团险健康告知书
团体保险个人健康告知书
团体保险个人健康告知书Health Statement for Group Insurance Insurants填 写 须 知Notice1. 在填写健康告知前，请详细阅读本公司相关保险产品条款，特别是保险责任和责任免除条款事项；Please read all the terms and conditions of this policy carefully before filling in this Statement of Health, especially articles concerning the benefits and exclusions.2. 请您完整填写本告知书内的相关部分。
请您准确填写、如实告知，这对于您的投保申请十分重要；Please fill out all relevant sections completely. Please be noted that it is very importance that all relevant questions on this Statement of Health are answered accurately and truthfully.3. 本告知书只有被保险人本人亲笔签名后生效。
如有修改，需在修改处加签字；The Statement of Health will not be valid until being signed by the insured him/herself. In case of any correction, additional signature shall be added next to the correction.4. 本告知书为投保人与保险公司所订立保险合同的组成部分。
与本告知书各事项相违背的任何口头承诺均属无效。
The Statement of Health shall be treated as a part of the entire insurance contract between policyholder and insurer. Any informal oralagreementwhich is inconsistent with the content of the Statement of Health shall be deemed as invalid.A 、被保险人资料（Information of Insurant ）投保人/ Company ：厦门大学 Xiamen University 被保险人姓名/ Name ：被保险人与员工的关系：□配偶 □子女 N/A The insured person and employee relations ：□Spouse □child 附属被保险人姓名： N/AName of the subsidiary insured ：N/A身份证号码： ID ： 性别/ Gender ：年龄/Age ：B 、个人健康问卷（Individual Health Questionnaire ）请您完整填写您的相关信息。
团队境内旅游参团须知及安全风险提示告知书
参团须知及安全风险提示告知书为了确保您的旅行安全顺利，我社特就参团旅行应注意的问题与安全事项，向您提示和告知，请您仔细阅读。
一、关于报名参团及签订旅游合同1、请注意按照您的兴趣、时间和身体条件选择合适的旅游产品线路，并注意合同约定线路及附件与您咨询确认的产品或线路是否一致，核对无误后签字确认。
2、旅游者应将自身健康情况如实告知旅行社，建议孕妇或患有高血压、心脏病、糖尿病、身体残疾、精神疾病的客人不宜参团旅游。
如需出游，建议选择与自己身体状况相适应的旅游线路；建议70岁（含）以上老年人由家属陪同出游，未成年人由父母或父母指定的临时监护人陪同。
3、请旅游者认真阅读旅游合同，仔细核对合同中旅游者信息，确认姓名和证件号码无误，如因旅游者证件号码或姓名有误，造成不能登机或不能登乘其他交通工具的，损失将由旅游者自行承担。
4、参团机票为团队预订折扣票，团队预订折扣票执行航空公司三不准的规定，即：“不能更改、不能签转、不能退票”，预定酒店需支付定金及预付款，该定金及预付款不予退还。
如因旅游者自身原因取消或变更行程所产生的机票、酒店定金及预付款和其它实际损失由您自行承担。
电子客票，航空公司只提供出票行程单，不提供其他任何书面的损失证明；某些团队票航班号无法提前确认，以最终出票为准。
5、旅行社一般不保证乘机位置或火车的铺位位置，系统自行生成，如您对位置有特别要求，请在合同中注明，否则自行调换解决。
6、旅行社在行程中不安排购物店及另付费旅游项目，旅游者如有购物或参加另付费旅游项目需求，在签订合同时可以自愿选择参加购物及当地另付费旅游项目，并与旅行社协商另行签订补充协议；旅游者参加购物、另付费活动需谨慎。
