免疫抑制剂在肾脏病中的临床应用进展
梅长林：免疫抑制剂在肾脏科的应用
TCR
CD28
CTLA-4 IL-2 CD40L IL-2R
mTOR
Signal Ⅲ
免疫抑制剂作用机理
Denton, M. Lancet 1999:353(9) pp1083-1091
糖皮质激素的作用机制
抑制单核巨噬细胞及T淋巴细胞作用>B淋巴细胞，抑 制IL-1、IL-2、IL-6、γ-干扰素、Fc和C3受体的表达 大剂量抑制B细胞产生抗体 小剂量抑制磷脂酶A2及花生四烯酸 抑制TGF-βmRNA 生成 抑制NF-κB
免疫细胞
干细胞系 淋巴细胞 单核吞噬细胞
免疫分子
膜型分子 分泌型分子 TCR BCR CD分子 免疫球蛋白 补体分子 细胞因子
其它APC
(树突状细胞、内 皮细胞等) 粘附分子 其它免疫细胞(粒 细胞、肥大细胞 MHC 、血小板、红细 其他 胞等)
T细胞亚群
CD4与CD8：不同亚群的T细胞表面只表达其中
三、免疫抑制剂的分类和特点
四、常用免疫抑制剂的作用机理、注意事项 五、常用免疫抑制剂在肾脏病中的应用
免疫抑制剂的开发史
代表药物 第一代 第二代 第三代 第四代
类固醇 Aza、ALG CsA FK506 单克隆抗体 作用于抗原呈递
作用机制
溶解免疫活性细 胞，阻断细胞分化 阻断IL-2的效应环节
免疫抑制特点
主要内容
一、免疫系统的组成和功能 二、免疫应答和免疫耐受
三、免疫抑制剂的分类和特点
四、常见免疫抑制剂的作用机理、注意事项 五、常用免疫抑制剂在肾脏病中的应用
常见几种免疫抑制剂作用模式
钙调磷酸酶抑制剂 TOR抑制剂
－Cyclosporine －Tacrolimus
肾病内科肾脏移植术后免疫抑制剂的应用
肾病内科肾脏移植术后免疫抑制剂的应用肾脏移植是一种常见的治疗慢性肾衰竭的方法，而免疫抑制剂的应用则是肾脏移植手术后的重要环节。
在术后的抗排斥治疗中，合理使用免疫抑制剂不仅可以有效抑制排斥反应，还可以提高移植肾的长期存活率。
本文将介绍肾病内科肾脏移植术后免疫抑制剂的应用。
一、基本概念和分类肾脏移植术后的免疫抑制剂主要是用于抑制患者免疫系统对移植肾的排斥反应。
根据作用机制和药物特性，常用的免疫抑制剂可分为三类：免疫抑制药物、细胞因子抑制剂和免疫调节剂。
免疫抑制药物包括：环孢素A、他克莫司、米诺环素等，细胞因子抑制剂包括：ATG、ALG等，免疫调节剂包括：拉法兰肽和阿托孕酮。
二、应用原则和策略肾脏移植术后的免疫抑制剂应用应遵循一定的原则和策略。
首先，术后早期应使用大剂量的免疫抑制剂，以降低排斥反应的发生。
随着时间的推移，逐渐减少药物的剂量，从而降低药物的毒副作用。
其次，应定期监测免疫功能指标和药物血药浓度，对免疫抑制剂的用量进行调整。
此外，还需根据患者的具体情况进行个体化治疗，因为肾脏移植术后的每位患者情况是不同的。
三、常见的免疫抑制剂和使用注意事项1. 环孢素A（CsA）：是一种口服的免疫抑制剂，广泛应用于肾脏移植患者。
在使用过程中，需密切监测血药浓度，避免药物的过量或不足。
同时，应定期检测肾功能、血压和血糖水平等，并注意预防药物的毒副作用。
2. 他克莫司（FK506）：与环孢素A相似，也是一种常用的免疫抑制剂。
他克莫司的特点是剂量较环孢素A低，但毒副作用较大。
因此，使用他克莫司时应密切监测血药浓度，同时注意预防药物的毒副作用。
3. 米诺环素（MMF）：是一种广谱免疫抑制剂，常与环孢素A或他克莫司联合使用。
使用过程中需注意监测血象和肝功能，并避免与其他药物的相互作用。
