被保险人告知声明书
团体被保险人情况告知书
备 注
第四部分. 被保险人/连带被保险人/未成年人之监护人声明
本人完全理解“被保险人情况告知书”及其包含问题的意义和范围。此声明完全出自本人的意愿。 本人进一步声明，针对上述“被保险人情况告知书”，本人所做出的回答均属真实而完整。本人完全了解中美联泰大都会 人寿保险有限公司将以这些信息为依据，通过向团体保险投保人签发团体保险单的方式，为本人提供保险保障。本人完全 理解：如果本告知书内容存在不真实情况，且该情况足以导致保险公司决定是否承保或提高费率的，保险公司有权解除保 险合同并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。 被保险人/连带被保险人（未成年人之监护人签名）: 日期:
J K L M N
免疫性疾病：风湿或类风湿性关节炎、椎间盘突出、骨骼关节肌肉疾病、红斑狼疮、结缔组织病、白塞氏病、 五官科疾病：白内障、青光眼、视神经或视网膜病变、中耳炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、呼吸睡眠暂停综合征、 先天性、遗传性疾病： 皮肤病、性传播疾病； 身体残疾情况：跛行、小儿麻痹后遗症、智能障碍、脊柱侧弯、胸廓畸形、肢体（包括手指、足趾）缺失、畸
泌尿系统疾病：肾炎、肾结石、肾小球疾病、肾病综合征、肾功能异常、肾功能不全或衰竭、尿毒症、肾囊肿、 □
肾结核、肾脏发育不良或畸形、单肾、多囊肾、肾积水、泌尿系感染、输尿管结石、输尿管狭窄、蛋白尿、血尿或 尿血等； I 内分泌、代谢疾病：糖尿病、糖耐量异常、空腹血糖受损、血脂高、血尿酸高或痛风、甲状腺疾病、甲状旁腺 □ □ 疾病、肾上腺疾病、肢端肥大症、脑垂体疾病等；
团体被保险人情况告知书
请完整回答以下所有的问题。请正楷填写清楚。如果空格不够，请另附纸张填写。
第一部分. 团体保险单投保人信息
被保险人/连带被保险人个人信息
2.1 姓名 2.2 生日(yyyymmdd) 2.4 婚姻状况 2.5 身份证件 2.6 职业 2.7 任何兼职 证件类型: 单身 号码 2.3 性别 已婚 男 其他 女
投保人被保人法定监护人的声明及授权书
投保人/被保人/法定监护人的声明及授权书1、本人已认真阅读投保须知、投保提示书、产品条款（尤其是保险责任条款、责任免除条款、合同解除条款），了解本产品的特点和保单利益的不确定性，并同意将电子保单送达之日视为保单的客户签收日，并同意遵守条款约定。
2、本人已经确认网络投保流程填写的各项内容，对受益人的指定均认可。
本人在投保流程中的健康告知内容均准确无误，如不属实贵公司有权依据法律规定和条款约定解除本保险合同。
3、本人确认本投保流程中提供的银行及账号是投保人本人的开户银行及账号，本人授权该银行从此账户支付与贵公司约定的各期保险费及暂收保险费并接收贵公司的各种退费。
本人已在结算账户中保留开户银行所要求的最低存款余额，公司于同意承保或约定续期保费缴纳日开始转账，若因账户存款余额不足造成的转账不成功，致使保险合同不成立或不能持续有效，因此引起的责任将由本人承担。
4、本人已知晓：终止付款授权，变更付款授权账户时，应该于当期保险费到期日的30天前（含30天）向贵公司递交申请，办理变更手续。
因未及时办理变更手续而导致的结果，本人承担相应责任。
5、本人已知晓：本保险合同自贵公司同意承保、收取保险费并签发保险单后开始生效，生效日载于保险单上，贵公司自生效日零时起开始承担合同约定的保险责任。
6、本人同意，本次投保信息及电子记录凭证等数据电文是本保险合同的组成部分，具备完全证据效力。
7、本人授权贵公司可以从任何单位、组织和个人就有关保险事宜查询、索取与本人有关的资料和证明，作为审核本投保申请及评估相关理赔申请的依据，贵公司对个人资料承担保密义务。
8、本人同意并授权：保险人在履行对投保人、被保险人个人信息严格保密的基础上，有权将其个人信息披露给阳光保险集团股份有限公司及其子公司（包括分支机构），以及贵公司为投保人、被保险人进一步提供相关服务所需的第三方。
9、本人已知晓：对于保险期间为1年期的险种，在保险期间终止日前，如保险公司未收到本人不再继续投保的申请，保险公司可视作投保人本人同意下一保险年度继续投保（续保）。
健康告知书中英
