血液透析指征的选择
血液透析的指征及并发症的处理最终PPT教案
三、患者血液透析治疗前准备
（二）加强患者教育，为透析治疗做好思 想准备
是最常用的肾脏替代治疗方法之一； 也可用于治疗药物或毒物中毒等。
三、患者血液透析治疗前准备
（一）加强专科随访 1．CKD 4 期［估算肾小球滤过率eGFR ＜ 30 ml/(min·1.73
m2）］患者均应转至肾脏专科随访。 2．建议每3 个月评估一次eGFR。 3．积极处理并发症和合并症。 （1）贫血：建议外周血Hb ＜ 100 g/L 开始促红细胞生成素治疗。 （2）骨病和矿物质代谢障碍：应用钙剂和（或）活性维生素D 等
或转铁蛋白饱和度低于20％，需补铁治疗；如血红蛋白（Hb） 低于110 g/L，则应调整促红细胞生成素用量，以维持Hb 于 110 ～ 120 g/L。
2021/8/22
五、血液透析常规监测指标及检测频率
3．iPTH 监测 建议血iPTH 水平每3 个月检查1 次。 要求血清校正钙水平维持在正常低限， 为
测血压变化； 血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容
治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可 纠正诱因进行干预。
如上述处理后血压仍快速降低，则需应用 升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换 治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。
五、血液透析并发症及处理
2．常见原因有 （1）容量相关性因素：
（一）血液透析的适应证
（2）急性肾损伤。 （3）药物或毒物中毒。 （4）严重水、电解质和酸碱平衡紊乱。 （5）其他：如严重高热、低体温等。
血液透析指征
(一) 慢性肾功能衰竭及中毒等透析指征1、经非透析疗法无法维持生存，需要透析替代失功的肾脏者。
通常血浆尿素氮>L(80mg/dl),肌酐>L或肌酐清除率<10ml/min；出现严重的代谢性酸中毒，CO2结合率<13mmoL/L；高度浮肿或伴有肺水肿;水钠潴留性高血压；心包炎；明显贫血，Hct<15﹪时，均应开始透析治疗。
2、可逆性慢性肾功能衰竭，透析有助于缓解急性期。
3、肾移植前准备、肾移植后急性排异性导致急性肾衰或慢性排异移植肾失功时均需透析维持。
(二) 急性肾功能衰竭开始血液净化治疗指征急性肾功能衰竭(ARF)公认的开始透析的标准为：①利尿剂难以控制的水超负荷；②药物治疗难以控制的高血钾；③严重代谢性酸中毒；④出现尿毒症严重并发症。
对于通常的ARF，国内外学者一致认为在没有出现临床并发症之前即开始透析，或早期预防性透析是有益的。
但是对于ICU中的ARF何时开始透析一直是一个很难解决的问题，因为患者的原发病不同，病情复杂性不一，年龄各异，生理功能紊乱程度差异较大，血液净化方法本身对患者会产生一些不利的影响，均要求实施者对其作出正确的判断和采取合适的方式，否则会导致患者有致命的危险。
此时作为医生应清醒地认识到：①在ARF发病开始24小时内生理功能紊乱程度最重，往往决定患者的预后；②当对于一种治疗方法缺乏足够的证据表明比其他方法好时，最重要的措施是保持机体内环境稳定；③防止并发症的产生与加重比等待或某种不肯定的方法是更聪明的举措。
Bellomo等提出ICU中ARF进行肾脏替代治疗的具体标准：①少尿，尿量<200ml/12小时；②无尿，尿量<50ml/12h；③高血钾，钾>L；④严重酸中毒，PH<；⑤氮质血症，BUN>30mmol/L；⑥肺水肿；⑦尿毒症脑病；⑧尿毒症心包炎；⑨尿毒症神经病变或肌病；⑩严重的血钠异常，钠<115或>160mmol/L；⑾高热；⑿存在可透析性药物过量。
