2020年急性上消化道出血诊疗指南
上消化道出血诊疗指南
上消化道出血诊疗指南【诊断要点】（一）病史采集1、详细询问呕血或／和黑粪情况；2、出汗、口渴、心悸、头昏、黑蒙或晕厥。
老年人应注意精神萎靡、神志淡漠、意识不清。
3、近期有烧伤、创伤、手术、严重感染、休克、脑血管意外等应激状态，或应用过肾上腺糖皮质激素。
4、注意有无反复发作上腹痛、慢性肝病等既往史。
或曾内镜检查发现消化性溃疡、食管静脉曲张等。
5、既往史有无患血液病、尿毒症、结缔组织病等全身疾病。
（二）体格检查1、贫血貌、精神萎靡、烦燥不安、意识模糊、皮肤湿冷、呈灰白色或紫灰花斑。
静脉充盈差、脉搏细速、血压下降、心动过速、尿少、呼吸急促。
2、低热；肠鸣音活跃；3、不同病因有相应体征，如肝硬化有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等。
（三）辅助检查1、血象，包括血常规、红细胞压积、网织红细胞数、凝血酶原时间。
2、粪便隐血试验。
3、肝功能、尿素氮、肌酐。
4、急诊内镜检查应在出血24～28小时内，在纠正休克的基础上进行。
但在病情危急时，则在纠正休克治疗的同时进行胃镜检查。
5、选择性动脉造影，经急诊内镜不能确诊者，可行选择性动脉造影。
6、X线检查，在出血停止、病情稳定后进行。
7、放射性核素显像，应用静脉注99锝标记的胶体后，用ECT扫描，探测标记物从血管外溢的证据发现出血的部位。
8、CT检查。
（四）诊断与鉴别诊断1、临床有呕血或／和黑便者；伴有失血性周围循环衰竭临床表现。
结合辅助检查可诊断上消化出血成立。
应和下列情况鉴别：2、与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别。
3、与呼吸道出血咽下后出现黑粪或呕、血鉴别。
4、上消化道出血的病因鉴别。
【治疗原则】1、一般急救处理措施卧床休息，禁食，保持呼吸道通畅，吸氧，镇静，监测生命体征。
2、量输液选用生理盐水、林格液、低分子右旋糖酐或其它血浆代用品、输血，肝硬化病人宜用新鲜血液。
3、止血措施遵循二个原则：一是应区别不同原因上消化道出血而采用不同的止血措施；二是先一般止血措施，效果不理想则选用特殊止血措施。
2024上消化道出血临床指南
2024上消化道出血临床指南上消化道出血是一种常见的急性胃肠疾病，指的是胃、食管和十二指肠等部位的黏膜发生溃疡、破裂或出血。
及时准确地进行临床评估和处理对于保护患者的生命安全至关重要。
以下是2024年上消化道出血的临床指南。
1.临床表现：上消化道出血的主要症状包括呕血、黑粪、黑便或血便。
其他可能的症状包括嗳气、上腹胀气感、轻度上腹部不适或疼痛。
患者还可能出现恶心、呕吐、乏力以及低血压等系统症状。
2.病因分类：根据病因的不同，上消化道出血可分为非静脉曲张性和静脉曲张性出血。
非静脉曲张性出血是指溃疡、糜烂、损伤性溃疡等黏膜破溃而出血的情况。
而静脉曲张性出血则是由于肝硬化等疾病引起的食管胃底静脉曲张而导致的出血。
3.评估与判别：临床评估包括评估病情和病因。
病情评估主要包括评估出血的程度、休克、心脏状况、休息状态、病史、体温、呼吸等。
病因评估包括评估出血的部位和严重程度。
通过上述评估，可以判断患者的病情和病因，进而选择合适的处理方法。
4.处理原则：根据出血的程度和病因的不同，处理原则也不同。
对于无危及生命的非静脉曲张性出血，如表面溃疡和糜烂，可以选择非手术处理方法。
对于静脉曲张性出血以及其他威胁生命的出血情况，常需要进行急诊内镜检查，以便尽早发现出血部位并采取止血措施。
5.初步处理：初步处理包括保障患者的呼吸道通畅，正确评估出血伴随的休克情况，限制液体输入，进行补液和输血等，以保持患者的循环稳定。
同时，还需要采取止血措施，如使用硫酸铁、止血海绵等。
6.手术治疗：对于严重出血或无法通过内镜处理的患者，可能需要进行手术治疗。
手术治疗的目的是切除出血部位，修复黏膜破损，以控制出血。
7. 预后评估：对上消化道出血患者进行预后评估是非常重要的。
评估方法包括计算Blatchford评分、Pre-endoscopic Rockall评分和Aims65评分等。
这些评分可以帮助医生准确预测患者的预后风险，以便制定更合理的治疗方案。
急性上消化道出血诊疗指南
