上消化道大出血鉴别诊断和处理原则
上消化道出血的鉴别诊断
上消化道出血的鉴别诊断上消化道出血是食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰管和胆道出血。
其主要临床表现为呕血和黑便,急性大出血时可出现循环衰竭而危及病人生命。
上消化道出血病死率的高低与医生能否及时查明出血部位和原因有直接的关系。
近十几年来,由于急诊内镜的广泛应用,大多数上消化道出血的部位和病因都能被迅速查明,少数情况下诊断仍有困难。
标签：上消化道出血鉴别诊断消化道以屈氏韧带为界，以上的消化道出血称为上消化道出血。
包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。
也可分成非静脉曲张出血和静脉曲张出血。
消化道大出血仍是一个世界性问题。
75.8% 的上消化道出血是自限性的，仅需支持治疗，而其他出血病例占上消化道出血有关死亡率的10%。
上消化道出血是临床常见的急症，其年发病率约为（50 ~ 150）/10 万，病死率高。
迅速确定出血部位，找出病因，采取行之有效措施是抢救成功的关键。
现将上消化道出血的诊断和治疗综述如下。
2上消化道出血病情简述2.1上消化道出血的病因引起上消化道出血原因繁多,常见的有消化性溃疡、急性胃粘膜病变、食管胃底静脉曲张破裂出血、胃癌等,这些病因已为临床医生所熟悉,易于考虑到,本文不再赘述。
但有些少见病因却不被临床医生所认识而被忽略,故介绍如下:食管疾病:食管异物,食管-胃联合部撕裂综合征。
胃及十二指肠疾病:胃动脉硬化,胃扭转,胃结核,迪厄拉富瓦病变，窦部血管扩张,上消化道血管发育不良(AD)等。
门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血是第二位的原因，占25%。
肝硬化并发出血并不完全是由于食管、胃底静脉曲张破裂，有30%～40%病例合并溃疡病或糜烂性胃炎出血消化道大量出血后均有失血性贫血，在出血早期没有明显变化。
经过3～4h 才出现贫血，其程度取决于失血量。
出血后24h 内网织红细胞升高。
上消化道大量出血后3～5h 白细胞计数可达（10～20）×109/L。
上消化道出血的鉴别诊断-上消化道出血
腹痛与腹部体征
部分患者可出现腹痛，多 为上腹部疼痛，出血量较 大时可出现腹部压痛、反 跳痛等体征。
实验室检查
血常规
上消化道出血时，血红蛋白、红细胞 计数和血细胞比容可下降，提示贫血 和失血。
粪便潜血试验
肝功能与肾功能检查
可了解肝脏和肾脏功能状况，协助判 断出血原因。
粪便潜血试验阳性提示消化道出血， 连续检查可判断出血是否停止。
定期复查
根据病情需要，定期进行相关检查，以便及时发 现并处理潜在问题。
其他预防措施
控制基础疾病
01
如高血压、糖尿病等，通过控制基础疾病，降低消化道出血的
风险。
戒烟限酒
02
吸烟和过量饮酒均可能对消化道造成损害，戒烟限酒有助于保
护消化道健康。
保持良好的生活习惯
03
保证充足的睡眠、适当的运动、减轻压力等，有助于提高身体
内镜下治疗
止血夹
内镜下使用止血夹夹住出血血管， 达到止血目的。
注射止血药物
在内镜下向出血部位注射止血药 物，如硬化剂、肾上腺素等。
电凝止血
通过高频电凝或激光照射等方法， 使出血部位血管凝固，达到止血
效果。
04
预防措施
饮食调整
避免刺激性食物和饮料
如辛辣、酸甜、硬性食品和酒精、咖啡等刺激性饮料，以降低消 化道黏膜损伤的风险。
监测生命体征
密切监测患者心率、血压、 呼吸等生命体征，以便及 时发现病情变化。
药物治疗
止血药物
使用止血药物如生长抑素、垂体 后叶素等，有助于收缩血管，减
少出血。
抑制胃酸分泌药物
使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗 剂，抑制胃酸分泌，降低胃内酸度， 有利于止血。
外科讲稿：消化道大出血
辅助检查: 1.三腔双囊管检查: 此法可作治疗用,又可作为诊断用. 插入三腔双囊管后囊内注入空气. 用等渗盐水冲洗胃. 若无血性液体抽出,循环功能稳定, 说明是食道下段胃底曲张静脉出血. 若清洗干净后,不久又抽出血性液,
表示多为胃十二指肠出血.
