医疗保险课件
合集下载
医疗保险医学知识培训课件
4.3.3 企业补充医疗保险办法应与当地医疗保险制度 相衔接。
4.3.4 财政部门和社会保障部门要加强对企业补充医 疗保险基金的管理，防止挪用基金等违规行为。
医疗保险医学知识
15
4.4 国家公务员医疗补助
4.4.1医疗补助原则 4.4.2医疗补助范围 4.4.3医疗补助的经费来源 4.4.4医疗补助经费的使用
医疗保险医学知识
16
总结
基本思路: “基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合。”
医疗保险医学知识
17
案例：职工医疗期满可以解除 劳动合同吗？
案情介绍：黄某，女，25岁，系穗兴服装公司的车 缝工，1994年5月9日入该单位，原从事个体经营而 未入过单位工作，其与单位签定劳动合同三年。 1995年4月20日梁某左眼患了黄斑变性，经治疗病 情虽然稳定，但视力只有0.5，不能矫正。黄某9岁 时右眼受过伤，现矫正视力只有0.1.由于她视力差， 不能从事原车缝工作，单位另安排她当门卫，但她
认为不适合而不上岗，故单位在其医疗期届满后的 第10天（即同年7月30日）解除其劳动合同。黄某 认为单位没有预先通知她就解除劳动合同的做法违 反《中华人民共和国劳动法》，遂与单位发生争议。
医疗保险医学知识
12
基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本
医4.疗2.保5 关险于药医品疗目服录务、管诊理疗项目和医疗服务设施 标准内的医疗费用；对提供基本医疗保险服务
的医疗机构和药店实行定点管理；社会保险经
办机构与基本医疗保险服务机构（定点医疗机
构和定点药店）要按协议规定的结算办法进行
费用结算。
医疗保险医学知识
医疗保险医学知识
5
4.2.4 基本医疗保险基金的构成
基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户 构成。
4.3.4 财政部门和社会保障部门要加强对企业补充医 疗保险基金的管理，防止挪用基金等违规行为。
医疗保险医学知识
15
4.4 国家公务员医疗补助
4.4.1医疗补助原则 4.4.2医疗补助范围 4.4.3医疗补助的经费来源 4.4.4医疗补助经费的使用
医疗保险医学知识
16
总结
基本思路: “基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合。”
医疗保险医学知识
17
案例：职工医疗期满可以解除 劳动合同吗？
案情介绍：黄某，女，25岁，系穗兴服装公司的车 缝工，1994年5月9日入该单位，原从事个体经营而 未入过单位工作，其与单位签定劳动合同三年。 1995年4月20日梁某左眼患了黄斑变性，经治疗病 情虽然稳定，但视力只有0.5，不能矫正。黄某9岁 时右眼受过伤，现矫正视力只有0.1.由于她视力差， 不能从事原车缝工作，单位另安排她当门卫，但她
认为不适合而不上岗，故单位在其医疗期届满后的 第10天（即同年7月30日）解除其劳动合同。黄某 认为单位没有预先通知她就解除劳动合同的做法违 反《中华人民共和国劳动法》，遂与单位发生争议。
医疗保险医学知识
12
基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本
医4.疗2.保5 关险于药医品疗目服录务、管诊理疗项目和医疗服务设施 标准内的医疗费用；对提供基本医疗保险服务
的医疗机构和药店实行定点管理；社会保险经
办机构与基本医疗保险服务机构（定点医疗机
构和定点药店）要按协议规定的结算办法进行
费用结算。
医疗保险医学知识
医疗保险医学知识
5
4.2.4 基本医疗保险基金的构成
基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户 构成。
医疗保险课件
医疗保险课件保障健康，温暖生活字数：1510第一章：医疗保险概述医疗保险作为一种社会保障制度，旨在为参保人提供医疗费用的报销和补偿，帮助人们降低就医的经济压力，保障健康和温暖的生活。
本章将从医疗保险的定义、发展背景和基本原则等方面进行概述。
一、医疗保险的定义医疗保险是指个人或团体为了应对患病、受伤等医疗费用而向保险机构支付一定费用，以获取相应的医疗保障的一种社会保障制度。
它以缓解患者负担、促进合理就医和保障公众健康为目标。
二、医疗保险的发展背景医疗保险的发展与现代化城市化进程以及人口老龄化等因素密切相关。
随着人们生活水平的提高和医疗费用的不断攀升，保障健康的需求日益迫切，医疗保险应运而生。
三、医疗保险的基本原则1. 公益性原则：医疗保险的目的在于保障更多人的健康，符合公众利益。
2. 全民参保原则：医疗保险应覆盖所有人群，无歧视性，保障每一个人的医疗权益。
3. 公平和可持续原则：医疗保险的运行应公平合理，合理分配医疗资源，保证制度可持续发展。
第二章：种类和运行机制医疗保险的种类和运行机制千差万别，本章将从不同的角度介绍医疗保险的分类和运作方式。
