护理服务全过程
解读和理解临床护理服务全过程
病例介绍
解读做好入院患者的护理
1.病区接到患者入院通知后，及时准备床单位及所需急救用物，并通知主管医生尽快到位。做好 新患者准备。
2.医护人员热情迎接新患者，核对患者病例首页，迅速安置患者到病床，并与护送患者的医务人 员了解正在输注的药物等，了解患者目前治疗、护理情况及效果。
3.根据医嘱和病情需要，立即吸氧建立静脉通路、心电监护、采集各项标本等，协助床边检查。 如是危重患者应做好抢救准备，备必要的抢救药品和器材于床旁，遵医嘱及时准确用药协助医
生进行抢救。 4.尽快对患者进行入院护理评估，包括生命体征、意识状况、情绪反应等，询问患者的主诉，了 解目前的主要症状和体征，明确主要护理问题，立即采取有效的护理措施，并按要求书写三测
单、入院患者护理各项评估单、护理记录等。 5.办公班护士办理入院手续。入院手续办理完毕，通知主管医生接诊新患者。入院手续包括接收 住院证和病例本，核准和保管好，准确填写姓名名牌。床头卡、及相关登记，并安放有关卡片
3.观察患者身体活动能力和自理能力，按照首次护理记录单的护理项目，做好观察、测量、并记录。
严密观察病情 动态监护患者
提出护理诊断 增强治疗成效
六 对疑难危重及恶性肿瘤患者，制定全面个体化的护理计划
1. 6.1包括：治疗处置（医嘱）、生活护理、教育指导、心理护理、功能训练等。 2.教会床上使用便盆 3.评价与核准住院患者护理重点适宜性。 4.核准人：由责任护士或专科护士等
九 根据病情和自理能力安排患者生活护理
1.安排患者饮食，个人卫生、卧位和身体活动、排泄等护理。 2.鼓励术后患者早期活动，早期恢复生理功能和自理能力。（如进食、、口腔卫生）
3.根据病情和自理能力调整护理级别
十 提倡教育指导，关注患者安全、疗效和心理
临床护理服务全过程与优质护理
临床护理服务也能够帮助医护人 员更好地了解病人的情况，为病
人提供更精准的治疗方案。
临床护理服务的现状与挑战
随着社会的发展和人口老龄化 的加剧，临床护理服务的需求 不断增加。
目前，我国临床护理服务面临 着一些挑战，如医护人员不足 、服务质量不稳定、服务费用 高等问题。
同时，由于医疗资源的分布不 均和医疗体制的不完善，也给 临床护理服务带来了一定的困 难。
TH质量
1 2 3
远程医疗技术
借助远程医疗技术，可以实现对患者的远程监护 和指导，提高护理服务的质量和效率。
智能医疗设备
使用智能医疗设备，可以更好地监测患者的生命 体征和病情变化，为患者提供更及时的护理服务 。
大数据与人工智能
利用大数据和人工智能技术，可以对患者的病情 进行预测和分析，为患者提供更个性化的护理服 务。
根据病人的年龄、性别、病情、心理等状 况，提供个性化的护理服务，以满足病人 的需求和期望。
注重病人的心理和情感需求
提供专业的教育和培训
关注病人的心理和情感状态，提供必要的 心理支持和情感关怀，帮助病人树立信心 和积极的态度。
为护理人员提供专业的教育和培训，提高 护理人员的专业知识和技能水平，确保病 人得到高质量的护理服务。
功能锻炼
在医生的指导下，对患者进行有针对性的 功能锻炼，以促进患者的康复和功能恢复 。
详细描述
康复护理是指患者在康复期接受的一系列 护理措施，包括康复计划的制定和实施、 功能锻炼和物理治疗等。
康复计划
根据患者的具体情况和医生的治疗方案， 制定适合患者的康复计划，包括康复目标 、康复方法、康复时间等方面的规划。
05
临床护理服务与优质护理的未 来发展
护理服务流程总范文
护理服务流程总范文
一、签订服务协议
1.首先在双方进行签订服务协议，服务内容包括服务期限、服务项目、服务费用等，确定双方的权利义务。
2.了解客户的需求，每次服务前先和客户洽谈，以了解客户的服务需求，根据客户的需求制定相应的服务方案。
二、提供护理服务
1.根据服务协议中的安排，为客户提供全面的护理服务，注意观察客
户的健康及心理状态，及时反映给客户的家属或者负责人。
2.熟悉客户的身体情况，协助客户做好日常生活的起居安排，并对客
户的穿着洗涤、饮食卫生等方面负责。
