医院不良事件上报表
不良事件上报表
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南阳市张仲景医院
护理不良事件上报表（制定试用）
病区：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：
在下面项目合适的□内打“√”
1.入院日期：年月日
2.不良事件类型：□误吸/窒息□非预期性压疮□坠床□跌倒□走失□自杀□冻伤□烫伤
□外伤□猝死□导管脱落/拔出□标本采集错误□咽入异物□给药错误□药物外渗□输血错误□感染□输液反应□暴力行为□针刺伤□咬破体温表□火灾□失窃□烧伤（□火□电)□蓄意破坏□医疗材料故障□仪器故障□争吵/打架□其他：
不良事件发生的时间：年月日时分
5.不良事件发生地点：□病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所□病区外
6.事情经过描述: （简述不良事件发生的经过、相关处理）
7.当班护士处理方法:
□立即通知医生，时间:于时分通知医生；医生于时分看望患者。
□立即通知（□病区护士长□行政总值班）时间:于时分
□收缴危险物品□加强护理防范□予以劝慰及支持□请家属多注意□遵医嘱采取治疗措施
□其他
当班护士签名：
8.当班护士姓名：年龄：工作时间：职称：
学历：毕业时间：毕业院校：
9.护士长处理方法:
□报告科护士长□报告护理部□报告医务部□报告相关职能科室□科室护士会讨论
护士长签名：
南阳市张仲景医院
护理不良事件原因分析及整改意见
（制定试用）
病区：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：
不良事件发生时间：不良事件类型：
2. 改进意见(病区护士长针对原因分析填写):
护士长签名：
3.护理部意见:
护理部主任签名：。
医院不良事件供应室不良事件上报表
发生日期：发现人：上报人：上报日期：
不良事件类型
□消毒物品不合格或过期物品下发并用于病人 □设备故障、贵重器械损坏
□误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器械发出 □清洗消毒程序选择错误
□器械包内物品与包外名称不相符 □灭菌程序选择错误
□器械包内缺失主要器械影响治疗者 □专科器械发放错误
□加强与临床科室沟通 □做好重点人员高危人员的管理
□加强带教老师的管理 □严格执行工作制度
□加强耗材管理□加强突发事件Hale Waihona Puke 急知识学习及演练□物品固定放置
□其他
2018年11月制订
□经验不足 □责任心不强 □心理状态不佳
□与临床科室沟通不到位，不及时
环境因素：□突发事件 □停水停电 □物品未固定放置
设备因素：□设施故障 □未定期维护 □维修不及时
材料因素：□不合格产品 □物品摆放不对 □材料选择不对
其他：
不良事件发生时处理方法
□立即现场处理 □ 评估其危险因素 □采取补救措施
□防护措施不到位
□其他
事件经过
事件定性
□警告事件 □不良事件 □未造成后果事件 □隐患事件
□其他
不良事件发生原因
□缺乏工作责任心 □不执行操作规程 □不执行工作制度
□专业技术水平低 □设备设施故障 □法律意识淡薄
不良事件原因分析
管理因素：□制度缺陷 □工作流程缺陷 □教育培训不到位
人员因素：□流程依从性差 □知识缺乏 □不执行相关制度
□报告护士长 □保存相关资料及物品
□其他
不良事件发生后处理方法
□报告护理部 □报告医务科 □报告院感办 □报告相关职能科室
医院护理不良事件上报表
床
号
性
别
年
龄
住
院
号
诊断
护士
姓名
职称
工作
年限
发现者
□患者本人 □患者家属或陪护人员 □医生 □护士本人
□实习生 □进修人员 □其他护理人员 □其他人员
事件
类型
□不良治疗：包括给药错误、输血错误、手术身份或部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应、医院感染暴发；
□医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等；
□公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；
□医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；
□供应室不良事件：操作中发现器械包器械物品不符、包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性；
□其他（请描述）
整改措施：
意见建议：
护理部意见：
□Ⅳ级（隐患事件：由于及时发现错误，但未形成事实。）
发生
时间
上报
时间
发生
地点
事件发生经过：
结局：
您认为发生差错的原因：（管理不到位：包括流程不合理、制度执行或监督管理不到位、设备的问题等；沟通不良：包括医务人员与患者及家属沟通不良、医务人员之间的沟通不良；评估不足；违规操作；培训不到位；能力不足；个人自律；环境因素；医嘱错误；其他因素）
□管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔；
□意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；
□皮肤护理不良事件：包括院内压疮、医源性皮肤损伤；
□职业暴露：含针刺伤、割伤；
□饮食护理不良事件：包括误吸或窒息、咽入异物；
护理不良事件上报表
科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：
1、入院日期： 年 月 日 发生时间： 年 月 日 时 分
2、值班人员责任人
