CNSIEID抗菌药物合理应用100712
抗菌药物合理应用
抗菌药物合理应用浙江大学医学院附属一院俞云松细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点β-内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药问题非常严重，明显加重医药费用负担，甚至出现了无药可用的细菌感染。
不合理使用抗菌药物的危害1细菌产生耐药性2菌群失调，导致二重感染3药不对症，感染加重恶化4引起药源性不良反应, 轻者感到不适, 不便, 重者致残, 死亡5浪费药物资源, 增加医疗费用负担抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订（1）品种选择：（2）给药剂量：（3）给药途径：（4）给药次数：（5）疗程：（6）抗菌药物的联合应用要有明确指征：临床常见的采血指徵1发热（≥38︒C）或低温（≤36︒C）2寒战3白细胞增多（计数大于10，000⨯109/L，特别有“核左移” 未成熟的或杆状核的白细胞）4粒细胞减少（成熟的多核白细胞<1000⨯109/L）5血小板减少6皮肤粘膜出血7昏迷，休克8多器官衰竭9CRP升高二、临床常见抗菌药物1β-内酰胺类抗生素2氨基糖苷类3大环内酯类4喹诺酮类药物5其它抗菌药物β-内酰胺类抗生素分类青霉素G青霉素类半合成耐酶广谱复合青霉素一代:头孢唑啉β-内酰胺类头孢菌素:头孢呋辛三代:头孢噻肟、曲松、他啶四代:头孢吡肟头霉素类:头孢西丁非典型碳青霉烯类:泰能β-内酰胺类:氨曲能氧头孢烯类碳青霉烯类：①抗菌谱最广，抗菌作用最强；②对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌（伯克霍尔德）作用差。
常用品种：亚胺培能美洛培能帕尼培能（克蓓宁）厄他培能抗真菌药物根据来源、用途及结构分类：1. 抗真菌抗生素（多烯类）主要有两性霉素B及其脂质体和制霉菌素2. 唑类抗真菌药（Azole antifungals）（1）咪唑类抗真菌药（Imidazole antifungals）主要有咪康唑和酮康唑（2）三唑类（Triazole antifungals）又叫吡咯类主要有氟康唑、伊曲康唑和沃尔康唑3. 棘白菌素类（Echinocandins）又称多肽类主要有卡泊芬净和米卡芬净4. 嘧啶类：5-氟胞嘧啶5. 烯丙胺类（allylamines）：主要有特比奈芬（Terbinafene）。
抗菌药物的合理应用
• 浓度依赖型药物，口服剂型生物利用度高，可序 贯治疗。
• 不良反应：胃肠道、中枢、光毒性、肌腱、骨骼 、心脏、肝肾功能。
精选课件
54
• 适应症：敏感菌所致的呼吸道、泌尿系、骨骼、 腹腔感染，成人伤寒杆菌感染首选，结核二线方 案。
• 四代对支原体、衣原体、军团菌等特殊病原体有 效。
• 左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星各有特点。
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57
呋喃类
• 呋喃妥因
• 特点：
• 抗菌谱广，对部分多药耐药大肠埃希菌敏感。
• 口服吸收差，血中浓度低，组织渗透性差，在尿中 浓度高。
• PK：半衰期延长，生物利用度提高。
• 不良反应特别是胃肠道反应较前降低。
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51
林可霉素类
• 品种：林可霉素、克林霉素 • 抗菌谱：革兰氏阳性菌、厌氧菌 • PK：在骨、骨髓及胆汁浓度高，口服吸收好。 • 对于金黄色葡萄球菌和大环内酯类有交叉耐药。 • 易导致伪膜性肠炎。
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52
