透析指征与透析处方[专家资料]
血液透析指征及剂量
急性肾功能衰竭开始血液净化治 疗指征
此时应清醒地认识到：
①在ARF发病开始24小时内生理功能 紊乱程度最重，往往决定患者的预后；
②当对于一种治疗方法缺乏足够的证据 表明比其他方法好时，最重要的措施是 保持机体内环境稳定；
③防止并发症的产生与加重比等待或某 种不肯定的方法是更聪明的举措。
ICU中ARF进行肾脏替代治疗的具体标 准： ①少尿，尿量<200ml/12小时； ②无尿，尿量<50ml/12h； ③高血钾，钾>6.7mmol/L； ④严重酸中毒，PH<7.1； ⑤氮质血症，BUN>30mmol/L； ⑥肺水肿；
（1）患者自我感觉良好 （2）血压<140/90mmHg （3）无明显水负荷（<3%体重） （4）轻度酸中毒（CO2CP>22mmol/L） （5）营养状态良好（Alb>35g/L） （6）轻度贫血（Hb>100g/L,Hct>30%） （7）轻度肾性骨病（仅有血生化异常，但骨活检基本正常） （8）周围神经传导速度和脑电图正常 （9）Kt/V>1.3,URR>65%,nPCR>1.1g/(Kg.d)
HD充分性的评价指标
3、血生化指标：尿素、肌酐、血红蛋白、 电解质 水平以及酸碱状态。 4、主要指标：尿素动力学模型、计算尿素 下降率和Kt/V等。（由于HD通过弥散作用主 要清除尿素，且尿素在体内呈单室分布均匀， 血浆水平易于测定，故目前主要应用尿素的 清除效果评价透析是否充分，
HD充分性标准
慢性肾功能衰竭及中毒等透析指 征
2、 可逆性慢性肾功能衰竭，透析有助 于缓 解急性期。
3、 肾移植前准备、肾移植后急性排异 性导致急性肾衰或慢性排异移植肾失功 时均需透析维持。
临床血液透析指征及需要紧急透析情况
临床血液透析指征及需要紧急透析情况透析是治疗慢性肾病晚期患者的一种方式，当患者的肾脏功能严重损害，无法正常过滤血液、排除人体废物和多余水分时，需要采用透析来替代肾脏功能，从而维持患者的生命。
血液透析指征1. 尿毒症综合征：患者表现为肾功能严重受损，无法有效排除体内代谢废物，导致体内毒素堆积。
2. 体液负荷过重所致的脑水肿、肺水肿、高血压：由于肾脏排水功能下降，导致体内水分过多，引起水肿和高血压等症状。
3. 尿毒症所致的神经、精神系统病变：如意识模糊、精神错乱等，与毒素堆积有关。
4. 血液生化指标异常血尿素氮≥ 30 mmol/L（或≥ 28.6 mmol/L，参考不同标准）血肌酐≥530 ~ 884 mmol/L（或≥707 μmol/L，参考不同标准）肌酐清除率 < 0.1 ~ 0.15 mL/(min·kg)（或内生肌酐清除率≤10 mL/min，糖尿病患者可提前至≤15 mL/min）血清钾≥ 6.5 mmol/L二氧化碳结合力(CO2CP) < 6.8 mmol/L5. 尿毒症性贫血：血红蛋白 <60 g/L，表示患者贫血严重。
6. 其他代谢异常：如高钙血症、高尿酸血症、代谢性碱中毒等。
在评估透析指征时，需要综合考虑患者的年龄、体重、性别、原发病等因素。
由于部分患者长期严格限制蛋白质入量，可能导致血尿素氮维持在较低水平，因此不应单以尿素氮高低作为开始透析的指标。
对于老年患者，由于其肌肉体积及活动量少，可能导致血肌酐也降低，不应单以血肌酐作为开始透析的指标，而应以肌酐清除率为准。
需要紧急透析情况1. 严重高钾血症当血钾≥7.0 mmol/L 时，或出现严重心律失常时，需要紧急透析治疗。
因为高钾血症可能导致心脏停搏等严重并发症，需要及时通过透析降低血钾水平。
2. 急性肺水肿如患者对利尿剂无反应，且出现严重的呼吸困难、水肿和心功能不全时，需要紧急透析来排除多余的液体，缓解患者的症状。
血液透析基本标准
血液透析基本标准
血液透析是一种通过机器帮助清除体内废物和多余液体的治疗方法，适用于患有慢性肾脏病或急性肾损伤导致肾功能衰竭的患者。
以下是血液透析的基本标准：
1. 肾功能衰竭：患者的肾脏功能丧失或严重受损，无法有效清除体内的废物和多余液体。
2. 血液透析指征：血尿素氮(BUN)水平超过60mg/dL，肌酐(Cr)水平超过8mg/dL，或者尿素清除率小于10mL/min。
3. 透析频率：根据患者的肾功能状况，通常每周进行3次到7
次透析，每次透析时间为3至5小时。