2.内窥镜检察: 是大多数上消化道出血的首选检查手 段. 若无严重的伴发疾病,血流动力学相
2.胃和十二指肠球部出血:
虽也较急,但一次出血量多不超过500ml, 发生休克的较少. 以呕血为主,也可便血为主.
3.球部以下出血:
一次出血量往往是200-300ml,很少发生 休克,以便血为主.
(胆道出血) 常有三联征表现,同时呈周 期性出血,一般间隔1-2周.
除上述特征外:勿忘病史收集.体检.实验室 检查等综合分析.
对稳定,收入住院后,维持静脉通道扩 容下,立即行胃十二指肠纤维内窥镜 检查. 距出血时间愈近,阳性率愈高,可达 80-90%.但血液太多影响观察.
3.选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影:
在出血速度＞0.5ml/分效果好.可定位诊断, 并可从导管注入血管加压素,控制出血.
4.X线钡餐照片: 应在出血停止后36-48小时进行.对曲张 静脉、大的溃疡和肿瘤有意义.
不属于应激性溃疡).
4.胃癌:约占2-4%.癌组织缺血坏死,以 解黑色大便为主,少见有呕血.
5.胆道出血:各种原因导致血管与胆道
相通,引起血液涌入胆道,再进入十 二指肠.统称胆道出血. 多见于肝外伤及肝血管瘤、肝肿瘤、 肝内感染、胆结石等引起的胆道感染. 表现为:胆绞痛、阻塞性黄疸和消化道
大出血(胆道出血三联征).
2.门静脉高压症: 胃底食道静脉曲张破裂出血,约占25%. A.胃底食道粘膜,因静脉曲张变薄,易 被粗糙食物损伤; B.易被反流的酸性胃液所腐蚀; C.腹内压力升高; 导致曲张静脉破裂出血. 出血突然、量大、难以止血.
上消化道出血鉴别诊断有哪些
上消化道出血鉴别诊断有哪些对于上消化道大家对于它的第一印象大概就是例如食道、胃等身体部位，上消化道道是医院门诊部门常见的肠胃疾病，在我国，上消化道出血的患者基数特别的大，特别的是随着人们生活和工作上的交际，该病出现呈现阶梯式的发展，因为上消化道出血与其他的疾病有相似的情况，所以我们就请来相关的专家为我们解释上消化道出血鉴别诊断方法有哪些。
１．病史与症状体征多数上消化道出血患者有消化性溃疡、急慢性胃炎、慢性肝病、消化道肿瘤等病史，有程度不同的贫血、吐血或黑便的表现，重者可有面色苍白、手足厥冷、烦燥不安、晕厥、少尿以及血压下降、休克等症状和体征。
有慢性、周期性、节律性上腹部疼痛发作史，常提示为消化性溃疡出血，尤其是出血前疼痛加剧，而出血后疼痛反见减轻或缓解者；持续性上消化道出血的中年以上患者，近期出现上腹部疼痛，并伴厌食、消瘦者，应警惕胃癌的可能性；有病毒性肝炎或慢性酒精中毒病史，且有慢性肝病面容、腹壁静脉曲张、腹水和肝脾肿大者，则出血原因最可能是肝硬化并发食管及胃底静脉曲张破裂出血；频繁恶心呕吐，呕吐物起初无血，以后有少量或多量出血者，应考虑出血是由食管贲门黏膜撕裂症引起的；出血前曾服用消炎止痛药，如阿司匹林、吲哚美辛等，或有“应激”病情，出血的病因最可能是急性出血性胃炎或“应激性”溃疡。
２．辅助检查血常规检查血红蛋白在出血的早期可无变化，大出血３～５ｈ后才有改变；白细胞和血小板因失血后的应激反应，在短期内可迅速增高。
大便隐血试验阳性，提示有活动性出血。
急诊内镜检查是当前首选的诊断上消化道出血的方法，通常在出血后２４～４８小时以内进行检查，９０％以上的病人可以确诊，并可根据病情在内窥镜直视下施行止血疗法，还可获取活组织检查和细胞学检查标本，提高诊断的准确性。
为了明确出血的原因和部位，必要时还可进行选择性动脉造影、Ｘ线钡剂检查、放射性核素检查、肝功能检查、Ｂ型超声波检查等辅助检查。
３．出血程度的判断出血量的多少与出血部位、出血速度有关。
上消化道出血的诊断
上消化道出血的诊断（一）上消化道出血诊断的确立根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断，但必须注意以下情况：1．排除消化道以外的出血因素（1）排除来自呼吸道的出血：咯血与呕血的鉴别诊断可参阅《诊断学》有关章节。
（2）排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查。
（3）排除进食引起的黑粪：如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物。