四、术后免疫抑制剂的疗效评估对于肾脏移植术后的患者，在使用免疫抑制剂的同时，还需要进行疗效评估。
常用的评价指标包括移植肾的血肌酐水平、尿蛋白定量、移植肾组织活检等。
免疫抑制剂在肾脏病中的应用
治疗狼疮肾外 尿蛋白>3g/d
对指南的思索：
——II
表现
维持治疗(1B) 糖皮质激素 联合硫唑嘌呤 或MMF
CNI+激素 型 LN，蛋白尿>3g/d (同MCD)
起始激素治疗？
小剂量激素 联合CNI
持续存在肾病范围 蛋白尿
——是否可以更早进行激素干预减少蛋白尿？ 完全缓解 12个月后仍未缓解
反弹
减量 再次活检
蛋白尿<1g/d,<130/80 mmHg 蛋白尿>1g/d, <125/75mmHg
a.蛋白尿>1g/d时 长期使用 ACEI/ARB (1B)
D. 目标血压
对3-6个月最佳支持治疗，蛋白尿持续>1g/d GFR>50 ml/min者
起始治疗 糖皮质激素*6个月
不建议激素联合环磷酰胺或硫唑 嘌呤(2D) 不建议对GFR<30ml/min的患 者使用免疫抑制剂，除非肾功能 急剧恶化伴新月体形成(2C)
c. 6~12个月内Cr上升>30%, eGFR不低于25～30ml/min, 且非因为肾病综合征所致(2C)
复发后仅重复方 案1次（2B)
对指南的思索： 糖皮质激素/烷
化剂（1B)
符合初始治疗标准，但不愿接受糖皮质激素 /烷化剂周期治疗方案或存在禁忌的患者 无严重蛋白尿但肾 功能快速恶化
——尿蛋白
激素治疗狼疮性肾炎
21
I型LN 轻微系膜性 II型LN 系膜增生性
尿蛋白 <1g/d
LN
III型LN 局灶性 IV型LN 弥漫性 V型LN 膜性 肾功能正常且无肾 病范围蛋白尿 1.ACEI/ARB治疗 2. 激素和免疫抑制剂仅 用于治疗肾外表现 不能耐受Aza 或MMF
免疫抑制剂治疗肾病综合症最新进展
内科作业题目：肾病综合症免疫抑制剂治疗新进展专业：医学心理学学号：2010118078姓名：王雪莲肾病综合症的免疫抑制剂治疗新进展摘要免疫抑制剂是治疗肾脏疾病的重要手段。
探索常用的免疫抑制剂的适用范围、合理配伍和用量,以提高疗效并减少毒副作用,是肾病综合症治疗中共同关注的热点。
关键词肾病综合症; 免疫抑制剂肾病综合征(NS)是多种因素共同作用引起的病理类型不同的一组临床综合征.典型临床表现为大量蛋白尿,低蛋白血症,水肿,伴或不伴高脂血症.按病因可分为原发性、继发性和遗传性三大类，而原发性NS属于原发性肾小球疾病，有多种病理类型构成。
随着药物学和临床医学研究的深入, 免疫抑制剂单独或联合使用治疗各种类型肾病, 已取得了较好疗效。
传统的免疫抑制剂,如糖皮质激素、环磷酰胺(CTX)对治疗人类肾病综合症(NS)是有效的.但长期、大剂量应用激素可引起高血脂、高血压、糖尿病、无菌性骨坏死,CTX可增加恶性肿瘤和病毒感染的发生率。
虽然这些使免疫抑制剂的临床应用受到了很大限制, 但免疫抑制剂仍是肾脏综合症的主要治疗药物。
目前研究者致力于开发选择性强的新型免疫抑制剂, 如FK506、MMF在肾病综合症治疗上的应用价值已引起关注。
1997年研究人员研究了一种新型免疫抑制剂--霉酚酸酯(MMF)对大鼠NS的治疗作用,为临床NS患者提供治疗经验。
1免疫抑制剂应用于肾脏疾病的历史自1827年Rrichard Bright等报道肾脏疾病以来,不少学者对该类疾病的治疗进行了大量研究。
Esherich、Schick于1917年首次提出免疫反应参与肾脏疾病的发生。