四环素类
• 糖肽类 • 环脂肽类 • 呋喃类 • 磺胺类 • 恶唑烷酮类 • 多肽类 • 其他类（磷霉素）
精选课件
6
β内酰胺类抗菌药物分类
• 青霉素类
• 头孢类
• 头霉素类
• 氧头孢烯类
• 单酰胺类
• 碳氢酶烯类
• 青霉烯类
• β内酰胺酶抑制剂类 精选课件
7
同类药物之间特点各异
β内酰胺类抗菌药物共同特性 β内酰胺类抗菌药物不同特点
及脆弱拟杆菌有很好抗菌效果。 • 对产ESBL酶细菌可能有效。
精选课件
34
单酰胺类
• 品种：氨曲南
• 窄谱抗菌药物，只对革兰氏阴性菌有效。
抗菌药物的合理应用2007ICU培训
次要特点不单独用于临床
单纯G+菌感染不选用： 单纯G+菌感染不选用： G+菌感染不选用 三代头孢 氨基苷类 氟喹
β内酰胺类
青霉素类
青霉素（ 青霉素（1941-1944）--链球菌和葡萄球菌的感染 ） 链球菌和葡萄球菌的感染 甲氧西林、苯唑西林、奈夫西林---耐青霉素的葡萄 甲氧西林、苯唑西林、奈夫西林--耐青霉素的葡萄 球菌 氨基青霉素（氨苄西林、阿莫西林、巴氨西林） 氨基青霉素（氨苄西林、阿莫西林、巴氨西林）-大肠杆菌、变形杆菌、志贺氏菌属、沙门氏菌属、 大肠杆菌、变形杆菌、志贺氏菌属、沙门氏菌属、 嗜好血杆菌属、 嗜好血杆菌属、奈瑟氏菌属的感染 羧基青霉素（羧苄青霉素、替卡西林） 羧基青霉素（羧苄青霉素、替卡西林）和脲基类青 霉素--肠杆菌科细菌如克雷伯菌属、肠杆菌属、 --肠杆菌科细菌如克雷伯菌属 霉素--肠杆菌科细菌如克雷伯菌属、肠杆菌属、铜 绿假单胞菌有活性 克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦-- 内酰胺酶抑制剂， --β 克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦--β内酰胺酶抑制剂， 对ESBL无效 无效
1. 2. 3.
在抗生素治疗前尽快采集标本 完成采集标本后立即开始经验性治疗， 完成采集标本后立即开始经验性治疗， 要求覆盖前3-4位常见病原菌 要求覆盖前 位常见病原菌 48-72小时后对检测结果的临床反应进 小时后对检测结果的临床反应进 行评估
经验治疗和靶向治疗 --如何实施经验治疗和靶向治疗的统一
经验治疗
不是个人喜好和商家推荐 应根据感染病原谱流行病学资料， 应根据感染病原谱流行病学资料，当地 的细菌耐药情况 结合症状、 结合症状、体征特点 抗菌药物的抗菌特点、 参数、 抗菌药物的抗菌特点、PK/PD参数、不 参数 良反应、 良反应、药源与价格 病人的病理生理情况
抗菌药物合理应用2012121702
前微生物送检率不低于80%。
五、重点内容
5.建立抗菌药物遴选和定期评估制度
对抗菌药物供应目录进行动态管理 清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进 入抗菌药物供应目录（新增）
加强抗菌药物购用管理 三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种 同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种（新增） 同一通用名抗菌药物启动临时采购程序原则上每年不超过5例次
未做
做 结果：
治疗 预防 商品名：
申请使用时间
剂型规格：
职称
签名： 签名：
日期： 日期：
特殊使用级抗菌药物使用规定
1. 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物， 但仅限于1天用量。
2. 会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性疾 病科、重症医学科、呼吸科、血液科等副高级及以上技 术职务任职资格的医师和抗感染专业临床药师担任，资 格由抗菌药物管理组负责认定。
