慢性病申请书格式
慢性病卡申请书范本

尊敬的医疗保险经办机构:您好!我是XXX,现年XX岁,性别:XX,身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXXX,现居住于XX省XX市XX区XX街道XX号。
因为患有XX慢性病,特此向贵机构申请办理慢性病就诊卡,以便能够及时治疗和缓解病情,提高生活质量。
首先,请允许我简要介绍一下我的病情。
我于XX年XX月被诊断为患有XX慢性病,自患病以来,我一直坚持定期到医院进行治疗和检查,并且严格按照医生的建议进行用药和调理。
虽然病情得到了一定的控制,但是由于这是一种慢性疾病,需要长期的治疗和关爱。
因此,我希望能够获得贵机构的帮助,办理慢性病就诊卡,以便能够更加方便和及时地得到治疗和帮助。
根据我所了解的信息,我知道申请慢性病就诊卡需要提供一些必要的资料。
在这里,我郑重承诺,提供的所有资料都是真实、准确和有效的。
同时,我也希望能够得到贵机构的理解和关注,让我能够顺利地办理慢性病就诊卡。
以下是我需要提供的资料:1. 身份证复印件:我已经准备好了一份身份证复印件,上面清晰地显示了我的个人信息。
2. 病情资料:我已经收集了一份完整的病情资料,包括病历、诊断证明书和相关的检查报告单等。
这些资料详细地记录了我的病情和治疗过程。
3. 医疗保险资料:我已经准备好了我的医疗保险资料,包括保险手册和参保凭证等。
这些资料可以证明我已经参加了医疗保险,并且有权享受相关的待遇。
以上是我需要提供的所有资料。
我真诚地希望能够得到贵机构的审核和批准,让我能够获得慢性病就诊卡。
我相信,有了这张卡,我将能够更加方便地得到治疗和帮助,从而更好地控制和改善我的病情。
最后,我再次向贵机构表示衷心的感谢,感谢您在百忙之中审阅我的申请。
我相信,在贵机构的帮助下,我一定能够战胜病魔,重拾健康的生活。
此致敬礼!申请人:XXX联系电话:XXXXXXXXXXXX申请日期:XXXX年XX月XX日。
慢性病认定个人申请书

尊敬的领导:您好!我是XXX,现年45岁, XX市XX区人。
我因长期患有高血压病,特此向贵单位申请办理慢性病认定,以便能够得到医疗保险的关爱和帮助。
回顾我的病情,我已有近十年的高血压病史。
在这十年间,我饱受高血压病的折磨,经常出现头晕、头痛、胸闷等症状,严重时甚至出现恶心、呕吐、视力模糊等症状。
为了治疗我的高血压病,我曾多次住院治疗,定期服用各种药物,花费了大量的医疗费用。
然而,我的病情并未得到彻底缓解,而是逐渐恶化。
在医生的建议下,我决定申请办理慢性病认定,以期待得到更好的治疗和保障。
根据我国医疗保险的相关政策,慢性病认定是符合条件的患者获得医疗保险报销的一种方式。
作为一名长期患有高血压病的患者,我深知慢性病认定的重要性。
通过认定,我能够得到医疗保险的关爱和帮助,减轻我在治疗过程中的经济负担,让我能够更好地 focus on 治疗和康复。
同时,我也希望能够借此机会,引起社会对高血压病等慢性病的关注,提高人们对健康的重视,促进健康生活方式的普及。
在此,我郑重向贵单位申请办理慢性病认定。
我将积极配合贵单位的工作,提供所需的病历资料,并按照要求参加认定程序。
同时,我也希望贵单位能够尽快审批我的申请,让我能够早日得到医疗保险的关爱和帮助。
最后,我衷心感谢贵单位对我的申请予以关注和支持。
我相信,在医疗保险的帮助下,我一定能够战胜病魔,重拾健康,为社会的发展和进步贡献自己的力量。