一、按参保主体分类1. 社会医疗保险：由政府主导，强制性参保，包括城镇职工医疗保险、城市居民医保等。
2. 商业医疗保险：由保险公司主导，属于商业性质，个人或企业自愿参保。
3. 互助医疗保险：由互助组织组织，并以互助为原则，实现成员间的相互帮助和支持。
二、按报销方式分类1. 实报实销制度：按实际医疗费用向参保人报销，报销比例和限额根据不同政策而定。
2. 统筹定额制度：按照事先设定的统筹定额进行医疗费用报销，不受实际费用的影响。
三、医疗保险的运行机制1. 缴费与参保：个人或单位按规定缴纳一定金额的保险费，参加医疗保险。
2. 报销与理赔：参保人在就医后，向医疗保险机构提供相关报销材料，获得医疗费用的报销和理赔。
3. 监管与管理：医疗保险机构负责监管医疗服务价格、计算报销比例，并管理医疗保险基金。
医疗保险教学ppt课件
方式：扣除保险、共付保险、限额保险
2020/12/10
35
扣除保险
共付保险
限额保险
方 自付固定费用， 按比例共同支付， 封顶线
式 起付线
共付率
优 降低管理成本 点 控制浪费
分担风险
降低服务价格的 在社会经济 同时控制成本 发展水平较
低适用
缺 限制低收入者的 过高，制约作用 把大额医疗
点 利用；过度利用 小。
偿、疾病、分娩、死亡、对疾病预防、健康维 护给予一定经济支持
2020/12/10
3
提高抵御疾病风险能力 疾病风险
医疗保险理论基础
不可预测
每个人 一个人群
可预测
大数法则
医疗保险 社会共济
2020/12/10
4
医疗保险分类
. 社会医疗保险和商业医疗保险 . 共同点 . 标的：人的身体或生命 . 功能：互助共济、分担风险、保障
医 疗 保 险 需 求 量 ( Q) 随 着 医疗保险费(p)的下降而增加
D
o
2020/12/10
10-1
Q 12
(二)医疗保险需求分析的经济理论
1 消费者追求效用最大化
(1)自我保险
Eu=PiU1+(1-Pi)U3
用效总
Eu 预期效用
Pi 患病概率
U3
B
U1 患病造成经济损失
后效用
U1
A
U3 未患病时拥有财富效用
2020/12/10
17
(三)医疗保险需求的影响因素
1 疾病风险程度
①疾病发生的概率 接近于0或1时，对医疗保险的需求越小，对于确定事 件，更愿意选择疾病风险自担方式。概率接近于0.5 时需求越大，对于不确定事件，消费者支付意愿越高。
2020/12/10
35
扣除保险
共付保险
限额保险
方 自付固定费用， 按比例共同支付， 封顶线
式 起付线
共付率
优 降低管理成本 点 控制浪费
分担风险
降低服务价格的 在社会经济 同时控制成本 发展水平较
低适用
缺 限制低收入者的 过高，制约作用 把大额医疗
点 利用；过度利用 小。
偿、疾病、分娩、死亡、对疾病预防、健康维 护给予一定经济支持
2020/12/10
3
提高抵御疾病风险能力 疾病风险
医疗保险理论基础
不可预测
每个人 一个人群
可预测
大数法则
医疗保险 社会共济
2020/12/10
4
医疗保险分类
. 社会医疗保险和商业医疗保险 . 共同点 . 标的：人的身体或生命 . 功能：互助共济、分担风险、保障
医 疗 保 险 需 求 量 ( Q) 随 着 医疗保险费(p)的下降而增加
D
o
2020/12/10
10-1
Q 12
(二)医疗保险需求分析的经济理论
1 消费者追求效用最大化
(1)自我保险
Eu=PiU1+(1-Pi)U3
用效总
Eu 预期效用
Pi 患病概率
U3
B
U1 患病造成经济损失
后效用
U1
A
U3 未患病时拥有财富效用
2020/12/10
17
(三)医疗保险需求的影响因素
1 疾病风险程度
①疾病发生的概率 接近于0或1时，对医疗保险的需求越小，对于确定事 件，更愿意选择疾病风险自担方式。概率接近于0.5 时需求越大，对于不确定事件，消费者支付意愿越高。
《医疗保险制度》PPT课件
筹资渠道
– 政府、单位、个人
支付方式
– 现付制 – 预付制 – 后付制 – 一体化方式
a
27
7）保险对医疗消费的调节方式
起付线 共付 封顶 不保项目 转诊限制
a
28
8）医疗保险的副作用
医疗保险副作用是指实行保险后引起的消费行 为改变的若干现象，而这些现象并不是保险本 身或社会所期望的。主要包括：
医疗保险一般依伤病的实际情况确定补 偿金额，而不采取定额补偿办法。
a
23
3）医疗保险制度的形式
1. 按实施形式分：强制性保险和自愿保险。 2. 按保险费的支付形式分：
1) 扣除保险：先自付，余下由保险支付部分 或全部费用。
2) 共付保险：支付一定百分比。 3) 限额保险：超过一定额度由病人自付。
险费所形成的保险基金 • 经济补偿的结果是风险的转移和损失的
共同分担
a
8
2) 保险的目的
• 被保险人用支付确定数量的、安规定需 要缴纳的保费作为代价，换来一个宁静 的心境和转移风险的结果，这就是保险 的目的。
• 保险并不能防止风险的发生，而只是可 以减轻保险人对不确定性的担忧和经济 负担。
a
9
3) 保险的功能与作用
a
21
广义与狭义医疗保险