各种透析指征总结
透析指征
一．紧急透析指征
1.ph＜7.2；
2.血K＞6.5mmol/L；
3.急性肺水肿，内科不能纠正；
4.尿毒症脑病、尿毒症心包炎等。
二．急性肾衰透析指征
1.高分解代谢型：每日血肌酐＞2mg/dL，尿毒氮＞8.9mmol/L，血K＞1mmol/L。
2.非高分解代谢型：少尿或无尿2天以上，血肌酐＞5mg/dL，尿毒氮＞21.4mmol/L，TCO2＜13mmol/L。
3.若存在紧急透析指征则需要紧急透析。
三．急性AKI透析指征（参照Uptodate）
1.利尿剂难治性液体过剩；
2.药物治疗无效的高钾血症(血清钾浓度>6.5mEq/L)或血钾水平快速上升；
3.没有给予碳酸氢盐指征的代谢性酸中毒(pH值<7.1)患者，如容量超负荷的患者(不能耐受碳酸氢盐治疗时不可避免的钠负荷)，或者乳酸酸中毒或酮症酸中毒的患者(研究尚未显示出给予碳酸氢盐对其有效)；
4.尿毒症征象，如心包炎、神经病变或其他原因无法解释的精神状态下降。
5.若存在紧急透析指征则需要紧急透析。
四．慢性肾衰竭透析指征
1.血尿素氮>28.6mmo1/L (80mg/dL)；
2.血肌酐>707.2μumol/L (8mg/dL)；
3.高钾血症；
4.有代谢性酸中毒；
5.有尿毒症症状；
6.有水钠猪留(浮肿、高血压、左心衰竭等症状)；
7.并发贫血、心包炎、高血压、消化道出血等；
8.若存在紧急透析指征则需要紧急透析。
关于血液透析可行性分析
关于血液透析可行性分析引言血液透析是一种常见的治疗慢性肾衰竭的方法，通过通过人工透析膜将血液中的废物和多余水分清除出体外。
然而，血液透析并非适用于所有的患者，因此有必要进行血液透析可行性分析，以确定具体患者是否适合接受血液透析治疗。
方法血液透析可行性分析通常包括以下方面的评估：1. 患者病史：包括病因、病期、并发症等相关信息。
2. 体格检查：检查体格状况、水肿程度、血压、心肺功能等。
3. 实验室检查：包括肾功能指标、电解质水平、血常规、尿常规等。
病史评估在血液透析可行性分析中，患者的病史是一个重要的评估指标。
首先需要确定患者是否存在慢性肾衰竭，包括肾小球滤过率的变化、血尿素氮和肌酐的升高等指标。
同时还需要了解患者的病因，是否存在遗传性疾病、糖尿病等。
此外，还要考虑患者的病期，包括疾病的进展速度、可能出现的并发症等。
体格检查评估体格检查是血液透析可行性分析中不可或缺的一部分。
通过检查患者的体格状况、水肿程度、血压、心肺功能等来评估患者是否适合进行血液透析治疗。
需要关注的是患者的营养状况和水肿程度，以及是否存在严重的心脏和肺部疾病。
实验室检查评估实验室检查是血液透析可行性分析中必不可少的一项内容。
通过检查肾功能指标、电解质水平、血常规、尿常规等来评估患者的血液透析可行性。
首先需要关注的是血肌酐和血尿素氮的水平，高水平提示严重的肾功能障碍。
同时还需要检查血红蛋白和红细胞计数，评估患者的贫血程度。
结果与讨论根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，可以得出血液透析的可行性结论。
如果患者存在慢性肾衰竭、肾功能指标异常、营养状况差、心脏和肺部疾病等，那么血液透析是一种可行的治疗方法。
但如果患者的病情不符合血液透析的治疗指征，那么可能需要考虑其他治疗方法，如肾脏移植或保守治疗。
结论血液透析是一种常用的治疗慢性肾衰竭的方法，但并不适用于所有的患者。
进行血液透析可行性分析是评估患者是否适合接受血液透析治疗的重要步骤。
血液透析（2020年版血液净化标准操作规程）
五、血液透析操作
（一）血液透析操作的流程