此致敬礼!申请人:XXX性别:男年龄:45岁家庭住址:XX市XX区XX路XX号联系电话:XXX-XXXXXXX申请日期:XXXX年XX月XX日。
慢性病申请书格式模板

尊敬的医疗机构:我谨以此书申请贵机构对我慢性病的诊断和治疗。
我深知慢性病对生活质量的影响,因此希望能得到贵机构的帮助,以便尽早恢复健康。
一、病情陈述我长期患有XX慢性病,病情时好时坏,给生活带来了很大的困扰。
以下是我的病情概述:1. 病史:首次发病时间为XX年XX月,此后反复发作,逐年加重。
2. 症状:主要表现为XX、XX、XX等,尤其在劳累或气候变化时加剧。
3. 以往治疗:曾就诊于多家医院,接受过XX、XX、XX等治疗,病情有所缓解,但未能彻底治愈。
4. 目前状况:近期病情又有加重趋势,影响日常生活和工作,亟需进一步诊断和治疗。
二、申请诊断和治疗基于以上病情陈述,我恳请贵机构为我进行以下方面的诊断和治疗:1. 全面体检:包括心、肝、脾、肺、肾等重要器官的功能检查,以及血糖、血脂、尿酸等生化指标的检测。
2. 专项检查:针对我的慢性病,进行必要的专项检查,如XX、XX、XX等,以明确病因和病情。
3. 治疗方案:根据诊断结果,为我制定科学、合理的治疗方案,包括药物治疗、饮食调理、运动建议等。
4. 跟踪随访:在治疗过程中,对我进行定期随访,了解病情变化,及时调整治疗方案。
5. 心理辅导:针对慢性病带来的心理压力,提供心理辅导和支持,帮助我树立战胜病魔的信心。
三、承诺与配合为了更好地配合贵机构进行诊断和治疗,我承诺如下:1. 如实陈述病情,不隐瞒重要信息。
2. 遵循医嘱,按时按量服药,定期复诊。
3. 注意饮食调理,保持良好的生活习惯。
4. 积极参与运动,提高身体素质。
5. 保持良好的心态,积极面对疾病。
四、申请理由慢性病不仅影响我的身体健康,还给家庭带来了沉重的经济负担。
我深知早期诊断和治疗的重要性,但限于自身条件,无法得到充分的医疗资源。
因此,我希望能得到贵机构的关爱和支持,助我早日康复。
五、申请期望我希望贵机构能在我申请的诊断和治疗方面给予帮助,让我摆脱慢性病的困扰,重拾健康的生活。
在此,我提前表示感谢!此致敬礼!申请人:(签名)联系电话:申请时间:年月日。
慢性疾病申请书格式

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个人疾病申请书
尊敬的领导:
您好!
我是[您的姓名],性别[性别],现年[年龄]岁,住址位于[家庭住址]。
在此,我因患有[疾病名称],特向贵单位提出疾病申请,希望能够得到您的关注与帮助。
[疾病名称]是在[诊断地点]被确诊的,该病导致我无法从事体力劳动。
由于家庭收入有限,每月需要承担的医药费用为[每月医药费用],这对于我们家庭来说是一个沉重的负担。
以下是我的具体情况:
1. 疾病情况:[详细描述疾病情况,包括诊断时间、症状、影响等]
2. 家庭经济状况:[描述家庭收入来源、家庭经济状况、承担医药费用的能力等]
3. 生活困难:[描述因疾病带来的生活不便,如需要长期休养、无法从事工作等]
在此,我恳请贵单位能够考虑我的实际情况,为我提供必要的帮助和支持。
以下是我的相关证明材料:
- 医疗保险编码:[医疗保险编码]
- 参加医保时间:[参加医保时间]
- 疾病发生时间:[疾病发生时间]
- 通讯地址:[通讯地址]
- 邮政编码:[邮政编码]
- 申报病种:[根据实际情况选择申报病种]
感谢您的关注与支持,期待您的回复。
此致
敬礼!