我们真的懂得很多？
重要的“部位”
HAP、VAP、SSI、CLABSI、CAUTI
重要的“病原”
MRSA、大肠、绿脓、PDR和XDR-GNB、VRE、CA-MRSA、产ESBL菌、CRAB、 CRE、产NDM-1或KPC菌
CD、NTB、LD、芽孢杆菌、马尔尼菲青霉菌、肺孢子菌
重要的“关系”
亚胺培南/西司他丁 万古霉素
伊曲康唑注射液 注射用伏立康唑
卡泊芬净 利奈唑胺
DDD 4.0 2.0 4.0 2.0 2.0 2.0 0.2 0.4 0.05 1.2
我院特殊使用级抗菌药物应用流程
抗菌药物的临床合理应用
60% 50% 产 ESBL 比 率 （ % ） ESBL比 40% 30% 20% 10% 0% 华北 东北 华东 中南 西北
大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌
西南
2006-2009年 2006-2009年 金黄色葡萄球菌耐药率比较
革兰阴性菌 (145123株 69.7%） (145123株 69.7%）
卫生部要求全面梳理存在的问题
各省级卫生行政部门要按照卫生部统一部署和 统一标准， 统一标准，组织开展本辖区医疗机构抗菌药物 临床应用专项检查。 临床应用专项检查。 采取突击检查、现场点评等多种形式， 采取突击检查、现场点评等多种形式，在全面 梳理整治医疗机构抗菌药物不合理使用问题的 基础上，突出重点环节， 基础上，突出重点环节，针对预防使用抗菌药 物、滥用喹诺酮类抗菌药物等医疗机构不合理 用药最为严重的问题进行集中打击 集中打击。 用药最为严重的问题进行集中打击
2006-2009年 2006-2009年 大肠埃希菌耐药率比较
2006-2009年 2006-2009年 铜绿假单胞菌耐药率比较
2006-2009年 2006-2009年 肺炎克雷伯菌耐药率比较
2006-2009年 2006-2009年 鲍曼不动杆菌耐药率比较
2010年鲍曼不动杆菌耐药率上升 2010年鲍曼不动杆菌耐药率上升
2011.2.15 全国医疗管理工作会议
我国抗菌药物临床应用 主要有以下问题
三是用药水平偏低，药物应用结构不合理。 三是用药水平偏低，药物应用结构不合理。 许多医疗机构在抗菌药物应用选择上求新、求贵、 许多医疗机构在抗菌药物应用选择上求新、求贵、 求广。 年来监测结果显示，喹诺酮类、 求广。5年来监测结果显示，喹诺酮类、三代头孢菌 素和二代头孢菌素一直占据我国抗菌药物使用总量 的前三位。 的前三位。 另外，我国I 另外，我国I类清洁切口手术预防性使用抗菌药物的 比例一直在97%以上， 97%以上 比例一直在97%以上，而在西方发达国家此比例低于 30%。 30%。
抗菌药物的合理应用
抗菌药物的合理应用标签：抗菌药物；合理；应用抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一。
在抗菌药物为保障人类健康、降低病死率的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果。
如药品不良反应增多，细菌耐药性增长，以及治疗失败等，给患者的健康甚至生命造成了重大影响。
抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：如无指征的预防用药；无指征的治疗用药；抗菌药物品种、剂量的选择错误；给药途经、给药次数及疗程不合理等。
为推进合理使用抗菌药物，规范医务人员用药行为，卫生部、国家中医药管理局等部门在2004年联合发布了《抗菌药物临床应用指导原则》，这是我国目前抗菌药物用药的指南性文件。
世界卫生组织（WHO）将抗菌药物的恰当应用定义为“抗菌药物的成本-效益应用，以最大限度地发挥临床治疗作用，并将药物不良反应和耐药性的发生降低到最低限度”。