广义医疗保险：又称健康保险，它不仅 包括补偿由于疾病给人们带来的直接经 济损失（医疗费用），也包括预防、健 康维护以及对分娩等的补偿。
狭义医疗保险：仅指医疗费用保险。
a
22
2）医疗保险的基本特征
医疗保险的保障标准只能依患者病情而 定，不能受到其经济地位、工资待遇不 同的限制和影响，保证劳动者患病后就 医机会均等；
第九章 医疗保险制度
– 政府、单位、个人
支付方式
– 现付制 – 预付制 – 后付制 – 一体化方式
a
27
7）保险对医疗消费的调节方式
起付线 共付 封顶 不保项目 转诊限制
a
28
8）医疗保险的副作用
医疗保险副作用是指实行保险后引起的消费行 为改变的若干现象，而这些现象并不是保险本 身或社会所期望的。主要包括：
医疗保险一般依伤病的实际情况确定补 偿金额，而不采取定额补偿办法。
a
23
3）医疗保险制度的形式
1. 按实施形式分：强制性保险和自愿保险。 2. 按保险费的支付形式分：
1) 扣除保险：先自付，余下由保险支付部分 或全部费用。
2) 共付保险：支付一定百分比。 3) 限额保险：超过一定额度由病人自付。
险费所形成的保险基金 • 经济补偿的结果是风险的转移和损失的
共同分担
a
8
2) 保险的目的
• 被保险人用支付确定数量的、安规定需 要缴纳的保费作为代价，换来一个宁静 的心境和转移风险的结果，这就是保险 的目的。
• 保险并不能防止风险的发生，而只是可 以减轻保险人对不确定性的担忧和经济 负担。
a
9
3) 保险的功能与作用
a
21
广义与狭义医疗保险
广义医疗保险：又称健康保险，它不仅 包括补偿由于疾病给人们带来的直接经 济损失（医疗费用），也包括预防、健 康维护以及对分娩等的补偿。
狭义医疗保险：仅指医疗费用保险。
a
22
2）医疗保险的基本特征
医疗保险的保障标准只能依患者病情而 定，不能受到其经济地位、工资待遇不 同的限制和影响，保证劳动者患病后就 医机会均等；
第九章 医疗保险制度
医疗保险基本知识PPT课件( 54页)
基本医疗保险统筹基金和个人帐户
个人帐户构成：
在职职工个人缴纳的基本医疗保险费；
用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费，其中划入个人账户的比 例一般为用人单位缴费的30％左右；
个人帐户中的利息。
工资总额
个人
2%
30％
3.8%
个人
帐户
单位
6%
70％
4.2%
社会
统筹
个人帐户支付下列医疗费用：
医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向 受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金； 当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医 疗保险机构给予一定的经济补偿。
---狭义的医疗保险是由政府主办的，按有关法律规定的，由劳动者本人、 所在单位和国家按工资的一定比例共同筹集资金，对参保人员患病引起 的诊疗费、检查费、药费、住院费、手术费等直接费用进行经济补偿的 制度。
答案： （1）参加社会保险，社会保险付； （2）如没有参加，单位付；原因是建立劳动关系，就
需缴纳社会保险费。 我国《劳动合同法》规定：劳动者在试用期间应当享有
全部的劳动权利
三、医疗保险的参保
1.医疗基金基本来源：
基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人帐户两部分，由用人 单位和职工个人按——定比例共同缴纳。
第5章 医疗保险
第二节 医疗保险基本知识
• “人类的历史就是其疾病的历史。” ——瑞典病理学家 福尔克·汉森
• “我们在身体上治疗病人，却往往在经济上杀死他 们。” ——南非医生 巴纳德
一、医疗保险的含义
医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保 险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保 障的保险。
医疗保险PPT课件
2020/3/5
19
• 职工基本医疗保险 • 新型农村合作医疗制度 • 城镇居民基本医疗保险制度
2020/3/5
11
Hale Waihona Puke 五）基本医疗保险费发生欠费问题：（1）参保单位、有雇工的个体工商户和个人从欠费之日 起， 停止享受医疗保险待遇；
（2）欠费3个月以下补足的，连续享受医疗保险待遇；
（3）单位及有雇工的个体工商户因特殊情况欠费，经申请并 按规定足额补缴欠费期间的基本医疗保险费、利息和滞纳金后， 可补记参保人员个人账户金和缴费年限。欠费期间发生的住院 医疗费，统筹基金按规定予以支付；
连续参保缴费，医疗保险待遇连续享受；停止缴费，停 止享受待遇；缴费时间越长，享受待遇越高。城镇居民连 续缴费5年（含5年）以上的，基金支付比例提高2个百分 点，统筹基金最高支付限额在当年标准基础上增加2000元； 连续缴费10年（含10年）以上的，基金支付比例提高5个 百分点，统筹基金最高支付限额在当年标准基础上增加 4000元。