3、不良事件类型：口给药错误 口院内压疮 口坠床 口跌倒 口导管脱出/拔出/破损 口药物外渗 口输液/输血反应
口外伤/烫伤 口吸入异物 口走失 口误吸 口识别患者错误 口烧伤口火 口电 口自杀 口割伤 口其他：
12、跟踪反馈：
4、不良事件发生前诊断：
患者情况
不良事件发生前
不良事件发生后
生命体征
BP mmHg P 次/分 R 次/分 T ℃
BP mmHg P 次/分 R 次/分 T ℃
精神状况
口神志清 口有定向力 口无定向力 口不安
口昏迷 口深昏迷 口其他：
口神志清 口有定向力 口无定向力 口不安
口昏迷 口深昏迷 口其他：
运动
口独立 口辅助支持 口限制在床/轮椅
口独立 口辅助支持 口限制在床/轮椅
残疾
口无 口听力下降 口行动不便 口视力缺陷
口无 口听力下降 口行动不便 口视力缺陷
5、不良事件发生24h内用药：口无 口利尿剂 口尼古丁/镇静 口抗高血压 口抗抑郁 口其他：
6、不良事件发生前采取的特殊预防措施：口无 口陪伴 口已告知 口床边扶栏 口动作设备 口标识 口标识
口床边便器 口躁动约束 口填报各种评估表
7、不良事件发生地点：口病房ห้องสมุดไป่ตู้口治疗室 口换药室 口处置室 口走廊 口厕所 口病区外 口其他：
8、不良事件发生原因：口病患生理因素口年老体弱 口久病不愈 口病情恶化口病患心理因素口情绪不稳 口精神失常 口场地 口环境因素 口酒瘾 口毒瘾 口与制度有关 口与流程有关 口其他：
XX医院护理不良事件上报表--导管事件
————导管事件
病人一般资料：
姓名：住院号：性别：□男□女年龄：
诊断：护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级
脱管发生时间：年月日时分
置管日期：年月日
当事人信息：职称：岗位级别：
工作年限：班次：
导管事件信息
导管类型：
□胃管□尿管□T型引流管□中心静脉导管□静脉注射导管□透析管路□气管插管套管□气切套管□胸腔引流管□胃造瘘管
并发症：
□出血ml□气栓□血栓□窒息□感染□气胸□吻合口瘘
□其他
事后处理
诊断性检查
处理：□无处理措施□不知道
□立即通知医生□重新置管□观察病情□脱管部位处理□记录病情
□用药（药物名称）
□向患者/家属说明患者/家属理解与否□是□否
□其他：
事情经过（可附页）：
导管事件可能原因
1、与病人生理及行为因素相关：
□就诊约束中自拔□就诊者松脱约束□就诊者躁动□其他
2、与工作状态/流程设计因素相关
□未依照约束标准执行□导管固定方式技术规范不完整
□事前缺乏对病人完整评估□未进行双手保护约束
□未使用呼吸器软管支托器材□未依照导管固定方式操作标准流程
□其他
3、与工作人员个人因素相关
□约束技术不适当□因注意力转移造成疏忽□导管固定技术不当
□鼻、十二指肠管□其他
病人身体状况：
意识状态：□清醒□嗜睡□朦胧□谵妄□昏迷
精神状态：□平静□烦躁□焦虑□恐惧□其他
活动能力：□行动正常□使用助行器□残肢□无法行动□其他
自我照顾能力：□自理□部分依赖□完全依赖
事件发生于何项活动过程：
□病人自拔□上下床移位时□进行检查时□处置、照护时
医院护理不良事件上报程序及时间标准版
护理不良事件上报程序及时间
1、m・iv级不良事件：
(1)当事人应立即口头报告上级分管护士、主管医师及护士长，并及时采取措施，将损害减至最低；
(2)护士长立即指导工作并了解实情；
(3)当事人做好护理记录，护士长24小时内填报《护理不良事件上报表》，签字后一周内上报护理部；
2、I级不良事件：
(1)当事人立即采取措施同时报告护士长、科主任及总值班人员，将损害降至最低；
(2)护士长及科主任或上级医师立即赶到科室，了解实情并指导抢救工作同时立即口头汇报医务科及护理部，报告时限不超过1小时；
(3)医务科及护理部接到报告后立即到现场，必要时组织全院多学科专家抢救、会诊等工作，同时及时向分管院长汇报；
(4)当事人做好抢救记录，护士长在6小时内填报《护理不良事件上报表》上报护理部；
(5)对病人抢救或紧急处理措施结束后护理部立即组织人员进行调查、核实；
3、发生严重不良事件的各种有关记录，包括检查报告、药品、器械等实物均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定；
4、为了实现最大限度的收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，建立不以惩罚为手段的护理不良事件自愿报告机制，鼓励当事
人及发现人主动填报《护理不良事件上报表》上报护理部。
不良事件报告表
医疗平安〔不良〕事件记录本科室年份来安县中医院来安县中医医院医疗平安不良事件报告表殊情况，可在72小时内交至医务科，但需注明原因，另一份科室保存。
姓名性别住院号主要诊断事件调查情况：原因分析：整改措施：科主任签字：记录人签字：记录时间：来安县中医院医院医疗平安〔不良〕事件主动报告制度医疗平安〔不良〕事件报告是发现医疗过程中存在的平安隐患、防范医疗事故、进步医疗质量、保障患者平安、促进医学开展和保护患者利益的重要措施。
为到达卫生部提出的病人平安目的，落实建立与完善主动报告医疗平安〔不良〕事件与隐患缺陷的要求，鼓励全院各科室、每位职工可以及时、主动、方便地报告影响病人平安的不良事件或潜在风险，结合卫生部评审标准要求，特制定本制度。
一、目的标准医疗平安〔不良〕事件的主动报告，对不良事件进展全面报告，可增强全院职工风险防范意识，及时发现不良事件和平安隐患，及时并有效防止医疗过失与纠纷，保障病人平安；通过将获取的医疗平安信息、不良事件进展分析，有利于发现存在的缺乏，提出改良措施，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进展有针对性的持续改良；进步对错误的识别才能，不断汲取经历教训，防止此类事件的再次发生。
