30%）。
三、感染（传染）性疾病科室运行状况。
【Ｃ】
1.发热门诊及肠道门诊安排有专门的医护人员，运行良好；
2.感染科病房床位使用率不低于本单位平均值。
三级、二级综合医院，传染病专科医院
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.感染科出院患者平均住院日不超过14天； 2.感染科患者治愈好转率不低于本单位平均值。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.住院病死率不低于本单位平均值。
2017-2018年度福建省护理质控中心质控检查评价标准
4.建立以需求为导向，以岗位胜任力为核心的护士培训及专科护士管理制度。
三级综合医院、专科医院、妇幼保健院。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.护士掌握相关知识，重点加强新入职护士的规范化培训及专科护士培养，提高护理专业内涵和专业价值。
2.护理职责落实到位，为患者提供专业规范的护理服务。
3.对健康教育内容有定期更新，并提供适宜的指导方式，对指导效果进行分析，评价并有记录。
2.护士人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。临床护理岗位的护士数量占护士总数≥90％；医院病房护士总数与实际开放床位比不低于0.4：1（床位使用率85%-93%）；ICU护士与实际床位之比不低于2.5～3：1；手术室护士与开放手术间之比不低于3：1。
3.医院信息系统能够为临床护理服务提供支持，建立基于医院信息平台的护士工作站，包括医嘱处理、护理评估和护理记录等系统，能满足临床护理需求。
4.落实不同用工形式的护士薪酬福利分配制度,定期开展护士满意度调查，针对满意度存在问题有持续改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.第三方护士满意度90%以上，护士每年离职率≤5％。
2.全院护士总数与实际开放床位比不低于0.8:1，或病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6：1(床位使用率≥96％，平均住院日小于10天)。
【Ｃ】
1.制定全院护理质量控制目标及持续改进计划，并组织实施。
2.执行查对制度，正确提供治疗、给药等护理服务，观察、了解和处置患者用药与治疗反应。
3.执行输血制度、规范流程及应急预案，执行双人查对，密切观察输血反应。
4.有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案。
三级综合医院、专科医院、妇幼保健院。
2.11.2继续深入推进优质护理。
【Ｃ】
三级综合医院、专科医院、妇幼保健院。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.护士掌握相关知识，重点加强新入职护士的规范化培训及专科护士培养，提高护理专业内涵和专业价值。
2.护理职责落实到位，为患者提供专业规范的护理服务。
3.对健康教育内容有定期更新，并提供适宜的指导方式，对指导效果进行分析，评价并有记录。
2.护士人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。临床护理岗位的护士数量占护士总数≥90％；医院病房护士总数与实际开放床位比不低于0.4：1（床位使用率85%-93%）；ICU护士与实际床位之比不低于2.5～3：1；手术室护士与开放手术间之比不低于3：1。
3.医院信息系统能够为临床护理服务提供支持，建立基于医院信息平台的护士工作站，包括医嘱处理、护理评估和护理记录等系统，能满足临床护理需求。
4.落实不同用工形式的护士薪酬福利分配制度,定期开展护士满意度调查，针对满意度存在问题有持续改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.第三方护士满意度90%以上，护士每年离职率≤5％。
2.全院护士总数与实际开放床位比不低于0.8:1，或病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6：1(床位使用率≥96％，平均住院日小于10天)。
【Ｃ】
1.制定全院护理质量控制目标及持续改进计划，并组织实施。
2.执行查对制度，正确提供治疗、给药等护理服务，观察、了解和处置患者用药与治疗反应。
3.执行输血制度、规范流程及应急预案，执行双人查对，密切观察输血反应。
4.有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案。
三级综合医院、专科医院、妇幼保健院。
2.11.2继续深入推进优质护理。
【Ｃ】
18.2017-2018年度福建省临床用血质控中心质控检查评价标准
2017-2018年度福建省临床用血质控中心 质控检查评价标准