1949年纽约的 Farnsworth和Barnett率先使用促肾上腺皮质激素(ACTH) 治疗脂质性肾病; Chasis用氮芥治疗慢性肾小球肾炎并取得初步疗效, 从而开创了使用ISA治疗肾病的先河。
纽约因此被世人称为/ 肾小球疾病治疗学的发源地。
次年Luetscher和Denning 将可的松用于肾病。
肾病治疗中免疫调节剂的应用
肾病治疗中免疫调节剂的应用肾脏是人体中非常重要的器官之一，它承担着过滤和排除人体毒素的重要功能。
但是，由于慢性疾病、感染等原因，人体免疫系统会对肾脏造成伤害，导致肾功能受损，甚至完全失去功能。
而免疫调节剂是一种针对肾脏疾病的重要治疗方法，它们可以调节人体免疫系统的反应，减少对肾脏的伤害，从而起到治疗肾病的作用。
什么是免疫调节剂？免疫调节剂是一类药物，它们通过调节人体免疫系统的反应来治疗各种疾病。
在治疗肾病中，调节免疫系统的药物被称为免疫抑制剂，包括环孢素、FK506、西罗莫司、雷公藤酸和美蓝宁等。
免疫抑制剂的作用机制免疫抑制剂的主要作用就是减少人体免疫系统对肾脏的攻击。
在肾病患者中，免疫细胞会释放一些细胞因子和抗体，这些物质会直接攻击肾脏，甚至导致肾脏衰竭。
而免疫抑制剂可以通过抑制免疫细胞的功能、减少细胞因子和抗体的产生，从而减轻肾脏的负担。
当免疫系统处于抑制状态时，病情会得到缓解，肾功能也会慢慢恢复。
免疫抑制剂的应用在治疗肾病中，免疫抑制剂是一种非常重要的治疗方法。
具体应用时，需要根据病情严重程度、患者的年龄和身体状况等因素，选择最合适的药物和剂量。
例如，在肾炎和大叶性肾炎等疾病的治疗中，免疫抑制剂通常被用来控制患者的免疫系统，减轻肾脏的负担，预防病情进一步恶化。
而在肾移植手术前后，免疫抑制剂也是必不可少的治疗方法，可以有效预防排斥反应和移植失败。
需要注意的是，免疫抑制剂对患者的副作用非常严重，例如增加感染和癌症的风险，还可能引起骨质疏松和高血压等问题。
因此，在应用过程中，医生需要根据患者的具体情况选择最合适的药物和剂量，并对副作用进行监测和预防。
总结肾病是一种很常见的疾病，它会对患者的生活带来很大的影响。
而免疫抑制剂作为肾病治疗的重要方法，可以调节人体免疫系统的反应，减轻肾脏的负担，防止病情进一步恶化。
但需要注意的是，免疫抑制剂会引起许多严重的副作用，需要在医生的指导下应用，避免影响患者的生活和健康。
免疫抑制剂在肾病中的应用3
注意事项
口服用药：10mg/片，17.59元/瓶，50片/瓶。 1.0～1.5mg/Kg/d，分2～3次口服。 首剂宜足量，病情控制后应减量、间歇治 疗或停药。用药可骤停，无反跳现象。
我们坚信在不久的将 来 治疗免疫疾病不在是 梦想
谢
谢！
第3代：
以霉酚酸酯、来氟米特、雷帕霉素 作用于抗原和分子间的相互作用，
与第2代制剂有协同作用。
二、免疫抑制剂（按代分类）
第4代：
抗CD25单克隆抗体、单克隆抗体(OKT3)、
FTY-720
主要针对改变细胞内环境(如抑制Th1, 增强Th2)
应用原则
严格掌握适应症，合理用药，尽量使用单 一免疫剂 强调个体化治疗，根据病理、细胞免疫功 能 联合多点用药，避免使用同一位点药物
适应症
预防器官移植术（肝脏、肾脏）后排斥反 应 治疗器官移植术后其它免疫抑制药无法控 制的排斥反应 外用于常规治疗效果不佳或不能耐药的中 至重要异位行皮炎
副作用
主要轻微肾毒性； 胃肠道反应； 代谢障碍； 感染增加以及淋巴增生性疾病和肿瘤等； 有头痛、失眠、震颤、肌痛、乏力等； 有轻微高血压、高血糖等； 但无肝脏及骨髓毒性。