申请人:[您的姓名]
性别:[性别]
年龄:[年龄]
贴照片处
年月日
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请注意,这只是一个范本,具体内容需要根据个人实际情况进行调整。
希望这份范本能对您有所帮助。
申请慢病申请书

申请慢病申请书尊敬的医疗保障部门:我谨以此函向贵部门申请关于慢病治疗的医疗保障。
作为一名长期患有慢性疾病的患者,我深感病痛之苦,希望能够得到贵部门的理解和支持,为我提供相应的医疗保障,使我能获得更好的治疗和生活质量。
一、病情说明我自去年开始,出现了反复咳嗽、气促等症状,经过多次就医检查,被诊断为慢性阻塞性肺疾病(COPD)。
此疾病是一种不可逆的慢性疾病,病情逐渐加重,给我的生活和工作带来了巨大的困扰。
根据医生的建议,我需要长期接受药物治疗和定期复查,以控制病情的发展,并缓解症状。
二、医疗费用负担由于慢性疾病的治疗周期长,药物治疗和复查的费用较高,给我的家庭经济带来了沉重的负担。
我每月需要使用吸入性皮质激素和长效β2受体激动剂进行治疗,每月的药物费用高达800元。
我还需要定期进行肺功能检查和胸部CT 检查,每次检查费用为500元和1000元。
面对如此高昂的医疗费用,我感到力不从心,希望能够得到贵部门的支持和帮助。
三、申请理由根据我国医疗保障政策的相关规定,慢性疾病患者可以申请慢病治疗保障。
作为一名符合条件的患者,我郑重向贵部门申请慢病治疗保障,希望能够得到以下帮助:1. 提供药物治疗的经济支持,减轻我的家庭经济负担。
2. 提供定期的医疗检查和复查,以监测病情的变化,及时调整治疗方案。
3. 提供相关的医疗保障政策和医疗咨询,增加我对疾病的了解和自我管理能力。
四、申请承诺如果贵部门能够批准我的申请,我将严格遵守医疗保障规定,履行以下承诺:1. 按照医生的治疗建议,按时按量服药,并定期进行复查。
2. 积极参与疾病的管理和自我保健,提高生活质量。
3. 积极配合贵部门的工作,提供必要的信息和证明材料。
五、慢性疾病给患者的生活和工作带来了巨大的困扰和痛苦,医疗保障是患者唯一的希望。
我衷心希望贵部门能够审慎考虑我的申请,给予我相应的医疗保障,让我能够有信心和勇气面对疾病的挑战,重拾健康和快乐。
再次感谢贵部门对我的关注和支持,期待您的积极回复。
慢性疾病就医申请书模板

尊敬的领导:您好!我是XXX,现年XX岁,性别:XX,家庭住址:XXXXXX。
我因患有XX病,特此向贵单位申请给予就医支持。
以下是我的病情及申请理由:一、病情陈述我于XXXX年XX月XX日在XX医院被诊断为XX病。
根据医生的诊断,该病目前无法治愈,只能通过药物和手术等方法进行控制和缓解。
自患病以来,我一直在接受治疗,但病情时好时坏,反复无常。
近期,我的病情再次加重,需要长期住院治疗。
二、就医困难1. 经济负担:我的家庭收入有限,每月需要支付高额的医疗费用,使得家庭经济状况陷入困境。
同时,我还需要承担住院期间的伙食及交通费用,这使得我的家庭难以承受。
2. 异地就医:我目前的就诊医院位于异地,就医过程中需要面临舟车劳顿、住宿等问题,给我的生活和治疗带来诸多不便。
3. 照顾问题:住院期间,我需要有人照顾,但家中无人可以陪同,这使得我在治疗过程中面临诸多困扰。
三、申请理由1. 医疗需求:鉴于我的病情及家庭状况,我迫切需要贵单位给予就医支持,以解决我在治疗过程中遇到的困难。
2. 社会责任感:作为社会的一员,我积极参与社会建设,希望能够得到社会的关爱和支持。
在此,我恳请贵单位给予我帮助,让我能够更好地对抗病魔。