3.注意个性化的护理，以确保服务的有效性，同时表达服务的关怀。
三、及时调整服务
1.如服务过程中发现客户的病情有任何变化，需要及时和客户进行沟通，洽谈是否需要调整护理服务内容和期限。
2.同时，每次服务后需要总结护理服务的效果，以及客户的满意程度，及时根据客户的要求调整护理服务。
四、考核服务质量
1.对客户的护理服务质量进行定期考核，结合客户的实际反馈，持续
改进护理服务质量，以满足客户的要求。
2.如有问题，按照协议约定进行解决，及时处理客户意见反馈，保证服务的高效性和质量。
护理服务全过程14条
临床护理服务全过程解读及责任护士的工作重点14,1 做好入院患者护理▲妥善安排病房与床单位▲帮助其尽快熟悉环境▲及时通知管床医师初步诊治一、依据: 《临床护理技术规范》第二版P96,第三章第一节“入院”,做好入院患者护理,包括人院前、中、后护理重点二、入院前：获取患者信息，根据病情，合理安排▲获取患者信息◇患者基本情况:年龄性别、疾病诊断、主诉、体征、特殊需求▲甄别不同病情、病种和专科的需求▲妥善安排病房与床单位◇原则安仝、便捷、舒适◇病重―监护室、抢救室和靠近护十站病房；设施、药品◇特殊需求―老年、消瘦、肢体活动功能障碍―气垫床◇脊柱手术和损伤―硬板床◇特殊病人―传染病隔离病房◇根据病情和生活自理需要准备设施及物品。
进餐、行走、睡眠等三、入院时：核对患者身份，做好病情和相关资料交接▲核对患者身份。
建立手腕带,核对手腕带信息、,姓名、床号、住院号▲病情交接:◇依据《临床护理基本原则》交接(报告)病情◇通过11项初步评估项目,明确初步诊断、症状体征、实验室检查数据的异常结果,治疗处理过程、疾病高风险、护理高风险等▲相关资料交接。
患者病历资料及贵重物品,送至病床四、入院后及时准确处理▲测量生命体征,危重病人优先紧急处理▲通知管床医师诊治,准确执行诊疗◇做好病情观察评估与告知。
◇做好首次护理评估。
围绕《临床护理基本原则》12项内容。
◇护理高危风险的评估及预防(压疮、跌倒、DVT等)◇完成入院告知:基本情况及入院指导帮助其尽快熟悉环境▲根据评估初步制定护理计划及护嘱▲准确记录及交接班14,2 协助医生检查▲安排患者各种实验检查、采集标本、联系预约特殊检查，跟进检查、检验或影像学结果，及时报告医生▲熟练掌握危急值报告项目及处理▲观察患者身体活动能力和自理能力，按照首次护理单的护理项目，做好观察、测量、评估和记录。
一、依据《临床护理技术规范》第二版P108,第四章“医学检查和标本采集”做好14.2协助医生检查二、协助医生落实医学检查:▲依据《住院患者医学捡查一般原则》PlO8,第一节落实▲医学检查项目包含功能检查、影像学检查及医学检验学检查▲确保患者准确、及时、安全完成各项医学检查◇检查前:评估病情;做好正确的检查前准备;做好预约;告知目的和需要的合作◇检查时,为患者提供保暖、私密性好、安全的环境:协助正确的体位;告知风险及防护◇检查后;及时追踪检查结果;异常和危急值报告;处理及记录三、协助医生落实标本采集:▲依据《标本采集原则》及第四章P108-141进行采集▲包含血液、粪便、尿、呼吸道培养(痰、鼻咽)标本的采集▲确保患者准确、及时、安全完成各项标本采集◇采集前准备:患者-禁食、空腹准备◇准备正确合适的标本容器。
护理服务全过程案例运用
汇报人： 2023-12-23
目录
• 案例选择与背景介绍 • 护理服务全过程的实施 • 案例分析 • 案例总结与启示
01
案例选择与背景介绍
选择理由与依据
01
02
03
代表性
所选案例应具有代表性， 能够反映护理服务过程中 的常见问题与挑战。
可操作性
案例应具有实际可操作性 ，能为护理人员提供具体 的实践指导。
根据患者的病情变化和需 求，及时调整护理计划， 确保护理服务的针对性和 有效性。
记录护理过程
详细记录患者的病情变化 、护理措施和效果评价， 为后续护理提供参考和依 据。
制定护理目标
明确护理目标，如预防并发症、提高患者生活质量等，并制定相应 的护理措施。
制定护理流程
明确护理流程，包括评估、诊断、计划、实施和评价等步骤，确保 护理服务的连贯性和有效性。
护理服务的执行
执行护理措施