4. 年龄限制：一般来说，血液透析适用于年龄在18岁到70岁之间的患者，但也会根据患者的具体情况做出适当调整。
5. 血液透析血管通路：血液透析需要建立一个可靠的血管通路，一般分为动静脉内瘘、动静脉外瘘和中央静脉导管三种方式。
6. 并发症和禁忌症：血液透析也存在一些并发症和禁忌症，包括严重的心血管疾病、不可逆性脑损伤、恶性肿瘤等，需要根据患者具体情况进行评估。
除了以上标准，血液透析的实施还需要考虑患者的全身状况、合并症和预期效果，因此，具体的透析方案和透析时长会因患
者个体差异而有所不同。
因此，如果您需要进行血液透析，请咨询您的主治医生以获取更准确的建议和指导。
各种透析指征总结
透析指征
一．紧急透析指征
1.ph＜7.2；
2.血K＞6.5mmol/L；
3.急性肺水肿，内科不能纠正；
4.尿毒症脑病、尿毒症心包炎等。
二．急性肾衰透析指征
1.高分解代谢型：每日血肌酐＞2mg/dL，尿毒氮＞8.9mmol/L，血K＞1mmol/L。
2.非高分解代谢型：少尿或无尿2天以上，血肌酐＞5mg/dL，尿毒氮＞21.4mmol/L，TCO2＜13mmol/L。
3.若存在紧急透析指征则需要紧急透析。
三．急性AKI透析指征（参照Uptodate）
1.利尿剂难治性液体过剩；
2.药物治疗无效的高钾血症(血清钾浓度>6.5mEq/L)或血钾水平快速上升；
3.没有给予碳酸氢盐指征的代谢性酸中毒(pH值<7.1)患者，如容量超负荷的患者(不能耐受碳酸氢盐治疗时不可避免的钠负荷)，或者乳酸酸中毒或酮症酸中毒的患者(研究尚未显示出给予碳酸氢盐对其有效)；
4.尿毒症征象，如心包炎、神经病变或其他原因无法解释的精神状态下降。
5.若存在紧急透析指征则需要紧急透析。
四．慢性肾衰竭透析指征
1.血尿素氮>28.6mmo1/L (80mg/dL)；
2.血肌酐>707.2μumol/L (8mg/dL)；
3.高钾血症；
4.有代谢性酸中毒；
5.有尿毒症症状；
6.有水钠猪留(浮肿、高血压、左心衰竭等症状)；
7.并发贫血、心包炎、高血压、消化道出血等；
8.若存在紧急透析指征则需要紧急透析。
血液透析指征
血液透析指征血液透析疗法是治疗急慢性肾衰竭和其他一些严重疾病的重要方法;常见疾病的透析指征如下：急性肾损伤一、透析指征出现下列任何一种情况即可进行透析治疗：（一）血清肌酐≥354umol/L4mg/dl,或尿量＜kg·h持续24小时以上; （二）高钾血症,血清钾≥L;（三）血HCO3-＜15 mmol/L;（四）体液过多,如球结膜水肿、胸腔积液、心包积液、心音呈奔马律或中心静脉压升高；持续呕吐；烦躁或嗜睡;（五）败血症休克、多脏器衰竭患者提倡肾脏支持治疗,即早期开始透析;二、紧急透析指征（一）严重高钾血症,血钾≥L或有严重心律失常;（二）急性肺水肿,对利尿剂无反应;（三）严重代谢性酸中毒,血HCO3-＜13mmol/L;慢性肾衰竭一、一般指征有尿毒症的临床表现,血清肌酐＞L,GFR＜10ml/min;二、早期透析指征肾衰竭进展迅速,全身状态明显恶化,有严重消化道症状,不能进食,营养不良；并发周围神经病变；红细胞容积在15%以下；糖尿病肾病,结缔组织病性肾病,妊娠、高龄及儿童患者,尽管血清肌酐未达以上指标,也应开始透析;三、紧急透析指征1.药物不能控制的高血钾＞L；2.水钠潴留、少尿、无尿、高度水肿伴有心力衰竭、肺水肿、高血压；3.代谢性酸中毒pH＜；4.并发尿毒症性心包炎,消化道出血,中枢神经系统症状如神智恍惚,嗜睡,昏迷,抽搐,精神症状等;急性中毒一、镇静、安眠及麻醉药巴比妥类、水合氯醛、地西泮等二、醇类甲醇、乙醇、异丙醇三、解热镇痛药阿司匹林、水杨酸类、非那西丁四、抗生素氨基糖苷类、四环素、青霉素类、利福平、异烟肼、磺胺类、万古霉素等五、内源性毒素氨、尿酸、胆红素六、其他造影剂、卤化物、汞、金、铝等金属,鱼胆、海洛因,地高辛等;其他疾病难治性充血性心力衰竭,急性肺水肿,严重水、电解质代谢紊乱及酸碱失衡,常规疗法难以纠正者；急性重症胰腺炎,肝性脑病,高胆红素血症等;血液透析禁忌症无绝对禁忌症,但下列情况应慎用：1、颅内出血或颅内压增高;2、药物难以纠正的严重休克;3、严重心肌病变并有难治性心力衰竭;4、活动性出血;5、精神障碍不能配合血液透析治疗;血液透析治疗前注意事项1、签署血液透析治疗知情同意书及深静脉置管同意书;2、检测凝血五项,为透析抗凝方案的决定作准备;3、检测乙肝两对半、术前四项等传染性疾病指标;。