2020/3/5
4
我国现阶段建立了: 城镇职工基本医疗保险制度 城镇居民基本医疗保险制度 新型农村合作医疗制度
城镇职工基本医疗保险：由用人单位 和职工按照国家规定共同缴纳
新型农村合作医疗和城镇居民：基本 医疗保险实行个人缴费和政府补贴相 结合，待遇标准按照国家规定执行
2020/3/5
5
统筹基金与个人帐户
（三）缴费年限 （四）不同的人群办理需提供的材料
（五）基本医疗保中险国费批发发生网欠ht费tp问:/题/
2020/3/5
（六）城镇居民基本医疗保险连续 缴费与中断 缴费的区别
（七）转诊问题 （八）医疗保险转移问题
3
（一）国家基本医疗保险定义:
《医疗保险政策培训》PPT课件
医疗保险基本知识培训
可整理ppt
1
一、医疗保险
• 医疗保险作用：给百姓因疾病带来的医疗 费用给予补偿。
• 医疗保险可以分为社会医疗保险和商业医 疗保险。
可整理ppt
2
社会医疗保险的概念
• 社会医疗保险是为补偿因疾病风险造成的 经济损失而建立的一种社会保险制度。
• 由参保单位和参保人员缴纳建立医疗保险 基金，当参保人员患病就诊发生医疗费用 时，由医疗保险机构给予一定经济补偿。
可整理ppt
12
• 2、刷卡就医过程中信息系统提示“2011年 X月未缴费，请用现金结算”的情况。
• 此类原因多数为参保人员所在单位或者个 人当月未缴费，所以不能使用社会保障卡 进行有效联网结算。
• 如遇此类提示请参保人员立刻联系所在单 位查询缴费情况。
• 3、刷卡就医过程中信息系统提示“存在未 完成的对账信息，提示xx医院 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（数据串）”的 情况。
• 按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为 “三目、两定、一结算”。“三目”是指基 本医疗保险药品目录、诊疗设施目录和服务 项目目录；“两定”是指定点医疗机构和定 点零售药店；“一结算”是指医疗保险基金 的支付方式。
• 此外，我市基本医疗保险还有较为完善的信 息化体系，并逐步加可整强理pp了t 就医诊疗监督管理5
可整理ppt
13
• 此类原因多数为参保人员在定点联网医院 挂号或者交费时，定点联网医院网络产生 故障，等待网络通畅后再次挂号或交费过 程中会提示本条信息。
• 如遇此类提示请参保人员要求所提示的所 在医院立刻进行对账处理后即可恢复联网 结算。
• 4、刷卡就医过程中信息系统提示“住院期 间不能门诊挂号” 的情况。
可整理ppt
1
一、医疗保险
• 医疗保险作用：给百姓因疾病带来的医疗 费用给予补偿。
• 医疗保险可以分为社会医疗保险和商业医 疗保险。
可整理ppt
2
社会医疗保险的概念
• 社会医疗保险是为补偿因疾病风险造成的 经济损失而建立的一种社会保险制度。
• 由参保单位和参保人员缴纳建立医疗保险 基金，当参保人员患病就诊发生医疗费用 时，由医疗保险机构给予一定经济补偿。
可整理ppt
12
• 2、刷卡就医过程中信息系统提示“2011年 X月未缴费，请用现金结算”的情况。
• 此类原因多数为参保人员所在单位或者个 人当月未缴费，所以不能使用社会保障卡 进行有效联网结算。
• 如遇此类提示请参保人员立刻联系所在单 位查询缴费情况。
• 3、刷卡就医过程中信息系统提示“存在未 完成的对账信息，提示xx医院 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（数据串）”的 情况。
• 按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为 “三目、两定、一结算”。“三目”是指基 本医疗保险药品目录、诊疗设施目录和服务 项目目录；“两定”是指定点医疗机构和定 点零售药店；“一结算”是指医疗保险基金 的支付方式。
• 此外，我市基本医疗保险还有较为完善的信 息化体系，并逐步加可整强理pp了t 就医诊疗监督管理5
可整理ppt
13
• 此类原因多数为参保人员在定点联网医院 挂号或者交费时，定点联网医院网络产生 故障，等待网络通畅后再次挂号或交费过 程中会提示本条信息。
• 如遇此类提示请参保人员要求所提示的所 在医院立刻进行对账处理后即可恢复联网 结算。
• 4、刷卡就医过程中信息系统提示“住院期 间不能门诊挂号” 的情况。
《医疗保险》PPT课件
6.1 医疗保险的内涵
2、医疗保险的特点 现收现付性
一般当年收进，当年或第二年支出
保险的服务性
保险需要医院的参与，也就是说，该项社会保 险除了对享受该保险保险人补偿医疗费用以外， 其保障的核心在于医疗服务，因此，既存在补 需方，也存在补供方
给付频率高，费用难以控制
给付频率远高于工伤、生育保险，还必须依赖 于医疗机构，患者与医疗机构易合谋
6.3 医疗保险的缴纳
1、单位缴纳义务 医疗期：