3. 公平正义:我相信,在我国的政策扶持下,每一位患者都有权利获得良好的医疗服务。
我希望能够得到贵单位的关注,让我能够与其他患者一样,享有平等的就医权利。
四、申请措施1. 希望贵单位能够为我提供一定的医疗救助,减轻我的经济负担。
2. 希望贵单位能够协助我解决异地就医的问题,让我能够在家门口接受良好的治疗。
3. 希望贵单位能够帮助我解决住院期间的照顾问题,让我能够安心治疗。
最后,再次感谢贵单位在百忙之中关注我的申请。
我相信,在大家的帮助下,我一定能够战胜病魔,重拾健康。
此致敬礼!申请人:XXX性别:XX年龄:XX家庭住址:XXXXXX联系电话:XXXXXX申请时间:XXXX年XX月XX日。
慢性病申请书格式(多篇)

引言:慢性病是指持续存在并进展缓慢的疾病,长期带给患者身心的负担。
在不同的国家和地区,慢性病申请书的格式可能有所不同。
本文将提供一些参考,介绍一种常见的慢性病申请书的格式,以便申请人能够更好地撰写一份详细且专业的申请书。
概述:正文内容:1.申请人信息1.个人信息:包括姓名、年龄、性别、联系方式等。
2.紧急联系人信息:提供至少一个紧急联系人的姓名和联系方式。
3.家庭住质信息:提供家庭住质的详细信息,包括街道、门牌号、城市和邮政编码等。
2.慢性病背景1.疾病诊断:说明患者所患的慢性疾病的确诊情况,包括病名、诊断时间和诊断结果等。
2.症状描述:详细描述患者的主要症状及其对生活的影响。
3.治疗历史:阐述患者过去接受的治疗措施和效果,包括药物治疗、手术治疗、理疗等。
4.疾病进展:描述患者疾病的进展情况,包括症状的变化、日常生活的困难等。
3.病历文件1.就诊记录:提供最近一段时间内的就诊记录,包括门诊病历和住院病历等。
2.医嘱单:提供医生给出的治疗建议、用药方案等信息。
3.检查报告:提供相关的检查报告,如实验室检查、影像学检查等。
4.处方药清单:列出患者正在使用的处方药物及其用法用量。
4.医学证明1.主治医生证明信:主治医生应提供一份证明信,详细说明患者的病情、治疗历史和预后等信息。
2.医学专家意见:如需要,可以请专家提供对患者病情的评估和建议。
3.慢性病管理计划:患者可以提供自己制定的慢性病管理计划,说明如何管理疾病,包括药物管理、饮食控制、锻炼等。
5.其他证明文件1.医疗费用报销申请:如需要申请医疗费用报销,应提供相关的费用发票和报销申请表格等。
2.优惠政策申请:有些国家或地区提供慢性病患者优惠政策,在申请时应提供相应的证明文件。
3.其他支持材料:根据具体情况,可能需要提供其他支持材料,如社会福利机构的证明信等。
总结:慢性病申请书是一份重要的文件,对于申请人来说,撰写一份详细且专业的申请书能够提高申请的成功率。
慢性疾病认定申请书

您好!我是[申请人姓名],现年[年龄]岁,性别[性别],家庭住址位于[家庭住址]。
在此,我谨向贵部门提交我的慢性疾病认定申请书,希望能得到贵部门的认可与支持。
一、疾病情况本人因[疾病名称],于[诊断时间]在[诊断医院]被确诊为慢性疾病。
根据医生诊断,我的病情属于[病情描述],需要长期治疗和定期复查。
以下是详细的病情说明:1. 病史:[简要描述患病经历,包括发病时间、症状表现、就诊医院及诊断结果等]2. 症状:[详细描述目前的主要症状,如疼痛、乏力、呼吸困难等]3. 检查结果:[列举相关检查结果,如影像学检查、实验室检查等]4. 治疗情况:[描述目前的治疗方案,包括药物治疗、手术治疗、康复训练等]二、治疗费用及家庭负担1. 治疗费用:根据医生建议,我的慢性疾病治疗费用预计每月约为[金额]元。
其中,药费约为[金额]元,检查费约为[金额]元,治疗费约为[金额]元。