透析指征
一尿毒症
1内生肌酐清除率（CCr）下降<15ml/min
CCr=(140-年龄)×体重（Kg）/72×血肌酐（mg/dL）
1mg/dl血肌酐=L
2尿毒症综合征
下肢乃至全身水肿，间或有胸水、腹水；血压高；疲倦、精神萎靡不振；口中有尿臭味；食欲下降、恶心、呕吐、腹泻；皮肤瘙痒、萎黄；消瘦；记忆力减退、失眠。
3高钾血症
高钾血症不仅是透析指征也是急诊透析指征
4代谢性酸中毒
尤其是在给碳酸氢钠将有发生容量负荷过重危险下
5体液负荷过重
尤其是伴有利尿剂治疗无效
上诉指标分述如下
检验性标：尿毒症贫血，血红蛋白<60g/L；血肌酐（Scr）≥530-884umol/L；血尿素氮（BUN）≥30mmol/L(80mg/dl)；血清钾≥L；Ccr<15ml/min；碳酸氢根<L
体征性指标：体液负荷过重导致的肺水肿、脑水肿、高血压；尿毒症所致的神经、精神系统病变；尿毒症心包炎。
二．急性肾衰竭
少尿2天或血肌酐在400umol/L即可行透析治疗，但鉴于急性肾衰竭是器官衰竭中少数能痊愈的疾病之一，可在诊断明确后行早期预防透析治疗。
三．中毒和药物过量
四．其他
溶血：游离血红蛋白>80mg/dl，间或有肾衰竭
代谢紊乱：高钙血症、高尿酸血症、代谢性碱中毒、乳酸性酸中毒、高渗性昏迷
严重水负荷过重：肾病综合征、肾功能正常的糖尿病肾病伴高度水肿、顽固性心力衰竭、肝硬化
肝衰竭：肝性脑病、高胆红素血症。
血液透析 基本标准
血液透析的基本标准通常包括以下几个方面：
1.血液透析的临床指征：当慢性肾脏病达到Ⅴ期，即内生肌酐清除率小于15mL/min，或血中的肌酐达到707μmol/L时，通常需要开始血液透
析。
然而，如果出现严重的水肿、心力衰竭以及其他的情况，即使肌酐没有达到上述水平也可能需要透析。
2.紧急透析标准：常见的紧急透析标准包括血钾≥7mmol/L、二氧化碳结合力≤15mmol/L、pH<7.25、血尿素氮≥54mmol/L、血肌酐
≥884μmol/L，以及急性肺水肿等情况。
3.其他考虑因素：对于慢性肾衰竭，如果内生肌酐清除率小于10ml/min，或尿素氮大于28.6mmol/L，或血肌酐大于707μmol/L，或伴有明
显的水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、躁动或者意识障碍等情况，也可能需要进行血液透析。
请注意，以上标准只是一般性的参考，并不能涵盖所有情况。
具体的透析标准应根据患者的具体病情、医生的建议和透析中心的规定来确定。
因此，如果您或您身边的人需要进行血液透析，请务必咨询专业医生以获取最准确和最适合的建议。
血液透析的概述及操作规程
（二）禁忌证 无绝对禁忌证，但下列情况应慎用： 1.颅内出血或颅内压增高。 2.药物难以纠正的严重休克。 3.严重心肌病变并有难治性心力衰竭。 4.活动性出血。 5.精神障碍不能配合血液透析治疗
PART 03
透析处方确定及调整
透析处方确定及调整
（一）首次透析患者（诱导透析期）
1.透析前应进行乙型和丙型肝炎病毒、梅毒和HIV的血清学指标检测，以及肺结核等呼吸道传染病检查，以决 定透析治疗分区及血液透析机安排。 2.确定抗凝方案 （1）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择：参照“第10章 血液净化的抗凝治疗”。 （2）抗凝方案 1）普通肝素：适用于无活动性出血或无出血风险、血液高凝状态的患者，一般首剂量37.5～62.5U/kg（0.3～ 0.5mg/kg），追加剂量625～1250U/h（5～10mg/h），间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；血液 透析结束前30～60min停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。 2）低分子量肝素：适用于无活动性出血或具有潜在出血风险的患者，一般选择60～80IU/kg，推荐在治疗前 20～30min静脉注射，无需追加剂量。
图 -1 血液透析操作流程
血液透析操作
