健康告知书

健 康 告 知 书
一、健康问询栏（对于投保险种无投保人保险责任的，可免填投保人健康告知）
若以下一项或几项答“是” ，请在备注栏中注明姓名、问题编号及详细情况。对本投保单及告知内容、保险 公司承担保密义务。 被保险人 投保人 是 否
Hale Waihona Puke 询问事项
是
否
1.您是否曾在投保或复效时被保险公司拒绝、延期或附加条件承保？是否有过保险索赔？ 2.您是否曾因吸烟或饮酒的嗜好而接受医生的建议或警告？有无使用药物成瘾或从事高风险运动嗜好？ 3.您是否有肢体或重要器官的残疾、畸形或功能障碍？ 4.在最近六个月内，您是否有反复持续的发热、疼痛、眩晕、胸痛、咳嗽、咯血、腹痛、便血、紫斑、消瘦 （体重一个月内下降 3 公斤） 等身体不适症状且在体检机构、 门诊或住院期间进行过检查并发现结果异常？ 是否因此身体不适接受医生的建议，准备或正在进行治疗（包括服用药物）？ 5.您最近五年内是否有过住院或手术治疗？ 6.您是否曾有下列症状，曾被告知患有下列疾病或因此接受治疗： A 脑、神经系统及精神方面疾病：如头疼或眩晕、晕厥、多发性硬化、癫痫、眩晕症、脊髓病变、重症肌 无力、帕金森氏病、脑中风、脑肿瘤、脑动/静脉血管瘤及畸形、短暂性脑缺血、脑炎、脑膜炎、脑部需 要或已经手术治疗的疾病、抑郁症、神经衰弱、神经官能症、其他精神疾病等？
B□ □ C□ □
C□ □
D□ □ E□ □
D□ □ E□ □
F□ □ G□ □
F□ □ G□ □
H□ □ I □ □ J □ □
H□ □ I □ □ J □ □
二、 说明栏
上述各项告知答复“是”者，请详细说明如下（若空位不足，可加附页说明） ：
说 明 事 项
说明：上述 3-6 项选“是” ，请按以下顺序详细说明：患病起始时间、最近一次诊治时间、已做的检查或治疗、诊治结果、目前 恢复状况（如治疗中、好转、加重、痊愈等） 。有病历、检查检验报告的，请提供相关资料。
序号 说明对象 说明内容
投保人签名： 以上应由本人亲自签名，否则签发的保险合同无效。
被保险人/未成年人其法定监护人签名：
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ A□ □
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ A□ □
B 五官科疾病：如白内障、青光眼、高度近视（800 度以上） 、视神经或视网膜病变、眼睛肿胀、视物不清、 B□ □ 视力/听力下降、耳鸣、中耳炎、鼻息肉、原因不明的声音嘶哑、咽喉部疾病、五官手术史等？ C 循环系统疾病：如心慌、胸闷、胸痛、原因不明的昏厥、心脏杂音、高血压、冠心病、先天性心脏血管 疾病、先天性心脏病、心脏瓣膜病、风湿性心脏病、主动脉瘤、肺心病、心肌病、心律失常、心脏传导 阻滞、心包炎等？ D 呼吸系统疾病：如反复咳嗽咳痰、咯血、气喘、呼吸困难、慢性支气管炎、肺气肿、肺栓塞、支气管扩 张、尘/矽肺、肺结核、肺纤维化、哮喘、胸膜炎、胸腔积液等？ E 消化系统疾病：如恶心、呕吐、原因不明的短期内消瘦、肝区疼痛、黄疸、便血、肝炎病毒携带、肝炎 （请注明类型） 、脂肪肝、肝硬化、肝肿大、肝内结石、胆结石、胆囊息肉、胆囊炎、化脓性胆管炎、胰 腺疾病、慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、穿孔、溃疡性结肠炎、肠梗阻等？ F 泌尿及生殖系统疾病：如尿糖阳性、血尿、蛋白尿、反复尿路感染、尿路畸形、肾炎、肾小球疾病、肾 病综合征、肾功能衰竭、肾囊肿、肾结石、肾移植、泌尿系统结石、生殖器官疾病等？ G 内分泌代谢、血液及风湿性疾病：如糖尿病、甲状腺或甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、脑垂体疾病、白血 病、血友病、紫癜症、贫血、脾脏疾病、类风湿关节炎、风湿病、红斑狼疮、胶原病、白塞氏病、免疫 性疾病、肌肉骨骼关节疾病等？ H 癌症、肿瘤、腺瘤、息肉、囊肿、赘生物、结石、血管瘤、皮肤疾病，任何包块或肿物等？ I J 先天性疾病、遗传性疾病、脑外伤后综合症、内脏损伤、急/慢性中毒、职业病等？ 性病、酒精或药物滥用成瘾、各种眩晕症？