血液透析操作流程见图11-1。
（二）操作步骤
3）钙浓度：常用透析液钙浓度为 1.25～1.75mmol/L。透析液钙浓度过高 易引起高钙血症，并导致机体发生严重异位钙化等并发症，建议应用钙浓度 1.25～1.5mmol/L透析液。当存在顽固性高血压、高钙血症、难以控制的继发性 甲状旁腺功能亢进时，选用钙浓度 1.25mmol/L透析液，并建议联合应用活性维 生素D及其类似物、磷结合剂及拟钙剂治疗；血 iPTH水平过低时也应选用钙浓 度 1.25mmol/L透析液；当透析中反复出现低钙抽搐、血钙较低、血管反应性差 导致反复透析中低血压时，可短期选用钙浓度 1.75mmol/L透析液，但此时应密 切监测血钙、血磷、血iPTH水平，并定期评估组织器官的钙化情况，防止出现 严重骨矿物质代谢异常。
3）局部枸橼酸抗凝：适用于活动性出血或高危出血风险的患者，枸橼酸浓 度为4%～46.7%，以临床常用的4%枸橼酸钠为例。在使用无钙透析液或置换液时 4%枸橼酸钠180ml/h 滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～ 0.35mmol/L；在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入 到1000ml生理盐水中）40ml/h或10%葡萄糖酸钙25～30ml/h，控制患者体内游离 钙离子浓度1.0～1.35mmol/L；直至血液透析治疗结束。也可采用枸橼酸透析液 实施。重要的是，临床应用局部枸橼酸抗凝时，需考虑患者实际血流量、并依 据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸透析液）和钙剂的输入速度。 治疗过程中，如果管路动脉端或患者静脉采血检测的总钙/游离钙（TCa/iCa） ＞2.5，提示机体不能及时充分代谢枸橼酸盐，应减少枸橼酸钠输入剂量或停止 治疗。
血液透析的概述及操作规程
（二）禁忌证 无绝对禁忌证，但下列情况应慎用： 1.颅内出血或颅内压增高。 2.药物难以纠正的严重休克。 3.严重心肌病变并有难治性心力衰竭。 4.活动性出血。 5.精神障碍不能配合血液透析治疗
PART 03
透析处方确定及调整
透析处方确定及调整
（一）首次透析患者（诱导透析期）
1.透析前应进行乙型和丙型肝炎病毒、梅毒和HIV的血清学指标检测，以及肺结核等呼吸道传染病检查，以决 定透析治疗分区及血液透析机安排。 2.确定抗凝方案 （1）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择：参照“第10章 血液净化的抗凝治疗”。 （2）抗凝方案 1）普通肝素：适用于无活动性出血或无出血风险、血液高凝状态的患者，一般首剂量37.5～62.5U/kg（0.3～ 0.5mg/kg），追加剂量625～1250U/h（5～10mg/h），间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；血液 透析结束前30～60min停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。 2）低分子量肝素：适用于无活动性出血或具有潜在出血风险的患者，一般选择60～80IU/kg，推荐在治疗前 20～30min静脉注射，无需追加剂量。
图 -1 血液透析操作流程
血液透析操作