二、关于旅游保险及安全1、我社已购买旅行社责任保险，此险种仅对本社依法应当承担的赔偿责任进行赔付，不属个人旅游保险。
2、我社提示旅游者应自己另行购买旅游意外保险及其他保险，可保障您在境内旅行期间自身生命、身体、财产或者相关利益的短期旅游意外伤害保险及紧急救援保险。
友邦团体保险员工自选加保计划被保险人健康告知书
友邦团体保险员工自选加保计划被保险人健康告知书
（友邦顺康团体恶性肿瘤疾病保险专用）本健康告知书填写的信息属于（请勾选其中一项）：□员工□员工的配偶□员工的子女
如告知事项属于员工的配偶或子女（附属被保险人），请填写以下信息：
本人声明：
1．上述健康告知的各项声明与陈述确实无误，若不属实，则本次自选保障申请可被视为无效。
2．本人授权友邦保险从任何医生、医院、诊所、保险公司或任何组织单位，就本保险事宜查询有关本人的其它相关证明文件。
______________________________ _____________________
被保险人员签署签署日期及地点
*员工、配偶及成年子女应本人亲笔签署。
未成年子女请其监护人（员工）签署。
2020年(金融保险)团体保险个人健康告知书
（金融保险）团体保险个人健康告知书团体保险个人健康告知书投保单位名称：投保单号码：被保险人姓名：性别：婚姻状况：出生日期：年月日证件类型：□身份证□军人证□护照□其它证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□现任职位：加入团体时间：职业：工作内容：被保险人健康告知身高：厘米体重：公斤平时就诊医院：下列项目如果“有”请在相应□中打“√”；如果“无”请在相应中□打“√”：1.是否曾在本X公司或其它保险X公司投保时被拒保、延期或附加条件承保？2.目前尚在住院或病假中？3.近壹年内有无因病连续住院5天及之上或病假累计15天及之上？4.当下或过去有无患任何健康问题，如肿瘤、癌症、癫痫、脑震荡、精神病、神经失调、痛风、心脏病、高血压、中风、糖尿病、尿毒症、慢性酒精中毒、肝硬化、胸部不适、肾切除或肾病性病等生殖泌尿系统疾病、哮喘、肺结核等呼吸系统疾病、胃、肝、胆、肠等消化系统疾病、血液病、艾滋病等病症？5.最近6个月内有无任何不适症状和体征？如：持续发热、疼痛、眩晕、胸痛、咳嗽、咯血、腹痛、便血、紫斑、体重改变超过5公斤？6.最近6个月内有无做过血液检查或特别检查？（如：心电图、X-光、CT、核磁共振、病历切片）7.妇女栏：(被保险人为女性时，请说明)●过去5年内曾否患子宫、乳房、卵巢等生殖系统方面疾病？●目前是否怀孕？如是请说明预产期。
8.少儿栏(被保险人为0-15周岁的儿童时，请监护人说明)●过去是否患过先天性、遗传性疾病或畸形？●过去是否患过肺炎、抽搐、腹泻、小儿麻痹、儿童多动症、脊髓灰质炎、麻疹、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙脑炎、白喉、破伤风、百日咳等疾病？上述健康告知若回答“有”，请在“健康状况详述”栏详述，且提供相关病历资料：□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无健康状况详述序号患病起始时间最近诊治时间接受的检查和治疗诊断结果目前状况（痊愈、缓解等）其他情况告知主要收入来源：□工资□投资□租金□其它吸烟支/日，烟龄年；饮酒俩/周，酒龄年(饮酒种类)1.曾否投保或当下申请任何人身保险？（如有，请详述险种及保额）2.有无使用过或正在使用任何违禁药物或毒品？3.有无从事危险运动或竞技的嗜好？4.有无需要经常前往危险地区或国家？（如正在或经常发生自然灾害、病疫、战乱、种族冲突等）5.有无驾车肇事记录？上述告知若回答“有”，请详述：□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无。
团体人身保险——被保险人个人事项告知书
2*、目前及既往是否患有下列疾病(如只投保意外伤害保险，仅需考虑带“*”号项)。是□否□
（1*）肿瘤，例如：癌、肉瘤、尚未明确是良性或恶性的肿瘤、息肉、囊肿、肿块、赘生物等。
（2*）心脏血管的疾病，例如：高血压（收缩压140mmHg或舒张压90mmHg以上）、动脉粥样硬化、冠心病、心绞痛、心肌梗塞、肺心病、心肌病、心肌炎、心包炎、心内膜炎、风湿性心脏病、主动脉瘤、心脏瓣膜疾病（狭窄、关闭不全、畸形）、心律失常（心动过缓或过速、早搏、传导阻滞等）、先天性心血管病、心功能不全等。
肺结核、肾病、病毒性肝炎、血友病、高脂血症、性病、艾滋病、精神病。
被保险人财务状况告知（申请投保各类人身保险，均必须填写）
17、工作性质：职务：从事该行业时间：
进入现单位时间：
18、每年固定收入约万元。
主要来源：工薪□个体□私营企业□其它□（请说明）
19、每年奖金数或分红数约万元。
20、有无兼职？（若有，请说明工作性质，职务及工作时间段）有□无□