根据护理计划，为患者提 供全面、专业的护理服务 ，包括病情监测、基础护 理、心理护理等。
调整护理计划
完整性
案例应完整，包括问题的 提出、解决方案的实施和 效果评估。
案例背景与情境
患者情况
患者年龄、性别、病情状况、家庭背 景等信息。
护理服务过程
从患者入院到出院，护理服务的具体 流程和细节。
护理团队情况
护理团队的组成、经验、专业技能等 。
02
护理服务全过程的实施
护理计划的制定
制定个性化护理计划
根据患者的病情、年龄、性别、生活习惯等因素，制定符合患者 需求的个性化护理计划。
患者入出院护理服务流程
患者入出院护理服务流程随着医疗技术的不断发展和医疗服务的日益完善，患者入出院护理服务在医院中扮演着重要的角色。
入院护理服务是指患者从进入医院开始，接受护理人员的关怀和监护，直到出院的整个过程。
本文将详细介绍患者入出院护理服务的流程，包括入院准备、入院登记、入院评估、护理计划制定、护理实施、出院准备和出院安排等环节。
一、入院准备患者入院前，医院需要提前做好入院准备工作。
入院准备包括准备好床位、清洁消毒工作、准备好入院相关的文档等。
医院护士会根据床位情况和患者病情的轻重，为患者安排合适的床位。
二、入院登记患者到达医院后，需要进行入院登记。
入院登记是医院管理的重要环节，可以帮助医院了解患者的基本情况，为后续的护理服务提供依据。
入院登记包括填写入院登记表、交纳押金、办理医保等手续。
三、入院评估入院评估是护理人员对患者进行全面而系统的评估，以了解患者的健康状况、护理需求和风险因素等。
入院评估包括身体状况评估、精神状况评估、社会心理评估等。
通过入院评估，护理人员可以更好地制定个性化的护理计划。
四、护理计划制定根据入院评估的结果，护理人员会制定个性化的护理计划。
护理计划包括护理目标、护理措施、护理方法和护理时间等。
护理计划的制定需要综合考虑患者的病情、需求和医疗资源等因素，确保护理工作的有效性和安全性。
五、护理实施护理实施是指按照护理计划对患者进行具体的护理工作。
护理实施包括常规护理、专科护理、药物管理、病情观察等。
护理人员需要严格按照操作规程进行护理工作，确保操作的安全和有效。
六、出院准备当患者的病情好转或达到出院条件时，医院会开始进行出院准备工作。
出院准备包括医嘱整理、床位安排、药物准备等。
医院护士会与医生、药师等进行沟通，确保出院过程的顺利进行。
七、出院安排出院安排是指将患者从医院转移到家庭或其他医疗机构的过程。
出院安排包括出院医嘱的解释、药物的发放、病情告知等。
医院护士会向患者和家属详细解释出院医嘱，并提供相关的药物和护理建议。
优质护理服务工作流程
主管班工作流程一、清点公物，检查计算机并查对夜间医嘱、签字，重新启动计算机。
二、参加晨会交接班。
三、与夜班交接班，查看小黑板内容并更新，清点急救车药品并备齐。
四、处理医嘱，打印执行单并通知相关班次完成。
五、安排新入院患者床位，协助新患者称体重，准备好入院病历，收住院押金，负责保管各类押金。
六、负责接电话、电铃，协助处理各项紧急、特殊事件。
七、申请口服药品、针剂，打印医嘱。
八、准备出院病历，送至计算处。
九、检查医嘱签字情况。
十、与护士长查对医嘱，并整理办公室。
十一、查对口服药。
十二、发口服药。
十三、与责任护士交接班。
十四、接班，查对中午医嘱处理情况并签字。
十五、输入体温、脉搏，修改测体温次数，按要求及时打印体温单，为患者办理出院相关手续。
十六、申请中午及下午针剂，取出院病历并整理病历顺序。
十七、刷新条形码，准备次日采血管。
十八、整理办公室，登记工作量，打印新入院患者姓名标签交给责任护士，负责外来人员的咨询和接待工作。
十九、查对医嘱并签字，查对、发放晚间口服药，特殊事项与责任护士交班。
治疗班工作流程一、清点公物、换药品物品、一次性物品、更换消毒液并登记，清点基数药。
二、参加晨会交班，了解全科患者情况。
三、检查治疗室垃圾分类情况及利器盒的使用情况，检查冰箱内药物有效期。
四、查对液体，配第1组液体，准备新长期、临时液体，准备皮试液，现用现配。
五、配第2组液体，向供应室提交领物单。