评价标准 一、制订医院用血 计划，实行用血申 请分级管理，建立 临床用血评价公示 制度。 评价要点 适用医疗机构 【Ｃ】 1．制订本医疗机构临床用血计划。 2．医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。同一患 者一天申请备血量（包括红细胞和血浆量）少于800毫 升由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出 申请，上级医师核准签发；申请备血量800毫升（含 800毫升）至1600毫升的，由上级医师审核，科室主任 核准签发；申请备血量达到或超过1600毫升的，由科 室主任核准签发后，报医务科批准（急救用血除外） 。 适用二级、三级 3．建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。 综合性及专科医 院。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评 价。 2．用血申请分级管理制度中指标明确，措施有效。 3．每季度对科室及医师用血评价公示。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 用血分级管理规范，用血评价纳入科室、个人的绩效 考核和全面考核。 ★二、医疗机构应 当积极开展血液保 护相关技术，建立 自身输血、围手术 期血液保护等输血 技术管理制度。 【Ｃ】 1．医院有开展自身输血、围手术期血液保护等输血技 术的管理规定。 适用综合医院、 2．医院具备开展血液保护相关技术的设备条件。 3．医务人员掌握血液保护相关技术并能积极开展工作 妇幼保健院、儿 童医院；其中妇 。 幼保健院参照《 三级妇幼保健院 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．异体输血量与上年度用血量比较，其增长率低于住 评审标准实施细 则（2016年版） 院患者（或手术台数）增长率。 》【3.24.7.1】 2．自体输血率达到25%。 、【3.27.10.9 【Ａ】符合“Ｂ”，并 】条款执行 1．异体输血患者人均输血量与上年度用血量相比“零 ”增长。 2．自体输血率达到35%。
评价标准 一、制订医院用血 计划，实行用血申 请分级管理，建立 临床用血评价公示 制度。 评价要点 适用医疗机构 【Ｃ】 1．制订本医疗机构临床用血计划。 2．医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。同一患 者一天申请备血量（包括红细胞和血浆量）少于800毫 升由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出 申请，上级医师核准签发；申请备血量800毫升（含 800毫升）至1600毫升的，由上级医师审核，科室主任 核准签发；申请备血量达到或超过1600毫升的，由科 室主任核准签发后，报医务科批准（急救用血除外） 。 适用二级、三级 3．建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。 综合性及专科医 院。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评 价。 2．用血申请分级管理制度中指标明确，措施有效。 3．每季度对科室及医师用血评价公示。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 用血分级管理规范，用血评价纳入科室、个人的绩效 考核和全面考核。 ★二、医疗机构应 当积极开展血液保 护相关技术，建立 自身输血、围手术 期血液保护等输血 技术管理制度。 【Ｃ】 1．医院有开展自身输血、围手术期血液保护等输血技 术的管理规定。 适用综合医院、 2．医院具备开展血液保护相关技术的设备条件。 3．医务人员掌握血液保护相关技术并能积极开展工作 妇幼保健院、儿 童医院；其中妇 。 幼保健院参照《 三级妇幼保健院 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．异体输血量与上年度用血量比较，其增长率低于住 评审标准实施细 则（2016年版） 院患者（或手术台数）增长率。 》【3.24.7.1】 2．自体输血率达到25%。 、【3.27.10.9 【Ａ】符合“Ｂ”，并 】条款执行 1．异体输血患者人均输血量与上年度用血量相比“零 ”增长。 2．自体输血率达到35%。
福建省心血管介入治疗质控中心质控检查评价标准
1
评价标准
评价要点
适用医疗机构
二、医务人员要求 【C】 1.有至少两名5年以上心血管疾病临床诊疗工作经 验,并经过卫计委认定的心血管疾病介入诊疗技术培 训基地系统培训并考核合格的具有主治医师以上专 业技术职务任职资格医师。
【B】 1.有两名以上5年以上心血管疾病临床诊疗工作经 验,并经过卫计委认定的心血管疾病介入诊疗技术培 训基地系统培训并考核合格的具有主治医师以上专 业技术职务任职资格医师。
2017-2018年度福建省心血管介入治疗质控中心 质控检查评价标准
评价标准
评价要点