注意询问病史可鉴别。
2．判断上消化道还是下消化道出血呕血提示上消化道出血，黑粪大多来自上消化道出血，而血便大多来自下消化道出血。
但是，上消化道短时间内大量出血亦可表现为暗红色甚至鲜红色血便，此时如不伴呕血，常难与下消化道出血鉴别，应在病情稳定后即作急诊胃镜检查。
胃管抽吸胃液检查作为鉴别上、下消化道出血的手段已不常用，因为胃液无血亦不能除外上消化道出血，这一方法一般适用于病情严重不宜行急诊胃镜检查者。
高位小肠乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留时间久亦可表现为黑粪，这种情况应先经胃镜检查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的有关检查（详见本章第二节）。
（二）出血严重程度的估计和周围循环状态的判断据研究，成人每日消化道出血＞5～10ml粪便隐血试验出现阳性，每日出血量50～100ml可出现黑粪。
胃内储积血量在250～300ml可引起呕血。
一次出血量不超过400ml时，因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充，一般不引起全身症状。
出血量超过400～500ml，可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等。
短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。
急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致周围循环衰竭的表现，而周围循环衰竭又是急性大出血导致死亡的直接原因。
因此，对急性消化道大出血患者，应将对周围循环状态的有关检查放在首位，并据此作出相应的紧急处理。
血压和心率是关键指标，需进行动态观察，综合其他相关指标加以判断。
消化道出血
第二节：下消化道大出血
又称急性下消化道出血，95%左右 来自结肠，多见于老年人。如便血 呈棕色，表现出血量少、多来自肛 管、直肠、乙状结肠。
常见病因
肠道肿物：占10%，良性息肉可单发或多发。 肠癌表现为隐匿性失血，或间歇性便血。 血管发育异常或血管扩张：占5%~10%，无痛性出血，表现为黑粪症， 便血或隐匿性失血。 憩室病：结肠憩室多位于左半结肠，但出血则多发生于右半结肠。表现 为急性、无痛、大量栗色或红色血便。Meckel憩室是青年人最常见的小 肠出血。 炎性肠疾病：溃疡性结肠炎，腹泻、便血、血与便相混、腹痛、里急后 重。 直肠、肛管疾病：直肠、肛管肿瘤、痔疮等。 缺血性结肠炎：多见于老年人，绝大多数伴有动脉硬化症，表现为血便 或血性腹泻，有轻度腹部绞痛。出血量不多，可自行停止。青年人可因 血管炎、凝血障碍、服用雌激素、剧烈运动发生结肠炎。 医源性出血 内镜创伤：息肉切除、肿瘤活检。手术损伤：肠吻合出血、 Crohn病狭窄成形，胆肠、胰肠吻合。放射治疗：盆腔放疗放射性肠炎， 出血量不大，可持续数日或数年。
实验室检查
早期没有明显变化，主要反应 失血程度、肾脏功能等，对诊 断出血部位没有帮助。
其他辅助检查
鼻胃管或三腔管检查：对定位诊断率不高，临床意义不大。 胃镜检查：首选方法，只要患者条件允许应立即进行，越早 诊断阳性率越高，可达80~90%,能明确出血部位。 选择性腹腔动脉造影(DSA)：受条件限制，在内镜检查未明 确病变部位时应用，根据造影剂溢出血管部位，确定诊断。 钡餐检查：不能急诊应用，如无内镜或内镜检查未确定出血 部位，在出血停止36~48小时后可应用，仅能发现较大病变。 核素检查：不常用，根据核素聚集显像确定出血部位，
上消化道出血常见于前面介绍的 五种疾病
上消化道大出血的诊、观察要点
临床表现
观察患者的精神状态、皮 肤颜色及温度、尿量等， 以评估病情严重程度。
实验室检查
通过血常规、凝血功能、 肝肾功能等实验室检查， 了解患者的内环境状况。
影像学检查
根据病情需要，可进行X 线、CT、MRI等影像学检 查，以明确出血部位和原 因。
出血量及速度判断
呕血与黑便
观察患者呕血和黑便的次 数、量及颜色，以判断出 血量及速度。
规律作息