急性上消化道出血急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道,包含食管.胃.十二指肠.胆道和胰管等病变引起的出血.依据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类.在所有引起急性上消化道出血的病因中,十二指肠溃疡.胃溃疡和食管静脉曲张占前三位.【临床表示】典范的临床表示为呕血.黑便或血便,常伴掉血性四周轮回衰竭.1.呕血,上消化道出血的特点性症状.（1）吐逆物的色彩重要取决于是否经由胃酸的感化.出血量小,在胃内逗留时光较长,吐逆物多棕褐色呈咖啡渣样;出血量大.出血速度快.在胃内逗留时光短,吐逆物呈鲜红或有血凝块.（2）有呕血者一般都伴随黑便,平日幽门以上大量出血表示为呕血.2.黑便或便血（1）上.下消化道出血均可表示为黑便.（2）黑便光彩受血液在肠道内逗留时光长短的影响.平日黑便或柏油样等于血红蛋白的铁经肠内硫化物感化形成硫化铁所致;出血量大.速度快.肠蠕动亢进时,粪即可呈暗红色甚至鲜红色,相似下消化道出血.（3）有黑便者不一定伴随呕血.平日幽门以下出血表示为黑便.假如幽门以下出血量大.出血速度快,血液反流至胃,可兼有呕血;反之,假如幽门以上出血量小.出血速度慢,可不消失呕血仅见黑便.3.掉血性四周轮回衰竭（1）出血量大.出血速度快时,可消失不合程度的头晕.乏力.心悸.出汗.口渴.黑蒙.晕厥.尿少以及意识转变.（2）少数患者就诊时仅有低血容量性四周轮回衰竭症状,而无显性呕血或黑便,需留意防止漏诊.4.其他临床表示（1）贫血和血通例变更：急性大量出血后均有掉血性贫血,但在出血早期,血红蛋白浓度.红细胞计数与血细胞比容可无明显变更.上消化道大量出血2~5小时,白细胞计数升高,止血后2~3天可恢复正常.但肝硬化患者如同时有脾功效亢进,则白细胞计数可不增高.（2）发烧：上消化道大量出血后,多半患者在24小时内消失低热,中断数日至一礼拜.发烧的原因可能因为血容量削减.贫血.四周轮回衰竭.血分化蛋白的接收等身分导致体温调节中枢的功效障碍.（3）氮质血症：上消化道大量出血后,因为大量血液分化产品被肠道接收,引起血尿素氮浓度增高,称为肠源性氮质血症.常于出血后数小时血尿素氮开端上升,24~48小时可达岑岭,3~4天后降至正常.若运动性出血已停滞,且血容量已根本改正而尿量仍少,则应斟酌因为休克时光过长或原有肾脏病变基本而产生肾功效衰竭.【住院指征】1经积极治疗仍有运动性出血者.2病因不明者.3多次反复出血,须要进一步治疗者【急诊诊治进程】分为三个阶段,分离是紧迫治疗期.病因诊断期和增强治疗期.一.紧迫治疗期：患者入院6~48小时,治疗目的是掌握急性出血.保持患者性命体征安稳并针对患者病情做出初步诊断及评估,治疗手腕以药物治疗为主（PPI.发展抑素和抗菌药物结合用药）.二.病因诊断期：入院48小时内,急性出血得到掌握,患者血液动力学稳固的情形下,行急诊内镜检讨以明白病因并进行响应的内镜下治疗.无法行内镜检讨的患者,可依据情形进行经验性诊断.评估和治疗.1. 初步诊断.患者消失呕血.黑便症状及头晕.面色惨白.心率增快.血压降低等四周轮回衰竭现象,急性上消化道出血的初步诊断可根本成立.须要留意的是,应该除外某些口.鼻.咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血,以及服用某些药物（如铁剂.铋剂等）和食物（如动物血）引起的粪便发黑.对可疑患者可作胃液.吐逆物或粪便隐血实验.2. 紧迫处理（1）周密监测出血现象①记载呕血.黑便和便血的频度.色彩.性质.次数和总量.②按期复查血细胞比容.血红蛋白.红细胞计数.血尿素氮等.③不雅察意识状况.血压.脉搏.肢体温度.皮肤和甲床光彩.四周静脉充盈情形.尿量等,意识障碍和排尿艰苦者需留置尿管.危重大出血者须要时进行中间静脉压.血清乳酸测定,老年患者常需心电.血氧饱和度和呼吸监护.（2）备血.树立静脉通道,大出血和老年患者应树立中间静脉通道,便于快速补液输血.（3）快速补液.输血改正休克①平日主意先输液,消失以下情形斟酌输血：压缩压低于90mmHg,或较基本压缩压降低超出30mmHg;血红蛋白低于70g/L,红细胞压积低于25%;心率增快,超出120次/分.②病情危重.紧迫时,输液.输血同时进行.不宜单独输血而不输液,因急性掉血后血液浓缩,此时输血其实不克不及有用地改良微轮回的缺血.缺氧状况.输注库存血较多时,每600ml血应静脉填补葡萄糖酸钙10ml.对肝硬化或急性胃黏膜伤害的患者,尽可能采取新颖血.③对高龄.伴心肺肾疾病患者,应防止输液量过多,以免引起急性肺水肿.对于急性大量出血者,应尽可能施行中间静脉压监测,以指点液体的输入量.④血容量充足的指征：压缩压90~120mmHg;脉搏﹤100次/分;尿量﹥40ml/h.血Na+﹤140mmol/L;神智清晰或好转,无明显脱水貌.