吗替麦考酚酯(MMF)
霉酚酸酯 由青霉族菌中提取并纯化而获 得的一种微生物。 吗替麦考酚酯 是霉酚酸的2 - 乙基酯类衍 生物,脱脂后形成具有免疫抑制性的代谢产 物MPA。
作用机理
选择性阻断，对淋巴细胞具有高度选择性 抑制T 淋巴细胞和B 淋巴增殖 抑制B淋巴细胞产生抗体，从而有效抗体对 抑制物的排斥作用 抑制血管炎；内皮细胞、平滑肌细胞增生
注意事项
进口： 0.5mg/片，14.62元/ 片，50粒/盒（731元）
免疫抑制剂肾病中的应用
(C5a)
3. 膜攻击复合物(MAC=C5b~9复合物)插入病原体，但 也损伤旁观细胞
4. 增加免疫反应
5. 清除免疫复合物
2019/12/17 6. 清除凋亡细胞
8
引起免疫性肾小球疾病损伤的细胞及其他介 质
中性粒细胞、血小板、巨噬细胞、系膜细胞、 足细胞
特异性地抑制单核细胞和巨噬细胞FcrR3的表 达(药脱氧精胍菌素)
选择性抗增殖药物（Mizoribine， Deoxyspergualin）
多克隆抗淋巴细胞血清（ALG,抗胸腺球蛋 白）
单克隆抗体（anti-CD3, anti-LFA, anti-ICAM, anti-IL2受体）
融合蛋白质（CTLA4 Ig, IL2 toxin）
免疫抑制剂在肾脏病的应用
浙江大学第一医院肾脏病中心
李夏玉 林维勤
2019/12/17
1
免疫细胞种类及其功能
T细胞：分为辅助性T细胞和细胞毒T细胞
B细胞：可分为浆细胞，产生抗体，提呈 抗原给辅助 性T细胞
NK细胞：自然杀伤细胞(natural killer cell)为免疫效应 细胞，杀伤不能表达自我蛋白的细胞
2. 沉积在系膜区，因有一层内皮把免疫复合物与血循环 分隔开来，故只有系膜区改变。典型表现为系膜细胞 增殖和基质扩张，如IgA肾病，Ⅱ型和Ⅲ型狼疮性肾炎
3. 沉积在上皮下，由于毛细血管壁产生的介质被滤入球 囊，因此只有通过C5b ~ 9介导对小球上皮细胞的损伤， 如膜性肾病，V型狼疮性肾炎
2019/12/17
Ⅱ 细胞介导的肾病，细胞浸润，无免疫复合物沉积 例如：无免疫复合物沉积，快速进展性肾小球肾炎 韦格纳肉芽肿
免疫抑制剂在肾内科具体应用
4.西罗莫司
作为免疫抑制剂西罗莫司的作用机制在于它能阻断T 淋巴细胞活化的后期反应，抑制细胞从G1期进入S期， 阻断白细胞介素-2(IL－2)与其受体的结合，使Tc、Td 细胞不能成为具有免疫应答作用的致敏性T淋巴细胞， 发挥免疫作用。 西罗莫司被美国FDA批准用于使用鸡尾酒疗法病人中 撤除环孢素后预防肾移植排斥的维持使用。这项新适应 症允许在低中度免疫风险病人肾移植2～4个月后撤除环 孢素。
环孢素 吗替麦考酚酯 他克莫司 西罗莫司
1.环孢素
移植领域划时代的药物，属第三代高效免疫抑 制剂。其免疫抑制机理为抑制活化的T细胞产生 细胞因子，特别是抑制白介素2（IL-2）的合成， 抑制T细胞的增殖和活化，从而抑制T细胞介导的 免疫反应。它仅抑制T细胞介导的细胞免疫而不 致显著影响机体的一般防御能力。
临床报道证实激素+免疫抑制剂（如环孢素）有效 延缓肾脏疾病的发展，保护肾功能。
丙型肝炎病毒相关性肾炎是指丙型肝炎病毒 感染人体后，通过免疫反应形成免疫复合物损 伤肾小球，常伴冷球蛋白血症。
肾病综合征是肾小球疾病的常见表现， 由多种病因引起，其对治疗的反应和预后 差异甚大。免疫抑制治疗：对激素依赖或 激素抵抗，或激素有反指征患者可考虑在 激素的基础上加用或单用免疫抑制剂治疗， 但要密切注意药物的不良反应。