4.密闭式预冲 （1）普通单人用血液透析机 1）启动透析机血泵80～100ml/min，用生理盐水先排净透析管路和透析器血室（膜 内）气体。生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲。 2）将泵速调至200～300ml/min，连接透析液接头与透析器旁路，排净透析器透析 液室（膜外）气体。 3）生理盐水预冲量应严格按照透析器说明书中的要求；若需要进行闭式循环或肝 素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。 4）预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋置于机器液体架上，不 得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。 5）预冲完毕后根据医嘱设置治疗参数。 （2）集中供透析液自动透析系统：透析液在线预冲量≥4000ml，透析监视装置（血 液透析机）自动采用逆超滤，膜外、膜内、动脉端、静脉端分别预冲。
透析病人健康宣教手册
血液透析患者血液透析是治疗急、慢性肾衰竭的有效方法。
近年来，绝大多数患者在接受血液透析治疗时因缺乏专业知识，易产生焦虑、恐惧、悲观等心理，为了尽量提高透析患者的长期生存率，改善透析患者的生活质量，患者的健康教育已成为护理工作的主要内容之一。
透析前宣教一）血透指征1、不能纠正的电解质及酸碱平衡异常2、有中枢或末梢神经损害和精神障碍者3、有全身水肿、肺水肿者4、血肌酐≥707.2umol/L或者BUN≥28mmol/L或内生肌酐清除率≤10~15ml/min5、血钾>6.5mmol/L凡符合上述两项以上者均可考虑血透。
二）透析病友按时进入透析室，在患者更衣室更换鞋子，称体重，医生接诊，测量血压，确定治疗方案，携透析治疗记录单，至指定透析单元，铺个人专用透析床单，准备透析治疗。
三）做好患者及家属的思想工作。
尿毒症患者由于长期血透，经济上的负担重，所以随着血透时间延长，并发症较多，易产生紧张情绪。
因此，透析前应做好患者的心理疏导，讲解相关血透知识，认真倾听患者的心理感受，评估身体上不舒适的原因、位置、程度及心理上负面的问题，鼓励家属关心体贴患者，予生理、心理支持，使患者在身心和谐的状态下以轻松愉悦的心情以及更积极的心态接受血透治疗，使其树立治疗疾病的信心。
四）保护一侧上肢的静脉，避免静脉注射，为保证建立一个良好的血管通路作准备。
维持透析病友注意提醒医生和护士不要在内瘘肢体上测血压、抽血、注射和输液。
内瘘肢体避免压迫，如戴手套、手表，不要穿紧袖衣服，不要枕在头下，不要挎重物。
透析中宣教1、透析中卧床休息，内瘘病人患侧肢体平放，不要乱动，避免针头滑出血管，局部有疼痛、出血、肿胀或其他不适及时汇报医护人员。
2、临时置管病人避免患侧受压，股静脉双腔插管避免患侧肢体屈曲，保持局部皮肤清洁干燥。
3、注意有无头痛、恶心呕吐，呕吐时头偏向一侧，防止窒息，注意有无出血。
4、透析中如出现出汗、头晕、乏力、腹痛、胸部不适、心悸胸闷、发热寒战、肌肉痉挛等不适及时向医护人员汇报。
血液透析的适应症及禁忌症
血液透析的原理（3）
血液透析所使用的半透膜厚度为10－20微米， 膜上的孔径平均为3纳米，所以只允许分子量 为1.5万以下的小分子和部分中分子物质通过， 而分子量大于3.5万的大分子物质不能通过。 因此，蛋白质、致热原、病毒、细菌以及血 细胞等都是不可透出的；
血液透析的原理（4）
尿的成分中大部分是水，要想用人工肾替代 肾脏就必须从血液中排出大量的水分，人工 肾只能利用渗透压和超滤压来达到清除过多 的水分之目的。现在所使用的人工肾即血液 透析装置都具备上述这些功能，从而对血液 的质和量进行调节，使之近于生理状态。
感染是透析病人常见并发症，腹膜炎除引起 腹透病人发热、腹痛外，还可导致透析效能 低，甚至透析失败。实际上，随透析时间延 长，腹膜透析效能会降低，甚至失败，这是 腹膜透析的最大缺点，相当部分病人因此需 要转为血液透析。
