门诊慢性病申请表
西安市基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表
□肝豆状核变性口慢性阻塞性肺疾病口冠心病
口脑血管病恢复期□慢性肾功能衰竭口高血压合并脑出血
□阿尔茨海默病口慢性肾小球肾炎口肺源性心脏病
。特发性血小板减少性紫瘢C）系统性红斑狼疮C）慢性活动性肝炎
口糖尿病伴有并发症口风湿性心脏病口高血压并发症
口扩张型心肌病口低磷性佝偻病。紫瘢性肾炎。视神经萎缩
。甲状腺功能减退症。甲状腺功能亢进症C痫C）硬皮病（硬斑病）
口大骨节病口氟骨病口克山病
申请人签字
专家鉴定意见
口通过口不通过
鉴定专家1：年月日
口通过口不通过
鉴定专家2：年月日
定点医疗
（医保经办）机构鉴
定意见
（公章）
经办人：
生,月E
备注
1.门诊慢性病初次资格认定通过后，自认定通过次月起开始生效；2.慢性病参保人员需选择提供门诊慢性病直接结算服务的定点医药机构（医院和药店）持医保电子凭证或社保卡（城乡居民可持本人身份证）就诊或购药；3.定点零售药店购药需持定点医疗机构医师开具的用药处方，在处方有效期内进行购药；4.经单位向医保经办机构提交资格认定资料的，需在此表空白处加盖单位公章。
西安市基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表
□职工医保□城乡居民医保
姓名
性别
年龄
身份证号码
参保所属地
联系电话
单位名称
（居民不填）
申请病种
（O为需复审病种）
口恶性肿瘤门诊治疗口尿毒症期口器官移植抗排异检查及辅助用药
口白血病门诊治疗口血友病口脑瘫口再生障碍性贫血
C）儿童生长激素缺乏症
口肝硬化失代偿期口帕金森氏综合征口苯丙酮尿症口肾病综合征
慢性病申请表
晋中市职工基本医疗保险门诊慢性病申请表
鉴定须知：
1、鉴定病种：脑血管意外后遗症、慢性白血病、各种恶性肿瘤、器官移植术后的抗排斥药物治疗、尿毒症肾透析、心肌梗塞、高血压Ш期合并有心脑肾损害、糖尿病并发症、类风湿关节炎、中（重）度病毒性肝炎、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、慢性肾功能不全、慢性肺源性心脏病、活动性结核、血友病、重度精神分裂症、强直性脊柱炎、帕金森病、风心病、甲状腺功能亢进症、甲状腺机能减退症、干燥综合征。
2、首次鉴定需提供公立二甲及以上医院相关病史资料，经晋中市第一人民医院、晋中市中医院、榆次区人民医院、榆次区中医院、晋中市精神病院、晋中市传染病医院，异地安置人员由选地医院签署意见。
3、每年2月、5月、8月、11月15日到30日向医保中心报送资料，次月上旬进行鉴定。
4、鉴定所提交的医学资料不予以退还，原件自行保管。
济南市居民基本医疗保险门诊慢性病种申请确认表
（2020年度）
所属行政区：申请日期：年月日
姓名
性别
所属机构名称
由申请人根据实际情况填写
居民身份证号码
uuuuuuuuuuuuuuuuuu(三财］响
参保人住址
联系电话
是否异地
□本市口异Leabharlann 安置首次申请口增加病种申请□
原门规证号
UUDUUUD
病种号码及名称
□01恶性肿瘤的治疗口07帕金^
结核病治疗的门慢参保人，可在原定点医疗机构基础上，再选择•所医疗机构治疗上述对应病种。
状核变性
性脊柱炎
定点医疗机构
1.
4.
2.
5.
3.
6.
