上消化道出血护理查房(参考资料)

上消化道出血护理查房内容1.疾病相关知识2.病情介绍3.护理问题及护理措施4.健康指导一疾病相关知识上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。

大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达8%～13.7%。

病因上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。

上消化道大量出血的病因可归纳如下：1.上胃肠道疾病（1）食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管损伤等。

（2）胃十二指肠疾病消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、卓-艾综合征、胃手术后病变等。

（3）空肠疾病空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。

2.门静脉高压（1）各种肝硬化失代偿期。

（2）门静脉阻塞门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。

（3）肝静脉阻塞综合征。

3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病（1）胆道出血胆管或胆囊结石、胆囊或胆管癌、术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死、肝癌或肝动脉瘤破入胆道。

（2）胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。

（3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。

（4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。

4.全身性疾病（1）血液病白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。

（2）尿毒症。

（3）血管性疾病动脉粥样硬化、过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤等。

（4）结节性多动脉炎系统性红斑性狼疮或其他血管炎。

（5）应激性溃疡败血症创伤、烧伤或大手术后，休克，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺源性心脏病等引起的应激状态临床表现1.呕血和（或）黑便是上消化道出血的特征性表现。

出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。

但是出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑便，而出血量大、速度快快的幽门以下的病变可因血液反流入胃，引起呕血。

2.失血性周围循环衰竭出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。

大量出血达全身血量30%～50%可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压差缩小及脉搏快而弱等，若处理不当，可导致死亡。

3.氮质血症。

4.贫血和血象变化急性大出血后均有失血性贫血，出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积可无明显变化，一般需要经3～4小时以上才出现贫血。

上消化道大出血2～5小时，白细胞计数可明显升高，止血后2～3天才恢复正常。

但肝硬化和脾亢者，则白细胞计数可不增高。

5. 发热中度或大量出血病例，于24小时内发热，多在38.5度以下，持续数日至一周不等。

检查1.化验检查急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验肝功能及血肌酐、尿素氮等。

2.特殊检查方法（1）内镜检查胃镜直接观察，即能确定，并可根据病灶情况作相应的止血治疗。

做纤维胃镜检查注意事项有以下几点：①胃镜检查的最好时机在出血后24～48小时内进行。

②处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。

③事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。

（2）选择性动脉造影在某些特殊情况下，如患者处于上消化道持续严重大量出血紧急状态，以至于胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶，此时行选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并进行栓塞治疗。

（3）X线钡剂造影因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，有时会遗漏病变，这些都可通过X线钡剂检查得以补救。

但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，否则会因按压腹部而引起再出血或加重出血。

一般主张在出血停止、病情稳定3天后谨慎操作。

动脉造影及内镜的检查。

（4）放射性核素扫描经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。

其方法是采用核素（例如99m锝）标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达到0.1ml/分钟，核素便可以显示出血部位。

诊断1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等。

2.呕血和（或）黑便。

3.出血不同程度时可出现相应的表现，轻者可无症状，严重者可发生出血性休克。

4.发热。

5.氮质血症。

6.急诊内镜可发现出血源。

治疗1.一般治疗大出血宜取平卧位，并将下肢抬高，头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息，必要时吸氧、禁食。

少量出血可适当进流食，对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。

应加强护理，记录血压、脉搏、出血量及每小时尿量，保持静脉通路，必要时进行中心静脉压测定和心电图监护。

2.补充血容量当血红蛋白低于70g/L、收缩压低于90mmHg时，应立即输入足够量全血。

肝硬化患者应输入新鲜血。

开始输液应快，但老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿，最好进行中心静脉压监测。

如果血源困难可给右旋糖酐或其他血浆代用品。

3.止血措施（1）药物治疗①近年来对消化性溃疡疗效最好的药物是质子泵抑制剂奥美拉唑，H2受体拮抗剂西米替丁或雷尼替丁，或雷尼替丁在基层医院亦较常用。

上述三种药物用药3～5日血止后皆改为口服。

对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服应用。

凝血酶需临床用时新鲜配制，且服药同时给予H2受体拮抗剂或奥美拉唑以便使药物得以发挥作用。

②食管、胃底静脉曲张破裂出血时，垂体后叶素是常用药物，但作用时间短，主张小剂量用药。

患高血压病、冠心病或孕妇不宜使用。

有主张同时舌下含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。

80年代以来有采用生长抑素，对上消化道出血的止血效果较好。

短期使用几乎没有严重不良反应，但价格较贵。

（2）三腔气囊管压迫止血适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。

如药物止血效果不佳，可考虑使用。

该方法即时止血效果明显，但必须严格遵守技术操作规程以保证止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并发症发生。

（一）适应症门静高压食管、胃底静脉曲张破裂出血者（二）禁忌症冠心病、高血压及心功能不全者物品准备三腔二囊管1根治疗盘、治疗碗、血管钳、镊子、血压计、听诊器、50ml注射器、弹簧夹1-3个、纱布、胶布、棉签、液状石蜡、弯盘、胃肠减压器。