环孢素(CsA)：是神经钙调酶抑制剂，可通 过选择性抑制T辅助细胞及细胞毒效应而起作 用。起始剂量：3-5mg/(kg·d),大部分患者在 治疗的一个月内起效。起效后逐渐减量，维持 剂量≥6个月。血药浓度应维持在谷浓度150200ng/ml左右。
（2）治疗过程中如出现血白细胞减少，剂量 减半或停药；
（3）如果并发感染，吗替麦考酚酯减至 0.5g/d或暂停，激素同时减量，待感染完 全控制后加至原剂量。
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专题笔谈编者按:近年有不少新型免疫抑制剂问世,如吗替麦考酚酯、来氟米特、他克莫司及西罗莫司等,除来氟米特外,上述各药均是先用于器官移植抗免疫排斥反应,而后才扩展至内科免疫介导性疾病包括某些肾脏病治疗。
国内、外的临床应用经验显示,上述新型免疫抑制剂确为这些肾脏病治疗增添了更多武器,提高了疾病缓解率,所以本刊特在此组织专题笔谈,与读者分享有关研究成果。
但是,在临床具体应用时,临床医师必须深入了解上述各药副反应,避免严重不良反应发生。
而且,目前我国国家食品药品监督管理局也还未批准这些药的肾脏病治疗适应证,也提醒临床应用时引起注意。
免疫抑制剂在肾脏病中的临床应用进展作者单位:卫生部中日友好医院肾病中心,北京100029电子信箱:chen _y i pu @m edma i .l co 文章编号:1005-2194(2008)05-0321-02吗替麦考酚酯在内科肾脏病治疗中的应用谌贻璞,程 虹中图分类号:R5 文献标志码:A谌贻璞,男。
教授、主任医师、博士生导师。
1962年毕业于北京医学院医疗系,曾留学美国及澳大利亚。
现任卫生部中日友好医院肾病中心首席专家。
兼任中华医学会肾脏病分会名誉主任委员、亚太地区肾脏病学会理事、北京医学会常务理事、北京医师协会副会长。
并任10余家国内、外医学杂志主编、副主编及编委职务。
在国内、外医学杂志发表论文330余篇,参编国内、外医学著作45部。
获国家及部级科技奖17次。
1992年被评为卫生系统有突出贡献的中青年专家,享受国务院政府特殊津贴。
关键词:吗替麦考酚酯;狼疮性肾炎;肾病综合征K eyword s :my copheno late m ofeti;l lupus nephritis ;ne -phrotic syndrom e吗替麦考酚酯(mycopheno l a te m ofe ti,l MM F )于20世纪90年代初开始在国外应用于器官移植,取得了很好的抗免疫排斥疗效,同环孢素A 一样,这就致使内科医师考虑将其用于内科免疫介导性疾病的治疗,包括肾脏病治疗。
应用MM F 治疗内科肾脏病,我国起步于1997年,是世界起步最早的国家之一。
最初应用于狼疮性肾炎的治疗,继之应用于难治性原发性肾病综合征的治疗,而后推广至广泛的内科免疫介导性肾脏病治疗。
下面将对近10年来的应用概况做一简介,并且谈谈自己的看法,供读者参考。
1 适应证根据文献报道,MM F 可以应用于多种免疫介导性肾脏病治疗,此处只着重介绍3种常用肾脏病。
111 狼疮性肾炎 国内外已有大量报道显示,MM F 能有效治疗活动性狼疮性肾炎(狼疮性肾炎Ô型、Ó型活动,或Õ+Ô型、Õ+Ó型活动),与肾上腺糖皮质激素(以下简称激素)联合治疗能使系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎活动缓解。