H、四肢关节红肿热痛、活动障碍。
7*、身体残疾情况；有□无□
（1）有无失明、聋哑、跛行；（2）有无脊柱、胸廓、四肢、五官、缺损或畸形；
（3）有无行动或智能障碍；（4）有无言语、咀嚼、视力、听力、嗅觉、四肢及中枢神经系统机能障碍。
108*、被保险人为女性时，请说明：有□无□
（1）目前是否怀孕，若是，怀孕周；
21、有无其它收入来源？（若有，请说明来源及年收入金额）有□无□
22、有无负债？（若有，请说明）有□无□
被保险人说明栏：
上述告知各项若答复为“是”或“有”时，请注明编号并详细说明。
对本事项告知单及告知内容，本公司承担保密义务。
被保险人健康告知
1．告知声明书方格内填√者，即视作被保险人“是”答复；
2．告知声明书是保险公司同意承保及续保的重要证明文件，本告知声明书所填写的各项内容，均属真实，并成为本保险合同及续保合同的一个组成部分。若日后发现告知不实，贵公司可依照《保险法》规定，不承担任何给付责任。
特此声明
被保险人/监护人签章：投保单位公章：
年月日
核保意见
核保员签章所在机构日期：
2．目前尚在住院或病假中？□有□无
3．近两年内有无因患病不能全过去有无患肿瘤、癫痫、脑震荡、精神病、心脏病、高血压、血管硬化、中风、糖尿病、慢性酒精中毒、肝硬化、肾切除三年以上（外伤切除不在此列）血液病、爱滋病、系统性红斑狼疮等病症？或肾病、性病等生殖泌尿系统疾病，哮喘、肺结核、慢性支气管炎等呼吸系统疾病，胃、肝、胆、肠等消化系统疾病，有无吸毒史？□有□无
a.有无先天性、遗传性疾病或畸形？□有□无
b.过去是否曾患过肺炎、抽搐、腹泻、小儿麻痹、儿童多动症、脊髓灰质炎、麻疹、流行性脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、白喉、破伤风、百日咳等疾病？□有□无
以上健康告知若回答“有”，请详述，并提供相关病历资料：
序号
患病起始
时间
最近一次诊治时间
接受的检查
和治疗
诊断结果
目前状况（痊愈、缓解等）
团险被保险人告知声明书
家长情况
姓名：年龄：性别：□男□女员工号：
证件类型：□身份证□军人证□护照□其他证件号码：
子女情况
姓名：年龄：性别：□男□女
证件类型：□身份证□军人证□护照□其他证件号码：
被保险人健康告知
被保险人健康告知
说明：请在后面的“□有□无”中如实选择一个□并打上√
1．a.身高厘米b.体重公斤c.过去一年内体重：增/减公斤
团体保险被保险人健康告知书
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
说明栏
在健康告知项若答复为“是”时，请注明编号并详细说明；如能提供病历及相关资料，请将复印件附于投保书中。
编号
说明内容
本人同意XXXX人寿保险有限公司在核保、保险单管理以及案件处理等涉及到本人投保的此份团体保险业务过程中，使用本人在此《团体保险被保险人健康告知书》中所填写的内容。
遗传相关因素疾病？
6、过去是否有下列疾病或症状？
（1）肿瘤、囊肿、息肉、淋巴结肿大或皮肤、乳腺疾病；
（2）高血压（收缩压140mmHg以上或舒张压90mmHg以上）、血管疾病、胸痛、心肌梗塞、冠心
病、心肌病变、主动脉血管瘤、心脏瓣膜疾病、心脏杂音、心律不齐等心脏疾病或症状；
（3）头痛、眩晕、癫痫、神经麻痹、精神异常或脑部疾病、脑中风、短暂性脑缺血、脑瘤、脑
被保险人健康告知
1、身高厘米，体重公斤；过去一年内是否有体重减轻超过5公斤（节食除外）？
2、近一年内是否有因病连续住院5天以上或累计病假达15天以上？
3、目前是否接受治疗或正在病假中？
4、在过去的两年内是否被建议或已接受住院或门诊诊治（不包括感冒、流感、怀孕、分娩或结果正常
的常规健康检查）？
5、您的双亲及兄弟姐妹是否曾患心脏病、中风、高血压、糖尿病、肾病、癌症、血友病、精神疾患等
团体保险被保险人健康告知书
投保人名称：投保书号码：
被保险人
姓名：
性别：
出生日期：
年龄（周岁）：
婚姻状况：
是否吸烟：
国籍：
证件类型：□身份证□其它号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
现任职位：
工作内容：
加入团体பைடு நூலகம்间：
被保险人告知声明
被保险人/监护人签章：投保单位公章：
年 月 日
核保意见
核保员签章所在机构 日期：
太平养老保险股份有限公司
团险被保险人告知声明书
投保团体：保单号：被保险人情况 Nhomakorabea姓名： 出生日期： 性别：□男 □女
证件类型：□身份证□军人证□护照□其他 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
投保险种（保险公司填写）
1．
投保金额（保险公司填写）
1．
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
6.