滑车牵引装置牵引架、滑轮、0.5kg沙袋（或盐水瓶）牵引绳。

置管方法三腔二囊管的性能用50ml的注射器向三腔二囊管的胃气囊注入200-250ml的气体，食管气囊注入气体100-150ml，用弹簧夹家主管口后检查气囊有无破损、漏气或变形。

检查漏气的方法有：①将其放入水中察看有无气泡逸出；②观察抽出气体量是否与注入气体量相等；③将气囊放在耳旁倾听有无漏气声。

分别在开口处标明胃气囊、食管气囊和胃管腔。

病人取平卧位或半卧位，清洁鼻腔。

抽尽气囊内的空气用液状石蜡油润滑三腔管前端及气囊外面，由鼻腔缓慢插入，至咽部时嘱病人做吞咽动作和深呼吸，直至管插入50-60cm，抽出胃内容物标明头端已达胃部。

向胃气囊充气150-200ml至囊内压50mmHg。

用血管钳夹住管口，向外提拉导管，感觉管子不能再被拉出并有轻度弹力时，利用滑车装置在管子末端悬以0.5kg重物做牵引压迫，抬高床脚，使牵引的角度为40度左右，牵引物离地面约30cm。

用胶布将管固定在面颊部。

抽取胃液观察止血效果，如仍有出血，在向食管气囊充气100-150ml至囊内压约40mmHg，夹住食管气囊开口。

将胃管开口接于胃肠减压器上，以观察出血的情况。

记录插管的时间。

护理1、插管后病人取仰卧位，牵引间歇期头偏向一侧，以利于咽部分泌物吐出，必要时，用吸引器吸出，以防发生吸入性肺炎。

2、置管后的观察观察出血的情况，经常抽吸胃液，观察其颜色、量。

如抽出新鲜血液，证明压迫止血不好，应检查牵引松紧度或气囊压力，并作适当调整。

观察胃气囊和食管气囊的位置：若病人感胸骨下不适，出现恶心或频发期前收缩，应考虑是否有胃气囊进入食管下端挤压心脏之可能，应给予适当的调整。

检查气囊有无漏气：每隔4-6h分别检查一次食管气囊和胃气囊的压力。

若气囊破损会导致三腔管滑脱至咽喉部，引起呼吸困难或窒息。

应立即取下管口弹簧夹，抽出食管囊内气体或剪断三腔管，放出气体。

3、每日两次向鼻腔内滴入液状石蜡，减少三腔管对鼻黏膜的损伤。

4、定时放气。

导管三个腔通道应标记清除易于辨认，三腔管放置24h后，应每12小时将食管气囊内的气体放出，同时放松牵引，并将三腔管向胃内送进少许，暂时解除胃贲门部的压力。

15-30min后在充气牵引，以免局部黏膜受压过久糜烂坏死。

5、置管期间禁食每日两次口腔护理。

给予静脉补液，维持水、电解质的平衡。

6、注意营养供给和局部用药。

出血停止，遵医嘱从胃管腔内注入流质，少量多次。

7、拔管拔管指征：三腔管放置时间一般为3-5天。

若出血停止24h以上，先排空食管气囊，放松牵引，再排空胃气囊，观察12-24h，确无出血后，可考虑拔管。

拔管方法：拔管前口服液状石蜡油30ml，使黏膜与管外壁润滑后，反折胃管缓慢拔出。

拔管后仍需继续观察病情，如有出血征象，可再次插管压迫止血。

健康教育置管前向病人及家属解释插管的重要性，教会病人做深呼吸和吞咽动作，以配合插管。

注意口腔与鼻腔的清洁，嘱病人不要将唾液、痰液吞下，以免误入气管引起吸入性肺炎。

（3）内镜直视下止血对于门脉高压出血者，可采取①急诊食管曲张静脉套扎术；②注射组织胶或硬化剂如乙氧硬化醇、鱼肝酸油钠等。

一般多主张注射后用H2受体拮抗剂或奥美拉唑，以减少硬化剂注射后因胃酸引起溃疡与出血；对于非门脉高压出血者，可采取①局部注射1/10000肾上腺素盐水；②采用APC电凝止血；③血管夹（钛夹）止血。

（4）血管介入技术对于食管-胃底静脉曲张破裂出血，经垂体后叶素或三腔气囊管压迫治疗失败的患者，可采用经颈静脉门体分流手术（TIPS）结合胃冠状静脉栓塞术。

（5）手术治疗经上述处理后，大多数上消化道大出血可停止。

如仍无效可考虑手术治疗。

食管、胃底静脉曲张破裂可考虑口腔或脾肾静脉吻合等手术。

胃、十二指肠溃疡大出血患者早期手术可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易复发，更宜及早手术，如并发溃疡穿孔、幽门梗阻或怀疑有溃疡恶变者宜及时手术病情介绍ICU-6 王丽红女42岁，主因“间断呕血及黑便半月余”于05-12 9:00平车推入消化内科病房。

既往自身免疫性肝炎致肝硬化病史3粘，近2月反复消化道出血3次，否认高血压、冠心病、糖尿病及肝炎病史，否认食物及药物过敏史。