一、医疗机构要求 【C】 1.心血管内科，开展心血管内科临床诊疗工作3年以 上,床位不少于30张。 2.胸外专业组，开展胸外科临床诊疗工作5年以上, 床位不少于15张。 3.心血管介入导管室。 （1）配备800mA,120KV以上的心血管造影机,具有 电动操作功能、数字减影功能和"路途"功能,影像质 量和放射防护条件良好;具备医学影像图像管理系统 。 （2）开展先天性心脏病介入治疗还必须配备血氧饱 和度监测仪；开展心内电生理检查和心律失常介入 治疗还必须配备八导联以上（含八导联)的多导电生 理仪。 4.重症监护室：设置符合规范要求,达到III级洁净 辅助用房标准,病床不少于6张,每病床净使用面积不 少于15平方米,能够满足心血管疾病介入诊疗专业需 要。
开展心血管疾病 介入治疗的所有
医院。
福建省心血管病介入治疗质量控制中心 负责人：浦晓东，联络人：张建成 挂靠单位：福建省立医院
3
开展心血管疾病 介入治疗的所有
医院。
【A】 1.心血管内科，开展心血管内科临床诊疗工作5年以 上,床位不少于90张。 2.心脏大血管外科，开展心脏大血管外科临床诊疗 工作5年以上,床位不少于30张。 3.有存放导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物 品、药品的存放柜,有专人负责登记保管。 4.开展心内电生理检查和心律失常介入治疗还必须 配备三维电解剖标测系统。
医学装备管理质控中心质控检查评价标准
【Ｃ】
1.医学装备管理部门（设备科）应有相应工作制度、有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。
2.医学装备管理部门各个工作岗位有人员岗位职责，各级职称有相应职责。
二级及以上综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。
【Ｃ】
1.有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。
2.有医学装备质量保障，医学装备须计（剂）量准确、安全防护、性能指标合格方可使用。
二级及以上综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
医学装备管理部门对医学装备实行统一的保障（保养、维修、校验、强检） 管理，并指导操作人员履行日常保养和维护以及医学装备质量保证工作。
三级及以上综合医院、中医院、妇幼保健院。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。
2.医务人员知晓急救类、生命支持类应急管理的替代程序。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
急救类、生命支持类装备完好率100%。
7.风险管理
开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。
2.自行开展3项以上质量控制检测工作。
备注：三甲综合医院应至少满足4A、4B、0C；三乙综合医院应至少满足3A、3B、2C；专科医院至少满足2A、3B、3C; 二甲综合医院至少满足1A、2B、5C；二乙综合医院至少满足0A、1B、4C。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有执行、监管和考核机制，有相关会议法规学习、培训和考核记录。
1.医学装备管理部门（设备科）应有相应工作制度、有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。
2.医学装备管理部门各个工作岗位有人员岗位职责，各级职称有相应职责。
二级及以上综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。
【Ｃ】
1.有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。
2.有医学装备质量保障，医学装备须计（剂）量准确、安全防护、性能指标合格方可使用。
二级及以上综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
医学装备管理部门对医学装备实行统一的保障（保养、维修、校验、强检） 管理，并指导操作人员履行日常保养和维护以及医学装备质量保证工作。
三级及以上综合医院、中医院、妇幼保健院。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。
2.医务人员知晓急救类、生命支持类应急管理的替代程序。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
急救类、生命支持类装备完好率100%。
7.风险管理
开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。
2.自行开展3项以上质量控制检测工作。