太平养老保险股份有限公司TAIPING PENSION CO.n L7TD.团体被保险人告知声明书 Health Declarati on投保单号： Applicatio n Form No:健康告知Health Declaration1.您目前是否能正常从事全职工作？ Are you curre ntly active at work on a full-time basis?2. 您是否曾 /正患有下歹U 症状、疾病或残疾： Have you ever suffered/Are you currently suffering from the following symptoms,diseases and/or disabilities:姓名:性另U Gender : 出生日期:年龄: 周岁Full Name□男 Male□女 FemaleDate of Birth(YYYY/MM/DD) Age:正件类型ID Type: □身份证ID Card□护照Passport□其它Others:. 证件号码ID No.国籍Nationality: 职业 Occupation:职务Position:个人年收入约 Ann ual Income:万元(Ten Thousa nd RMB)身高 Height:厘米cm体重 Weight : 公斤kg当地社会医疗保险参保人Covered by Local Sociomedical In sura nce:□是 Yes □否 No 当地社会医疗生育保险参保人Covered by Local Social Mater nity Insura nce:□是Yes □否 No 投保团体：In sura nce Applica nt:若被保险人为未成年人，则请被保险人的父母代为回答。
If the in sured is below 18 years old, the bla nk should be filled in by his/her pare nts.Yes No（1）癌症、肿瘤、肿块、囊肿、息肉、淋巴结肿大、消瘦（体重一年内下降超过5 公斤，不包括健身或减肥原因)？Cancer, tumor, lump, cyst, polyp, lymph nodeenl argeme nt, weight loss (more tha n 5 kg in one year, not caused by exercise an d/or obesity con trol)（2）咳嗽或咯痰（一年中超过三个月）、咯血、呼吸困难、气胸、胸腔积液、哮喘、支气管扩张、慢性支气管炎、肺气肿、肺结核等呼吸系统疾病？Respiratory systemdisorder: cough or expectorati on (more tha n 3 mon ths in a year), emptysis, dysp no ea, pn eumothorax, pleural effusi on, asthma, bron chiectasis, chro nic bron chitis, emphysema, l ung tuberculosis, etc?（3）心慌、胸闷、胸痛、心律失常、心绞痛、心肌炎、心肌病、先天性心脏病、风湿性心脏病、冠心病、高血压、高血脂、动脉瘤等心脏血管疾病?Cardiovasculardisorder: Palpitati on, chest distress, chest pain, arrhythmia, angina, myocarditis, cardiomyopathy, congen ital heart disease, rheumatic heart disease, coro nary artery disease, hyperte nsion, hyperlipidemia, an eurysm, etc?（4）反复腹痛或腹泻、呕血、便血、黄疸、吞咽困难、肝脾肿大、胃或十二指肠溃疡、慢性或溃疡性结肠炎、肝炎、肝炎病毒携带、肝硬化、脂肪肝、胆囊炎、肝 胆结石、胰腺炎、痔疮、疝气、胃切除、肠切除、胰腺切除、肝切除、脾切除等消化系统疾病或残疾？Digestive system disorder and/or disabilities: frequent bellyacheor diarrhea, hematemesis, hematochezia, jaundice, dysphagia, liver/spleen enlargement, gastric or duodenal ulcer, chronic or ulcerative colitis, hepatitis, hepatitis virus carrier, liver cirrhosis, fatty liver, cholecystitis, gallbladder stone, pancreatitis, haemorrhoids, hernia, gastrectomy, enterectomy, pancreatectomy, hepatectomy, sple nectomy, etc?（5）血尿、蛋白尿、肾炎、肾病综合症、肾功能异常、尿毒症、肾囊肿、尿路结石、尿路畸形、尿路感染、前列腺肥大、前列腺炎、肾切除、输尿管闭锁等泌尿系 统疾病？