（4）药物治疗在明白病因诊断前推举经验性应用PPI＋发展抑素＋抗菌药物（＋血管活性药物）结合用药,以敏捷掌握不合病因引起的上消化道出血,尽可能降低轻微并发症产生率及病逝世率.① 抑酸药物.抑酸药物能进步胃内pH值,既可促进血小板集合和纤维蛋白凝块的形成,防止血凝块过早消融,有利于止血和预防再出血,又可治疗消化性溃疡.临床经常应用PPI和H2受体拮抗剂（H2RA）.在明白病因前,推举静脉应用PPI进行经验性治疗.应用办法：奥美拉唑80mg静脉推注后,以8mg/h 输注中断72小时.经常应用的PPI针剂还有埃索美拉唑或泮妥拉唑.兰索拉唑.雷贝拉唑等.经常应用的H2RA针剂有雷尼替丁.法莫替丁等.②发展抑素及其相似物,可以或许削减内脏血流.降低门静脉阻力.克制胃酸和胃蛋白酶排泄.克制胃肠道及胰腺肽类激素排泄等.临床经常应用于急性静脉曲张出血（首选药物）和急性非静脉曲张出血的治疗,可明显降低消化性溃疡出血患者的手术率,预防早期再出血的产生.同时,可有用预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高,从而进步内镜治疗的成功率.发展抑素半衰期一般为3分钟阁下,静脉打针后1分钟内起效,15分钟内即可达峰浓度,有利于早期敏捷掌握急性上消化道出血.应用办法：首剂量250μg快速静脉滴注（或迟缓推注）后,中断进行250μg/h静脉滴注（或泵入）,疗程5天.对于高危患者（Child－PughB.C级或红色征阳性等）,高剂量输注（500μg/h）发展抑素,在改良患者内脏血流淌力学.出血掌握率和存活率方面均优于通例剂量.可依据患者病情多次反复250μg冲击剂量快速静脉滴注,最多可达3次.③ 血管活性药物.在补足液体的前提下,如血压仍不稳固,可以恰当地选用血管活性药物（如多巴胺）以改良重要脏器的血液灌注.④ 抗菌药物.运动性出血时常消失胃黏膜和食管黏膜炎性水肿,预防性应用抗菌药物有助于止血,并可削减早期再出血及沾染,进步存活率.【病情评估】重要包含对患者病情轻微程度.有无运动性出血及出血预后的评估.1.病情轻微程度的评估.病情轻微度与掉血量呈正相干,因吐逆与黑便混有胃内容物与粪便,且部分血液潴留在胃肠道内未排出,故难以依据呕血或黑便量精确断定出血量.如依据血容量削减导致四周轮回的转变来断定掉血量,休克指数（心率／压缩压）是断定掉血量的重要指标.2.是否消失运动性出血的评估.临床上消失下列情形斟酌有运动性出血：①呕血或黑便次数增多,吐逆物呈鲜红色或排出暗红血便,或伴随肠鸣音活泼;②经快速输液输血,四周轮回衰竭的表示未见明显改良,或虽临时好转而又再恶化,中间静脉压仍有摇动,稍稳固又再降低;③红细胞计数.血红蛋白测定与Hct中断降低,网织红细胞计数中断增高;④补液与尿量足够的情形下,血尿素氮中断或再次增高;⑤胃管抽出物有较多新颖血.【急诊内镜检讨】内镜检讨为上消化道出血病因诊断的症结检讨,应尽量在出血后24-48小时进行;无法行内镜检讨明白诊断的患者,大夫可进行经验性诊断评估及治疗.今朝推举的经验性治疗为质子泵克制剂（PPI）＋发展抑素＋抗菌药物（＋血管活性药物）结合用药.【病因诊断】①看重病史及体征;②内镜检讨是病因诊断中的症结,应尽早在出血后24-48小时进行;③内镜检讨阴性者,可行小肠镜检讨.血管造影.胃肠钡剂造影或放射性核素扫描.【留不雅指征】1.患者有运动性出血.2.患者仍有性命体征不稳固.。
急性上消化道出血指南
患者可能出现休克症状，如血压下降、心 率加快等。
呕血
患者可能会出现呕血的症状，通常呈现为 鲜红色或暗红色。
黑便
如果出血量较大，可能会出现黑色粪便。
血尿
当出血量很大时，可能会引起血尿。
血便
上消化道出血可能表现为血便，通常呈现 为鲜红色或暗红色。
诊断方法
体格检查
医生会对患者进行全面的体格 检查，以发现是否有出血的迹 象。
有待进一步开展。
针对不同病因、病情严重程度、年龄、合并症等人群的差异性
03
治疗方案仍需深入探讨。
THANKS
谢谢您的观看
抑制胃酸分泌
使用质子泵抑制剂、H2受体 拮抗剂等抑制胃酸分泌，减轻
胃黏膜损伤。
止血药物
应用止血敏、止血芳酸等止血药 物，促进凝血，控制出血。
抗生素
有感染指征时，合理使用抗生素预 防感染。
手术治疗
手术指征
01
在药物治疗无效的情况下，上消化道出血持续不止或加重，需
进行手术治疗。
手术方式
02
根据病情选择不同的手术方式，如胃大部切除术、血管介入栓
塞术等。Βιβλιοθήκη 术后护理03术后需密切观察病情变化，做好护理工作，预防并发症的发生
。
04
预防措施
控制血压及心率
总结词
维持正常血压及心率，降低血管破裂风险。
详细描述
