医师执业注册申请表(1)
医师执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
医师执业注册健康体检表
XX省医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明
医师首次执业注册应提交的材料
1．医师执业注册申请审核表（原件1份）；
2．近期二寸免冠正面半身白底彩色照片3张（一张贴申请表中，一张贴体检表，一张用信封装好，放入档案袋）；
3．《医师资格证书》复印件1份；
4．申请人身份证复印件1份；
5．注册主管部门指定的医疗机构（二级医院以上）出具的申请人6个月内的健康体检表；
6．医疗、预防、保健机构的拟聘用证明，聘用外单位卫技人员需提交原单位同意，及提交当地卫生行政主管部门未注册证明或变更注册证明；
7．取得执业医师资格或执业助理医师资格后2年内未注册者，申请注册时，应提交在县级以上医疗、预防、保健机构接受3—6个月的培训，并经考核合格的证明（原件1份）；
8．执业助理医师取得执业医师资格后，继续在医疗、预防保健机构中执业的，申请执业医师注册时，申请人除提交以上1—6项材料外，还应提交原执业助理医师的《医师执业证书》（原件1份）。
9、在村卫生站、个体医疗机构、计划生育技术服务部门工作的注册人员需提交执业机构的《医疗机构执业许可证》复印件。
医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
xx省医师执业注册健康体检表
xx省医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明
医师变更执业注册应提交的材料
1．医师变更执业注册申请审核表（原件1份）；
2．近期二寸免冠正面半身白底彩色照片3张；
3．《医师资格证书》复印件1份，（验原件）；
4．《医师执业证书》（原件1份）；
5．注册主管部门指定的医疗机构（二级医院以上）出具的申请人6个月内的健康体检表（原件1份）；
6．申请人身份证复印件1份，（验原件）；
7．变更后拟执业的医疗、预防、保健机构的聘书或聘用合同或拟聘用证明；
8．原注册主管部门的医师注册变更通知单（原件1份）和本人原注册信息软盘1张。
医师重新执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供重新申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—3由申请人填写，表4—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。
10、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
11、如填写内容较多，可另加附页。
xx省医师执业注册健康体检表
xx省医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明
医师重新执业注册应提交的材料
1．医师重新执业注册申请审核表（原件1份）；
2．近期二寸免冠正面半身彩色照片3张；
3．《医师资格证书》（复印件1份，验原件）；
4．申请人身份证复印件1份，（验原件）；
5．注册主管部门指定的医疗机构（二级医院以上）出具的申请人6个月内的健康体检表（原件1份）；
6．医疗、预防、保健机构的聘书或聘用合同或拟聘用证明等材料；
7．县级以上卫生行政部门指定的医疗、预防、保健机构或组织出具的业务水平考核结果证明（原件1份）。
执业医师注册申请审核表(点击下载)
.. . …
医师执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民国卫生部监制
填表说明
1、本表供取得《医师书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师书后二年首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写容较多，可另加附页。
12、执业围按《关于医师执业注册中执业围的暂行规定》填写。
省医师执业注册健康体检表
省医疗、预防、保健机构医师聘用证明。
(完整版)医师执业注册申请审核表(样表)
医师执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间: 年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。
采用A4纸打印。
表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
医师执业注册健康体检表体检医院名称：体检日期：年月日注：1、体检医院为二级以上综合医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。
4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
医师资格注册表
注意事项：1、本注册表一律由计算机填写并打印生成（签字处除外），不得手写！2、提交表格时需提交此表格的电子版，以便对错误部分进行修改！医师执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间: 年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表 1—2 由申请人填写，表 3—4 由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
姓名出生年月学历家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址申请执业类别获得执业助理医师资格的时间性别民族所学系、专业近期二寸免冠正面半身彩色照片邮政编码获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分时间个人工作经历单位技术职务证明人身体和健康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题及申请的执业范围申请人签字：年月日考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）印章负责人：年月日执业机构意见级别：类别：拟聘用科目：执业范围：负责人：印章年月日执业机构上级主管部门审批意见卫生行政部门审批意见医师执业证书编码级别：类别：拟聘用科目：执业范围：负责人：执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：核准的执业范围：负责人：执业医师印章年月日印章年月日姓名身份证号工作单位出生地既往病史家族史出生日期□□□□□□□□□□□□□□□□□□婚否裸眼视力左眼左鼻及鼻窦嗅觉咽喉口近期二寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检医院公单）医师意见：签名：医师意见：签名：医师意见：眼色听耳疾觉力疾耳鼻喉矫正视力粘膜性别民族右右执业助理医师备注医师执业注册健康体检表腔内科外科牙及牙龈舌呼吸次/分脉搏次/分血压发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他身高厘米体重皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他胸片心电图肝功能乙肝两对半血常规尿常规/mmHg千克血型签名：医师意见：签名：医师意见：签名：医师签名：医师签名：检验师签名：检验师签名：检验师签名：检验师签名：辅助检查结果医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明姓 名 毕业学校医学学历住所地址联系电话 医师资格 证书编码医师级别（执业医师、执业助理医师）出生年月 近期二 毕业年月正面半 身彩色 照片邮政编码移动电话医师类别（临床、 中医、 口腔、 公共卫生）所学系、专业寸免冠 性别 结果：（请在以下项目序号前打“√ ”表示选定该项体检结果）①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾说明：一、如选择上述结果③ ，请继续在下列符合的项目上用“ √ ”表示：3、慢性呼吸系统病 6、结核病 9、其他：二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：果 体检医院盖章年 月 日 年 月 日执业机构盖章年 月 日1、心血管病 4、慢性消化系统病 7、神经或精神疾病2、脑血管病 5、慢性肾炎 8、糖尿病体检日期： 填报日期：体检结执 业 机 构 意 见负责人签名：填报日期：医师签名：医师首次执业注册应提交的材料 1．