申请人
（或监护人）签字
认定病种名称：专家意见：
签名：
年月日
鉴定情况
（盖章）
年月日
审核部门意见
说明：1.本表一式两份；
2.本表中“所属机构名称”填写所属街道（镇）或所在学校名称，“参保人住址”大学生填写大学班级或宿舍住址：
3.已经认定了其他门慢病科现需要进行恶性肿瘤、慢性肾衰竭（尿毒症期）的透析、器官移植患者的抗排异、精神障碍、
口02慢性肾衰竭（尿毒症期）的□08精神
透析治疗口09苯丙i
□03器官移植患者的抗排异治疗口10骨髓4
□04血友病□11重症J
□05再生障碍性贫血□12肝豆•
□06系统性红斑狼疮口13强直，
索氏病及综合征□14结核病
障碍口15高血压
酮尿症口16糖尿病
曾生异常综合征□17冠心病或脑梗塞安
孔无力装血管支架的抗凝治疗
慢性病鉴定申请表
中国人民解放军总医院2018年5月11日至18日住院手术治疗
卢铭顺
本人或家属签名：2019年9月23日
提供病史资料名称：
中国人民解放军总医院住院病案复印件
定点医疗机构认定意见：
医生签名：年月日
范县职工医保门诊重症慢性病病种 鉴 定
范县职工医保重特大门诊慢性病病种 申 请 表
单位（加盖公章）：单位编号：姓名性别ຫໍສະໝຸດ 男年龄51
照片
医保卡号
身份证号
选择定点医院名称
一、重特大疾病门诊病种 ;(请在括孤内打√)
1.HER2阳性乳腺癌（ ）2.晚期胃癌（ ）3.Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌（ ）4.外周T细胞淋巴瘤（ ）5.晚期肾癌（ ）6.前列腺癌（ ）7.肝癌（ ）8.胰腺神经内分泌瘤（ ）9.肾血管平滑肌脂肪瘤（ ）10.多发性骨髓瘤（ ）11.多发性硬化（ ）12.肌萎缩侧索硬化（ ）13.原发性免疫球蛋白缺乏症（ ）14.特发性肺纤维化（ ）15.黄斑变性（ ）16.甲状腺癌（ ✔ ）17.急性早幼粒细胞白血病（ ）18.结肠癌（ ）19.直肠癌（ ）20.黑色素瘤（ ）21.套细胞淋巴瘤（ ）22.小淋巴细胞淋巴瘤（ ）23.慢性淋巴细胞白血病（ ）24.肠胃胰内分泌肿瘤（ ）25.肢端肥大症（ ）
二、城镇职工基本医疗门诊重症慢性病病种
1.慢性肾功能不全（非透析）（ ）2.强直性脊柱炎（ ）3.糖尿病合并感染或心、脑、肾、眼慢性并发症（ ）4.脑血管意外后遗症（ ）5.慢性阻塞性肺疾病（ ）6.肝硬化（ ）7.慢性心力衰竭（ ）8.类风湿性关节炎（ ）9.系统性红斑狼疮（ ）10.混合性结缔组织炎（ ）11.重症肌无力（ ）12.帕金森病（ ）13.干燥综合征（ ）14.高血压并发症（ ）15.肺纤维化（不含特发性肺纤维化）16.骨质增生异常综合征（ ）17.糖尿病胰岛素治疗（不含I型糖尿病）（ ）18.丙型肝炎（ ）19.原发性痛风病（ ）
城镇居民基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表模板
鉴定医生签名：年月日
市医保中心意见：
年月日
1.本表“病历基本情况”由受理点工作人员填写，其他内容由本人或者监护人填写。
寸
彩
三
2.申报病种两个以下（含两个），定点医院一个（精神类疾病可增加一家专科医院）。
3.张贴1张2寸彩色照片，且背面注明本人姓名。
城镇居民基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表模板
姓名
性别
Hale Waihona Puke 身份证号码社保卡号参保地点
区街道社区
或学校：
联系方式
宅电：手机：
申请病种
123
45
申请定点医院
病历基本情况：
1.住院医院名称住院科室病历号
2.住院医院名称住院科室病历号
3.住院医院名称住院科室病历号
4.住院医院名称住院科室病历号
5.住院医院名称住院科室病历号
门诊高血压、糖尿病慢病申请表
