执业医师注册表
医师执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
附表：
西安市医疗、预防、保健机构医师聘用证明
西安市医师执业注册健康体检表。
执业医师注册表
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。
9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。
10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。
11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。
12.“执业范围”内容填写要求：(1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。
执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。
(2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。
13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。
14.如填写内容较多，可另加附页。
1．申请人情况注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
执业助理以及执业医师变更表、注册表
. .
医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
中华人民国卫生部监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片〞一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业围填写。
12、如填写容较多，可另加附页。
. 1 .
. 2 .
. 3 .
. 4 .
- -
. 5 .
- -.可修编- .。
(医务科专用版)全国执业医师注册申请表、健康检查表、聘用证明
医师执业注册申请审核表姓名：——————————————医师资格级别：——————————————类别：——————————————医师资格证书编码：—————————————医师执业证书编码：—————————————填表时间：年月日中华人民共和国卫生部制填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3、封面、表3-4由申请人填写，表5-6由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医帅资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
医师注册健康检查表指定体检医院名称：体检日期：年月日医疗、预防、保健机构聘用证明注：本表一式二份，一份交注册主管部门，一份留存聘用单位。
填表说明1、“受聘时间”填取得《医师资格证书》后，申请注册《医师执业证书》的时间；2、“拟聘期限”不超过五年。
医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1－2由申请人填写，表3－5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
执业医师首次注册申请表完整优秀版
执业医师首次注册申请表完整优秀版执业医师首次注册申请表完整优秀版尊敬的监管部门：我特此向贵部门申请首次注册为执业医师，诚挚希望得到您的认可和支持。
为了便于审查，请查阅以下完整的注册申请表。
申请人个人信息：姓名：性别：出生日期：籍贯：身份证号：专业：现从事医疗工作单位：执业地点：教育背景：毕业院校：所学专业：学位：获得时间：医学资格和证书：获得医生资格证书时间：执业医师注册证书编号：注册时间：工作经历：工作时间：工作单位及岗位：专业技术职务：执业医师职业发展计划：请简要描述您未来五年的职业发展计划：以上是我个人的详细信息，希望能够通过您的审查并获得执业医师注册资格。
我深知执业医师的责任和义务，将以高度的责任感和职业道德对待患者的生命和健康。
同时，我愿意积极参与医疗质量的提升和学术交流，不断提升自己的专业水平。
作为一名医生，我将严格按照执业医师职业行为规范，恪守执业医师的医疗伦理和道德规范，确保提供高质量、安全有效的医疗服务。
我将尊重患者的权益，保障患者的知情权、自主权和隐私权。
同时，我将积极参与医患沟通，与患者进行充分的交流，以达到诊疗共识。
为了提升自身的医学水平和专业素养，我将努力学习最新的医学知识和技术，不断提高自己的临床技能和治疗能力。
我将积极参加各类学术会议和研讨会，扩大自己的医学视野和知名度。
同时，我也将关注医学科研的进展，积极参与科研项目，推动医学知识和技术的创新。
我相信，只有通过不断学习和努力，才能成为一名优秀的执业医师。
作为一名医生，我将一如既往地以患者为中心，将他们的健康和安全放在首位，竭尽全力为他们提供优质的医疗服务。
同时，我也将注重团队合作，与其他医务人员共同合作，提升医院的整体医疗水平。
感谢您对我的认可和支持，我相信在贵部门的指导和监督下，我将能够成为一名合格并且优秀的执业医师。
我愿意承担起这份神圣的责任，为广大患者的健康奉献自己的力量。
再次感谢您审阅我的申请，并请您在方便的时候通知我相关的审核进程和结果。
执业医师注册变更表格及说明
医师执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间: 年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明医师首次执业注册应提交的材料1．医师执业注册申请审核表（原件1份）；2．近期二寸免冠正面半身彩色照片4张；3．《医师资格证书》（复印件1份，验原件）；4．申请人身份证明（身份证或户口本，复印件1份，验原件）；5．注册主管部门指定的医疗机构（济南医院）出具的申请人6个月内的健康体检表（原件1份）；6．医疗、预防、保健机构的聘书或聘用合同或拟聘用证明等材料（复印件1份，验原件）；7．医疗机构执业许可证副本复印件1份；8．外省的医师请出示未注册证明和准考证；9．取得执业医师资格或执业助理医师资格后2年内未注册者，申请注册时，应提交指定机构接受3—6个月的培训，并经考核合格的证明（原件1份）；10．执业助理医师取得执业医师资格后，继续在医疗、预防保健机构中执业的，申请执业医师注册时，申请人除提交以上1—6项材料外，还应提交原执业助理医师的《医师执业证书》（原件1份）。
医师注册表
医师执业注册申请审核表姓名：——————————————医师资格级别：——————————————类别：——————————————医师资格证书编码：—————————————医师执业证书编码：—————————————填表时间：年月日中华人民共和国卫生部制1填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3、封面、表 3-4 由申请人填写，表 5-6 由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医帅资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