2. 家庭负担:我家庭收入较低,每月主要收入来源为[家庭主要收入来源],由于本人丧失劳动力,家庭经济负担加重。
在疾病治疗过程中,家庭收入难以承担高额的治疗费用。
三、申请理由1. 保障基本生活:慢性疾病治疗费用较高,若得不到及时治疗,将严重影响我的生活质量。
申请慢性疾病认定,有助于减轻家庭经济负担,保障基本生活。
2. 长期治疗需求:慢性疾病具有长期性、反复性等特点,需要长期治疗和定期复查。
申请慢性疾病认定,有助于确保治疗费用的报销,使我能够安心治疗。
3. 社会责任:我国政府高度重视民生保障,积极推动医疗保险制度改革。
申请慢性疾病认定,有助于体现国家对弱势群体的关爱,促进社会和谐。
四、申请事项1. 请贵部门对我提交的慢性疾病认定申请进行审核,确认我的病情符合慢性疾病认定标准。
2. 若符合认定条件,请为我办理慢性疾病认定手续,确保我的治疗费用得到报销。
3. 请贵部门关注我的病情变化,及时调整治疗方案,为我提供更好的医疗服务。
此致敬礼!申请人:[申请人姓名]性别:[性别]年龄:[年龄]家庭住址:[家庭住址]联系电话:[联系电话]电子邮箱:[电子邮箱]附件:1. 诊断证明2. 检查报告3. 治疗费用清单[年月日]。
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慢性病申请书格式
第一篇:职工慢性病申请书
职工慢性病申请书
泽州县医疗保险所:
我叫王有庆,现年六十三岁,是柳树口教委退休职工的参保人员。
因本人患慢性肺气肿二十余年,长期咳嗽、气喘。
自服消炎药方可缓解,未规范诊治。
每年秋季复发,症状逐年加重。
曾到城区人民医院检查,诊断为慢性支气管炎及肺气肿,未治疗。
20XX年以来症状加重,活动能力明显下降,气喘加重,导致生活不能自理。
尤其今年元月以来,下肢出现浮肿,穿衣、洗脸、喘息心慌。
夜间睡觉不得平卧。
就此情景于今年六月十七日到市人民医院就诊入院治疗。
入院诊断为:慢性肺源性心脏病,出院根据医嘱需服用以下药物长期治疗:
1、布地奈德福莫特罗粉吸剂320ug/次 2次/日长期吸入
规格160u/支单价273.99
2、阿斯匹林肠溶片0.1/次1次/日口服
规格100mg/片x30/盒单价16,2
3、阿托伐他汀片20mg/次1次/日口服
规格20mg/片x7/盒单价52.99
4、缬沙坦胶囊80mg/次 1次/日口服
规格80mg/粒x12/盒单价23.7
5、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/次 1次/日口服
规格2.5mg/粒x14/盒单价43.7
6、氢氯噻嗪6.25mg/次 1次/日口服
规格25mg/片x100/瓶单价1.44
7、螺内酯10mg/次1次/日口服
规格20mg/片x100/瓶单价13.8
8、多索茶碱片0.2g/次2次/日按需口服
规格0.2g/片x10/盒单价16.8
9、稳心颗粒1袋/次3次/日口服
规格9g/袋x9/盒单价28.8
根据药品价格预算每年需要费用17300元
由此情景,程度达到并超过本市医保规定的慢性肺源性心脏病慢性病标准,为减轻家庭经济负担,特申请办理慢性肺源性心脏病疾病的重症。
申请人:王有庆
20XX年7月15日
第二篇:慢性病补助申请书
申请书
尊敬的领导:
我叫xxx,是xxxxxxxx村村民,出生于xxxx年x月,
xx族,现住xxxxxx
我于今年x月被xxxxxx医院确诊为宫颈癌,并在x月底做了子宫切除手术,现在xxx医院肿瘤科接受放、化疗治疗。
因家庭经济困难,特向政府申请慢性病补助,望各级领导批准,本人将不甚感激!