企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作 医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单 位工作年限，给予3个月到24个月的医疗期：
实际工作年限十年以下的，在本单位工作年 限五年以下的为3个月；五年以上的为6个月。 实际工作年限十年以上的，在本单位工作年 限五年以下的为6个月，五年以上十年以下的 为9个月；十年以上十五年以下为12个月；十 五年以上二十年以下的为18个月；二十年以 上的为24个月。
Байду номын сангаас
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数 缴费比例：
国家： 在职职工：单位：6%；个人：2% 退休人员：不缴纳 上海： 在职职工：单位：12%；个人：2%
单位的12%，其中，10%为基本医保费，2% 为地方附加医保费
退休人员：不缴纳
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数
缴费基数
6.1 医疗保险的内涵
3、参加医疗保险的好处 病有所医
修复自身身体障碍，恢复健康
医有所保
劳动者一旦患病，直接导致其不能正常进行工 作劳动，医有所保，就能使其不会“贫困交加 ”、“因病致贫”
降低费用
参加医疗保险，进入互济程序，生病后费用有 所降低
有病也可参保
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 福利国家模式、个人责任模式
四、医疗保障费用的筹集
• 筹资原则：以收定支，略有结余 • 筹资来源：三方负担 • 筹资方式：工薪税形式具多 • 筹集模式：以现收现付为主，基金制为辐
五、医疗保险的给付项目
• 医疗保险给付是指被保险人生病后，医 疗保险机构按规定的标准向被保险人提 供医疗服务或为其报销医疗费用
3.1.2原则：
• 基本医疗保险的水平要与社会生产力发 展水平相适应
• 城镇所有用人单位及其职工都要参加基 本医疗保险，实行属地管理
• 基本医疗保险费用由用人单位和职工双 方共同负担
• 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人 帐户相结合
3.2保障对象
城镇所有用人单位，包括企业（国 有企业、集体企业、外商投资企业、 私营企业等）机关、事业单位、社 会团体、民办非企业单位及其职工， 都要参加基本医疗保险。乡镇企业 及其职工、城镇个体经济组织业主 及其从业人员是否参加基本医疗保
视费、电话费、婴儿保温箱费、陪护 费、洗理费、门诊煎药费、膳食等
3.7有关人员的医疗待遇
• 离、退休人员 • 国企下岗职工 • 伤残军人
四、医药体系的改革
• 定点医院管理 • 定点药店管理 • 医药分家 • 医疗服务机构改革 • 处方药与非处方药管理
五、农村合作医疗
• 农村合作医疗的建立
• 农村合作医疗的重建和改革
思考题
• 1、医疗保险有哪些主要特点？ • 2、在医疗保险制度的设计和分析中应注
意哪些问题 • 3、如何确定合理的医疗保障覆盖面 • 4、你是如何看待医疗保险中的个人帐户
制度
第六章 社会医疗保险
本章学习要点
• 医疗保险的定义、特征及其制度类型 • 医疗保险基金的筹集、给付项目、支付方式及费用负
担方式 • 国际医疗保险制度的改革趋势 • 我国城镇医疗保险制度的现状、问题及改革趋势
第一节 医疗保险的基本原理
• 一、概念 • 二、医疗保障内容的发展 • 三、医疗保障的类型 • 四、医疗保障费用的筹集与支付
服务量 按人头定额付费
第二节 我国医疗保险制度
• 一、历史沿革 • 二、传统医疗保障制度存在的问题 • 三、目前的社会医疗改保险革举措 • 四、医药体制的改革
一、历史沿革
1951年《劳动保险条例》
• 医疗保障体系结构：公费医疗、劳保医疗、农 村合作医疗
• 劳保医疗卫生制度的改革：社会统筹、大病统 筹
给付服务 资金来源
保健服务 医疗保险
型
型
医疗保险
两种医类疗型救的助 比较
全体国民 低所得者 其它国民
公共服务 方式
地方政府 公共团体 管理
预防、治 疗
税收
社会救助 方式 中央政府
治疗
税收
社会保险 方式 政府或互 助组织
治疗
保险费
其它分类
• 基本统一型、分类对口型、强制储蓄型、 特别限定型
• 免费医疗型、美国式医疗保险型、个人 医疗帐户型
• 纳入《基本医疗保险药品目录》的药品 • 临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、
市场能够保证供应的药品 • 《药品目录》的药品必需是《中华人民共和国
药典》收载的药品；符合质检标准的药品；被 批准正式进口的药品 • 甲类目录与乙类目录 • 不能纳入基本医疗保险用药范围的药品：营养 滋补品、中药泡制的各类洒制剂、其它
量、每个病人的实际费用无关 • 缺点：诱使医生诊断升级；诱使病人分
解住院日；制定标准的过程复杂，调整 频繁，管理成本高
七、医疗保险费用分担方式
• 1、定额自付 • 2、限额支付 • 3、比例支付