2002年在美国卫生保健流行病学会（SHEA）和美国感染病学会（IDSA）联合颁布的预防细菌耐药性指南中对抗菌药物恰当使用的组分进行了定义：“抗菌药物的恰当使用包括最佳选择、剂量和疗程，而且尚需控制抗菌药物的使用，以预防或者延缓细菌耐药性的产生”[1]。
这两个定义的要点和目标与我国的《抗菌药物临床指导原则》是一致的。
从这几个基本要点出发，结合学校医院的特点，将抗菌药物的用药原则和方法阐述如下：1 明确诊断使用抗菌药物要严格掌握临床适应证。
应根据患者的临床症状，体征及血、尿等实验室检查结果诊断为细菌感染者，才可以考虑采用抗菌药物进行治疗。
诊断为病毒性感染者则不能使用抗菌药物。
如急性上呼吸道感染大多是病毒感染，不需使用抗菌药物治疗，予以对证治疗即可治愈。
但有少数患者是细菌感染或在病毒感染的基础上继发细菌性感染引起的，应使用抗菌药物进行治疗。
在临床上应根据诊断结论来确定治疗方案。
2 合理选药在进行抗菌治疗前要明确病原学诊断。
应及早留取相应的标本，对标本进行革兰染色检查、细菌培养及药敏试验等。
根据试验结果，选用敏感的、相对窄谱的抗菌药物针对性进行治疗。
各类抗菌药物临床的合理应用
抗菌活性
1
1:1.5
1:1.8
1:2
半衰期(hr)
1
1.5
1.8
2
蛋白结合率(%)
93
94
95
97
血浓度(mg/l)
16.7
18
18
23
组织浓度较高者
体液(除外腹水、痰、胎盘)
胸水、骨、关节、胎盘、乳汁
均衡
骨、关节、胎盘
表 耐酶青霉素类药物间比较
广谱青霉素
对肠杆菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素，对梭状芽胞杆菌属、棒状杆菌属和脑膜炎球菌的作用与青霉素相似，对多数克雷伯菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌和脆弱类杆菌耐药；
G+ G- G+ G-
1-2 <1 2-6 2-6
2-6 <1 4-10 2-8
链球菌除外，亚胺培南有PAE,尤对铜绿假单胞菌
各种抗菌药物的PAE
杀菌作用特性
PK/PD参数
抗菌药物
浓度依赖性杀菌和强持续效应
AUC/MIC或Cmax/MIC
氟喹诺酮类 氨基糖苷类 制霉菌素 两性毒素B
时间依赖性杀菌和弱～中等程度持续效应
T＞MIC
β内酰胺类、 红霉素等老一代大环内酯类 伊曲康唑
时间依赖性杀菌和强持续效应
AUC/MIC
阿奇霉素等新一代大环内酯类 四环素类 万古霉素 氟康唑
抗菌药物的杀菌作用特性与PK/PD参数
PK/PD补充
青霉素与碳青霉类T>MIC值比头孢类低； 大环内脂类： T>MIC为40~50% 万古、四环、阿奇、链阳的参数为AUC/MIC>=75。
一、β内酰胺类抗生素
抗菌药物的合理应用
品种
头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉啶
第一代头孢菌素适应证
头孢唑啉 血浓度高，半衰期略长，对酶稳定性较
噻吩高，可作为外科手术的预防用药
头孢氨苄 抗菌作用略差
用于轻中度呼吸、尿路、皮肤感染
头孢拉啶 抗菌谱及适应证同头孢氨苄
第二代头孢菌素
特 点
对G+菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌 科细菌有较好抗菌作用，对绿脓无活性 对ß -内酰胺酶较稳定 头孢呋辛等在CSF中达一定浓度 肾毒性轻
青霉素类
特点:
杀菌作用强、毒性低
penecillins
新品种抗菌谱广、价廉
R N
S
青霉素G大剂量CSF浓度高
过敏反应率高
O
COOH
青霉素类 penecillins
类 别 代表药物 青霉素G 青霉素V钾 抗菌谱
G+球菌：除肠球菌外的G+球菌 对产酶葡萄球菌无效 G- 杆菌：无效 G+球菌：除肠球菌外的G+球菌 对产酶葡萄球菌无效 G- 杆菌：主要是肠杆菌科细菌对 绿脓杆菌无效 G+球菌：除肠球菌外的G+球菌 对产酶葡萄球菌有效 G- 杆菌：无效 G+球菌：除肠球菌外的G+球菌 对产酶葡萄球菌无效 G- 杆菌：对包括绿脓杆菌在内 的大多数G- 杆菌有效