Urinary system disease: haematuria, proteinuria, nephritis, nephrotic syndrome, abnormal renal function, uremia, kidney cyst, urinary tract stone, urinary tract deformity, urinary tract in fecti on, prostate enl argeme nt, prostatitis, n ephrectomy, ureteral atresia, etc? (6)多饮、多食、多尿、尿糖或血糖异常、糖尿病、甲状腺疾病等内分泌系统疾病？Endocrine disorder: polydipsia, frequent hunger, polyuria, abnormal urine/bloodsugar, diabetes mellitus, thyroid disease, etc?（7）反复头痛或头晕、晕厥、抽搐、中风、癫痫、感觉或运动障碍、帕金森氏症、智能障碍、精神状态异常、抑郁症、脑脊液鼻漏（耳漏） 等神经系统或精神疾患?Nervous system or men tal disorder: dizz in ess, headache, faint, con vulsi on,stroke, epilepsy, partial or total loss ofsensation or motion, Parkinsonism,hypophre nia, abno rmal men tal state, depressi on, cerebrosp inal rhi no rrhea(cerebrosp inal otorrhea), etc?（8）关节肿痛、痛风、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、肌无力、红斑狼疮、腰椎或颈椎椎间盘疾患、骨质增生、骨折、关节损伤或脱位、 残缺或活动障碍、下肢静脉曲张？骨骼或关节畸形、肢体 joint swelling or pain, gout, rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis , myasthenia, lupus erythematosus, neck vertebra orlumbar disc diseases, hyperosteogeny , fracture, joint injury or dislocation, skeleton or joint deformity, mutilation ormalfunction of any limb, varicosity?（9）不明原因的皮下出血、反复鼻或齿龈出血、贫血、紫癜、血友病、白血病等血液疾病，接受输血，或被医生建议做骨髓检查？Blood disorder: non causalsubcuta neous hemorrhagic spot, repeated n asal or gin gival hemorrhage, an aemia, purpura, haemophilia, leukemia, etc. ever received a blood tran sfusi on, orrequested by doctor to take bone marrow exam in ati on?（10）视力或听力明显下降、不明原因声嘶、高度近视（800度以上）、白内障、青光眼、视网膜剥离、美尼尔症、牙齿缺失（4颗及以上）等眼耳鼻喉、口腔疾病或残疾？ Eye, ear, nose, throat and oral disorder or disabilities: eyesight or hearing deteriorated, hoarseness, high myopia (8.0D or over), cataract, glaucoma, retinadetachme nt, meni ere's disease, loss of teeth(more tha n three teeth), etc? 11) 性病、艾滋病或 HIV 感染、使用毒品、使用药物成瘾？ Sexually transmitted disease, AIDS or HIV infection, use any addictive drug?3. 在最近五年内，您是否曾有下歹列情况：Have you ever suffered/Are you currently suffering from following conditions in the last 5 years:（1）任何异常检查结果，如验血、验便、心电图、X 光、穿刺、造影、核磁共振、CT 、B 超等？ Any abnormal medical check results, such as blood test,fecesexam in ati on, urine an alysis, electrocardiogram, X-ray, pun cture biopsy, con trast exam in ati on, MRI, CT, ultras ono graphy, etc.?E 国太平CHINATAIPING-可编辑修改 -THANKS !!!致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书,学习课件等等打造全网一站式需求欢迎您的下载，资料仅供参考。
平安保险个人投保健康告知书
3、过去五年内是否因受伤或生病住院治疗？
⑴咼血压症、心肌病、主动脉血管瘤，心脏瓣膜疾病、心博过缓性或心博过速 性心律不整？
⑵脑中风(脑出血、脑栓塞、脑梗塞)、短暂性脑缺血、脑瘸、脑动脉血管瘤、 脑静动脉畸形、多发性硬化症、癫痫、肌肉萎缩症、脊髓病变、重症肌无力、巴 金森氏症、精神病？
是口 否口 若是请填填写符 合的项目
8、是否有跛行、脊柱或胸廓畸形、四肢(含手指、足址)缺损或畸形、听力障 碍、嗅觉障碍、中枢神经系统障碍？
是口 否口
备注:
被保险人声明
本人上述告知内容均属实且完整无误。若是告知不实，即使保单签发、合同生效、贵公司仍可按 照《保险法》规定，不承担任何保险责任。
本人授权平安人寿保险股份有限公司查阅本人相关医疗记录及病历资料。
(3)肺气肿、支气扩张症、尘肺症、肺结核？
(4)肝炎、肝炎病毒携带者、肝内结石、肝硬化、肝功能异常？
⑸肾脏炎、肾病症候群、肾机能不全、尿毒症、肾囊肿？
⑹视网膜出血或剥离、视神经病变？
(7)癌症(恶性肿瘤)或未经证实为良性或恶性之肿瘤、胃或大肠息肉？
(8)血友病、白血病、贫血、紫斑症？
(9)糖尿病、类风湿性关节炎、肢端肥大症、脑下垂体机能亢进或低下、肾上腺 功能亢进或低下？
(10)红斑性狼疮、胶原症？
(11)艾滋病或艾滋病携带者？
(12)酒精或药物溢用成瘾、眩晕症、脑震荡、肢体麻痹？
(13)食道、胃、十二指肠溃疡或出血、溃疡性大肠炎、胰脏炎？
(14)肝脓疡、黄疽，肝或脾肿大？
(15)慢性支气管炎、气喘、肺脓疡、肺栓塞？
(16)痛风、高血脂症、青光眼、白内障？
(17)乳腺炎、乳漏症、子宫内膜异位症，阴道异常出血(女性被保险人回答)？
健康声明告知书-恒大人寿
疾病等？
h、血液疾病：如原因不明的皮肤、粘膜及齿龈出血、白血病、再生障碍性贫血、血友病、紫癜症、 贫血、脾脏疾病等?
□□□□
i、癌症、良恶性肿瘤、腺瘤、息肉、囊肿、痔疮、任何包块或肿物等？其他需持续关注或治疗的 疾病或异常症状体征？
□□□□
j、顽固性皮肤病、性病，传染性疾病？或任何职业病？您或您的配偶是否接受过艾滋病的检查
□□□□
14、您目前是否拥有公费医疗、社会医疗保险？
□□□□
15、您是否曾购买或正在购买除本投保申请以外的其他保险产品（含其他保险公司）？ □□□□
若是，请详述投保日期、投保人、被保险人、保险公司名称、险种名称、保险金额、保险费等信息。
16、您的投保申请是否曾被拒保、延期、加费或作任何承保条件的修改（含本公司及其他保险公司）？ □ □ □ □
17、您是否曾向任何保险公司提出过索赔申请？若是，请详述：公司名称
索赔日期
，索赔金额
，索赔事由
， □□□□
。
18、您是否有机动车驾照？若是，请详述：驾照类型
若现有驾车，请注明：驾驶
年，车辆类型
，签发日期 ，用途
； □□□□
。
19、您是否参加潜水、攀岩、蹦极、滑水、滑雪、探险、武术等高风险运动？若是，请详细告知。
和治疗？或在过去6个月以内曾经持续一周以上的下列症状：体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、
□□□□
淋巴结肿大及皮肤溃疡？
k、接受过输血或被建议不宜献血？您是否使用过任何违禁药品或成瘾性药物，是否服用、吸食或注 射过毒品？
□□□□
6、身体残障情况：有无智能障碍；有无失明、聋哑、跛行、小儿麻痹后遗症；有无脊柱、胸廓、四肢、 □□□□
□□□□
团体被保险人个人告知声明书DECLARATIONOFHE