高血压及过快的心率可增加血管破裂的风险，患者应通过合理休息、避免过 度劳累、遵医嘱用药等方式控制血压及心率。
消除病因及诱因
总结词
消除或避免可能导致上消化道出血的病因及诱因。
定义和分类
1
上消化道出血是指源于食管、胃、十二指肠、 胆胰等上消化道病变或损伤引起的出血。
急性上消化道出血指南
急性上消化道出血指南
xx年xx月xx日
急性上消化道出血概述急性上消化道出血的药物治疗非药物治疗急性上消化道出血的预后与复发预防急性上消化道出血的诊疗流程与规范急性上消化道出血的病例分享与讨论
contents
目录
急性上消化道出血概述
01
急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰管、胆管等病变引起的急性出血，以及胃空肠吻合术后吻合口附近病变引起的出血。
03
以上为急性上消化道出血的概述，了解其定义、分类、病因、发病机制、诊断及鉴别诊断，有助于更好地进行临床诊断和治疗。
急性上消化道出血的药物治疗
02
通过抑制胃壁细胞上的质子泵，有效减少胃酸分泌，如奥美拉唑、兰索拉唑等。
质子泵抑制剂
通过阻断胃壁细胞上的H2受体，抑制胃酸分泌，如雷尼替丁、法莫替丁等。
诊断标准
根据病情严重程度和病因，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、内镜治疗和手术治疗等。
治疗方案
确保医护人员熟悉并遵守制定的诊疗规范，确保患者得到标准化的治疗。
规范实施
诊疗规范制定
临床路径实施与管理
路径制定
为急性上消化道出血患者制定临床路径，包括入院评估、检查项目、治疗方案、出院计划等环节。
急性上消化道出血的病例分享与讨论
详细描述
患者女性，45岁，因酗酒引发胃黏膜糜烂和食管静脉曲张出血。经过禁酒、止血、输血等对症治疗，以及针对食管静脉曲张的手术治疗，患者病情得到有效控制。
病例二
总结词
该病例介绍了一例急性上消化道出血的预防性干预实践，评估了干预措施的有效性。
详细描述
患者男性，38岁，因十二指肠球部溃疡出血入院。经过止血、补液等紧急治疗，以及后续的溃疡病治疗，患者病情得到有效控制。同时，医生制定了预防复发的饮食和生活习惯干预计划，经过半年随访，未发现复发迹象。
急性上消化道出血诊治流程专家共识图文
急性上消化道出血诊治流程专家共识急性上消化道出血是指胃、十二指肠和食管发生出血，是常见的一种急性腹痛。
其病因包括消化道溃疡、急性胃炎、恶性肿瘤、肝硬化等多种原因。
如何进行诊治已成为医学领域的热门话题，本文旨在介绍国内专家共识及诊治流程。
专家共识1.早期积极控制出血源：早期积极控制出血源是治疗急性上消化道出血的关键。
专家建议，对于明确的出血表现或病人有上消化道出血的风险因素者，应尽早进行内镜检查，找到出血部位并尽早采取措施。
2.监测病情变化：及时准确地监测病人的生命体征、病情变化，以便及时调整治疗方案，避免出血加重。
3.降低血压：降低病人的血压可以减轻出血压力，专家建议可以通过使用降压药物来实现。
4.维持血容量稳定：病人出血后应注意维持血容量稳定，避免严重失血导致循环衰竭。
可以通过输液来补充液体。
5.防止感染：病人出现上消化道出血后，易发生感染，产生许多并发症，如尿毒症、敗血症等。
建议使用抗生素预防感染。
6.个体化的治疗：治疗方案应根据病人的个体情况制定，以达到最佳疗效。
诊治流程1. 急救处理当病人出现上消化道出血时，应立即进行急救处理。
具体措施包括：1.按照常规急救措施，迅速评估病情，观察生命体征是否稳定。
2.建立静脉通道，采集血样进行生化检查，以了解严重失血导致的血液成分紊乱程度。
3.给予氧气吸入、卧床休息等一般治疗，血压低者测定中心静脉压。
4.注意观察病人的尿量、服药史等情况，调整治疗方案。
2. 确定出血部位内镜检查是诊断上消化道出血部位的主要方法，可以进行检查，并对出血部位进行处理。
出血部位在胃窦部、小弯曲部及十二指肠降段的概率大于在食管、胃底及胃体部位。
对出血部位如影响治疗，还需进行电切止血术、双球囊加压止血，建议经常进行复查。
3. 采取相应治疗根据出血部位和出血病因，进行相应的治疗。
主要包括以下几个措施：1.内镜治疗：内镜能够直接探测出血部位，并进行止血。
主要方法有：电灼术、血管内注射药物、酸碱冷热加压止血等。
2023版《急性非静脉曲张性上消化道出血诊疗指南》正式发布
2023版《急性非静脉曲张性上消化道出
血诊疗指南》正式发布
2023版《急性非静脉曲张性上消化道出血诊疗指南》已经正式发布，以下是该指南的主要内容：
1.指南目的：该指南旨在提供关于急性非静脉曲张性上消化道出血的诊断和治疗的最新指导。