头霉素类 Cephamycins
品 种 头孢西丁 Cefoxitin 头孢美唑 Cefmetazole
头孢替坦 Cefotetan
抗菌活性 与第二代头孢菌素相似
也有将头霉素类归入第二代头孢菌素
抗菌特点 对ESBL稳定 对厌氧菌、军团菌有效 适应证 敏感菌所致呼吸道、尿路等感染 需氧菌与厌氧菌的混合感染如腹腔感染
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CNSIEID抗菌药物合理应用100712
CNS感染的致病原
® 病原涉及病毒、细菌、真菌、螺旋体、原虫和其他寄生虫 等。一般而言，以病毒和细菌最为重要。
® 细菌以脑膜炎奈瑟球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌三种 细菌最多见，其次为大肠埃希菌和其他革兰阴性杆菌（肺 炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、不动杆菌等）、 葡萄球菌、李斯特菌等。
氨苄西林+头孢曲松 美罗培南 或头孢噻肟
神外手术、 金葡菌、肠道杆菌 万古霉素+头孢他啶 美罗培南
脑外伤后 铜绿假单胞菌
有脑脊液漏者应考虑肺炎链球菌
如证实肺炎链球菌应改用头孢曲松或 头孢噻肟
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® CSF 培养阳性的病原治疗
致病菌
宜选方案
可选方案
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诊断
® 首先应鉴别主要累及脑膜（脑膜炎）还是脑实质（脑 炎） .
® 脑组织因病毒直接侵犯而受损者称病毒性脑炎，脑组 织因细菌、真菌或寄生虫而致脑组织局部受累者可分 为脑炎期和脑脓肿期，脓肿期则有包膜形成。
® 腰穿获脑脊液后做常规和生化分析，以及脑脊液涂片 查菌和培养等有助于CNS感染的诊断。
® 凡有近期头颅外伤史或疑有CNS占位病变或有局灶神 经体征包括视乳头水肿者，或意识障碍者在腰穿前应 作头颅CT扫描或MRI检查，这些患者在等待结果前不 应延误经验性抗菌治疗
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细菌性中枢神经系统感染
® 急性细菌性脑膜炎
急性起病, 寒战、高热 ，血白细胞计数和中性粒比例增高 （80%）, 脑膜刺激征（+）、 CNS呈化脓性改变, 细菌涂片或培 养(+) 冬春季节, 急性化脓性脑膜炎+淤点者, 淤点检菌有助诊断.流脑败 血症型,脑膜刺激征不明显.
急性细菌性脑膜炎的经验用药
年龄
致病菌
宜选方案
பைடு நூலகம்
次选方案
< 1月龄
B组链球菌、大肠埃希菌 氨苄西林+头孢噻肟 氨苄西林+庆大霉素 李斯特菌
1月龄~50岁 肺炎链球菌、脑膜炎球菌 头孢曲松/头孢噻肟 美罗培南
流感嗜血杆菌
（肺链或脑膜炎球菌对PNC敏感者仍首选大剂量青霉素）
>50岁或 免疫功能 受损者
肺炎链球菌、李斯特菌 G(-)杆菌
® 脑脓肿
全身症状、颅高压和神经定位症状， 头颅CT或MRI显示脑内低密度灶，周边环状增强，外围水肿带。
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急性细菌性脑膜炎的抗菌治疗
® 治疗原则：
* 根据临床背景及早给予经验性抗菌治疗，
* 给予抗菌治疗前或开始治疗30min内完成脑脊液常规 和生化检查、CSF 涂片革兰染色检查、CSF 培养和血 培养+药敏试验或瘀斑涂片查菌，以指导治疗。
下行脓肿引流术。关于手术时机：一种观点是一旦确诊立即手术，另 一种是用抗生素治疗1~2周，待包膜形成后再手术。 ® 脑脓肿术后应用抗生素不少于2~4周.