单证号：01006团体被保险人个人告知声明书DECLARATION OF HEALTH由被保险人填写正反面并由其本人签名To be completed by the Insured and please sign the Declaration overleaf被保险人姓名Insured Name .(Name on China ID Card) 姓/Surname：名/Given name: 性别□男性MaleSex □女性Female出生日期(Date of Birth)年Y 月M 日D基本月薪(Monthly Salary)RMB 元/Yuan□ 身份证号码China ID No.□ 其它证件( Other certificate)请在下面空格处填写对应号码:Please fill the related number in the blank:＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿婚姻状况（Marital Status）□ 未婚 Single□ 已婚 Married□ 离婚 Divorced□ 丧偶 Widowed职位（Position）工种（Occupation）工作范围/Duties:您是否有机动车辆驾驶执照?(如有，请详述驾照类型)Do you have any Driving License? If “yes”, please give the type of the license.您是否有驾车肇事记录？Do you have any record of causing an accident?您是否参加危险性或比赛性运动，请在此详述。
Do you engage in any hazardous or organized sports? If “yes”, please give details.您现在是否有任何人身保险？如有，请详述险种名称、保额、保险公司。
Do you have any life or health insurance now? If “yes”, please give the plan, sum insured and insurer.身高Height体重Weight过去12个月之体重改变Any weight change during thepast 12 months改变原因Reason for Change请清楚回答下列问题Please answer thefollowing questionscarefully米/m 公斤/kg+/- 公斤/kg以下问题必须选择“是”或“否”(All Questions must be answered “Yes” or “No”) 是/否Y/N1) 您是否全职工作及现在是否正常工作？Are you now on a full-time basis and active in your job?2) 就您所知，您是否有身体缺陷、畸形、或身体不正常？To the best of your knowledge, do you have any physical impairment or deformity or departure from good health?3) 在过去五年内，您是否接受或被建议接受X光检查，心电图或血液检验（例如胆固醇、后天免疫缺乏症，肝炎包括乙型肝炎、贫血等）？Have you had or been advised to have an X-ray, ECG or blood test (e.g., Cholesterol, AIDS, Hepatitis including Hepatitis B, anaemia etc) in the last five years?4) 在过去五年内，您是否进行过外科手术或疗养或接受治疗？Have you had a surgical operation or been confined or treated in any hospital, sanatorium or other institution in the last five years?5) 您是否接受过下列疾病之治疗或被报告曾患下列疾病：高或低血压，心脏、静脉或动脉问题，风湿热，昏倒病，肺部或呼吸问题，哮喘，气肿，胸膜炎，结肠炎，溃疡，胃、胆囊、肝或直肠问题、疝气，糖尿病，任何结核病，肾胰脏、膀胱或生殖及泌尿系统问题，甲状腺，性病、梅毒，精神或神经的问题，羊癫病，痛风，脑部疾病，关节炎或风湿病，骨骼、神经痛，背部或脊骨问题，癌症，肿瘤，畸形，瘫痪，丧失听觉、视觉或肢体，任何其他以上未提及的健康情况，损伤及病症，后天免疫力缺乏症（艾滋病），与艾滋病有关的并发症或状况？