中医、中西医结合病历
新标准中西医住院病历模板-范文
新标准中西医住院病历模板-范文住院病历报告姓名：xxx 性别：男年龄：xx岁住院号：xxxxx 科室：内科主诉：全身乏力，发热3天现病史：患者于3天前出现全身乏力和低热，体温在37.5°C左右，伴有咳嗽和咳痰。
自行服用退热药后体温下降，但乏力和咳嗽仍未缓解，故前来就诊。
既往史：患者过去健康，无慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史：患者不吸烟，少饮酒，饮食无特殊。
家族史：无明显遗传疾病史。
体格检查：一般情况可，神志清楚，体温37.8°C，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。
头颈部无异常，颌面部无肿块，淋巴结未触及明显肿大。
心肺听诊无异常，肺呼吸音清晰，心率规律，无杂音。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数11.0×10^9/L，中性粒细胞计数8.0×10^9/L，淋巴细胞计数2.0×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10^9/L。
2.肝功能：谷草/谷丙转氨酶正常。
3.胸部X线片：双肺纹理清晰，无明显实变和积液。
4.静脉血气分析：PH 7.45，PaO2 90mmHg，PaCO2 40mmHg。
5.新冠病毒核酸检测：阴性。
诊断：1.上呼吸道感染；2.咳嗽。
治疗方案：1.对症治疗：给予退热药物降温，推荐口服布洛芬。
2.抗菌治疗：考虑细菌感染的可能性，开具头孢曲松钠片口服，每日三次，连续五天。
3.支持疗法：保持充分休息，注意保持水分摄入。
4.症状观察：观察咳嗽和乏力症状是否缓解。
随访计划：安排患者每日体温监测，观察症状变化，如有需要请及时就医。
签名：医生姓名日期：xxxx年x月x日。
中医.中西医结合病历书写基本规范
因实施保护性医疗措施不宜向患 者说明情况的，应当将有关情况通知 患者近亲属，由患者近亲属签署同意 书，并及时记录。患者无近亲属的或 者患者近亲属无法签署同意书的，由 患者的法定代理人或者关系人签署同 意书。
第二章、门（急）诊病历 书写要求及内容
第十二条 门（急）诊病历内容包 括门诊病历首页（门诊手册封面）、病 理记录、化验单（检验报告）、医学影 像检查资料等。
（六） 转科记录是指患者住院期间需要
转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后， 由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。 包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科 室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况 除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入 后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、 转出或转入日期，患者姓名、性别、年龄、主 诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、目前诊 断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医 师签名等。
（九） 会诊记录（含会诊意见）是指 患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗 机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医 师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会 诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患 者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的 ，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当 有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗 机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体 征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断 及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时
间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和 辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师 签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十五条 门（急）诊病历记录