医师执业注册申请审核表（原件 2 份）； 2．近期二寸免冠正面半身彩色照片 4 张； 3．《医师资格证书》 （复印件 1 份，验原件）； 4．申请人身份证明（身份证或户口本，复印件 1 份，验原件）； 5．二级以上医疗机构出具的申请人 6 个月内的健康体检表（中医院、市医院）； 6．医疗、预防、保健机构的聘书或聘用合同或拟聘用证明等材料（复印件 1 份，验原 件）；7．取得执业医师资格或执业助理医师资格后 2 年内未注册者，申请注册时，应提交在 县级以上医疗、预防、保健机构接受 3—6 个月的培训，并经考核合格的证明（原件 1 份）；8．执业助理医师取得执业医师资格后，继续在医疗、预防保健机构中执业的，申请执 业医师注册时，申请人除提交以上 1—6 项材料外，还应提交原执业助理医师的《医师执业 证书》 （原件 1 份）。
医师执业注册申请审核表(式样)doc
医师执业注册申请审核表
姓名：张三
医师资格级别：执业医师（执助）
类别：口腔
医师资格证书编码：20124422044018419*******
医师执业证书编码：
填表时间：2013 年 5 月 4 日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
医师执业注册申请审核表(参加规培人员使用)
医师执业注册申请审核表
（参加规培人员使用）
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
10、如填写内容较多，可另加附页。
医师执业注册申请审核表(样表)
医师执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间: 年月日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。
采用A4纸打印。
表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
医师执业注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。
4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
执业医师注册变更注册申请表
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用;
2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚;
3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写;
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师;
5.申请执业类别请选填临床、中医中西医结合、口腔或者公共卫生;
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历;
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照;
注：个人工作经历栏如不够,请自行另附页;
5.备注。
医师执业注册申请审核表模板
医师执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
医师职业证书编码：
填表日期：年月日
中华人民共和国卫生部监制
1.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2.封面、表1－2由申请人填写，表3－4由有关部门填写，封面的医师执
业证书由注册主管部门填写。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请职业类别请选填临床、中医、口腔、或公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
8.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目
名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录二》级填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
9.取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组
织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
10.如填写内容较多，可另加附页。
证明
新建县卫生局：
根据《医师执业注册暂行办法》第七条第六款之规定，我单位拟聘用李军同志为临床类别外科执业（助理）医师。
特此证明
（单位盖章）
2009年12月8日。
医师执业注册申请审核表(新版)
医师执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床类别按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请口腔类别的按卫生部规定的二级科目填写，申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、本表一式三份，一份存注册卫生行政部门，一份存聘用机构，一份存个人档案。
12、如填写内容较多，可另加附页。
表4医师执业聘用书医师执业注册健康体检表体检结果结果：（请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常②一般或较弱③有慢性病④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：体检医院盖章医师签名：体检日期：年月日填报日期：年执业机构意见执业机构盖章负责人签名：填报日期：年月附件1粘贴各类有效证件依照《中华人民共和国执业医师法》及有关规定，经国家医师资格考试，成绩合格，取得执业医师资格，特发此证。
我国医师执业注册申请审核表
我国医师执业注册申请审核表申请人信息姓名：性别：出生日期：身份证号码：籍贯：联系电话：电子邮箱：教育经历本科教育•学士学位院校：•学士学位专业：•入学日期：•毕业日期：硕士研究生教育•硕士研究生院校：•硕士研究生专业：•入学日期：•毕业日期：博士研究生教育•博士研究生院校：•博士研究生专业：•入学日期：•毕业日期：其他教育经历•其他教育经历：医疗执业经历医疗执业机构1•执业机构名称：•机构类型：•执业开始日期：•执业结束日期：医疗执业机构2•执业机构名称：•机构类型：•执业开始日期：•执业结束日期：医疗执业机构3•执业机构名称：•机构类型：•执业开始日期：•执业结束日期：学术研究经历学术研究项目1•项目名称：•项目编号：•起止日期：•主要研究内容：学术研究项目2•项目名称：•项目编号：•起止日期：•主要研究内容：学术研究项目3•项目名称：•项目编号：•起止日期：•主要研究内容：学术论文和著作学术论文1•论文题目：•作者：•发表日期：•发表刊物名称：学术论文2•论文题目：•作者：•发表日期：•发表刊物名称：学术论文3•论文题目：•作者：•发表日期：•发表刊物名称：获奖情况奖项1•奖项名称：•颁发机构：•颁发日期：奖项2•奖项名称：•颁发机构：•颁发日期：奖项3•奖项名称：•颁发机构：•颁发日期：申请人声明本人郑重申明，以上所填写的信息真实、准确，不存在任何虚假和隐瞒情况，如有不实之处，愿意承担一切法律责任。
申请人签名：日期：。