保持充足的睡眠和规律的作息时间，避免过度劳累和精 神紧张。
ABCD
戒烟限酒
烟草和酒精对上消化道黏膜有刺激作用，应戒烟限酒以 减少出血风险。
适当运动
根据身体状况选择合适的运动方式，如散步、太极拳等 ，以增强身体抵抗力。
预防措施推广教育
加强健康教育
向患者和家属普及上消化道出血的相关知识，提高自我保健意识。
根据患者病情、年龄、基础疾病等因素，选择适当的抗生素种类和 剂量。
避免滥用抗生素
在无明确感染指征的情况下，应避免滥用抗生素，以免引起菌群失调 和耐药菌的产生。
抑酸、保护胃黏膜治疗策略
1 2
抑酸药物
使用质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等抑酸药物， 降低胃内酸度，有利于止血和溃疡愈合。
胃黏膜保护剂
给予胃黏膜保护剂，如硫糖铝、米索前列醇等， 增强胃黏膜屏障功能，减少胃酸对黏膜的损伤。
的。
内镜下电凝止血
通过内镜将高频电流传导到出 血部位，使局部组织凝固而止
血。
内镜下激光止血
利用激光的热效应，使出血部 位的组织蛋白凝固而止血。
介入性放射学在止血中应用
动脉栓塞术
通过导管将栓塞剂注入到出血动脉，使其闭塞而达到止血目的。
血管内支架置入术
上下消化道出血的鉴别诊断与治疗
上下消化道出血的鉴别、诊断与治疗鉴别诊断上消化道出血是指食管、胃、胰腺、胆道、十二指肠及小肠上段等部位的病变出血，因为位置较高，若出血后立即呕，血液呈鲜红色；若血液在胃内停留一段时间，经胃酸作用后再呕出，则呈咖啡渣样的棕褐色，而排黑色呈柏油样黑便，除非出血量极大才可能排便呈暗红色。
而下消化道出血是肠道病变引起，出血部位如较高则便血的颜色越暗;出血部位较低则便血的颜色越鲜红甚至为鲜血，但要注意与大量的上消化道出血及痔疮出血相鉴别，应认真询问病史。
而头晕、眼花、神疲乏力、腹痛腹泻、心跳过速、面色苍白、出冷汗等症状是共同表现。
西医治疗一、一般治疗卧床休息，观察神色和肢体皮肤是冷湿或温暖，记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量，保持静脉能路并测定中心静脉压。
保持病人呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。
大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质。
多数病人在出血后常有发热，一般毋需使用抗生素。
二、补充血容量当血红蛋白低于9g/dl，收缩血压低于12kPa(90mmHg)时，应立即输入足够量的全血。
对肝硬化站静脉高压的患者要提防因输血而增加门静脉压力激发再出血的可能性。
要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。
三、上消化道大量出血的止血处理1、胃内降温：通过胃管以10～14℃冰水反复灌洗胃腔而使胃降温。
从而可使其血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制。
出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的。
2、口服止血剂：消化性溃疡的出血是粘膜病变出血，采用血管收缩剂如去甲肾上腺素8mg 加于冰盐水150ml分次口服，可使出血的小动脉强烈收缩而止血。
此法不主张在老年人使用。
3、抑制胃酸分泌和保护胃粘膜：H2受体拮抗剂如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃内pH的作用，从而减少H+反弥散，促进止血，对应激性溃疡和急性胃粘膜病变出血的防治有良好作用。
近年来作用于质子泵的制酸剂奥美拉唑，是一种H+、K+ATP酶的阻滞剂，大量出血时可静脉注射，一次40mg。
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（三）部位不明出血处理
保守治疗：止血药物 手术治疗：剖腹探查术
剖腹探查术步骤
•上腹正中切口或经右上腹直肌切口 • 探查胃和十二指肠
• 探查有无肝硬化和脾肿大 • 探查胆囊和胆总管，必要时穿刺 • 打开胃结肠韧带和十二指肠侧腹膜，