应当由接诊医师在患者就诊时及时 完成。
中医、中西医结合病历书写规范
中医、中西医结合病历书写基本规范(试行）(2002。
8。
23）（卫生部和国家中医药管理局制定了《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行）》2002。
8。
23）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
中医术语的使用依照有关标准、规范执行。
第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰,表述准确，语句通顺,标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历.第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时,应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。
中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
第十一条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
中西医结合病历
中西医结合病历
症状：主诉一周来双侧颈部疼痛，近两日加剧，伴有轻微咳嗽，口干，头晕，乏力，食欲不振
中医诊断：颈项痹
治疗方案：
西医方面：
1、进行颈椎X光检查，以排除椎间盘突出等病变。
2、根据检查结果，给予痛风、抗炎类药物治疗，以减轻症状。
3、定期进行物理治疗，像热敷、按摩等，以减轻症状。
4、针对口干，乏力，食欲不振，给予营养补充。
中医方面：
1、根据病症，给予中药调理，以减轻症状，如：桂枝、白芍等。
2、促进血液循环，炎症性反应，给予拔罐、推拿等辩证治疗。
3、根据患者体质，采用心服、肝服、肾服、阳服等调剂方案，以促进恢复。
4、给予定期针灸治疗，促进自身免疫力，减轻症状。
病程记录：
1、患者于xx月xx日入院，进行检查，诊断疑似颈项痹，初步拟定西药，中药治疗方案。
2、xx月xx日患者病情好转，给予拔罐、推拿疗法，并开始针灸治疗。
3、xx月xx日患者病情明显好转，症状减轻，停止针灸治疗，
开始服用中药，以补充营养。
4、xx月xx日患者感觉恢复很大，准备出院，出院时处方仍给予中药维持治疗，并出具定期复诊指引。
中医,中西医病历书写规范
记录上级医师会诊意见，并注意标明时间。
与家属谈话交待病情并记录，特殊治疗及用药及时告知并记录，要求家属明确
对诊疗的意见，患者或直系亲属签字。
抢救记录必须在结束后立即进行记录，并注明记录时间。
参加抢救人员名单，主持抢救医师，记录医师签名。
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一定要保
门诊病历书写——差错举例1
XX年XX月XX日
心电图… …
心肌缺血
主动提出尸检问题，注意自我保护） 8、上级医师首次查房：主治医师查房48小时内；（副）主任查房1周内。
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概论——病案阅改要求
1、上级医师阅改：病案质量由上级医师负责，认真查阅病案质量为上级医 师的日常工作之一。修改时应当注明修改日期,签名并保持原记录清楚可 辨。
2、书写过程出现错字时,应当用双线划在错字上,不得涂改、挖补或剪贴 （84液、涂改液、刀刮痕、剪贴等）。特别是药物名称和诊断等关键字 词, 坚决不能使用。
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概论——起源与发展：
党和国家非常重视中医事业的发展和建设，先后作了四次 中医病案书写规范的修订。 1、1983年，卫生部将全国中医病案书写格式初步统一，以54 号文件印发《中医病历书写格式及要求》。 2、1992年，国家中医药管理局医政司印发了《中医病案书写 规范》，使中医病案标准化、系统化日趋完善。 3、2000年七月，国家中医药管理局9号文件：关于发布《中医 病案规范（试行）》的通知。 4、2002年8月、卫生部、国家中管局重新颁布了《中医中西结 合病历书写基本规范》
➢ 6、处理：
➢
⑴中医论治：治则治法 方药 用法等
➢
⑵西医治疗：具体用药 剂量 用法等
➢
⑶进一步检查项目
➢
⑷饮食起居 随诊要求、注意事项
中西医结合打印病历
姓名：XXX住院号：111111入院记录现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（现病史字数要求：病史1周内300字以上，病史超过1周400字以上；不够400字者为乙级病历。
既往史：患者过去健康和疾病情况。
包括既往一般健康状况、疾病史，传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物、食物及其他物质过敏史等。