八、医疗保险制度改革发展趋势
• 医疗费用的控制问题诱发的支付方式改 革
• 储蓄型医疗保险制度的兴起 • 管理式医疗保险的兴起 • 老人医疗问题的关注
• 3.1改革的目标和原则 • 3.2保障对象 • 3.3缴费办法 • 3.4个人医疗帐户 • 3.5医疗统筹基金 • 3.6医疗给付 • 3.7有关人员的医疗待遇
3.1改革的目标与原则
• 3.1.1改革目标：根据财政、企业和个人 的承受能力，建立适应社会主义市场经 济体制，保障职工基本医疗需求的社会 医疗保险制度
一、医疗保险概念
• 是指社会劳动者在因疾病、受伤等 原因需要诊断、检查、治疗时，由 政府和社会为其提供必要的医疗服 务和物质帮助的一种社会保险制度
对概念的理解
• 与养老保险的区别 • 与工伤保险的区别 • 与疾病保险的区别
二、医疗保障内容的发展
• 2.1医疗保障内容的论争 • 医疗费用保障论 • 医疗健康保障论
用人单位缴费的剩余部分
3.5.2统筹医疗基金的使用
• 起付标准：当地职工年平均工资的10%左右 • 最高支付限额：当地职工年平均工资的4倍左
右 • 在以上两者之间的医疗费用主要由统筹基金支
付，个人也要负担一定的比例，具体比例由各 地政府根据收支平衡的原则确定 • 起付标准以下的个人自付或由个人医疗帐户支 付
• 缺点：由于利益驱动，降低医疗服务质量
3、总额预算制
• 即由医疗保险机构根据与医院或医生协 商确定的年度预算总额进行支付
• 优点：保险机构能较好地控制医疗费用 • 缺点：费用预算难度大，调整次数频繁
4、按病种分类付费
• 按诊断的住院病人的病种进行定额支付 • 特点：费用只与病种有关，而与服务质
基本医疗保险诊疗项目
• 不予支付的诊疗项目 • 服务项目类：挂号费、病历工本费、出诊费、
点名手术费等 • 非疾病治疗项目类：美容、健美类、非功能性
整容、矫形手术类、各种减肥、增胖、增高类 等 • 诊疗设备及医用材料类 • 治疗项目类 • 其它
基本医疗保险医疗服务设施 费用支付标准
• 不予支付的项目： • 交通费、急救车费、住院空调费、电
传统主医患双边模式
医疗保险支付方式
保险费
雇主 保 险 费
消费者
社会保险机构 支 付 费 用
服务 自负费用
医疗服务 提供者
医患保三角模式
支付方式
• 1、按服务项目付费：指医疗保险机构根 据医疗机构定期向其上报的医疗服务记 录，按每一个服务项目向服务提供者支 付费用 。
• 按服务项目付费属于后付制 • 优点：操作方便 • 缺点：医疗费用难以控制
本章小结
关键术语
• 医疗社会保险 • 给付项目 • 预付制 • 后付制 • 按服务项目付费 • 健康维护组织 • 总额预付制 • 按病种分类付费 • 管理式医疗保险组织 • 个人医疗帐户 • 社会统筹医疗基金
medical social insurance benefit package pre-payment post-payment fee-for-service health maintenance organization (HMOs) global budget diagnosis related groups (DRGs) managed care organization (MCOs) individual medical savings account social risk pooling fund
• 一般包括治疗性的服务、辅助性的服务和基本 药物
医疗保险给付的发展趋势
• 医疗保险向广义健康保险方向发展，由 单纯的治疗性服务向综合性的医疗服务 发展
• 医疗给付以初级医疗保健或基本医疗服 务为核心
• 对药物范围的限制：处方药与非处方药
六、医疗保险支付方式
患者
服务
医疗服务 提供者
付费
医院 医生 诊所
2.2医疗保障内容的发展
• 医疗费用的保障 • 医疗内容的保障 • 预防医疗的保障 • 医疗机构的保障 • 医务人员素质的保障 • 生活环境的保障
2.3医疗保障内容的决定
• 社会经济发展阶段 • 社会经济体制和传统习惯
三、医疗保障制度类型
• 公共保健服务型 • 医疗保险型 • 其它分类
加入者 运作方式 管理
• 福利型合作医疗：“保小不保大”，经费负担不重，
享
受面宽
• 风险型合作医疗：“保大不保小”，经费负担重，享 受面窄
• 福利风险型合作医疗：对重病患者的补偿较少，一般 只占患者费用的10%
• 合作医疗健康保险：增加预防、保健、环境卫生等项 目，如：儿童免疫、妇女产期保健等
第三节 国际医疗保障制度的 介绍
不同支付方式的效果比较
支付方式 费用控制 服务质量 管 理
按服务项目付费 很差
很好
非常难
按病种分类付费 好
良
难
总额预算
非常好
良
容易管理
按人头定额付费 非常好
良
非常容易
工资
良
差
容易管理
定额付费
良
以资源为基础的 好 相对价值标准
差
很容易管理
好
利润
固定成本 服务量 按服务项目付费
利润 人头费 固定成本
• 医疗保险给付条件 • 医疗保险的待遇的平等性
医疗保险给付项目