此致
敬礼
申请人:
xxxx年xx月xx日
第三篇:慢性病医保申请书
申请书
医保中心:
本人,是苏木嘎查牧民,新型农牧区合作医疗参保人员。
身患高血压、冠心病-心绞痛等疾病,常年进行服药治疗,现病情无好转,程度达到并超过本盟市医保规定的高血压病重症标准,为减轻家庭经济负担,特申请办理高血压疾病的重症。
特此申请
申请人:
20XX年6月8日
第四篇:慢性病通知
通知
公司所属各单位:
按照延安市医疗保险经办处关于慢性病鉴定的通知精神,今年的慢性病申报工作已开始,长期慢性病每年度由延安市医疗保险经办处组织相关专家进行鉴定。
具体要求通知如下:
一、时间安排:
1、8月5日至9月5日为慢性病资料申报阶段;
2、10月份为慢性病人员鉴定阶段;
3、11月份为慢性病鉴定结果公示阶段,经公示后将发放《慢性病专用证书》。
二、慢性病病种:
长期慢性病是指患病在六个月以上者,病种范围包括:慢性骨髓炎;各种恶性肿瘤;慢性阻塞性肺疾病;慢性活动性肝炎;系统性红斑狼疮;慢性肾炎;肾小管酸中毒;慢性再生障碍性贫血;帕金氏病;糖尿病;高血压病;溃疡性结肠炎;慢性心力衰竭;强直性脊柱炎:骨与关节结核;重症银屑病;脑血管病门诊治疗;克隆氏病;骨髓增生异常综合症;高血压病;慢性溶血性贫血;慢性血小板减少性紫癜;慢性胰腺炎;炎症性肠炎;慢性阻塞性肺疾病;类风湿性关节炎;糖尿病;泛发性皮炎;精神分裂症的门诊治疗;肺心病;甲状腺功能亢进病;支气管哮喘;肺结核;癫痫;泛发性湿疹;白癜风。
三、除皮肤病外,其他病种无住院病例的不得申报。
四、凡申办长期慢性病的人员需提供以下资料:
1、本人近期一寸彩照一张;
2、病例;
3、二级以上医院的诊断证明书;
4、各种检查报告单;
5、皮肤病需带患病部位照片一张。
五、凡被确定为长期慢性病患者的参保人员可享受为期一年的长期慢性病待遇,原则上每位长期慢性病患者不得连续两次享受长期慢性病待遇。
请各单位务必组织职工认真学习此通知,凡符合以上条件的,请在9月5日之前将有关资料交到社保办,未交或迟交的过期不予办理,后果自负。
20XX年度发放的慢性病卡片有效期限为20XX年11月30日,过期作废;待个人医保卡费用用完后,方可在慢性病卡片中报销。
20XX年8月4日
第五篇:慢性病
慢性病:
“慢病”是慢性疾病的简称。
医学上将病程超过三个月以上的疾病视为慢性疾病。
从疾病控制的角度,我国慢病防治管理的范畴包括慢性非传染性疾病和慢性传染性疾病两
大类。
慢性非传染性疾病谱的构成以心脑血管疾病、呼吸系统疾病、内分泌疾病和各种癌症为主,比如高血压、糖尿病、脑卒中、慢阻肺、哮喘及各种恶性肿瘤;此外,还包括运动系统慢性疾病,如颈椎病、腰椎病、骨关节病以及口腔疾病和精神疾病;慢性传染性疾病则包括结核、乙肝、慢性皮肤病和性传播性疾病等。
引起慢性病的原因:
不健康的生活方式和“特别”病原微生物感染是引起慢性疾病的主要原因。
包括:高强度工作环境,如身体较长时间地处在高负荷状态或熬夜加班;不健康的生活习惯,如吸烟、酗酒、暴饮暴食、不吃早餐、不进蔬菜水果等;缺乏体育锻炼或锻炼过度:长期不锻炼或长期过度不科学锻炼都会造成慢性疾病;环境因素:有调查显示,75%的慢性疾病与环境污染有关,如空气、水源、室内环境等污染带来的危害。
致病性病原微生物的感染:如结核杆菌、病毒等感染。
如何预防慢性病?
答:构建健康的生活方式是关键。
第一,要均衡饮食,多吃蔬菜、水果;第二,生活要规律,绷紧的弦也要适当放松一下,以平常心态处世;第三,适量运动,不妨制定计划每天抽半个小时锻炼一下;第四,戒烟、限酒。
高血压有哪些危害?
答:高血压是世界最常见的心血管疾病,也是最流行的
疾病之一,其主要危害在于长期血压高所引起心、脑、肾等脏器的并发症:
脑血管意外。
高血压患者脑动脉硬化,若由于情绪激动等原因使血压急骤升高,可引起脑出血,此时,病人立即昏迷,倾跌与地,俗称中风。
脑出血病势凶猛,致死致残率极度高。
肾动脉硬化和尿毒症。
高血压与肾脏损害可相互影响,一方面高血压引起肾脏损害,另一方面肾脏损害加重高血压病,形成恶性循环导致肾功能不断恶化,最终可出现尿毒症。
高血压性心脏病。
动脉压持续性升高,心脏负担增加,左心就会代偿性肥厚,形成高血压性心脏病。
心脏的代偿是有限度的,一旦失代偿,就会导致心力衰竭。
冠心病。
血压高,心脏负担大,心肌耗氧随之增加,且冠状动脉易发生粥样硬化,此时心肌供氧减少,就会出现心绞痛、心肌梗死等。