个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
月经及婚育史：月经情况、初潮年龄、行经期、月经周期、末次月经时间或绝经年龄。
是否结婚、结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分娩情况，流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，节育及节育情况，如足月产次数-早产次数-流产次数-存活数。
配偶及子女健康情况与疾病情况。
家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
中医望闻切诊：应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。
体格检查体格检查应当按照系统循序进行书写。
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中西医结合病历书写模板范文病历书写模板——中西医结合患者信息：姓名：性别：年龄：住院号/门诊号：入院日期/就诊日期：主诉：患者主诉xxxx（详细描述患者的症状、不适感等）现病史：患者xxxx（详细描述患者病情的发展过程，包括病程时间、症状变化等）既往史：1. xxxx（详细描述患者以往的疾病史，包括手术史、慢性病史等）2. xxxx3. xxxx个人史：1. 过敏史：患者对xxx（详细描述患者对特定药物、食物、环境等的过敏情况）家族史：患者家族中是否有与其患病相关的疾病，如高血压、糖尿病等。
体格检查：1. 一般情况：患者外貌及神志如何，有无明显不适。
2. 体温：患者的体温，是否发热。
3. 皮肤检查：皮肤颜色、红斑、糜烂、水肿、瘀斑等情况。
4. 淋巴结：触诊患者淋巴结是否肿大。
5. 心肺听诊：观察心肺听诊的结果，包括心率、心音、呼吸音等。
6. 腹部检查：触诊患者腹部的情况，包括有无压痛、肝脾是否肿大等。
7. 其他检查项目：根据患者的症状，可选择相应的检查项目。
辅助检查：1. 实验室检查：包括血常规、生化指标、病原学检查等。
2. 影像学检查：如X射线、CT、MRI等。
3. 病理检查：如组织活检、细胞学检查等。
西医诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果作出西医诊断。
中医四诊（望、闻、问、切）：1. 望诊：包括面色、舌质、舌苔、脉象等。
2. 闻诊：闻患者呼吸是否有特殊气味等。
3. 问诊：询问患者病情、症状等。
4. 切诊：根据患者经络、腧穴等处的触诊结果。
中医辨证（证候分析）：根据中医四诊的结果，分析患者的病情，判断辨证。
中医诊断：根据中医辨证和患者的症状，作出中医诊断。
治疗方案：中西医结合治疗方案，包括西医药物治疗、中医草药方剂治疗、针灸治疗等。
预后评估：根据患者的病情和治疗方案，对预后进行评估。
随访计划：包括术后随访、药物调整、康复训练等计划。
备注：在此处可以记录医生对病情的评价、治疗的效果等。
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现病史：
缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：
患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
胸片示：
双肺支气管感染。
辨病辨证依据：
四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。
眼：
眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径
2.5mm，对光反应xx。
耳：
耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：
无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口腔：
口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
xx诊断依据:
1.病史：
反复发热、咳嗽5天。
2.症状、体征：
发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。
咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3、辅助检查：
血分析：
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中医、中西医结合归档病历评分标准
(修订稿)