2.定义：指南明确了急性非静脉曲张性上消化道出血的定义，包括症状、体征和相关检查。
3.诊断：指南详细介绍了急性非静脉曲张性上消化道出血的诊断方法，包括临床评估、内镜检查和影像学检查等。
4.分级：将急性非静脉曲张性上消化道出血分为三个分级，根据患者的临床情况和出血的严重程度来进行治疗决策。
5.治疗：指南列出了不同分级急性非静脉曲张性上消化道出血的治疗策略，包括非侵入性治疗、内镜止血和介入治疗。
6.并发症管理：指南提供了急性非静脉曲张性上消化道出血可能出现的并发症的管理方法和预防措施。
7.随访：指南强调了对急性非静脉曲张性上消化道出血患者的长期随访和管理。
该指南是基于最新的临床研究和专家意见制定而成，旨在提供给临床医生一份可靠的指导，以提高急性非静脉曲张性上消化道出血的诊断和治疗水平。
请注意，本文档的内容仅供参考，具体诊疗方案应根据医生的判断和患者的具体情况进行制定。
急性上消化道出血规范化诊治流程
急性上消化道出血规范化诊治流程急性上消化道出血是指发生在食管、胃和十二指肠的出血，是一种常见的急诊情况。
由于其病情危重，容易导致严重的并发症，因此需要规范化的诊治流程来确保及时、准确地进行治疗。
下面将介绍急性上消化道出血规范化诊治的流程。
一、早期评估和稳定患者当患者出现上消化道出血的症状时，医务人员应立即进行早期评估和基本的稳定措施。
首先，要评估患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸、意识状态等。
如果患者有显著的休克症状，应立即进行抢救措施，如给予液体复苏、输血等。
同时，还要评估患者的出血量和出血速度，以及伴随的症状，如呕吐血、黑便等。
这些信息有助于判断患者的出血情况和风险。
二、实验室检查和影像学评估在早期评估的基础上，需要进行进一步的实验室检查和影像学评估。
常规实验室检查包括血常规、凝血功能、肝功能、电解质等。
这些检查可以帮助评估患者的血液功能和内环境的紊乱程度。
此外，还需要进行胃镜检查来确定出血的部位和原因。
胃镜检查是目前诊断急性上消化道出血最常用的方法，可以直接观察到出血的部位和程度，并进行活检以确定病因。
三、治疗策略的选择治疗策略的选择应根据患者的病情和出血的程度来确定。
一般来说，对于出血量较少、无休克症状的患者，可以选择保守治疗，包括禁食、止血药物和负压吸引等。
对于出血量较大、有休克症状的患者，需要考虑积极的治疗措施，如内镜止血、介入治疗和外科手术等。
内镜止血是治疗急性上消化道出血的首选方法，可以直接观察到出血的部位，并进行止血措施，如电凝、注射止血剂等。
对于无法进行内镜治疗的患者，可以考虑介入治疗，如经动脉栓塞或介入血管内置管等。
对于仍然无法控制出血的患者，可能需要进行外科手术治疗，如切除病灶、结扎血管等。
四、观察和复发预防治疗结束后，患者应进行观察和复发预防。
观察时间一般为24小时，包括密切监测患者的生命体征和症状变化。
同时，还要进行相应的药物治疗，如质子泵抑制剂、抗幽门螺杆菌治疗等，以预防复发。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
作者：旧在几
作品编号：2254487796631145587263GF24000022
时间：2020.12.13
急性上消化道出血
急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。
根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。
在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。
【临床表现】
典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。
1、呕血，上消化道出血的特征性症状。
（1）呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。
出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。
（2）有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上大量出血表现为呕血。
2、黑便或便血
（1）上、下消化道出血均可表现为黑便。
（2）黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。
通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。