Have you ever been treated for or been told to have high or low blood pressure; heart, vein or artery trouble; rheumatic fever; fainting spells; lung or other respiratory trouble; asthma; emphysema; pleurisy; colitis; ulcers; stomach, gall bladder, liver, intestinal or rectal trouble; hernia; diabetes; any form of tuberculosis; kidney, pancreas, bladder or genito-urinary trouble; thyroid trouble; venereal disease, syphilis; mental or nervous trouble; epilepsy; gout; brain disorders; arthritis or rheumatism; bone trouble; sciatica; back or spinal trouble; cancer; tumours or any form of growth; any deformities;paralysis; loss of or loss of the use of an eye or limb; any physical conditions; or injuries not previously mentioned, or any symptom of ill health, AIDS, AIDS-related complications or AIDS-related conditions?6) 您现时是否正接受医生的诊治，外科手术或药物治疗？Are you now receiving or contemplating to receive any medical or surgical treatment or taking any medication?7) 您是否曾购买人寿或医疗保险而被拒绝，或保留须加保费，更改或被拒绝延续？Have you ever been refused of any form of life or health insurance or ever had a policy rated, modified or renewal refused?8) 您是否吸烟，服用药物，毒品或含酒精饮料？如有，请列明种类及份量。
被保险人健康告知
1．告知声明书方格内填√者，即视作被保险人“是”答复；
2．告知声明书是保险公司同意承保及续保的重要证明文件，本告知声明书所填写的各项内容，均属真实，并成为本保险合同及续保合同的一个组成部分。若日后发现告知不实，贵公司可依照《保险法》规定，不承担任何给付责任。
特此声明
被保险人/监护人签章：投保单位公章：
年月日
核保意见
核保员签章所在机构日期：
2．目前尚在住院或病假中？□有□无
3．近两年内有无因患病不能全过去有无患肿瘤、癫痫、脑震荡、精神病、心脏病、高血压、血管硬化、中风、糖尿病、慢性酒精中毒、肝硬化、肾切除三年以上（外伤切除不在此列）血液病、爱滋病、系统性红斑狼疮等病症？或肾病、性病等生殖泌尿系统疾病，哮喘、肺结核、慢性支气管炎等呼吸系统疾病，胃、肝、胆、肠等消化系统疾病，有无吸毒史？□有□无
a.有无先天性、遗传性疾病或畸形？□有□无
b.过去是否曾患过肺炎、抽搐、腹泻、小儿麻痹、儿童多动症、脊髓灰质炎、麻疹、流行性脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、白喉、破伤风、百日咳等疾病？□有□无
以上健康告知若回答“有”，请详述，并提供相关病历资料：
序号
患病起始
时间
最近一次诊治时间
接受的检查
和治疗
诊断结果
目前状况（痊愈、缓解等）
团险被保险人告知声明书
家长情况
姓名：年龄：性别：□男□女员工号：
证件类型：□身份证□军人证□护照□其他证件号码：
子女情况
姓名：年龄：性别：□男□女
证件类型：□身份证□军人证□护照□其他证件号码：
被保险人健康告知
被保险人健康告知
说明：请在后面的“□有□无”中如实选择一个□并打上√
1．a.身高厘米b.体重公斤c.过去一年内体重：增/减公斤
健康告知书
健康告知书本人声明完全知晓被保险人健康/职业状况，针对下列问题的回答属实，并以此作为保险合同的组成部分，如有隐瞒或告知不实，足以影响保险公司承保决定的：（1）所签发的保险单将视为无效，保险公司有权解除合同。
（2）若发生保险事故，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保险费。
1.被保险人被诊断患有以下任一疾病，或出现以下任一体征或检查异常：恶性肿瘤（包括白血病）、癌前病变、原位癌、类癌；乙型肝炎或乙肝病毒携带者、丙型肝炎或丙肝病毒携带者；溃疡性结肠炎；不明性质的肿块、息肉、结节、肿瘤、囊肿、新生物，占位,肌瘤，腺瘤，纤维瘤，淋巴结肿大；反复发热，、吞咽困难、痰中带血，咯血、便血（非痔疮出血）或黑便、血尿、严重贫血（血红蛋白低于等于70g/L）,半年内非健身原因所致的体重减少5公斤以上；肿瘤标志物或组织及细胞病理学检查异常。