检查内容 首页 一般项目 主诉 质量要求 分值 评分标准 （1）项目填写齐全。 缺、错每处扣 0.2 分 4分 （2）中、西医诊断准确，病名规范。 诊断错误扣 4 分，病名不规范扣 2 分 包括姓名、性别等 11 项。 1 分 缺一项扣 0.2 分 （1）规范正确、重点突出、简明扼要。 不规范扣 2 分，不简明扣 1 分 2分 （2）反映疾病特征，与第一诊断相符合。 与第一诊断不符扣 2 分 围绕主诉，记录发病到就诊之前疾病发生、 发 展及诊治的详细过程。要求内容准确具体。 语 言符合医学用语要求： （1）起病情况：发病的时间、地点、起病缓 急、前驱症状、可能的病因和诱因。 （2）主要症状、特点及演变情况：准确具体 地描述每一个症状的发生、发展及其变化。 （3）伴随症状：记录伴随症状的特点及其与 内容不完整，每缺一项扣 2 分 主症的关系。 与主诉不一致扣 3 分 （4）疾病发展变化情况：入院前诊治经过， 缺乏条理性扣 3 分 8分 要按时间顺序详细记录与本病有关的重要检 记录内容欠准确扣 2 分 查结果及所接受过的主要药物治疗 （包括药物 有伴随症状未记录扣 1 分 名称、用量、用法、效果） 。诊断名称应加引 记录错误不得分 号。 入院前检查治疗情况要求简明扼要、 重点 突出。 （5）结合中医十问，记录目前情况。 （6）如果两种或两种以上疾病同时发病，应 分段记录。 有与本次住院疾病无紧密关系， 但仍需治疗的 情况，另起书写。 回顾既往健康状况， 包括一般健康状况、 疾病 有遗漏每项扣 0.5 分 史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、 输 2 分 记录错误每项扣 0.5 分 血史、过敏史等。过敏史记录过敏药物、 食物 未正确记录不得分 及其他过敏情况。 重要的个人史、婚育史、女性患者的月经史、 1 分 每缺一项或错误记录一项扣 1 分 家族史等病史资料。 记录系统条理。 遗漏重要体征、相关阴性体征及检查 无遗漏重要体征。 结果每处扣 1 分，缺乏条理性扣 1 分 无遗漏与鉴别诊断有关的阴性体征。 10 分 体征记录错误每处扣 1 分，专科检查 必须书写专科检查的科别应有专科检查。 应记录未记录扣 2 分，中医内容未另 注意体格检查的描述要与手术外伤史相一致。 起段书写扣 1 分，无中医内容扣 4 分 入院时已获得的重要检查结果。要求写明日 2 分 应记录未记录或记录错误不得分 期。其他医疗机构检查结果注明名称及日期。 根据收集的资料， 结合分析做出诊断。 如为多 诊断不规范扣 1 分 4分 项诊断，以轻重依次写明。 诊断错误不得分
中医、中西医结合病历 书写原则及注意事项
天津中医学院第一附属医院病案科 赵文吉
一、病案书写的重要性
病案是医务工作者在临床工作中用于记 载患者疾病发生发展、预后演变、诊断治疗 防护调摄及其结果的原始档案，也是解决医 疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的 重要依据。病案作为第一手的信息资料对中 医医疗、保健、教学、科研、医院管理起着 重要的作用。病案书写是临床医师必要的基 本功，它反映着临床医务工作者医疗技术、 科学作风和文化修养的水平。规范病案书写 格式，加强病案管理已成为医疗机构管理的 重要工作。
5.病历书写者应为合法的执业人员，或要经 过合法执业人员审阅、修改并签字确认。 6.因抢救危急患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束六小时内据 实补记，并加以注明。 7.对按照有关规定要取得患者书面同意方可 进行的医疗活动及患者或家属拒绝进行的 医疗活动，应当向患者及其家属交代其必 要性和相关的危险性并签字认可。
8. 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明 情况的，应当向其家属交代，并由家属 签字确认。如无亲属或亲属无法签字的 可由法定代理人或关系人签字确认。 9. 病历中的药物名称均应以药典为准，不 能随意编造、简化或使用一般医务人员 不熟悉的名称，并注明用法和剂量。在 病程中守方三次者，从第四次起应将原 方再记入病程。
5
初步诊断
20
治疗处理 意见
10
抢救记录
10
其 它
5
注：留观记录同初诊记录，但必须密切观察病情，随时记录。复诊记录无首页、主诉、既往史、辅助检 查四项，满分为 80 分。
四、病历书写要点
1.主诉：病人入院时的发病原因、主要症状、 体征及持续时间，不能用疾病名称。（原 则<20字，体检发现阳性结果的主诉描写） 2. 既往史：包括预防接种史、输血史以及过 敏史。（成人也有预防接种史） 3. 其他情况：个人史、婚育史、家族史及女 性患者的月经史。 4. 中医查体：在西医后写中医四诊的神色、 形态、语声、气息、舌象、脉象等望、闻、 切内容。
首页
2
完成时限
5
主诉
10
现病史 初 诊 病 历 记 录 和 复 诊 病 历 记 录
15
ห้องสมุดไป่ตู้
既往史
3