MM F 不但能用于狼疮性肾炎诱导缓解治疗,而且还能用于缓解后维持治疗。
有学者将MM F 治疗狼疮性肾炎的疗效与环磷酰胺作了比较,认为前者优于后者,但是看法并未统一,笔者认为,一定要得出两药的疗效哪个更好似无必要,在临床实践中两药可以互补性地选用。
112 原发性肾病综合征 在激素依赖或激素抵抗的难治性原发性肾病综合征中,病理类型为微小病变病、系膜增生性肾炎者,MM F 与激素联合治疗疗效肯定,能显著增加疾病缓解率;病理类型为膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化者,MM F 联合激素也有一定疗效,能使疾病缓解率提高,笔者认为膜性肾病疗效似更好。
所以,属于上述病理类型的难治性肾病综合征患者,均可用MM F 替代细胞毒药物进行治疗。
但是,MM F 与环孢素A 一样,对病理类型为膜增生性肾炎(又名系膜毛细血管性肾炎)者,疗效甚差。
113 系统性小血管炎肾损害 同狼疮性肾炎相似,MM F 联合激素治疗抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA )相关性小血管炎肾损害疗效肯定,同样能用于疾病诱导缓解治疗及缓解后维持治疗。
有学者报道,MM F 联合激素治疗过敏性紫癜肾炎也能获较好疗效,但是笔者认为这尚需更多临床观察验证。
2 MM F 用药原则与方法在临床应用MM F 治疗内科肾脏病时,既要遵循一般3212008年5月第28卷第5期 中国实用内科杂志用药原则,更需提倡个体化治疗,这样才能最好发挥药物疗效及减少副反应。
211起始剂量20世纪90年代初,西方国家用MM F防治器官移植免疫排斥时,起始用量为310g/d。
20世纪末我国开始用MM F治疗内科肾脏病时,根据国人体质,专家们建议将起始剂量定为110~210g/d,经过10年实践验证,这一剂量范围十分适用。
在临床具体应用时,绝大多数患者起始剂量为115g/d;病情偏重、体表面积偏大的患者,起始剂量为210g/d;仅体表面积很小的极少数患者,起始剂量才用110g/d。
饭后服药会减少MM F肠道吸收,降低疗效,所以应该每日2次空腹服药。
但是,服用MM F初,患者常有胃肠反应,空腹服药能使胃肠反应加重。
所以,对这种胃肠反应重者,起始剂量应小,待胃肠耐受后再逐渐加量至足量。
212治疗疗程国内学者对MM F治疗内科肾脏病的疗程摸索了很久,现在对狼疮性肾炎及系统性小血管炎的看法已较一致,认为上述起始剂量应服用半年,然后再逐渐减药至维持量,维持量应为0175~1100g/d,至少需服用2年或更长时间。
但是,对原发性肾病综合征的疗程看法似乎还未完全一致,有学者认为,可以参考狼疮性肾炎及系统性小血管炎的用法,可是笔者认为应有区别,我们自己的用法是:起始剂量服用半年,然后用半年时间逐渐减药至维持量,维持量为015g/d,继续服用半年至1年。
MM F不应在较大剂量时突然停药,否则患者病情将反跳。
213联合用药为保证良好疗效,如果无激素禁忌证, MM F均应与激素联合治疗,包括疾病诱导缓解治疗及缓解后维持治疗。
有学者建议,两药合用时可适当减少激素用量(如将激素起始量减为018mg/d)。
笔者认为,此意见可予考虑,如此可以减少药物副反应。
如果存在激素应用禁忌证时,MM F可不可以联合其他免疫抑制剂应用?可不可以单独应用?笔者认为均可据情(疾病病情、药物配伍后作用及副反应、患者经济能力等)考虑。