（3）有黑便者不一定伴有呕血。
通常幽门以下出血表现为黑便。
如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。
3、失血性周围循环衰竭
（1）出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。
（2）少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。
4、其他临床表现
（1）贫血和血常规变化：急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。
上消化道大量出血2~5小时，白细胞计数升高，止血后2~3天可恢复正常。
但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。
（2）发热：上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，持续数日至一星期。
发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。
（3）氮质血症：上消化道大量出血后，由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。
常于出血后数小时血尿素氮开始上升，24~48小时可达高峰，3~4天后降至正常。
若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。
【住院指征】
1经积极治疗仍有活动性出血者。
2病因不明者。
3多次反复出血，需要进一步治疗者
【急诊诊治过程】
分为三个阶段，分别是紧急治疗期、病因诊断期和加强治疗期。
一、紧急治疗期：患者入院6~48小时，治疗目标是控制急性出血、维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估，治疗手段以药物治疗为主（PPI、生长抑素和抗菌药物联合用药）。
二、病因诊断期：入院48小时内，急性出血得到控制，患者血液动力学稳定的情况下，行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗。
无法行内镜检查的患者，可根据情况进行经验性诊断、评估和治疗。
1. 初步诊断。
患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血的初步诊断可基本成立。
需要注意的是，应当除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血，以及服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血）引起的粪便发黑。
对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。
2. 紧急处理
（1）严密监测出血征象
①记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量。
②定期复查血细胞比容、血红蛋白、红细胞计数、血尿素氮等。
③观察意识状态、血压、脉搏、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置尿管。
危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。
（2）备血、建立静脉通道，大出血和老年患者应建立中心静脉通道，便于快速补液输血。
（3）快速补液、输血纠正休克
①通常主张先输液，存在以下情况考虑输血：收缩压低于90mmHg，或较基础收缩压下降超过30mmHg；血红蛋白低于70g/L，红细胞压积低于25%；心率增快，超过120次/分。
②病情危重、紧急时，输液、输血同时进行。
不宜单独输血而不输液，因急性失血后血液浓缩，此时输血并不能有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。
输注库存血较多时，每600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。
对肝硬化或急性胃黏膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。
③对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。