说明：1、此表一式二份，由旧城 3、申请人须提供慢性病病 5、同时患有两种慢性病， 6、此表不得涂改，若有涂支付相应费用。
发生重大错误将依法承担相应责任，并可能纳入诚信系统，给今后 出行、生活等方面造成个人重大损失。
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ 2、高血压、糖尿病患者可在定点的卫生院进行申请门诊慢性病。
4、慢性病患者申请慢病需如实申请，如有弄虚作假追究相应法律责任，医保部门不予细 则 说 明(一)明确保障对象。
在黄骅市内参加居民医保并需要采取药物治疗的“两病”患者(不含已通过居民医保“两病”门诊慢性病、特殊病评审人员)。
已通过居民医保“两病”门诊慢性病、特殊病评审人员按照巳有制度安排享受待遇。
(二)明确诊断标准。
1、 高血压的诊断。
依据《国家基层高血压防治管理指南》,首诊发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHl,4周内复查2次,非同日3次测量均达到上述诊断界值,即可确诊。
非同日3次测量要求每次重复测量血压3次,每次间隔1-2分钟,取后2次中收缩压较低的测量结果。
若首诊收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mHg,无明显症状者,排除其他可能的诱因,并安静休息后复测仍达此标准,即可确诊。
既往有高血压史,目前仍在使用降压药物,血压虽低于140/90mmHg,仍应诊断为高血压。
2、 糖尿病的诊断。
XXX市基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定申报表
盖章 年月 日
精神病
高血压Ⅲ级
糖尿病
肺结核
慢性肝炎
慢性阻塞性肺气肿 冠心病冠脉支架术后
脑出血后遗症
癫痫
住院时间
申请定点 就诊医疗
机构
确诊医院
申请人（或 家属）签名
定点医疗机构审核意见：
年
月
日至
年
月
日
出院诊断 专家小组评审意见：
医保科经办人签名： 医保经办部门意见：
盖章 年月 日
盖章
年月日 备注：1.一张申请表只能申请一种门诊慢性特殊病；
景德镇市基本医疗保险门诊特殊慢性号
性 别
单位
出生 年月
参保地
联系 电话
市本级 昌江区 浮梁县
珠山区 乐平市
Ⅰ类慢性病： 各种恶性肿瘤
器官移植术后抗排异治疗
慢性肾功能衰竭（尿毒症期）
血友病
申请病种
白血病（包括再生障碍性贫血） 肝硬化腹水
Ⅱ类慢性病： 系统性红斑狼疮
帕金森氏综合症
绵阳市基本医疗保险门诊慢性病申报表
绵阳市基本医疗保险门诊慢性病申报表
1、本表一式二份，审核后一份由医保经办机构留存，一份由参保人留存。
2、病情证明及及相关检查等资料应以二甲及以上医院有效，城乡居民患者每年4—6月自行向参保机构申报。
3、原发性甲状腺功能亢进症、减退症，结核病、肾病综合征每2年须重新申报认定，其余病种申报后长期有效。
4、患者个人账户基金为零时，进入慢性病统筹账户按70%报销，每年一种慢性病最高补偿：职工700元，城乡居民500元，两种慢性病：职工1000元，城乡居民800元。
5、慢性病病种：1、原发性甲状腺功能亢进症,2、结核病,3、1型和2型糖尿病，4,脑血管意外后遗症,5、高血压Ⅱ期以上(合并有心、脑、肾损害),
6、冠状动脉粥样硬化性心脏病,
7、慢性肺源性心脏病,
8、帕金森病,
9、银屑病,10、系统性红斑狼疮,11、原发性甲状腺功能减退症,12、重性精神病,13、慢性白血病（非放化疗）,14、各种恶性肿瘤（非放化疗）,15、慢性肾功能衰竭（非透析治疗）,16、心脏换瓣术后,17、心脏安置永久性起博器术后,18、风湿性心脏瓣膜病，19、肝硬化失代偿期（酒精性肝硬化不纳入）。
2018年城乡居民新增加：20、类风湿关节炎，21、肾病综合症，22、癫痫， 23、强直性脊柱炎，24、系统性硬化病（硬皮病），25、自身免疫性肝炎，26、肝豆状核变性，27、阿兹海默病。