6.
7.
7.
5．有无使用任何违禁药物或毒品？ □有 □无
6．有无从事危险运动或竞技的嗜好如：潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术、摔跤、特技表演、赛马、赛车、自驾机飞行、热气球飞行、滑雪、滑浪、登山、漂流、蹦极、特极表演等？ □有 □无
7．有无因工作原因需要经常前往危险地区或国家（如正在或经常发生自然灾害、病疫、战乱、动乱、种族冲突、政局动荡等）？ □有 □无
最近一次诊治时间
接受的检查和治疗
诊断结果
目前状况（痊愈、缓解等）
其它告知事项
1．每年固定收入约元 有无负债万元 婚姻状况
现任职位职业/工种
2．主要收入来源：①工薪 ②个体 ③私营 ④房屋出租 ⑤证券投资⑥ 银行利息⑦ 其它请说明
3．曾否投保任何人身保险 （有，请详述险种及保额）□有 □无
4．您是否曾在投保医疗、意外或人寿保险时被拒绝、延期或附加条件承保 ？ □有 □无
b.您的直系亲属是否有在65岁前去世的，若“是”，请说明原因
□有 □无
8．妇女适用：a.您目前是否怀孕，若“是”，怀孕月 □有 □无
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a.
b. a. b. c. d.
12．以上部分若有“是”的答案，请注明问题号码并在此说明：
本人声明：
1．本健康告知的各项声明与陈述确实无误，若不属实，则本次自选保障申请将可被视为无效。 2．本人授权友邦保险从任何医生、医院、诊所、保险公司或任何组织单位，就本保险事宜查询有关本人的其它相关证明文 件。
是/Yes
否/No
4．a. 是否吸烟或曾吸烟，每天达到 10 支或以上？ b. 是否饮酒或曾饮酒，每日饮酒达到 100g 以上？ 5．是否有身体残障状况：
a. b. a. b. c.
a. b. c.
四肢、五官、手指、足趾缺损？ 视力、听力或中枢神经系统障碍？ 脊柱、胸廓、四肢或手指、足趾畸型、跛行、脊髓灰质炎所致缺陷及其他缺陷？
j. k. l. m. n. o.