• 医疗服务：住院服务、通科医师服务、专科医 师服务、辅助性服务（如X光、化验等）、视 力检查和配镜、救护车服务、护理服务、康复 服务等
• 牙科保健 • 精神卫生 • 预防保健 • 药品
• 以上医疗服务并不一定都能成为给付项目，取 决于医疗服务的供给能力
险，由各地政府决定
3.3缴费办法
• 基本医疗保险费用由用人单位和个人共同负担 • 用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右 • 职工缴费率一般为本人工资收入的2% • 缴费基数的确定：企业缴费基数为职工工资总
额；个人工资若高于当地职工平均工资300%的， 以当地职工平均工资的300%为缴费基数；若低 于当地职工平均工资的60%，以当地职工平均 工资的60%为缴费基数
四、医疗保障费用的筹集
• 筹资原则：以收定支，略有结余 • 筹资来源：三方负担 • 筹资方式：工薪税形式具多 • 筹集模式：以现收现付为主，基金制为辐
五、医疗保险的给付项目
• 医疗保险给付是指被保险人生病后，医 疗保险机构按规定的标准向被保险人提 供医疗服务或为其报销医疗费用
3.1.2原则：
• 基本医疗保险的水平要与社会生产力发 展水平相适应
• 城镇所有用人单位及其职工都要参加基 本医疗保险，实行属地管理
• 基本医疗保险费用由用人单位和职工双 方共同负担
• 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人 帐户相结合
3.2保障对象
城镇所有用人单位，包括企业（国 有企业、集体企业、外商投资企业、 私营企业等）机关、事业单位、社 会团体、民办非企业单位及其职工， 都要参加基本医疗保险。乡镇企业 及其职工、城镇个体经济组织业主 及其从业人员是否参加基本医疗保
视费、电话费、婴儿保温箱费、陪护 费、洗理费、门诊煎药费、膳食等
3.7有关人员的医疗待遇
• 离、退休人员 • 国企下岗职工 • 伤残军人
四、医药体系的改革
• 定点医院管理 • 定点药店管理 • 医药分家 • 医疗服务机构改革 • 处方药与非处方药管理
五、农村合作医疗
• 农村合作医疗的建立
• 农村合作医疗的重建和改革
思考题
• 1、医疗保险有哪些主要特点？ • 2、在医疗保险制度的设计和分析中应注
意哪些问题 • 3、如何确定合理的医疗保障覆盖面 • 4、你是如何看待医疗保险中的个人帐户
制度
第六章 社会医疗保险
本章学习要点
• 医疗保险的定义、特征及其制度类型 • 医疗保险基金的筹集、给付项目、支付方式及费用负
担方式 • 国际医疗保险制度的改革趋势 • 我国城镇医疗保险制度的现状、问题及改革趋势
第一节 医疗保险的基本原理
• 一、概念 • 二、医疗保障内容的发展 • 三、医疗保障的类型 • 四、医疗保障费用的筹集与支付
服务量 按人头定额付费
第二节 我国医疗保险制度
• 一、历史沿革 • 二、传统医疗保障制度存在的问题 • 三、目前的社会医疗改保险革举措 • 四、医药体制的改革
一、历史沿革
1951年《劳动保险条例》
• 医疗保障体系结构：公费医疗、劳保医疗、农 村合作医疗
• 劳保医疗卫生制度的改革：社会统筹、大病统 筹
给付服务 资金来源
保健服务 医疗保险
型
型
医疗保险
两种医类疗型救的助 比较
全体国民 低所得者 其它国民
公共服务 方式
地方政府 公共团体 管理
预防、治 疗
税收
社会救助 方式 中央政府
治疗
税收
社会保险 方式 政府或互 助组织
治疗
保险费
其它分类
• 基本统一型、分类对口型、强制储蓄型、 特别限定型
• 免费医疗型、美国式医疗保险型、个人 医疗帐户型
• 纳入《基本医疗保险药品目录》的药品 • 临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、
市场能够保证供应的药品 • 《药品目录》的药品必需是《中华人民共和国
药典》收载的药品；符合质检标准的药品；被 批准正式进口的药品 • 甲类目录与乙类目录 • 不能纳入基本医疗保险用药范围的药品：营养 滋补品、中药泡制的各类洒制剂、其它
量、每个病人的实际费用无关 • 缺点：诱使医生诊断升级；诱使病人分
解住院日；制定标准的过程复杂，调整 频繁，管理成本高
七、医疗保险费用分担方式
• 1、定额自付 • 2、限额支付 • 3、比例支付
八、医疗保险制度改革发展趋势
• 医疗费用的控制问题诱发的支付方式改 革
• 储蓄型医疗保险制度的兴起 • 管理式医疗保险的兴起 • 老人医疗问题的关注
• 3.1改革的目标和原则 • 3.2保障对象 • 3.3缴费办法 • 3.4个人医疗帐户 • 3.5医疗统筹基金 • 3.6医疗给付 • 3.7有关人员的医疗待遇
3.1改革的目标与原则
• 3.1.1改革目标：根据财政、企业和个人 的承受能力，建立适应社会主义市场经 济体制，保障职工基本医疗需求的社会 医疗保险制度
一、医疗保险概念
• 是指社会劳动者在因疾病、受伤等 原因需要诊断、检查、治疗时，由 政府和社会为其提供必要的医疗服 务和物质帮助的一种社会保险制度
对概念的理解