4.密闭式预冲 （1）普通单人用血液透析机 1）启动透析机血泵80～100ml/min，用生理盐水先排净透析管路和透析器血室（膜 内）气体。生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲。 2）将泵速调至200～300ml/min，连接透析液接头与透析器旁路，排净透析器透析 液室（膜外）气体。 3）生理盐水预冲量应严格按照透析器说明书中的要求；若需要进行闭式循环或肝 素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。 4）预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋置于机器液体架上，不 得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。 5）预冲完毕后根据医嘱设置治疗参数。 （2）集中供透析液自动透析系统：透析液在线预冲量≥4000ml，透析监视装置（血 液透析机）自动采用逆超滤，膜外、膜内、动脉端、静脉端分别预冲。
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行业知识
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血液透析的指征
无公认的唯一标准，应结合患者个体、经 济情况灵活掌握透析时机与方式，要有预 见性 替代治疗前观察、护理的重点内容 水、K、酸、毒、脏器、肾功能
行业知识
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注
非DN患者在肾功能恶化后尿蛋白大多减少，而DN即使进 入肾功能衰竭期仍有大量蛋白漏出，表现为肾病综合征， 低蛋白血症，血浆渗透压下降进一步加重水钠潴留早期导 入透析是解决水钠潴留的重要手段之一，有人主张糖尿病 肾病综合征在肾功能不全早期肌酐〈442μmol/L亦可透析
紧急指征：1）K+≥7.2mmol/l或有严重心律失常
2）急性肺水肿，利尿无反应 3）严重代谢性酸中毒，pH＜7.2
行业知识
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血液透析指征-慢性肾衰
慢性肾衰
–绝对指征：
尿毒症脑病；尿毒症心包炎或胸膜炎； 尿毒症神经 病变；恶心呕吐、严重水钠潴留、高血钾、代酸（pH ＜7.3）保守治疗无效
–相对指征：
尿毒症症状；GFR＜10ml/min，Cr＞8mg/dl，BUN＞ 80mg/dl
其他疾病：急性中毒、严重水潴留、电解质紊乱等
行业知识
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血液透析禁忌
相对禁忌：
老年高危患者，不合作的婴幼儿； 由心肌病变导致肺水肿或心衰； 胃肠道等严重活动性出血； 患晚期肿瘤等系统性疾病导致的全身衰竭； 严重感染伴有休克； 非容量依赖性高血压，SBp〉200mmHg
行业知识
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血液透析指征-急性肾衰
一般指征：1）急性肺水肿，利尿无反应
2） K+≥6.5mmol/l
3）高分解代谢状态（BUN40，Cr2，K1-2，HCO3 2） 4）无尿2天或少尿4天 5）HCO3-＜12mmol/l 6）BUN≥60~80mg/dl或Cr≥5mg/dl
7）少尿2天伴下述情况之一：体液过多、持续呕吐、 烦躁嗜睡、 K+≥6mmol/l、ECG高钾改变
行业知识
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血液滤过的优点
血气分析 对血脂影响 小分子清除 中分子清除 糖耐量 淀粉样变 老年及DM者 高血压 透析低血压 体腔积液
பைடு நூலகம்
HD 低氧血症 较差 较好 差 改善 较多 较差 较多 常发生 加重 不易吸收
行业知识
HF 无低氧血症 较好(差别不显著) 较差 好 改善(优于HD) 较少 较好 好转 较少发生 有助于吸收
滤
控
制流 量 控 制
监测控制系统
行业知识
配比
浓 缩 液
透析废液
加 热 除 透析用水 气
12
注