214注意事项MM F的蛋白结合率高达97%,故肾病综合征低蛋白血症时,其血中游离态药物浓度将增高;MM F 的代谢终产物主要从尿排泄,故严重肾功能损害(肾小球滤过率<25mL/m i n)时,药物可能体内蓄积。
为此,具有上述情况的患者,MM F用量应适当下调。
另外,含铝、镁的抗酸药及铁剂能减少MM F肠道吸收,应尽量避免合用。
3副反应总体来讲,MM F的副反应较环孢素A及细胞毒药物等免疫抑制剂轻,但是少数患者仍可能发生严重感染致死,必须引起注意。
311胃肠反应应用MM F治疗之初,胃肠反应十分常见,包括腹痛、腹胀、腹泻或便秘、恶心、呕吐等,发生率高达10%。
此胃肠反应多在持续服药数天至数周后自动消失,正如前述,反应重者可减少MM F起始用量,待其适应后再逐渐加至足量。
因为严重胃肠反应而不能坚持服药者甚少。
312感染MM F免疫抑制作用强,对器官移植或免疫介导性疾病疗效好,但是与此相伴的是严重感染发生率高,包括如下各种微生物感染。
31211病毒感染在20世纪90年代末,我们初用MM F 时即发现患者很易发生严重带状疱疹感染,而现在更已见过巨细胞病毒感染、EB病毒颅内感染等严重病毒感染。
所以,服用MM F治疗的患者出现不明原因发热,即应化验巨细胞病毒等病毒抗体。
如果病毒感染诊断和治疗及时,抗病毒药物均能获得很好疗效。
31212细菌感染MM F治疗同样容易诱发各种细菌感染,与激素并用时还可能导致结核复发及扩散。
细菌感染发生后应及时选用敏感抗生素治疗;出现血行播散结核更需用三四种或更多种抗结核药联合应用,否则可威胁生命。
31213真菌感染MM F治疗虽也可诱发念珠菌、曲霉菌等真菌感染,但是笔者认为其发生率较低,主要发生在并用大剂量激素及广谱抗生素的衰弱患者。
发现后即应尽早进行抗真菌治疗。
31214卡氏肺囊虫感染这是最值得注意的感染,患者病死率极高。
国内在服用MM F治疗的患者中已陆续发现此类严重感染。
临床疑诊后要及时采集下呼吸道分泌物做病原体检查,并及时给予复方磺胺甲基异恶唑等药物治疗。
这类患者常有混合感染及呼吸衰竭,均应相应处理。
处理上述各种感染时,如果感染较重,均应暂时停用MM F。
313骨髓抑制MM F的骨髓抑制比环磷酰胺等细胞毒药物轻,但是仍能发生,尤其在用药一段时间后出现,包括外周血白细胞减少和(或)贫血,血小板减少较少见。
狼疮性肾炎患者外周血出现上述改变时,首先要鉴别是狼疮活动还是MM F副反应,骨髓检查能提供重要帮助。
骨髓抑制明显时要及时减、停MM F,减、停MM F后骨髓功能常能逐渐恢复,必要时还可注射粒细胞集落刺激因子和(或)促红细胞生成素进行治疗。
314肝功能损害MM F治疗过程中,少数患者可能出现血清转氨酶一过性增高,但一般不出现黄疸。
血清转氨酶轻度升高的患者,可在保肝治疗同时继续服用MM F,多数患者在2~4周内转氨酶即恢复正常。
只有血清转氨酶持续不降、甚至明显升高的患者,才停用MM F。
MM F导致肝功能损害的原因不清,虽然药物直接损害肝脏的可能不能排除,但是肝炎病毒或其他嗜肝病毒(如巨细胞病毒、EB病毒等)被MM F激活,进而损害肝脏的可能更需小心除外。
所以,MM F治疗过程中出现血清转氨酶升高的患者,都应针对上述病毒进行相关检验。
2008-01-14收稿本文编辑:颜廷梅322C h i nese J ou rnal of Practical Intern alM ed ici ne M ay2008Vo.l28No.5。