备注：三甲综合医院应至少满足4A、4B、0C；三乙综合医院应至少满足3A、3B、2C；专科医院至少满足2A、3B、3C; 二甲综合医院至少满足1A、2B、5C；二乙综合医院至少满足0A、1B、4C。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有执行、监管和考核机制，有相关会议法规学习、培训和考核记录。
护理质控分级护理质量考核评分标准说明
护理质控分级护理质量考核评分标准说明
一、分级护理质量检查（特、一级护理合格率）
1、特、一级护理标准分100分，合格分90分；基础护理标准分40分，合格分38分。
2、一级质控检查：特级护理必查、一级护理患者1例，二级护理患者2例，三级护理患者2例，按月计算合格率。
3、二、三级质控检查：每个科室特级护理病例必查，一级护理患者1例，二级护理患者2例，三级护理患者2例，计算总体特、一级护理合格率、基础护理合格率。
4、记录抽查患者的床号、姓名、扣分及原因。
二、基础护理合格率：
1、基础护理总分40分，合格分38分。
2、一级质控检查：各病区抽查5例患者，遵循先查重患者后查轻患者的原则，每个护理级别的患者均检查，了解基础护理情况，按月计算合格率。
3、二、三级质控检查每个病区抽查:5例患者，要求检查1例特级或一级护理患者，2例二级护理患者、2例三级护理患者。
4、各级护理级别患者不齐全时，仍查5例患者、遵循先查重患者后查轻患者的原则，无特级或一级护理患者，则改查二级护理患者；若无二级护理患者，改查三级护理患者。
5、请记录抽查患者的床号、姓名、存在问题。
2.2017-2018年度福建省医院感染管理质控中心质控检查评价标准
有开展血液透析 的医疗机构
3
评价标准
评价要点 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.使用后未被污染的输液瓶/袋的收集、转运、暂 存必须全程与医疗废物分开、分类处置. 2.医疗废物内部交接登记规范，登记内容应当包 括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接 时间、最终去向以及经办人签名等项目。医疗废 物应交给持有许可的集中处置单位处置,填写和保 存转移联单。登记资料至少保存3年。 3.使用后未被污染的输液瓶/袋内部交接登记和对 外转运均应使用三联单，登记内容包括转移品种 （玻璃与塑料）、转移数量（重量与袋数）、交 接时间、交接人员（企业）。登记资料保存时间 不少于3年。 4.医疗机构对外转运使用后未被污染输液瓶袋， 应指定总务等专门科室负责管理，指定专人负责 对接手续,统一出口对外。
三级医院、专科 医院、妇幼保健 院
评价标准
评价要点 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.导管相关性血源感染（CRBSI）、呼吸机相关性 肺炎（VAP）、导尿管相关尿路感染（UTI）和手 术部位感染等目标性监测方法流程符合规范要 求，定期对数据进行统计分析并及时反馈临床。 2.呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染、血 管导管相关血流感染、手术部位感染等主要部位 感染的预防控制措施落实到位。 3.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报 告机制，有改进措施。 4.医院感染管理科定期对科室重点部位感染防控 进行督查指导，对存在的问题及时反馈，并提出 整改建议。
有开展血液透析 的医疗机构
评价标准
评价要点 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.建立医院感染控制监测制度，设定感染控制指 标，开展环境卫生学监测和感染病例监测。 2.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报 告机制，有改进措施。 3.医院感染管理科对科室监测和措施落实情况进 行定期核查指导，对存在的问题与缺陷及时反 馈，并提出改进建议。 4.环境卫生学监测结果不达标时，应进行原因分 析、制定整改措施、实施整改、效果追溯及效果 评价。 5.有复用透析器时，复用登记记录完整，复用案 例与透析器可追溯。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.血液透析相关感染的目标性监测，并对监测结 果进行分析与总结。 2.医院感染管理部门对问题与缺陷改进情况进行 追踪评价，持续改进有成效。 3.职能部门应对职业暴露工作人员进行定期随访 、汇总、分析、反馈。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
3.医院信息系统能够为临床护理服务提供支持，建立基于医院信息平台的护士工作站，包括医嘱处理、护理评估和护理记录等系统，能满足临床护理需求。
三级综合医院、专科医院、妇幼保健院。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.病房护士总数与实际开放床位比不低于0.5：1(床位使用率≥93％).