谢谢
血液透析只有相对禁忌症
1.颅内出血和颅压增高 2.严重休克 3.严重贫血，血色素低于3ｇ/ｄｌ 4.严重心律失常、心功能不全或冠心病 5.严重感染，如败血症 6.晚期癌瘤 7.老年高危患者不合作的婴幼儿
新增知识点
腹透
腹透定义及原理（1）
腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜，利用重 力作用将配制好的透析液经导管灌入患者的 腹膜腔，这样，在腹膜两侧存在溶质的浓度 梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移 动（弥散作用）；
血液透析分为慢性维持性和急诊透析 （2）
急诊透析指征：①药物不能控制的高血钾(超 过6.5mmol/l)；②药物不能治疗的少尿、无尿、 高度浮肿；③慢性肾衰合并急性心功能衰竭、 肺水肿、脑水肿；④药物不能控制的高血压； ⑤药物不能纠正的代谢性酸中毒；⑥并发心 包炎、消化道出血和中枢神经系统症状。
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K/DOKI指南对慢性肾脏病的分期 GFR （ml/min/1.73m2）
基础疾病的诊断和治疗,治疗基础疾病的
1期
>90
合并症,减缓病情的进展,减少心血管病
的危险
2期
60~90
监测病情进展
3期
30~60
评估和治疗慢性肾脏病的并发症
4期
15~30
准备进行肾脏替代治疗
5期
< 15
替代治疗(如果出现尿毒症)
④或因中毒严重，或患者有慢性疾病，药物正常排出障碍。 ⑤药物代谢后，产生毒性更大的物质或发生延迟性中毒的物 质。 ⑥可能致死的药物存留在消化道而继续被吸收。 ⑦昏迷时间较长者。 ⑧中毒者原患有慢性支气管炎、肺气肿加重了昏迷的危险。
病历分析一
患者，男，59岁，有“糖尿病史10余年”“发现肾损害1
年余”，一直未重视，本次因“摔伤致右髋部疼痛伴活动障 碍3天”入院。入院时查肾功能： Cr355µmol/L,BUN:15mmol/L。诊断：1、右骨股颈骨折；2、 糖尿病；3、高血压。现为明确能否手术，请我科会诊。 查体：BP：130/80mmHg，神清，心肺听诊无异常，腹软， 双下肢无水肿。辅检：肾功能： Cr355µmol/L,BUN:15mmol/L，尿常规：PRO：+GLU：+-。
代谢性酸中毒内科无法纠正。 5、体液负荷过重
体液负荷过重且ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ利尿剂无效。
综上所述，透析指征可归纳为：
（1）症状指标：即存在尿毒症综合征。 （2）临床检验指标：①尿毒症性贫血，Hb<60g/L；②血 Cr≥530—884µmol/L(6—10mg/dl);③血尿素氮（BUN） ≥30mmol/L(80mg/dl); ④血清K+≥6.5mmol/L;⑤ CrCl<10ml/min;⑥HCO3-<6.8mmol/L。 （3）体征性指标：①体液负荷过重导致的肺水肿、脑水肿、 高血压；②尿毒症所致的神经、精神系统病变；③尿毒症性 心包炎。 急诊透析指征：①血清K+≥7.0mmol/L;②体液负荷过重（脑 水肿、肺水肿、急性左心衰）；③尿毒症脑病；④严重的代 谢性酸中毒，PH<7.2。
诊断：1、右骨股颈骨折；2、慢性肾脏病4期；3、 糖尿病；4、高血压病 会诊意见：1、同意贵科诊疗方案；2、低盐低磷、 优质蛋白糖尿病饮食；3、动态监测肾功能、电解质， 进一步完善肾脏B超等检查；4、禁用肾毒性药物； 5、肾衰宁4# po tid，金水宝1包 po tid；6、告知患
二、慢性肾脏病分期