2姓名性别出生年月学历家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址申请执业类别获得执业助医师资格的时间获得执业医师资格的时间民族所学系、专业邮政编码3何时何地因何种原因受过何种处罚或处分时间身体和健康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题个人工作经历单位技术职务证明人4申请人签字：年月日考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及负责人：印章考核结果）年月日级别：执业机构类别：意见拟聘用科目：负责人：印章年月日5执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用科目：负责人：印章年月日6执业机构及登记号：卫生行政机构地址及邮编：部门审批意见级别：类别：聘用的科目：负责人：印章年月日医师执业执业医师证书编码执业助理医师备注7医师注册健康检查表指定体检医院名称：体检日期：年月日姓名性别出生日期工作单位出生地民族既往病史家庭史甲状腺脊柱外淋巴四肢肛门关节近照体检单位骑缝章医师签字：科泌尿生殖器其它血压内神经及精神肺及呼吸道科心脏及血管医师签字：肝腹部器官脾其它胸部X 线透视医师签字：心电图医师签字：转氨酶乙肝表面抗原化验员签字：8视右眼力左五听右耳力左官鼻及鼻窦疾病矫正右其它视力左眼疾耳疾医师签字：科咽喉其它（以下部分请在符合的项目上用“√”表示：）结果：1、健康或良好2、一般或较弱3、有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示：）1、心血管病6、结核病主2、脑血管病7、糖尿病3、慢性呼吸系统病8、神经或精神疾病检4、慢性消化系统病9、其它慢性病（具体）：5、慢性肾炎结体检医院盖章果主检医师签字：填写日期：年月日注册机关意见注册机关盖章填报日期：年月日9医疗、预防、保健机构聘用证明姓名：性别：年龄：医师级别（执业、助理）：医师类别（临床、口腔、公卫、中医）：医师资格证书编码：受聘专业（按医师注册执业范围填写）：受聘时间：拟聘期限：聘用单位意见：单位公章法人签字：年月日注：本表一式二份，一份交注册主管部门，一份留存聘用单位。
医师执业注册申请审核表(样表)Word版
医师执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间: 年月日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。
采用A4纸打印。
表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
医师执业注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。
4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
医师注册表
医师执业注册申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：河南省卫生和计划生育委员会河南省中医管理局填表说明一、填写要求1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册事项时使用；2.一律用蓝色或黑色水笔填写，内容完整、真实，字迹清楚；3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写；4.“申请执业级别”请选填执业医师或执业助理医师；5.“申请执业类别”请选填临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔或者公共卫生；6.“学历”应填写与申请类别相应的最高学历；7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面彩色照片；8.“拟在该机构执业时间”是指申请人和医疗机构签订的《聘用劳动合同》中约定的合同期限。
如3年、5年、10年等。
二、《医师执业注册管理办法》第六条“不予注册”的情形：1.不具有完全民事行为能力的；2.因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；3.受吊销《医师执业证书》行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；4.甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的；5.重新申请注册，经考核不合格的；6.在医师资格考试中参与有组织作弊的；7.被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的；8.国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
须提交的材料清单：（一）《医师执业注册申请审核表》一式2份；（二）拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件；（三）申请人身份证原件和复印件；（四）具有体检资质的医疗机构出具的6个月内健康体检表(指定神火医院)；（五）与医师资格证书同底版小2寸彩色半身照片3张；（六）拟执业机构聘用证明（或劳动合同）原件及复印件；申请流程：医师电子化注册系统个人端申请—机构端审核—提交纸质材料，卫计委审批。
执业医师注册申请审核表(点击下载)
医师执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
广东省医师执业注册健康体检表
广东省医疗、预防、保健机构医师聘用证明。
执业医师注册申请表填写方法
执业医师注册申请表填写方法执业医师注册申请表填写方法：封面：1、姓名一栏应与身份证完全一致。
2、医师资格级别：请填执业医师（或执业助理医师）。
类别：请选填临床或中医、公共卫生、口腔。
3、医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码准确填写，如：2007511105101021973101965644、医师执业证书编码：暂不填。
5、表中年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、填表时间：填当时时间第一页：7、学历：应填写与申请类别相对应的学历。
8、专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。
若为教学系列，如讲师、副教授、教授，请填相对应的主治医师、副主任医师或主任医师医学教育网搜'集整理。
9、申请执业机构名称及登记号：XXXX 医院登记号：XXXXX10、申请执业机构地址：XXXXXX 邮编：XXX11、申请执业类别：临床或中医、公卫、口腔。
12、获得执业助理医师资格的时间：按《执业助理医师资格证》上的时间填写。
如是执业医师，此项不填。
13、获得执业医师资格的时间：按《执业医师资格证》上的时间填写。
如是执业助理医师，此项不填。
第二页：14、个人工作经历：填写参加工作以来的经历。
15、身体和健康状况：按《医师注册健康检查表》上的结果填写，如：良好。
16、业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果：不填。
17、其他要说明的问题：请填写执业范围。
如内科专业或外科专业。
18、申请人签字填写年月日：并签字。
第三页、第四页：19、所有栏目填写年月日：与填表时间相同。
级别：执业医师、执业助理医师。
类别：临床、中医、公卫、口腔。
第四页上医师执业证书编码不填。