2.落实后勤保障。设备科定期下临床保养、维修设备；药剂科为住院病人单剂量摆药，送药到病房；营养部门为临床提供治疗饮食膳食服务。
4.出院患者通过电话随访等形式能够获得健康教育、慢病管理及用药指导等服务。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.对优质护理服务措施落实情况有追踪、成效评价和持续改进。
2.为出院患者提供形式多样的延续性护理服务。
3.优质护理服务措施落实有效，第三方患者满意度90%以上。
2.11.3有健全的护理质量控制组织，有效落实，实行目标管理。
2017-2018年度福建省护理质控中心质控检查
评价标准
评价标准
评价要点
适用医疗机构
2.11.1医院高度重视和支持护理工作。
【Ｃ】
1.有措施保障落实并推进优质护理100%开展。
2.护士人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。临床护理岗位的护士数量占护士总数≥90％；医院病房护士总数与实际开放床位比不低于0.4：1（床位使用率85%-93%）；ICU护士与实际床位之比不低于2.5～3：1；手术室护士与开放手术间之比不低于3：1。
【Ｃ】
1.制定全院护理质量控制目标及持续改进计划，并组织实施。
2.执行查对制度，正确提供治疗、给药等护理服务，观察、了解和处置患者用药与治疗反应。
3.执行输血制度、规范流程及应急预案，执行双人查对，密切观察输血反应。
4.有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案。
三级综合医院、专科医院、妇幼保健院。
2.有危重患者病情变化风险评估和安全防范措施并有效实施，记录规范。
3.护理质量（安全）不良事件有根源分析，整改措施和效果评价。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。
2.建立护理质量管理平台或使用省护理质控中心护理质量管理平台，定期收集护理质量（安全）不良事件，数据有分析，整改措施有落实、追踪评价，促进信息共享和持续改进。
3.有患者身份识别、治疗、用药、手术、预防感染、预防跌倒、预防非计划性拔管等各环节的安全工作程序和措施。
4.有重点环节应急管理制度，对患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理等有应急预案。
三级综合医院、专科医院、妇幼保健院。
【Ｂ】符合“Ｃ，并
1.护士掌握用药特殊检查和治疗后的观察及处理措施，预防坠床、跌倒、压疮、管路滑脱等措施落实。
4.建立以需求为导向，以岗位胜任力为核心的护士培训及专科护士管理制度。
三级综合医院、专科医院、妇幼保健院。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.护士掌握相关知识，重点加强新入职护士的规范化培训及专科护士培养，提高护理专业内涵和专业价值。
2.护理职责落实到位，为患者提供专业规范的护理服务。
3.对健康教育内容有定期更新，并提供适宜的指导方式，对指导效果进行分析，评价并有记录。
2.11.2继续深入推进优质护理。
【Ｃ】
1.落实“以患者为中心”的责任制整体护理。护士能够正确、规范实施治疗、密切观察、评估患者病情和专业照顾等职责。
2.提供专业特点的心理与健康指导、出院指导、康复促进等服务，体现人文关怀。
3.对优质护理落实情况定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.组织开展护理质量敏感指标和关键环节的监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，并提出整改建议，如院内跌倒，压疮，坠床，非计划性拔管，约束以及择期手术并发症等指标。
2.定期发布并上报护理质量敏感性指标和关键环节的管理信息。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
3.医院信息系统有护理质量管理、护理不良事件管理、排班等护理管理系统。
4.落实不同用工形式的护士薪酬福利分配制度,定期开展护士满意度调查，针对满意度存在问题有持续改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.第三方护士满意度90%以上，护士每年离职率≤5％。
2.全院护士总数与实际开放床位比不低于0.8:1，或病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6：1(床位使用率≥96％，平均住院日小于10天)。
2.利用信息化手段对护理质量敏感性指标和关键环节监控数据有评价，改进有成效，成果有推广。
2.11.4有护理风险控制防范措施，提高风险防范意识。
【Ｃ】
1.建立护理质量（安全）不良事件报告制度，鼓励主动上报护理质量（安全）不良事件，定期对护士进行安全警示教育。
2.护士对护理质量（安全）不良事件报告制度的知晓率100％。
三级综合医院、专科医院、妇幼保健院。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.病房护士总数与实际开放床位比不低于0.5：1(床位使用率≥93％).