® 有原发病灶者尚需作鼻窦炎或乳突炎根治术。
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慢性脑膜炎
® 起病较缓慢，头痛、发热及脑膜刺激征持续4周以 上，CSF符合非化脓性改变。
CNS-IE-ID抗菌药物合理 应用-100712
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2020/10/30
CNSIEID抗菌药物合理应用100712
中枢神经系统感染
® 包括脑膜和脑实质或脊髓的炎症. ® 其临床综合征包括急性细菌性脑膜炎、
病毒性脑膜炎、脑炎或脑脊髓炎、脑脓 肿、硬膜下积脓、脑室分流术后颅内感 染、感染性海绵窦血栓形成和慢性脑膜 炎综合征等。
* CSF培养阴性者，免疫功能正常，根据年龄经验用药。
* CSF培养阳性者，针对病原治疗。
* 大剂量杀菌剂、静脉给药，疗程充足。
细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。流行性脑脊 髓膜炎的疗程一般为5~7天，肺炎链球菌脑膜炎的疗程 14天，革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4 周。
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® 脑膜炎奈瑟球菌 青霉素G或氨苄西林 氯霉素
® 肺炎链球菌
青霉素S
青霉素，氨苄西林 头孢曲松
青霉素I
头孢曲松/头孢噻肟 去甲万古/万古霉素
青霉素R
去甲万古/万古霉素
® 流感嗜血杆菌
非产酶株
氨苄西林
产酶株
头孢曲松或头孢噻肟 氯霉素
® 葡萄球菌
甲氧西林敏感 苯唑西林
去甲霉素/万古霉素
甲氧西林耐药 去甲万古/万古霉素
® 结核性脑膜炎: CSF薄膜涂片找抗酸杆菌阳性或培 养有结核分枝杆菌生长。颅底脑膜炎可出现视力下 降、面瘫等。PCR检测脑脊液中结核分枝杆菌的 DNA , 脑脊液T-spot –TB检测.
(青霉素过敏者）
+磷霉素
® B组链球菌
氨苄西林
头孢曲松/头孢噻肟
® 李斯特菌
氨苄西林+庆大霉素 复方磺胺甲噁唑
® 大肠埃希菌
头孢曲松/头孢噻肟 美罗培南
® 铜绿假单胞菌 头孢他啶+氨基糖苷类 美罗培南+氨基糖苷类
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脑脓肿或硬膜下积脓
® 源于邻近感染
® 病毒较细菌更常见, 肠道病毒、虫媒病毒、疱疹病毒和腮腺 炎病毒等也是CNS的常见病原。
® 结核分枝杆菌和新型隐球菌是慢性脑膜炎的主要病原，此 外伯氏疏螺旋体和梅毒螺旋体也可引起慢性脑膜炎。
® 此外，Kuru病和Creatzfeldt-Jakob病为中枢神经系统慢 性感染，其病原体为传染性蛋白即阮毒体。
链球菌、类杆菌属 头孢曲松/头孢噻肟 青霉素G
（鼻窦炎/中耳炎/乳突炎） 肠杆菌科
+甲硝唑
+甲硝唑
的脑脓肿
或美罗培南
+甲硝唑
® 脑外科手术后 金葡球菌、肠杆菌科 苯唑西林+头孢曲松 万古霉素+
或脑外伤后
或头孢噻肟 头孢曲松/
脑脓肿
头孢噻肟
® 脑脓肿已形成，抗菌治疗后神经系统症状恶化者需手术切除脓肿或CT定位
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中枢神经系统感染的共同临床表现
① 急性感染症状：发热、畏寒、全身不适或肌肉酸痛等。 ② 头痛，持续性伴阵发加重，有时可有颈背部疼痛。 ③脑膜刺激征阳性：颈项强直，克氏（Kerning）征和布
氏（Brudzineki）征阳性。头痛重时伴呕吐，有时呕 吐呈喷射性。 ④ 脑实质受损症状及体征：神志变化(烦躁、嗜睡、甚至 昏迷)、精神症状、癫痫发作（或抽搐）。或出现病理 反射（Babinski征阳性等）。 ⑤ 局灶神经体征：颅神经麻痹（如面神经麻痹）等。