二、适用范围适用于在医院发生的与患者平安相关的不良事件与隐患、缺陷、凡医院内与患者平安相关的部门、科室、人员均适用。
医院鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。
三、医疗平安〔不良〕事件的定义和等级划分〔一〕定义不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身平安的因素和事件。
〔二〕等级划分医疗平安〔不良〕事件按事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件〔警告事件〕——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件〔不良后果事件〕——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
医院护理安全不良事件上报表---跌倒
医院护理不良事件记录（上报）表注：1.第4项，名称为静脉输液途径如：PICC、CVC、输液港、静脉留置针等2.第6项，名称为心电监护仪、呼吸机、输液泵、血糖仪、吸痰器等3.第7项，名称为胃管、尿管、引流管、透析管、气管插管等4.第8项，压疮分期：Ⅰ：局部皮肤表现为红、肿、热、痛、麻木或有触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。
Ⅱ：局部皮肤向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转为紫红色，压之不退，表皮有水泡形成。
Ⅲ：表皮水泡破溃，创面有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。
Ⅳ：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩散，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症，危及患者生命。
患者入院时间：2023年4月10日不良事件发生时间：2023年4月11日08时20分不良事件经过（由责任护士填写）：患者4月10日因“甲状腺功能异常”入院，既往有糖尿病病史。
入科后生活自理能力评估80分，跌倒风险评估15分，医嘱给予二级护理，因其是60岁老年患者，入院宣教时嘱其留陪一名具有陪护能力的家属。
4月11日晨7：00测血压150/89mmHg，测快速血糖为12.1mmol/L，8：00早餐后患者自行前往放射科行胸片检查，在检查室拍片过程中突然出现一过性意识丧失，跌倒致头部枕后破损，面积约为3*2CM。
护士签名：xx事件发生后处理经过（由责任护士填写）：我科医生、护士接到放射科医务人员通知后立即前往放射科查看病人，患者当时意识清楚，四肢活动正常，立即对破损处皮肤进行初步处理，并陪同行头部CT检查。
返回病房后再次监测血压为120/75mmHg，快速血糖为8.4mmol/L，头部破溃处给予彻底清创缝合处理。
责任护士继续观察患者病情变化，作好记录，班班交接。
嘱患者卧床休息，再次告知家属24小时留陪，必须在有家属陪同的情况下方可下床进行入厕、洗漱、散步、检查等各项活动。
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医院不良事件报告表
医院安全事件级别
实。
患者机体与功能损害。
能丧失。
医院不良事件的类别
检查结果判读错误或
其它传递方式错误。
（三）方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/
消毒错误、体位错误等。
（四）药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件。
（六）设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件。
（七）导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等。
（八）医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理差错、医疗信
（九）基础护理事件：如输液反应、摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等。
（十）营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等。
（十一）物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等。
（十二）放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等。
（十三）诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等。
书面记录不一致、未行签字同意等。
ICU 或延长住院时间等。
（十六）医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件。
果加重等事件。
（十八）公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。
（二十）伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件。
（二十一）治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
（二十二）其它事件：非上列之异常事件。