2.落实后勤保障。设备科定期下临床保养、维修设备；药剂科为住院病人单剂量摆药，送药到病房；营养部门为临床提供治疗饮食膳食服务。
4.出院患者通过电话随访等形式能够获得健康教育、慢病管理及用药指导等服务。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.对优质护理服务措施落实情况有追踪、成效评价和持续改进。
2.为出院患者提供形式多样的延续性护理服务。
3.优质护理服务措施落实有效，第三方患者满意度90%以上。
2.11.3有健全的护理质量控制组织，有效落实，实行目标管理。
2017-2018年度福建省护理质控中心质控检查
评价标准
评价标准
评价要点
适用医疗机构
2.11.1医院高度重视和支持护理工作。
【Ｃ】
1.有措施保障落实并推进优质护理100%开展。
2.护士人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。临床护理岗位的护士数量占护士总数≥90％；医院病房护士总数与实际开放床位比不低于0.4：1（床位使用率85%-93%）；ICU护士与实际床位之比不低于2.5～3：1；手术室护士与开放手术间之比不低于3：1。
【Ｃ】
1.制定全院护理质量控制目标及持续改进计划，并组织实施。
2.执行查对制度，正确提供治疗、给药等护理服务，观察、了解和处置患者用药与治疗反应。
3.执行输血制度、规范流程及应急预案，执行双人查对，密切观察输血反应。
4.有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案。
三级综合医院、专科医院、妇幼保健院。
2.有危重患者病情变化风险评估和安全防范措施并有效实施，记录规范。
3.护理质量（安全）不良事件有根源分析，整改措施和效果评价。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。
2.建立护理质量管理平台或使用省护理质控中心护理质量管理平台，定期收集护理质量（安全）不良事件，数据有分析，整改措施有落实、追踪评价，促进信息共享和持续改进。
3.有患者身份识别、治疗、用药、手术、预防感染、预防跌倒、预防非计划性拔管等各环节的安全工作程序和措施。
4.有重点环节应急管理制度，对患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理等有应急预案。
三级综合医院、专科医院、妇幼保健院。
【Ｂ】符合“Ｃ，并
1.护士掌握用药特殊检查和治疗后的观察及处理措施，预防坠床、跌倒、压疮、管路滑脱等措施落实。
4.建立以需求为导向，以岗位胜任力为核心的护士培训及专科护士管理制度。
三级综合医院、专科医院、妇幼保健院。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.护士掌握相关知识，重点加强新入职护士的规范化培训及专科护士培养，提高护理专业内涵和专业价值。
2.护理职责落实到位，为患者提供专业规范的护理服务。
3.对健康教育内容有定期更新，并提供适宜的指导方式，对指导效果进行分析，评价并有记录。
2.11.2继续深入推进优质护理。
【Ｃ】
1.落实“以患者为中心”的责任制整体护理。护士能够正确、规范实施治疗、密切观察、评估患者病情和专业照顾等职责。
2.提供专业特点的心理与健康指导、出院指导、康复促进等服务，体现人文关怀。
3.对优质护理落实情况定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.组织开展护理质量敏感指标和关键环节的监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，并提出整改建议，如院内跌倒，压疮，坠床，非计划性拔管，约束以及择期手术并发症等指标。
2.定期发布并上报护理质量敏感性指标和关键环节的管理信息。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
3.医院信息系统有护理质量管理、护理不良事件管理、排班等护理管理系统。
4.落实不同用工形式的护士薪酬福利分配制度,定期开展护士满意度调查，针对满意度存在问题有持续改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.第三方护士满意度90%以上，护士每年离职率≤5％。
2.全院护士总数与实际开放床位比不低于0.8:1，或病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6：1(床位使用率≥96％，平均住院日小于10天)。
2.利用信息化手段对护理质量敏感性指标和关键环节监控数据有评价，改进有成效，成果有推广。
2.11.4有护理风险控制防范措施，提高风险防范意识。
【Ｃ】
1.建立护理质量（安全）不良事件报告制度，鼓励主动上报护理质量（安全）不良事件，定期对护士进行安全警示教育。
2.护士对护理质量（安全）不良事件报告制度的知晓率100％。