六、整理治疗室、冰箱、送药盘。
更换换药室无菌物品，保证各种物品齐全。
七、协助更换液体。
整理处置室，检查输液车、利器盒使用情况，检查各种浸泡物品浸泡情况。
八、清点药杯，请领，查对针剂、口服药。
九、整理请领的药品。
十、与责任护士交接治疗室液体。
十一、查对医嘱并签字。
十二、清洁、保持治疗室内操作台、治疗车、冰箱等，清洁三室卫生。
十三、再次申请领药，补充治疗室、换药室物品/十四、与责任护士进行交接班。
白班工作流程一、阅读医嘱本，大、小交班本。
临床护理服务全过程解读
2
优化护理服务流程，提高护理服务效率和质量 ，实现医疗机构的可持续发展。
3
加强社会宣传和教育，提高社会对护理服务的 认知度和重视程度，促进护理服务的良性发展 。
06
典型案例分享
案例一：快速康复外科护理模式
目标
01
通过优化护理流程、采取有效的护理措施，促进患者快速康复
，减少并发症，提高患者满意度。
反馈与改进
根据评价结果和反馈信息，及时调整和改进护理服务流程和质量，提高护理 服务水平。
03
临床护理服务技能
基础护理技能
基础护理技能包括测量生命体征、观察病情变化、执行医嘱 、实施基础护理操作等，要求护士掌握扎实的医学知识和护 理技能，能够独立完成各项基础护理任务。
熟练掌握基础护理技能能够及时发现患者的病情变化，为患 者提供及时有效的医疗护理服务，对于患者的康复和治疗具 有重要的作用。
政府和医疗机构需要加大对护理服务的投入，提高护理服务 的质量和效率，以满足患者的需求。
社会对护理服务的认知不足
社会对护理服务的认知度不高，缺乏对其价值和重要性的 了解。
需要加强社会宣传和教育，提高大众对护理服务的认识和 理解。
提升护理服务水平的对策建议
1
提高临床护理人员的专业素质和服务意识，加 强培训和教育，增强患者的信任度和满意度。
多元化的需求需要临床护理人员提高服务意识，以满足患 者个性的健康需求。
护理人力短缺
受限于工作压力、待遇等因素，临床护理人员数量不足，导致现有护理人员工作 负荷大，难以提供优质的护理服务。
护理人力短缺会影响到医疗机构的正常运营和服务质量，需要采取有效措施增加 护理人员数量。
护理服务成本上升
随着医疗技术的不断发展和人力成本的上升，护理服务成本 也不断增加。
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人咳嗽反射弱，呼吸道明显痰鸣音，血氧90% （处理解决问题为主） P有皮肤完整性受损的危险 E与病人昏迷长期卧 床有关。（以预防不发生问题为主）
14.5 提出护理诊断，增强治疗效 果
本院量表种类
1、住院患者跌倒/坠床风险评估护理表 2、Braden压疮风险护理单 3、基本生活活动能力（ADL）量表（Barthel指数） 4、疼痛评估量表 5、格拉斯哥昏迷评分（GCS） 6、深静脉血栓（DVT)观察护理单 7、营养风险筛查2002（NRS2002）
报告病情的顺序
p 姓名、床号、性别、年龄 p 入院方式、主要诊断 p 主诉及症状 p 体征、体格检查结果 p 实验室检查，阳性数据 p 量表评估结果 p 护理问题，潜在并发症 p 主要治疗护理经过 p 其他：意见和建议
14条）
临床护理服务全过程14项内容（8-
14.7 责任组长或专科护士对计划（护理重点）评价和核准 14.8 规范特殊药物和治疗 深化专科内涵 改善患者结局 14.9 为患者提供立足病情和自理能力的生活护理 14.10 关注安全、疗效和心理的全程教育指导 14.11 督导患者康复训练 14.12 以患者感受为主导改善服务 14.13 落实医院感染预防与控制措施 14.14 做好出院随访和延续护理
14.4 准确执行诊疗计划和医嘱
获取信息执：行后
观察药物作用及患者反应 观察有无细菌耐药性发生 观察确认是否正确执行 观察效果 预防不良事件
14.5 提出护理诊断，增强治疗效 果
提出护理问题 制定措施 关注治疗风险
14.5 提出护理诊断，增强治疗效 果
获取信提息出：护理问题
获取信息制：定措施
14.5 提出护理诊断，增强治疗效 果
获取信关息注：治疗风险