水处理系统 透析液 透析机 透析器
行业知识
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透析模式
血液透析（HD、HFD） 血液滤过（HF） 血液透析滤过（HDF） 持续性肾脏替代治疗（CRRT）
– 持续性血液滤过( CAVH/CVVH)
– 持续性血液滤过透析( CAVHDF/CVVHDF)
血液净化治疗
行业知识
1
血液净化一般基础知识
行业知识
2
血液净化基本原理
小分子溶质的清除——弥散
起始
平衡
动力：浓度梯度；
因素：1、分子量，2、半透膜传质阻力
应用：透析
行业知识
3
注
溶质通过半透膜，从高浓度侧向低浓度侧运动；1血液 流率，速度越快透析率越高。2半透膜传质阻力与膜厚 是正相关3血液中溶质的浓度与透析液溶质浓度相差越 大越有利于提高透析效率4膜面积影响透析率。水通过 半透膜，从低浓度侧向高浓度侧渗透和通过压力超滤 作用。血液透析，就是利用溶质的弥散，水的渗透和 超滤作用，清除血液中代谢废物，纠正电解质和酸碱 失衡状态，并排除体内多余的水分。因此，血液透析 可以部分地替代肾脏功能，是目前应用最广泛的血液 净化方法之一。
患者用床旁CAVH系列方法抢救成功的病例屡见不鲜。
吸附剂
行业知识
22
血液透析并发症
失衡综合征 低血压 低血氧症 心律失常 心包填塞 溶血 空气栓塞 脑出血 硬膜下血肿
行业知识
23
血液滤过适应症
HF适用于急、慢性肾功能衰竭病人的治疗，下列 情况时HF优于HD。
１高血容量所致的心力衰竭 ２顽固性高血压 ３低血压和严重水钠潴留 ４尿毒症心包炎 ５高脂血症 ６周围神经病变 ７急性肾功能衰竭 ８肝昏迷 ９对HD耐受差者
– 持续性血液透析( CAVHD/CVVHD)
血液灌流 血浆置换 腹膜透析
行业知识
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低分子蛋白和某些中分子毒素的分 子量
β2－MG
11800
转铁蛋白
76000
溶菌酶
15000
α1－糖蛋白 44000
前清蛋白
54980
白蛋白
66500
VitB12
1335
PTH
9000
菊粉
4200
行业知识
15
透析的指征与禁忌
血液滤过不用透析液，是将血液通过过滤器，在跨膜 压作用下滤出大量水分和溶质(对流作用），相当于肾 小球的滤过作用；再通过输液装置，补充与细胞外液 电解质浓度相似的溶液（置换液），此相当于肾小管 的重吸收功能。超滤液多于置换液的部分，即二者容 量之差，就是体内应该排出的过多的水分。血液中的 毒性物质随大量水分一同排出了体外，从而达到了血 液净化的目的。
行业知识
4
血液净化基本原理
溶质的清除——对流；溶剂的清除——超滤
起始
平衡
TMP
动力：压力差； 因素：1、跨膜压，2、半透膜特性 应用：血液滤过、透析滤过
行业知识
5
血液滤过
原理
血液
前稀释
行业知识
超滤液 后稀释
6
注
对流是溶质随溶液移动而产生的转运，不受分子量与 浓度差的影响，其动力为膜两侧的水压差
行业知识
21
近年来由于血液净化方法的增多，医护技术水平的提高，绝对不能 接受透析治疗的患者已不多，如严重的出血可以无肝素透析；心肌 病变导致的心衰可以用血液滤过或床旁CAVH系列；严重的非容量依 赖性高血压可以先行降压治疗，然后在持续降压的同时进行血液透 析或血液滤过。伴有心衰、呼衰、休克和肾衰的多脏器功能衰竭的
9
血液净化基本原理
溶质的清除——吸附
吸附剂
动力：范德华力、静电作用力、生物亲和力； 应用：血液灌流
行业知识
10
血液净化目的
替代肾脏排泄功能：
–水 – 电解质 – 酸碱平衡 – 中小分子物质（毒素、药物）等
维持治疗的安全性、耐受性
行业知识
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血液透析装置
生理 盐水
动脉压
肝素 血泵
静脉压
空气探测
超
行业知识
7
血液透析滤过HDF
原理
血液
前稀释
超滤液
透析液 后稀释
行业知识
8
注
血液透析滤过是血液透析和血液滤过的 结合，溶质的弥散和对流同时进行。它 综合了血液透析和血液滤过的优点，即 通过弥散高效清除小分子物质和通过对 流高效清除中分子物质，同时心血管功 能稳定，治疗时间缩短，患者更易耐受 。
行业知识