必要的体 根据患者的主诉及病历，要记录必要的体格检查 格检查，阳 情况，详细记录阳性体征及有鉴别意义的阴性体 性体征和 征，应用中药治疗应有舌、脉记录。 必要阴性 体征 辅助检查 根据患者病情的具体情况记录辅助检查结果，要 写明日期及医疗机构名称。 根据收集的资料，结合分析做出诊断，必须写明 中医（包括中医分型） 、西医两方面诊断，如为多 项诊断以轻重依次写明。 记录各种治疗措施及方法，药物治疗要具体记录 用药名称、药物规格、用量、用法，针灸、按摩 及中药治疗要求有治则，理法方药要一致。外科 换药要详细记录伤口部位、大小及换药规格。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录，记录采用 的抢救措施、实施时间、用药及剂量、使用方法 等，抢救危重患者时，必须有上级医师参加指导 医师签名应清晰易认，卷面整洁，按规定修改病 历，无刀刮涂改，患者检查单齐全
二、基本要求
1.客观、及时、真实、准确、完整。 2.使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，门、急 诊病历使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 3.内容完整、重点突出、语句通顺、字迹 清楚、无错别字、自造字。 4.修改本人用蓝笔划双线，之后接写正确 内容，上级医师阅改发现之错误用红笔 划双线，在横线上写正确内容。每页病 历最多两处，超出者需重新抄写。
现
住
病
史 院
记
录
既往史
其他情况
体格检查
辅助检查 初步诊断
质量要求 分值 评分标准 病危患者每天至少一次，病情变化随时书写； 记录时间具体到分钟，病重患者至少 2 天一 基本要求 1 分 不符合要求不得分 次， 病情稳定的患者至少 3 天一次， 病情稳定 的慢性病患者至少 5 天记录一次病程。 应在 8 小时内完成， 内容包括本病历特点， 诊 未按时完成扣 2 分 断依据及鉴别诊断， 治疗计划等， 诊断依据包 首次病程 10 分 内容不全，每缺一项扣 2 分 括中医辨病辨证依据、 西医诊断依据。 鉴别诊 内容不完整每处扣 1 分 断也包括中、西医两方面内容及初步诊断。 及时准确记录患者病情变化及征候变化情况， 病 应记录未记录或记录不全每处扣 2 重要的辅助检查结果及临床意义。 上级医师查 分；更改医嘱未记录每处扣 2 分；不 房意见，会诊意见，医师分析讨论意见。所采 合理用药每处扣 2 分；检查结果未分 取的诊疗措施及效果。 临时医嘱处理后， 不能 程 析每处扣 2 分；向患者交代的事项及 只是继观要有结果的记录。 要记录医嘱的更改 一般病程记 及理由， 向患者及其家属告知的重要事项。 20 分 患者应签字未签字每处扣 2 分；未辨 病 录 证使用中成药每处扣 2 分；检查结果 人或家属拒绝检查、治疗、抢救、自动出院等 24 小时无记录每处扣 2 分；医嘱、病 的签字。 对症使用中成药， 病程记录中要有中 记 程、检查结果不符每处扣 2 分；处理 成药辨证分析内容。各项检查治疗要有医嘱， 临时医嘱无结果每处扣 2 分 结果回报在 24 小时内要有记录， 要做到医嘱、 病程及检查结果相符。 录 应记录疑难病讨论记录、交接班记录、转科、 转院记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、 手术病历应有术前小结、 术前讨论记录、 麻醉 记录、手术记录、手术护理记录、特殊检查、 应记录未记录的每项扣 2 分 其他情况 特殊治疗同意书及实施特殊检查、 特殊治疗前 15 分 记录不准确的每项扣 1 分 向患者或家属的交代记录及患者或家属的签 名，以及进行此项检查、治疗的情况记录，死 亡病历的死亡记录及死亡病历讨论记录和出 院记录。 要求患者住院 48 小时内完成，写明查房医师 未及时查房扣 4 分，首次未亲自书写 姓名、技术职称，病人病史和体征、诊断依据 病程记录扣 4 分 主治查房记录 及诊断、 鉴别诊断的分析及诊疗计划， 中医应 8 分 未及时纠正诊疗缺陷的扣 2 分 有病因病机分析等。首次亲自书写，24 小时 无具体治疗意见或缺其中一项内容 内审阅、 修改住院医师病程记录， 并签字确认。 的扣 4 分 视患者病情严重程度决定患者入院后何时查 未及时查房扣 4 分未及时阅改病程记 房， 病情危重者要及时查房， 内容包括病人的 录扣 2 分 病史和体征、 诊断及其依据、 治疗意见及对病 主任查房记录 10 分 内容不全每缺一项扣 3 分 情的分析意见，要写明姓名、及技术至职称。 未纠正下级医师治疗缺陷的扣 3 分 24 小时内审阅、修改住院医师病程记录，并 签字确认。 医师签字不易辨认每处扣 1 分 医师签名应清晰易认， 卷面整洁， 按规定修改 其他 2 分 刀刮涂改每处扣 2 分 病历，无刀刮涂改，检查单粘贴整齐有标志。 检查单未粘贴、不整齐每处扣 1 分
10. 诊断病名应采用国家标准。（以实用内 科学、实用外科学、妇产科学等最新版 本为参考。） 1997 年国家标准《中医临床诊疗术语》 11. 诊断标准采用的原则是国际、国内公认 的诊断标准——行业（地方）、学术会 议诊断标准——国家统一教材。 12. 住院记录第一页下方注明 “ 以上病史 由病史陈述者提供并确认 ” 并签字。
10. 诊疗计划：护理级别、饮食类别、进一 步检查的项目及下一步治疗的方案。西 药名称、剂量、给药途径；使用中药要 写治则、方药，针灸推拿要写穴位名称、 手法、时间等。 11. 阶段小结每月记录一次，由经治医师治 疗满一个月后所作病情及诊疗情况的总 结。 12.交接班及转科记录可代替阶段小结。