14.6 危重症患者个体化护理计划
明确患者问题 护理重点 疑难/特殊患者
14.6 危重症患者个体化护理计划
明确患者问题
评估病人、 定出护理问题
确立护理重点
首次护理记录单、 护理记录单、 护嘱、 生活护理、 专科护理、 临床路径
14.2 协助医生检查
医学检查：检查前、检查中、检查后 标本采集：采集前、采集中、采集后 跟踪反馈：
14.2 协助医生检查
获取医信学息检：查
含功能检查、影像学检查、 检验学检查；确保准确、及时、安全完成 标本采集
含血液、粪便、痰液、引流液、分泌液； 确保准确、及时、安全完成
14.2 协助医生检查
我们的工作
--临床护理服务全过程（以脑出血为案例）
神经外科 黄健顺 2016-11-29
主要内容 临床护理服务全过程14项解读（以脑出血
个案为例） 护士的重点工作 小结
建立临床护理服Biblioteka 全过程背 景 学习思考实践: 解读《广东省医院临床护理服务评价指南》 结合《临床护理技术规范》(基础篇) 遵循临床护理基本原则
与主管医生保持沟通！
14.4 准确执行诊疗计划和医嘱
l执行前：审核医嘱、评估患者 l执行时：核对、评估、执行 l执行后：观察、预防
14.4 准确执行诊疗计划和医嘱
获取信息执：行前
了解患者、 掌握药物作用与相关知识、 了解患者耐受力、适应症等
执行时
l询问过敏史、正确用药、双人核对； 选择给药途径、按时给药； l评估病人配合情况 l执行
进食 （关注患者进食的喜好）
营养状态 （营养筛查、BMI指标）
排泄
皮肤黏膜 精神 认知 心理状态 生活自理能力（ADL）
贯穿护士日常工作， 是护士观察病情的 主要内容，是护士 掌握病情、提炼病 情（阳性结果）， 报告病情的主线
获知病情的方法
p 观察 p 体温、脉搏、呼吸、血压SpO2 p 量表评分 p 体格检查（建议医护共同体查） p 护理记录 p 医疗记录，病程记录，医嘱等 p 交接班，（医护）查房
请大家先理解一下脑出血的 定义？
14.1入院患者护理
14.1入院患者护理
获取获信取息信：息
患者基本信息：年龄、性别、诊断、发病情况、 特殊需求等
接待
1.安排病房与床单位，原则安全、便捷舒适； 2.不同病情、病种需求给予针对性安排： 3.核对患者身份； 4. 病情交接、资料交接
14.1入院患者护理
14.6 危重症患者个体化护理计划
疑难/特殊病例
护理会诊、 修订护嘱
14.7责任组长或专科护士对计划的评价/审核
时机 方式 内容 反馈
14.7责任组长或专科护士对计划的评价/审核
时机 每班
方式
查房时、跟进病人、提问护士
14.7责任组长或专科护士对计划的评价/审核
内容 护理记录单、护理会诊单、护嘱单
反馈 修订护嘱、使用专科单
14.8 规范特殊药物和治疗，改善护理结局
了解特殊药物 高危药物、血制品、抗生素、肿瘤药物、 抗凝/溶栓药物、贵重药物、激素、静脉营养
掌握病人所有情况
清除病人的分布； 进行病人分类观察
与主管医生保持沟通！
14.3严密观察病情，动态监护患 者
工作重点 及方法
病情五 清楚
护士责任 五步曲
14.3严密观察病情，动态监护患 者
获取及信时息、：动态、量化
在最短时间发现、 用数据说话、 注重发展趋势
掌握病人所有情况
清楚病人的分布； 进行病人分类观察
获取信处息置：
n处理病人、告知病人； n通知医生
收集
n评估病人、病情； n制定计划
14.1入院患者护理
交班
记录交班 床头交班 口头交班 其他交班
14.2 协助医生检查
工作重点 及方法
获知病情的内容（11项）
生命体征（T、P、R、BP、疼痛）
脏器功能：循环、呼吸、神经、感觉功能
内环境：电解质/酸碱/体液平衡（生化检验结果、症状体征）
工作重点 及方法
14.3严密观察病情，动态监护患 者
获1取1信项息评：估
生命体征、呼吸、神经、感觉、电解质、进 食、排泄、营养、皮肤粘膜、精神、认知、 心理、自理等
时机方法
与病人接触的所有时间； 问、听、看、闻、体查等
14.3严密观察病情，动态监护患 者
获取及信时息、：动态、量化
在最短时间发现、 用数据说话、 注重发展趋势