对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量。
④血容量充足的指征：收缩压90~120mmHg；脉搏﹤100次/分；尿量﹥40ml/h、血Na+﹤140mmol/L；神智清楚或好转，无明显脱水貌。
（4）药物治疗在明确病因诊断前推荐经验性使用PPI＋生长抑素＋抗菌药物（＋血管活性药物）联合用药，以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，尽可能降低严重并发症发生率及病死率。
①抑酸药物。
抑酸药物能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。
临床常用PPI和H2受体拮抗剂（H2RA）。
在明确病因前，推荐静脉使用PPI进行经验性治疗。
使用方法：奥美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h输注持
续72小时。
常用的PPI针剂还有埃索美拉唑或泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。
常用的H2RA针剂有雷尼替丁、法莫替丁等。
②生长抑素及其类似物，能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等。
临床常用于急性静脉曲张出血（首选药物）和急性非静脉曲张出血的治疗，可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率，预防早期再出血的发生。
同时，可有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高，从而提高内镜治疗的成功率。
生长抑素半衰期一般为3分钟左右，静脉注射后1分钟内起效，15分钟内即可达峰浓度，有利于早期迅速控制急性上消化道出血。
使用方法：首剂量250μg快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行250μg/h静脉滴注（或泵入），疗程5天。
对于高危患者（Child－PughB、C级或红色征阳性等），高剂量输注（500μg/h）生长抑素，在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量。
可根据患者病情多次重复250μg冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次。
③血管活性药物。
在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。
④抗菌药物。
活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高存活率。
【病情评估】
主要包括对患者病情严重程度、有无活动性出血及出血预后的评估。
1、病情严重程度的评估。
病情严重度与失血量呈正相关，因呕吐与黑便混有胃内容物与粪便，且部分血液潴留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量准确判断出血量。
如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数（心率／收缩压）是判断失血量的重要指标。
2、是否存在活动性出血的评估。
临床上出现下列情况考虑有活动性出血：①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；③红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；⑤胃管抽出物有较多新鲜血。
【急诊内镜检查】
内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查，应尽量在出血后24-48小时进行；无法行内镜检查明确诊断的患者，医生可进行经验性诊断评估及治疗。
目前推荐的经验性治疗为质子泵抑制剂（PPI）＋生长抑素＋抗菌药物（＋血管活性药物）联合用药。
【病因诊断】
①重视病史及体征；
②内镜检查是病因诊断中的关键，应尽早在出血后24-48小时进行；
③内镜检查阴性者，可行小肠镜检查、血管造影、胃肠钡剂造影或放射性核素扫描。
【留观指征】
1、患者有活动性出血。
2、患者仍有生命体征不稳定。
作者：旧在几
作品编号：2254487796631145587263GF24000022
时间：2020.12.13。