肿瘤标志物*：甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、前列腺特异性抗原（PSA）、癌抗原125（CA125）、癌抗原199（CA199）、癌抗原15-3（CA15-3）、癌抗原50（CA50）、糖类抗原242（CA242）、胃癌相关抗原（CA72-4）、铁蛋白（SF）、β2微球蛋白（β2-MG）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、鳞状癌细胞抗原（SCCA）、核基质蛋白-22（NMP-22）、α-L岩藻糖苷酶2.女性被保险人过往和目前存在下列症状：不规则阴道出血；乳头异常溢液、糜烂或回缩；乳房表面皮肤凹陷、皱褶或皮肤收缩；宫颈肿物/上皮内瘤样病变；畸胎瘤、葡萄胎、绒毛膜癌或其他滋养细胞疾病。
3.被保险人的直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）中是否有2位或2位以上在60周岁前被诊断为患有癌症。
4.被保险人过去2年内投保癌症疾病保险或癌症医疗保险时，被保险公司拒保、延期、加费或者附加条件承保。
5.被保险人职业是否属于《高危职业表》中所列职业？防腐蚀工、油制气工、炼焦工、焦炉机车司机、煤制气工、煤气储运工、硫酸铵生产工、过磷酸铵生产工、硫酸生产工、硝酸生产工、盐酸生产工、磷酸生产工、纯碱生产工、烧碱生产工、氟化盐生产工、缩聚磷酸盐生产工、气体深冷分离工、制氧工、工业气体液化工、二氧化硫制造工、脂肪烃生产工、橡胶生产工、化纤聚合工、其他有毒物品生产工、火药炸药业制造人员、子弹制造人员、火工品制造人员、烟花爆竹业人员。
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被保险人告知声明书投保人: 广东省律师协会
被保险人情况姓名: 年龄: 性别:
证件类型：□身份证□军人证□护照□其它
证件号码:□□□□□□□□□□□□□□□
身高：体重：
投
保
险
种
1.平安团体意外伤害保险投
保
保
额
1. RMB50万
2.平安附加意外伤害医疗费用补偿保险 2. RMB 2万
3.平安附加疾病身故保险 3. RMB 10万
4. 平安附加意外伤害住院津贴保险 4. RMB 100元/天
被保险人健康告知1.您是否曾在投保医疗、意外或人寿保险时被拒绝、延期或附加条件承保？□有□无
2.目前尚在住院或病假中? □有□无
3.近两年内有无因患病不能全勤工作或减轻劳动量? □有□无
4.是否曾经患过某些症状或疾病被医师建议去做进一检查、治疗？□有□无
5.现在或过去有无患肿瘤、癫痫、脑震荡、精神病、心脏病、高血压、血管硬化、中风、糖尿病、尿毒症、慢性酒精中毒、肝硬化、肾切除三年以上（外伤性切除不在此列）?或肾病性病等生殖泌尿系统疾病，哮喘、肺结核等呼吸系统疾病，胃、肝、胆、肠等消化系统疾病，血液病、爱滋病，心疼、神经系统疾病、甲状腺疾病以及任何神经肌肉骨骼系统方面的异常、失能等病症？
□有□无
6、有无吸毒史? □有□无
7.在最近6个月内,您是否有任何身体不适症状和体征?如持续发热、疼痛、眩晕、胸痛、咳嗽、咯血、腹痛、便血、紫斑、消瘦(体重短期内下降超过5公斤)。
□有□无
8.有无身体残障状况? □有□无
9.妇女栏：（被保险人为女性时，请说明）
A、过去五年内曾否患子宫、乳房、卵巢等生殖系统方面疾病？□有□无
B、前是否怀孕？是否被诊断为高危妊娠？□有□无上述健康告知若回答有,请详述,并提供相关病历资料:
序号
患病起
始时间
最近一次
诊治时间
接受的检查和治疗诊断结果
目前状况(痊
愈、缓解等) 1
2
3
其他告知事项1.曾否投保任何人身保险? （有，请详述险种及保额）□有□无
2.有无使用任何违禁药物或毒品? □有□无
3.有无从事危险运动或竞技的嗜好？如：潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术、摔跤、赛马、赛车、自驾机飞行、热气球飞行、滑雪、滑浪、登山、漂流、蹦极、特技表演等。
□有□无4.有无因工作原因需要经常前往危险地区或国家？(如正在或经常发生自然灾害、病疫、战乱、动乱、种族冲突、政局动荡等)
□有□无
5.有无机动车辆驾驶执照?（有，请详述驾照类型）□有□无
6.有无驾车肇事记录? □有□无
7.主要收入来源：□工薪□民营□股票□其它
上述告知若回答有,请详述:
被保险人声明：
1.本告知声明书方格内填√者，即作为被保险人“是”的答复；
2.本告知声明书是保险公司同意承保及续保的重要证明文件，本告知声明书所填写的各项内容，均属真实，并成为本保险合同及续保合同的一个组成部分。
若日后发现告知不实，贵公司可依照《保险法》规定，不承担任何给付责任。
特此声明
被保险人/监护人签章：
年月日。