探查胃和十二指肠后壁 • 探查空肠上段
• 切开胃壁，探查胃腔
上消化道大出血的重点内容：
1. 熟悉上消化道大出血的常见原因 2. 熟悉上消化道大出血的辅助检查 3. 熟悉上消化道大出血的鉴别诊断 4. 熟悉上消化道大出血的治疗原则
和手术指征
和胃底曲张静脉破裂出血，或门脉高
3. 出血性胃炎：又称应激性溃疡、
糜烂性胃炎、急性胃粘膜病，约占510%，有酗酒、服用某些药物，或有 外伤、手术、感染、休克史。主要表 现为胃粘膜表浅、多发、大小不等的
糜烂，导致大出血。
5. 胆道出血：任何原因使血管与胆
管相通，血液流入十二指肠而导致的 消化道出血，如肝内局限性感染、肝 肿瘤、肝外伤，或胆道感染，特点是 有胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血
•近期多次反复出血 •正规内科治疗期间发生大出血 •年龄60岁以上，有动脉硬化的表现 •病史长，多次出血的慢性溃疡
2、门脉高压症曲张静脉破裂出血 保守治疗：生长抑素及止血药物
三腔二囊管压迫 内镜下硬化剂注射
手术治疗：
对肝功能分级Ⅰ、Ⅱ级病人应及时 手术；对Ⅲ级病人大出血时手术治疗死
亡率60-70%，应尽量非手术治疗 手术方法：贲门周围血管离断术
3．纤维胃十二指肠镜检查 4．选择性动脉造影检查 5．放射性同位素检查
四、处理原则
（熟悉内容）
（一）初步处理
1．抢救休克及其监测 2．应用止血药物
（二）病因治疗
1、胃十二指肠溃疡出血
保守治疗：止酸及止血药物 胃镜下止血
手术治疗：
手术适应症 •出血极快，短时间发生休克 • 6-8小时输血600-800ml仍不见好转
球部以下
200-300ml 很少 便血为主 周期性再发 （胆道出血）
（二）病史、体格检查和化验分析
病史
消化性溃疡： 门脉高压症： 出血性胃炎： 消化道肿瘤： 胆道出血：
困难点
1. 10-15%溃疡病患者既往无溃疡病 病史
2. 10-15%溃疡病患者合并有门脉高 压症
3. 25%门脉高压症病人出血来自门脉
肠、空肠上段和胆道。
♥ 呕血和黑便是上消化道大出血的
临床特征 ♣ 成年如果出血量在800ml以上，超
过全身血量20%时，即可出现休克
症征
一、病因
（熟悉内容）
1. 胃十二指肠溃疡：约占50-60%，
其中3/4是十二指肠溃疡出血，溃疡多 为慢性溃疡，以十二指肠球部后壁和
胃小弯溃疡出血多见。
2. 门脉高压症：约占25%，食道下段
上消化道大出血
鉴别诊断和处理原则
Differential Diagnosis and Treatment Principle for the Massive Bleeding from
the Upper Alimentary Tract
一、病因 二、临床分析 三、辅助检查 四、处理原则
♠ 上消化道包括食管、胃、十二指
。
Байду номын сангаас、临床分析
（熟悉内容）
（一）出血时情况判断
呕血或黑便以及血的颜色主要取决 于出血的速度和出血量，出血的部位
次要。
出血量 休克 呕血或黑便 再出血
食管或胃底
500-1000ml 多 呕血为主 短期反复出血 （曲张静脉破裂）
胃或十二指肠球部 一般<500ml 较少 呕血或黑便 日后再出血 （潰疡病、出血性胃炎、胃癌）
3．出血性胃炎 保守治疗：
•积极治疗病因 •冰盐水冲洗胃腔 •输血及止血药物
•止酸药物 手术治疗：
4、胃癌出血 手术治疗：姑息性或根治性胃大
部或全胃切除术 5、胆道出血 保守治疗：抗感染及止血药物
手术治疗：
•对外伤性肝损伤病人：切开血肿，清除血块 结扎出血的血管；对位置较深的血肿，结扎 该肝叶动脉；若血肿较大，行肝部分切除。 •对感染性胆道出血病人：定位不清时结扎肝 固有动脉；定位明确时，行肝部分切除术 •对肝肿瘤，包括肝癌、肝血管瘤、肝动脉瘤 引起胆道出血病人：可行肝部分切除术、肝
体格检查
♠ 肝掌、蜘蛛痣等慢性肝病表现 ♥ 腹壁静脉曲张、脾肿大、腹水
♣ 腹部肿块 ♦ 右上腹压痛、肿大胆囊、肝区
叩击痛
化验检查
♠ 血常规：Hgb、RBC、WBC、PtC ♥ 肝功能：GPT、AKP、胆红素、
白蛋白、A/G ♣ 凝血功能：PT ♦ 血生化：血尿素氮
三、辅助检查
（熟悉内容）
1．应用胃管或三腔管检查 2．X线钡餐检查