2002 年K/ DOQI 对慢性肾脏病做了如下定义: (1) 肾 脏损害(肾脏的结构与功能异常) 伴有或不伴有肾小球 滤过率(GFR) 的下降≥3 个月。肾脏损害是指下列两种 情况之一: ①异常的病理改变; ②出现肾脏损害的标志,包括血或 尿成分的异常,以及影像学检查的异常。(2) GFR < 60 ml/min/1. 73 m2 ≥3 个月,伴有或不伴有肾脏的损害。
对妇女、截瘫和四肢瘫痪者， CrCl的实际值分别为上述的 0.85、0.8、0.6。
2、尿毒症综合征 ①下肢及全身水肿，间或有胸水、腹水；②高血压；③疲
倦、精神萎靡不振；④口中有尿臭味；⑤食欲下降、恶心、 呕吐、腹泻；⑥皮肤痛痒、萎黄；⑦消瘦；⑧记忆力减退、 失眠。 3、高钾血症
高钾血症不仅是透析指征，也是急诊透析指征。血液透析 能迅速、有效的降低血钾浓度，严重高钾血症在安排紧急透 析的间歇中，应行内科降低血钾处理。当K+≥6.5mmol/L时， 行考虑行血液透析治疗； K+≥7.0mmol/L，且在内科降钾无 效的情况下，应立即行血液透析治疗。 4、代谢性酸中毒
血液透析指征的选择
一、肾脏的功能
人体有两个肾脏，正常成年人肾脏大小约12cm*6cm*3cm，肾脏的 主要功能如下：
1、排泄功能 主要排除体内蛋白质代谢的终末产物。 2、调节体液平衡 肾小球每天滤过的原尿180L，其中99%在近曲 小管和远曲小管被重吸收，而只有1%以终尿形式排出体外。从而 保持机体体液的平衡。
慢性肾衰的分期
描述 代偿期 失代偿期 肾衰竭期 尿毒症期
我国对慢性肾衰的分期
肾功能(µmol/L)
<177(2mg/dl)
GFR(ml/min/1.73m2) 50~80
177~442(2~5mg/dl)
20~50
442~707(5~8mg/dl) >707(8mg/dl)
10~20 < 10
慢性肾脏病的分期
（二）急性肾损伤
①单纯急性肾损伤患者血清Cr>354µmol/L，或尿量 <0.3ml/(kg.h)，持续24h以上，或无尿达12h。 ②急性重症肾损伤血Cr增至基线水平2—3倍，或尿量<0.5 ml/(kg.h),时间达12h。 ③脓毒血症、急性重症胰腺炎、多器官功能障碍综合征 （MODS）、成人呼吸窘近综合征（ARDS)等重症及早开展肾 替代治疗。 （三）中毒或药物过量 ①相对分子质量小，水溶性，蛋白结合率低，危及生命的毒 物或药物，保守治疗无效，临床症状进行性恶化。 ②严重的中毒出现生命体重异常。 ③血药浓度已达到致死剂量。
三、血液透析治疗指征
（一）慢性肾功能衰竭 1、内生肌酐清除率下降
当内生肌酐清除率（CrCl）下降至10ml/min时，即会出现尿 毒症综合征。在估计患者是否需要接受透析治疗时，是基于内 生肌酐清除率而不是血浆肌酐浓度。由于血肌酐浓度常受多方 面因素影响，如在血肌酐值相同的青年男性（265µmol/L）与 瘦弱的老年人（265µmol/L），尽管他们的血肌酐浓度并无差 异，但其CrCl下降的程度是不一致的。 估算CrCl公式（MDRD公式）： CrCl=（140-年龄）X体重（kg）/72X血肌酐（mg/dl）
3、调节电解质平衡 大量的电解质随尿液进入肾小管，而钠、钾、 钙、镁、碳酸氢盐、氯和无机盐等大部分被重吸收。
4、调节酸碱平衡 人体的体液PH值为7.35~7.45，肾脏的调节起 着重要的作用，主要通过：①回吸收NaHCO3,，排除氢离子，以维 系体内缓冲体系；②排泄氢离子，酸化尿液中磷酸盐等缓冲碱；③ 生成氨，与强酸基结合成铵盐而排出。 5、分泌生物活性物质 近球旁细胞分泌肾素，对血压的调节起着重 要的作用，分泌促红细胞生成素刺激骨髓加速红细胞生成。维生素 D3在肾脏内活化为1，25-（OH）2D3，才具有调节钙磷代谢的作 用。