• 与养老保险的区别 • 与工伤保险的区别 • 与疾病保险的区别
二、医疗保障内容的发展
• 2.1医疗保障内容的论争 • 医疗费用保障论 • 医疗健康保障论
用人单位缴费的剩余部分
3.5.2统筹医疗基金的使用
• 起付标准：当地职工年平均工资的10%左右 • 最高支付限额：当地职工年平均工资的4倍左
右 • 在以上两者之间的医疗费用主要由统筹基金支
付，个人也要负担一定的比例，具体比例由各 地政府根据收支平衡的原则确定 • 起付标准以下的个人自付或由个人医疗帐户支 付
• 缺点：由于利益驱动，降低医疗服务质量
3、总额预算制
• 即由医疗保险机构根据与医院或医生协 商确定的年度预算总额进行支付
• 优点：保险机构能较好地控制医疗费用 • 缺点：费用预算难度大，调整次数频繁
4、按病种分类付费
• 按诊断的住院病人的病种进行定额支付 • 特点：费用只与病种有关，而与服务质
基本医疗保险诊疗项目
• 不予支付的诊疗项目 • 服务项目类：挂号费、病历工本费、出诊费、
点名手术费等 • 非疾病治疗项目类：美容、健美类、非功能性
整容、矫形手术类、各种减肥、增胖、增高类 等 • 诊疗设备及医用材料类 • 治疗项目类 • 其它
基本医疗保险医疗服务设施 费用支付标准
• 不予支付的项目： • 交通费、急救车费、住院空调费、电
传统主医患双边模式
医疗保险支付方式
保险费
雇主 保 险 费
消费者
社会保险机构 支 付 费 用
服务 自负费用
医疗服务 提供者
医患保三角模式
支付方式
• 1、按服务项目付费：指医疗保险机构根 据医疗机构定期向其上报的医疗服务记 录，按每一个服务项目向服务提供者支 付费用 。
• 按服务项目付费属于后付制 • 优点：操作方便 • 缺点：医疗费用难以控制
本章小结
关键术语
• 医疗社会保险 • 给付项目 • 预付制 • 后付制 • 按服务项目付费 • 健康维护组织 • 总额预付制 • 按病种分类付费 • 管理式医疗保险组织 • 个人医疗帐户 • 社会统筹医疗基金
medical social insurance benefit package pre-payment post-payment fee-for-service health maintenance organization (HMOs) global budget diagnosis related groups (DRGs) managed care organization (MCOs) individual medical savings account social risk pooling fund
• 一般包括治疗性的服务、辅助性的服务和基本 药物
医疗保险给付的发展趋势
• 医疗保险向广义健康保险方向发展，由 单纯的治疗性服务向综合性的医疗服务 发展
• 医疗给付以初级医疗保健或基本医疗服 务为核心
• 对药物范围的限制：处方药与非处方药
六、医疗保险支付方式
患者
服务
医疗服务 提供者
付费
医院 医生 诊所
2.2医疗保障内容的发展
• 医疗费用的保障 • 医疗内容的保障 • 预防医疗的保障 • 医疗机构的保障 • 医务人员素质的保障 • 生活环境的保障
2.3医疗保障内容的决定
• 社会经济发展阶段 • 社会经济体制和传统习惯
三、医疗保障制度类型
• 公共保健服务型 • 医疗保险型 • 其它分类
加入者 运作方式 管理
• 福利型合作医疗：“保小不保大”，经费负担不重，
享
受面宽
• 风险型合作医疗：“保大不保小”，经费负担重，享 受面窄
• 福利风险型合作医疗：对重病患者的补偿较少，一般 只占患者费用的10%
• 合作医疗健康保险：增加预防、保健、环境卫生等项 目，如：儿童免疫、妇女产期保健等
第三节 国际医疗保障制度的 介绍
不同支付方式的效果比较
支付方式 费用控制 服务质量 管 理
按服务项目付费 很差
很好
非常难
按病种分类付费 好
良
难
总额预算
非常好
良
容易管理
按人头定额付费 非常好
良
非常容易
工资
良
差
容易管理
定额付费
良
以资源为基础的 好 相对价值标准
差
很容易管理
好
利润
固定成本 服务量 按服务项目付费
利润 人头费 固定成本
• 医疗保险给付条件 • 医疗保险的待遇的平等性
医疗保险给付项目
• 医疗服务：住院服务、通科医师服务、专科医 师服务、辅助性服务（如X光、化验等）、视 力检查和配镜、救护车服务、护理服务、康复 服务等
• 牙科保健 • 精神卫生 • 预防保健 • 药品
• 以上医疗服务并不一定都能成为给付项目，取 决于医疗服务的供给能力
险，由各地政府决定
3.3缴费办法
• 基本医疗保险费用由用人单位和个人共同负担 • 用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右 • 职工缴费率一般为本人工资收入的2% • 缴费基数的确定：企业缴费基数为职工工资总
额；个人工资若高于当地职工平均工资300%的， 以当地职工平均工资的300%为缴费基数；若低 于当地职工平均工资的60%，以当地职工平均 工资的60%为缴费基数