9．您及您的配偶曾接受或试图接受与爱滋病（AIDS ）有关的医疗咨询、检验或治疗，曾在过去 6 个月内持续一周 有下列症状：体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大及皮肤溃疡。
第1页 共2页
10． a. 您的家属(父母、外/祖父母、兄弟姐妹)曾患有或正患有高血压病、肾病、心脏病、多囊肾、多囊肝、肝硬 化、肠息肉、糖尿病、精神病、白血病、结核病、肌营养不良症、多发性硬化症、赘生物、癌症或曾被发现 为乙型肝炎及病毒携带者、其它肝炎及病毒携带者; b. 您的直系亲属中是否有 60 岁前去世的，若“是”，请说明原因： __________________________________________________________________________________ 11．女性适用： a. b. c. d. 是否正处于妊娠期？若“是”，妊娠__________月； 患有乳腺炎、乳房肿块、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、卵巢囊肿、阴道异常出血、性传播疾病或其他生殖 器官疾病； 曾被建议重复宫颈涂片检查、乳房检查、乳房 X 光或活体检查； 家庭成员中是否有人患过乳癌。
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被保险人员签署
（附属被保险人不足十八岁，由被保险人签署）
签署日期及地点
授权代表签署及投保人公章
第2页 共2页
友邦团险智选康惠/智选康逸被保险人健康告知书
保险合同编号 被保险人姓名 被保险人身份证件编号 投保单位名称 附属被保险人姓名 附属被保险人身份证件编号
被保险人告知事项及健康资料（请勾选或填写以下各项目）： 1. a. 目前身高、体重 b. 在过去一年内体重之增减是否超过 3 公斤？ 2.四岁以下（含四岁）儿童： a.是否为低体重儿（出生时体重为 2.5 公斤以下）或早产儿？出生时候是否曾有产伤、窒息等异常情况？ 如是，出生体重_____公斤，怀孕______周出生，住院_____天，住院诊断________ b.是否有畸形、发育迟缓、惊厥、抽搐、脑瘫、智能障碍、先天性和遗传性疾病？ 3．被保险人是否曾向任何保险公司提出重大疾病保险金给付申请？若“是”，请说明： 身高 米 体重 公斤 若选择“是”，请说明原因：
8．是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因此接受治疗: a. 反复头晕、反复头痛、晕阙、胸闷、胸痛、心慌、气急、不能平卧、紫绀、不明原因发热或持续反复发 热、抽搐、不明原因皮下出血点、鼻衄 、反复齿龈出血、咳血、反复呕吐、进食梗噎感或吞咽困难、呕 血、浮肿、腹痛、肝区疼痛、黄疸、便血、排便习惯或大便性状改变、血尿、蛋白尿、肿块、眼睛 胀痛、视力或听力明显下降、视物不清、不明原因的声嘶、关节红肿、关节酸痛； b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. 眼、耳、鼻、喉或口腔的疾病； 癫痫、重症肌无力、肌营养不良症、多发性硬化症、帕金森氏综合症、肌肉萎缩、脊髓灰质炎、精神病、 聋哑、四肢机能障碍、下肢静脉曲张、智能障碍及其它类型畸形或残缺； 血管畸形、脑动脉血管瘤、视网膜出血或剥离、视神经病变、虹膜睫状体炎、青光眼、白内障、 失明、高度近视 800 度以上、眼底病变； 慢性支气管炎、哮喘、肺脓肿、肺栓塞、胸膜炎、肺气肿、支气管扩张、肺结核、尘肺、矽肺； 高血压病、缩窄性心包炎、心内膜炎、风湿性心脏病、先天性心脏病、缺血性心脏病、心肌梗塞、心肌肥 厚、主动脉血管瘤、脑血管意外、心律失常、心肌病； 肝炎病毒携带者、肝硬化、肝脓肿、肝内结石、肝炎、肝脾肿大、脂肪肝、肝吸虫感染、胆囊炎、胆结 石、化脓性胆管炎、消化道溃疡、出血及穿孔、溃疡性结肠炎、胰腺炎、肛管疾病、疝气； 肾炎、肾病综合症、肾功能异常、尿毒症、肾囊肿、肾下垂、尿路结石、尿路畸形； 糖尿病、痛风、肢端肥大症、垂体机能亢进或减退、甲状腺或甲状旁腺机能亢进或减退、甲状腺结节、肾 上腺机能亢进或减退等内分泌系统疾病； 恶性肿瘤、或尚未证实为良性或恶性之肿瘤、息肉、囊肿、赘生物； 血友病、白血病、各类贫血、紫癫及其它类型的血液系统疾病、被建议不宜献血； 风湿性关节炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、胶原症、硬皮病及其它结缔组织疾病； 胸、颈、腰椎骨疾病及其它骨骼系统疾病； 性病、酒精或药物滥用成瘾、各种眩晕症; 是否还有以上未述的疾病及症候。 e. f. g. h. i. b. c. d. a.
6. 是否曾或正在接受或准备接受药物治疗、外科手术或服用药物？ 7．现在或者过去五年曾 a. b. c. 接受健康检查(包括血检、X 光、心电图、超声波等检查)且结果异常？ 接受或被建议进行 CT、核磁共振、病理检查、内窥镜、脑电图、心血管造影等特殊检查？ 接受诊疗、外科手术、住院治疗？ a. b. c